Быстро прогрессирующий нефритический синдром. Протокол лечения в Беларуси

Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями при оказании  медицинской помощи в амбулаторных условиях

Наименование нозологических форм заболеваний

(шифр по МКБ-10)

Диагностика

Лечение

Средняя

длитель

ность

наблюде

ния и лечения

обязательная

крат

ность

дополнительная

(по показаниям)

Быстро прогрессирующий нефритический синдром (N01)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови: определение концентрации мочевины, креатинина, общего белка, калия, холестерина

УЗИ почек

1

10

10

6

2

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ

Определение суточной потери белка с мочой

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

Рентгенография органов грудной клетки

Определение концентрации циклоспорина в сыворотке крови

Международное нормализованное отношение (далее МНО)

Денситометрия

Показания для госпитализации в нефрологические отделения областных и республиканских лечебных учреждений при постановке диагноза:

для проведения пульс-терапии противоопухолевых средств,  алкилирующих агентов;

для подбора новой схемы иммуносупресивной терапии;

при рецидиве заболевания

Наблюдение после стационарного лечения для коррекции дозы и профилактики побочных эффектов основной патогенетической терапии:

постепенное снижение в течение 12 - 18 месяцев дозы глюкокортикоидов внутрь: преднизолона/ метилпреднизолона с максимальной 1мг/кг/ 0,8 мг/кг в сутки до поддерживающей – 5 – 10 мг/4 – 8 мг в сутки.

Противоопухолевые средства,  алкилирующие агенты в течение 12 – 24  месяцев: циклофосфамид внутрь 2,0 – 2,5 мг/кг с возможным переводом через 3 месяца на азатиоприн внутрь в дозе 2,0 – 2,5 мг/кг

Стероидрезистентность или не переносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств,  алкилирующих агентов:

иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки в течение 12 месяцев (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки в течение 6 - 12 месяцев

Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день.

Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении противоопухолевыми средствами,  алкилирующими агентами: ондансетрон внутрь 8 мг 2 раза в стуки или трописетрон внутрь 5 мг 1 раз в сутки  в течение 5 дней

Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц.

Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупресивной терапии: ко-тримоксазол внутрь 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол внутрь 100 мг в сутки.

Нефропротекция: ингибиторы АПФ внутрь: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки;  и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь:эпросартан 600мг в сутки лозартан 50 – 100 мг в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40-160 мг в сутки.

Симптоматическая артериальная гипертензия:

антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 5 – 40 мг в сутки или амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг в сутки или дилтиазем 180 – 480 мг в сутки и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки, и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг/сутки и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 – 20 мг в сутки.

Отечный синдром:

диуретики внутрь: фуросемид 40 – 480 мг в сутки, и/или гидрохлортиазид 25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки.

Синдром анемии:

рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета п/к  80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к  1 – 2 раза в месяц

препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150-300 мг  2  раза в сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю.

Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром: варфарин внутрь 2,5 – 7,5 мг в сутки (под контролем МНО не выше 3) и/или ацетилсалициловая кислота внутрь 75 - 150мг в сутки

При доказанной связи между вирусным гепатитом С и прогрессирующем снижением почечной функции: интерферон альфа п/к или в/м 3 млн ЕД 3 раза в неделю или пегилированный интерферон альфа 1,5 мкг/кг в неделю в течение 6 – 12 месяцев и рибавирин внутрь 800 – 1200 мг в сутки в течение 6 – 12 месяцев

18– 24 месяца

Быстро прогрессирующий нефритический синдром

(N01)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка и белковых фракций, калия, мочевины, креатинина, холестерина

Исследование параметров кислотно-основного состояния крови

Иммунологические исследования крови: определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и компонентов комплемента

УЗИ почек

Профиль АД

Рентгенография органов грудной клетки

Коагулограмма

Нефробиопсия

1

4

4

3

4

2

1

1

2

1

1

1

Определение титра антинуклеарных антител классов Ig М и G 

Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV)

Обнаружение антител к ВИЧ

Определение титра сывороточных иммуноглобулинов  классов Ig М и G обратимо преципитирующих при температуре ниже 37°С (далее криоглобулины)

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ

Липидограмма

Консультация врача-оториноларинголога

Выявление волчаночного антикоагулянта

Определение титра антител Ig  М и G к кардиолипину

Допплерогафия аорты и почечных сосудов

Определение титра антител класса Ig G  к гломерулярной базальной мембране в сыворотке крови

Определение титра антител классов Ig М и G или  к белкам цитоплазмы  (протеиназе-3 и миелопероксидазе) нейтрофилов в сыворотке крови

Определение концентрации циклоспорина в сыворотке крови

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Зимнецкому

Денситометрия

Патогенетическая терапия с учетом патогенеза иммунного поражения почек:

Антитела к базальной мембране клубочка:

метилпреднизолон в/в 0,5–1 г в течение 3 дней с переходом на преднизолон/метилпреднизолон внутрь 1 мг/кг/0,8 мг/кг  (максимально 60 мг/48 мг ) в сутки в течение 7 дней с последующим постепенным снижением дозы один раз в неделю по схеме: 45 мг/36 мг, 30 мг/ 24 мг, 20 мг/ 16 мг, 15 мг / 12 мг, 10 мг / 8 мг, 5 мг / 4 мг в сутки и полной отменой к 9 недели и 

противоопухолевые средства,  алкилирующие агенты: циклофосфамид внутрь 2,0 – 3,0 мг/кг в сутки в течение 8 недель или в/в 0,5 – 1,0 г/м2 в месяц в течение 3- 5  месяцев и  плазмаобмен с 5 – 10% растовром альбумина 7 – 10 сеансов в дозе 60 мл/кг в течение 2 недель подконтролем уровня антител к базальной мембране клубочка в сывортке крови до полного их исчезновения.  

Малоимунное поражение клубочка: метилпреднизолон в/в 0,5–1 г в течение 3 дней с переходом на преднизолон/метилпреднизолон внутрь 1 мг/кг/0,8 мг/кг в сутки в течение одного месяца с последующим постепенным снижением дозы по схеме: 5 неделя – 0,75 мг/кг/0,6 мг/кг, 6 неделя – 0,5 мг/кг/0,4 мг/кг, 7 неделя – 0,4 мг/кг/0,32 мг/кг, 8 неделя – 0,25 мг/кг/0,2 мг/кг, 12 неделя – 15 мг/12 мг в сутки, 16 неделя – 12,5 мг/10 мг в сутки, 6 месяцев – 10 мг/8 мг в сутки, 7 месяцев – 7,5 мг/6 мг в сутки, 10 месяцев – 5 мг/4 мг в сутки и полная отмена к концу 12 месяца и

противоопухолевые средства,  алкилирующие агенты: циклофосфамид в течение 6 – 12 месяцев внутрь 2,0 мг/кг в сутки или в/в 0,5 г/м2 в месяц с возможным увеличением дозы на 0,25 г в месяц до максимальной 1г/м2 под контролем уровня лейкоцитов крови, который должен быть не ниже 3×109 и плазмаобмен с 5 – 10% растовром альбумина 7 – 10 сеансов в дозе 60 мл/кг в течение 2 недель под контролем уровня антинейтрофильных антел в сывортке крови при отсутствии эффекта от традиционной терапии или при легочных кровотечениях и кровохарканье.

Иммунокомплексное поражение клубочка: Глюкокортикоиды: преднизолон/метипреднизолон внутрь 40 мг/32 мг в сутки с постепенным снижением дозы до 10 мг/8мг в сутки к 12 месяцям терапии и поддерживающей приемом этой дозы до 24 месяцев и

противоопухолевые средства,  алкилирующие агенты: циклофосфамид в течение 3 - 6 месяцев внутрь 1,5 мг/кг в сутки или в/в 0,5 г/м2 в месяц с возможным дальнейшим переводом на азатиоприн внутрь в дозе 1,5 мг/кг в течении 12 – 18 месяцев

Стероидрезистентность или не переносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств,  алкилирующих агентов:

Иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки или моноклональные антитела в/в: ритуксимаб 375 мг/м2 1 раз в неделю до 4 инъекций

Профилактика уротоксичности, вызванной алкилизирующими агентами: месна 400 мг в/в капельно за 1 час до пульс терапии с последующим приемом  400 мг препарата внутрь через 4 и 6 часов

Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день;

Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении цитостатическими препаратами: ондансетрон 8 мг в/в за 1 час до начала терапии с последующим приемом внутрь 8 мг 2 раза в стуки в течение 5 дней

Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц.

Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии: ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки

Симптоматическая артериальная гипертензия:

ингибиторы АПФ внутрь: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь:эпросартан 600мг в сутки лозартан 50 – 100 мг в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40-160 мг в сутки и/или

антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 5 – 40 мг в сутки или амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг в сутки или дилтиазем 180 – 480 мг в сутки и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки, и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг/сутки и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки

Отечный синдром:

диуретики внутрь или парентерально 40 – 480 мг в сутки, и/или гидрохлортиазид 25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки

Синдром острой почечной недостаточности (далее ОПН):

острый диализ по показаниям

Синдром анемии:

рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа п/к или в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета п/к или в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к или в/в 1 раз в 2 недели 

препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150 -300 мг 1 – 2 раза в сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю.

Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром:

антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысЕД/сутки или средства   низкомолекулярных гепаринов п/к.

Криоглобулинемия:

плазмаобмен при высокой степени активности заболевания (до 10 сеансов) 40 - 60 мл/кг

При доказанной связи между вирусным гепатитом С и прогрессирующем снижением почечной функции: интерферон альфа п/к или в/м 3 млн ЕД 3 раза в неделю или пегилированный интерферон альфа 1,5 мкг/кг массы тела в неделю в течение 6 – 12 месяцев и рибавирин внутрь 800 – 1200 мг в сутки в течение 6 – 12 месяцев. Профилактика кровотечений после нефробиопсии: этамзилат 12,5% в/в или в/м в дозе 2 – 4 мл (0,25 – 0,5 г) за 1 час до манипуляции

28 дней