Хроническая почечная недостаточность. Протокол лечения в Беларуси

20.07.2014
294
0

Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями при оказании  медицинской помощи в амбулаторных условиях

Наименование нозологических форм заболеваний

(шифр по МКБ-10)

Диагностика

Лечение

 

Средняя

длительность

наблюдения и лечения

обязательная

 

Кратность

дополнительная

(по показаниям)

           

 

1

2

3

4

5

6

Хроническая почечная недостаточность (N18)

 

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, общего билирубина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, холестерина, определение активности АсАТ, АлАТ

УЗИ почек

 

1

2

3

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Анализ мочи по Зимницкому.

Биохимический анализ крови: определение концентрации глюкозы, кальция, фосфора, сывороточного железа, ферритина

Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV)

Обнаружение антител к ВИЧ

Определение суточной потери белка с мочой

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

Липидограмма

Кислотно-щелочное состояние крови

Денситометрия

Определение уровня сывороточного паратиреоидного гормона

Препараты, улучшающие почечную гемодинамику:

антиагреганты внутрь: дипиридамол 75 – 200 мг/сут или пентоксифиллин 300 – 600 мг/сут.

 

Симптоматическая артериальная гипертензия:

Ингибиторы АПФ внутрь: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки  в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40-160 мг в сутки и/или

антагонисты кальциевых каналов внутрь:  нифедипин 5 – 40 мг в сутки или амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки

 

Отечный синдром:

диуретики внутрь: фуросемид 40 – 400 мг в сутки и/или гипотиазид 25 – 200 мг в сутки и/или спиронолактон  50 – 200 мг в сутки и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки.

 

Синдром уремической интоксикации:

сорбенты курсами по 1 недели в месяц: уголь активированный  внутрь по 500 мг  2 – 3 раза в день или энтеросгель внутрь 15 г 3 раза в день  в течение 2-3 недель и препараты растительного происхождения, обладающие детоксицирующем действием: цинара по 2 таблетки 3 раза в день курсами по 1 месяцу 3 – 4 раза в год

 

Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

при ацидозе: натрия гидрокарбонат внутрь 0,5 – 1 г в сутки (под контролем газового состава крови)

 

Синдром анемии:

рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа п/к 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета п/к 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метокси полиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к 1 – 2 раза в месяц

препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150 -300 мг 1 – 2 раза в сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю...

 

Нарушение липидного обмена:

гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки

 

Гипертриглицеридемия – фибраты - фенофибрат 145 мг в сутки.

 

Уремическая гастроэнтеропатия:

препараты, применяемые при нарушении секреторной функции желудка  - блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день;

противорвотные -

блокаторы допаминовых D2 – рецепторов: метоклопрамид внутрь 20-30 мг в сутки;

антидиарейные средства: лоперамид внутрь 4 – 16 мг в сутки.

 

Белково-энергетичекая недостаточность, вызванная измененным белковым метаболизмом -

кетоаналоги незаменимых аминокислот: кетостерил внутрь 4 – 8 таблеток 3 раза в сутки

 

Уремическая дистрофия - анаболические гормоны: нандролон 50 мг в/м 1 раз в неделю №3.

 

Показания для госпитализации:

впервые выявленное снижение скорости клубочковой фильтрации, ниже 30 мл/минуту;

отсутствие эффекта от лечения:

нарастание уремической интоксикации, гипреркалемия (калий сыворотки крови выше 5,0 ммоль/л), признаки гипергидратации,

некоррегирующаяся  АГ

 

1 – 6 месяцев

 

 

Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями в условиях специализированного стационара оказания медицинской помощи

1

2

3

4

5

6

Хроническая почечная недостаточность (N18)

 

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Определение суточной потери белка с мочой

Профиль АД

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинамино-трансферазы (далее – АлАТ)

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

УЗИ почек

 

1

2

2

1

 

1

1

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

1

Исследование параметров кислотно-основного состояния крови

Анализ мочи по Зимницкому

Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка и белковых фракций крови, определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, сывороточного железа, ферритина

Определение концентрации паратгормона в крови

Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV)

Обнаружение антител к ВИЧ

Липидограмма

 

Препараты, улучшающие почечную гемодинамику:

антиагреганты внутрь или в/в: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки, и/или

вазодилятаторы в/в:  2,4% раствор аминофиллина – 10мл в сутки 21 день

 

Симптоматическая артериальная гипертензия:

ингибиторы АПФ внутрь: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки, и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2  внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки  в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40-160 мг в сутки, и/или

антагонисты кальциевых каналов внутрь:  нифедипин 10 – 40 мг в сутки или амлодипин 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки, и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки, и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки.

 

Отечный синдром:

диуретики внутрь или парентерально: фуросемид 40 – 480 мг в сутки, и/или гидрохлортиазид   25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки

 

Синдром уремической интоксикации: инфузионая терапия: 0,9% раствор хлорида натрия, 5%-10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина

сорбенты курсами по 1 неделе в месяц: уголь активированный  внутрь по 500 мг 2 – 3 раза в день и/или энтеросгель внутрь 15 г 3 раза в день и/или препараты растительного происхождения, обладающие детоксицирующем действием: цинара по 2 таблетки 3 раза в день 28 дней.

 

При гиперурикемии:  средства, тормозящие образование мочевой кислоты: аллопуринол внутрь 100 – 900 мг в сутки

 

Коррекция электролитных нарушений и гиповолемии: раствор Рингера, Ацесоль, 4 – 7,5% раствор калия хлорида,  6-10% раствор гидроксиэтилкрахмала  500 мл

 

При гиперкалемии: кальций глюконат в/в медленно 10% 20 – 40 мл в сутки, и/или глюкоза в/в 40%  20 – 40 мл с инсулином

 

Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

при ацидозе: натрия гидрокарбонат под контролем газового состава крови внутрь 0,5 – 1 г в сутки или парентерально 4% - 50 - 100,0

при алкалозе: раствор Рингера, Ацесоль, 0,9% раствор хлорида натрия, 4 – 7,5% раствор калия хлорида

 

Синдром анемии

Рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа п/к или в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета п/к или в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метокси полиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к или в/в 1раз в 2 недели

препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150 -300 мг 1 – 2 раза в сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю

 

Нарушение липидного обмена:

гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 - 80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки

 

Гипертриглицеридемия -  фибраты: фенофибрат 145 мг в сутки.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена:

фосфор-связывающие средства внутрь: соли кальция  – кальций карбонат до 2,5 г в сутки, или

антациды: алюминия гидрохлорид 20 до 80 мл в сутки не более 1 месяца

активные формы витамина Д3 внутрь или в/в:  кальцитриол 0,25 – 1 мкг

 

Уремическая гастро-энтеропатия:

препараты, применяемые при нарушении секреторной функции желудка  - блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь или в/в 150 мг 2 раза в день

 

Противорвотные-блокаторы допаминовых D2 – рецепторов: метоклопрамид в/в или внутрь 20-30 мг в сутки;

антидиарейные средства -: лоперамид внутрь 4 – 16 мг в сутки.

 

Белково-энергетичекая недостаточность, вызванная измененным белковым метаболизмом -

кетоаналоги незаменимых аминокислот: кетостерил внутрь 4 – 8 таблеток 3 раза в сутки  и/или вамин 500мл в/в капельно № 5 или аминостерил-нефро 250 мл в/в капельно № 5 и 10-20% раствор альбумина

 

Уремическая дистрофия - анаболические гормоны: нандролон 50 мг в/м 1 раз в неделю №3

 

28 дней

 

 

Источник: Клинический протокол  диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с нефрологическими заболеваниями при оказании  медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь (Приложение 2 к приказу  Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22  сентября 2011 № 920)

Примечания:

*Диагностика:

1. Обязательная диагностика проводится для установления и подтверждения предполагаемого диагноза и выполняется вне зависимости от уровня оказания медицинской помощи

2. Дополнительная диагностика проводится:

- для уточнения диагноза;

- для динамического наблюдения за полученными ранее  патологическими результатами.

Этот вид диагностики выполняется в зависимости от наличия необходимого оборудования, реагентов и расходных материалов, позволяющих выполнить дополнительные исследования на соответствующем уровне. В случае отсутствия возможности для выполнения диагностики пациент направляется в организацию здравоохранения следующего уровня.

3. Кратность обследования определяется состоянием пациента и значимостью изменения показателя для коррекции лечения и дополнительного обследования

4. При плановых госпитализациях пациентов в больничные организации здравоохранения республики, назначение клинико-лабораторных исследований, УЗИ - диагностики, лучевой, функциональной и инструментальной  диагностики проводится с учетом исключения дублирования исследований, рационального их назначения (пункт 10.6 решения Коллегии Министерства здравоохранения Республики Беларусь от  25.05.2011  №7.1) 

5. При экстренной госпитализации диагностическое обследование в амбулаторных условиях  не проводится

Гость, Вы можете оставить свой комментарий:

Чтобы оставить комментарий, необходимо войти на сайт:

‡агрузка...

Отделение гемодиализа в Могилевской городской больнице №1: три палаты и 6 аппаратов искусственной почки, не только гемодиализ, но и гемодиафильтрация

Новое отделение гемодиализа в Могилевской городской больнице №1 приняло первых пациентов. В бывшем зале лечебной физкультуры в корпусе восстановительного лечения теперь стоит новейшее оборудование стоимостью около 4 млрд рублей. За одну смену 6 медработников проводят процедуру гемодиализа 12 пациентам в день. В будущем число медперсонала вырастет до 9, а пациентов - до 34 в неделю.

Процедура гемодиализа занимает 4 часа. И так - 3 раза в неделю.

По словам заведующего отделением гемодиализа городской больницы №1 Максима Соснина, отделение создали для того, чтобы "разгрузить" областную больницу, но в первую очередь, чтобы создать все удобства пациентам.

"В Могилеве и Могилевском районе проживают 84 человека, нуждающихся в гемодиализе, причем 40 из них - в Октябрьском районе города. Теперь им гораздо удобнее проходить процедуру - не нужно ехать на другой конец города", - пояснил Максим Михайлович.

По статистике, за 2013 год при норме 600 процедур гемодиализа в год нагрузка на один аппарат искусственной почки в Могилевской областной больнице была более 900. Для высокотехнологичной аппаратуры это было серьезным "испытанием на прочность".

В отделении гемодиализа горбольницы №1 - три палаты и 6 аппаратов искусственной почки, причем 2 из них - высокого класса. Последние необходимы для пациентов с повышенной массой тела, с различными осложнениями. Они позволяют выполнять не только гемодиализ, но и гемодиафильтрацию  - более совершенный метод почечнозаместительной терапии.

Все пациенты проходят лечение амбулаторно. Некоторых привозят и отвозят домой на носилках. "В транспортировке нуждаются инвалиды по зрению, пациенты, у которых есть существенное нарушение функций опорно-двигательного аппарата. Таких - около 30. Их возят к нам и в областную больницу", - пояснил Максим Соснин. Средний возраст пациентов - 55-60 лет. В своей врачебной практике завотделением встречал и 17-летнего, и 83-летнего больных.

Максим Соснин: "Жизнь на диализе другая, но это не конец".

Еще в 70-е годы диагноз "хроническая почечная недостаточность" был смертным приговором. Сейчас же аппараты искусственной почки продлевают жизнь пациентам на многие годы. Например, в открывшемся отделении теперь будет проходить процедуру диализа пациент, который живет с диализом уже 19 лет.

"На данный момент, с учетом развития трансплантологии в стране, мы всех наших пациентов обследуем, ставим в лист ожидания донорской почки. Конечно, не все используют эту возможность. Например, у людей в возрасте шанс прожить дольше на диализе гораздо выше, чем после пересадки почки. Неизвестно, как пожилой человек перенесет эту операцию и дальнейшую химиотерапию, - продолжил собеседник. - Вы поймите, что трансплантация почки - это лишь один из методов почечнозаместительной терапии, но никак не панацея от болезни. Во-первых, не всегда пересаженная почка работает так, как нужно. Во-вторых, болезнь из организма никуда не исчезает и, например, сахарный диабет продолжает "съедать" и пересаженную почку".

Этажом ниже водопроводная вода проходит сложную систему очистки. На выходе практически дистиллированная, она подается к аппаратам искусственной почки и очищает кровь пациента от токсинов.

Как рассказал журналистам главный врач центральной поликлиники Могилева Александр Старовойтов, над проектом по ремонту помещения и организации на этаже отделения гемодиализа работали с января 2014 года. Значительную часть времени отняло изготовление проектно-сметной документации. "Основное оборудование обошлось около 3,5 млрд рублей, дополнительное - 300 млн рублей. Его закупили за счет республиканского бюджета. Строительные работы - 4,8 млрд рублей - оплатила городская казна", - рассказал Александр Геннадьевич.

Вторым этапом в корпусе планируют привести в порядок 3 и 4 этажи. Здесь намерены обустроить двухместные палаты отделения неврологии.

Новое отделение гемодиализа торжественно открыли 27 июня.

Анжелика Василевская / фото, Денис Васильков / СМИ



‡агрузка...