неотложные состояния

  Возникает при внезапном уменьшении или прекращении секреции гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов). Может быть следствием острого первичного поражения надпочечников или произойти в результате острой декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона) - т.н. аддисонический криз.

   

Тиреотоксический криз является наиболее тяжёлым, угрожающим жизни больного осложнением диффузного токсического зоба, он развивается в основном у больных с тяжёлой формой заболевания. Встречается криз чаще всего спустя несколько часов после нерадикально выполненной операции, после применения радиоактивного йода-131 с лечебной целью - на фоне недостаточно компенсированного тиреотоксикоза.

Считается, что аллергическими заболеваниями, при которых иммунная реакция организма сопровождается повреждением собственных тканей, страдает около 10% населения земного шара. За последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по СНГ возросло на 18%. При этом их частота в различных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи. Своевременная диагностика и эффективная терапия этих заболеваний очень важна в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих состояний.

Летальность от обострения бронхиальной астмы  на догоспитальном этапе сохраняется 0,4-0,6%. Основной причиной смерти по данным ВОЗ называют развитие асфиксии в результате обструкции бронхов слизистыми пробками; гипоксию, обусловленную диффузным спазмом гладкой мускулатуры; спонтанный пневмоторакс; тромбоз ветвей легочной артерии; декомпенсированное легочное сердце; бесконтрольный прием высоких доз бета–2агонистов адренорецепторов перорально.

  Алгоритм действий при мерцательной аритмии.       Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:   •Длительность пароксизма мерцания предсердий более двух дней.

Высокая летальность в первые часы и сутки инфаркта миокарда обусловливает необходимость назначения адекватной медикаментозной терапии, начиная с первых минут заболевания. Потеря времени значительно ухудшает прогноз.   А. Ошибки, обусловленные устаревшими рекомендациями, частично сохраняющимися и в некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.  

ВВЕДЕНИЕ   Гипертонический криз ( ГК ) является  самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи ( СМП ).

  При сохраняющейся лихорадке в течение двух и более недель и отсутствия анамнестических и физикальных, признаков, свидетельствующих о заболеваниях, перечисленных в разделе “Лихорадка менее двух недель” догоспитальная тактика зависит от наличия или отсутствия синдромов, характерных для так называемых общих заболеваний (коллагенозы, болезни крови, лимфопролиферативные процессы и др.). Среди этих синдромов выделяют

У взрослых большее клиническое значение на догоспитальном этапе имеет не степень повышения температуры (взрослые значительно реже обращаются за медицинской помощью в первые дни появления лихорадки, отсутствует естественно обеспокоенность родителей, высокая частота самолечения жаропонижающими препаратами и т.д.), а ее длительность.

Бронхообстуктивный синдром возникает на фоне острого простого бронхита (сухой кашель, через 1-2 дня сменяющийся продуктивным, диффузные симметричные сухие и разнокалиберные влажные, чаще - средне- и крупнопузырчатые, на фоне жесткого дыхания; бронхиолита (возраст до 12 мес., одышка до 90 в мин., затрудненный выдох, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, сухой кашель, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, свистящее дыхание, аускультативно - диффузные, сухие и влажные симметричные хрипы);

Диагностика ангины не представляет затруднений. Отмечается гиперемия миндалин, наличие фолликулов и/или жидкого гноя на поверхности небных миндалин, гипертрофия подчелюстных и тонзиллярных лимфоузлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста - слюнотечение, возможен тризм.

Диагностические критерии: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей - плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, при отоскопии - гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки, при спонтанной перфорации барабанной перепонки - гноетечение из уха, улучшение состояния, снижение температуры, уменьшение или исчезновение болей, отоскопически - гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, перфорация.

В типичных ситуациях пневмония диагностируется при наличии одышки, известных физикальных ее признаков и при сопутствующем плеврите. Таблица 1 Клинические признаки типичных и атипичных внебольничных пневмоний у детей первых 6 месяцев жизни Признак Пневмония типичная Пневмония атипичная Одышка Нет или незначительная Выражена Кашель Влажный

У детей для выбора алгоритма диагностики и лечения лихорадки имеет значение степень повышения температуры тела. При этом субфебрильная температура ниже 38о, как правило, не является поводом к вызову СМП и не требует лечебных манипуляций. Как исключение следует рассматривать субфебрилитет, сопровождающий тяжелое состояние ребенка, что требует немедленной госпитализации без проведения дифференциальной диагностики. Фебрильная лихорадка. При фебрильной лихорадке алгоритм действий врача выглядит следующим образом:  

  Задачи врача на этапе СМП: Выделить ведущий синдром или поставить диагноз. Оценить степень тяжести. Определить показания для госпитализации. В случае необходимости выбрать лечение.    На догоспитальном этапе у пациентов с лихорадкой необходимо иметь в виду следующие три важные с практической точки зрения позиции:

Под лихорадкой (повышение температуры тела инфекционного происхождения) понимают защитно-приспособительную реакцию организма при воздействии патогенных раздражителей, характеризующаяся перестройкой терморегуляции с повышением температуры тела. В целом лихорадкой называют повышение температуры тела выше 37,20, а при ректальном измерении - выше 37,80.

Температура тела –баланс между образованием тепла в организме и отдачей тепла через поверхность тела, особенно кожу (до 95%), а также через легкие, кишечник и мочу. Температура тела регулируется гипоталамусом через комплекс системы обратной связи, включая афферентные пути, приносящие информацию из окружающей среды, “диктуя” снижение или повышение температуры, и эфферентные пути, которые регулируют образование тепла или его потерю. Гипоталамус, осуществляет баланс образования тепла и его потерю через симпатическую нервную систему.

Нетяжелая (легкая/среднетяжелая) внебольничная пневмония, не требующая госпитализации Препараты выбора: макролиды тетрациклины (доксициклин) "респираторные" фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Альтернативные препараты амоксициллин/клавуланат цефалоспорины II поколения (цефуроксим).   Внебольничная пневмония, требующая госпитализации

В настоящее время пневмония представляет важную медико-социальную и экономическую проблему, что обусловлено ее высокой распространенностью, частотой тяжелых осложнений и смертностью [Чучалин А.Г., 1999]. Заболеваемость пневмонией остается высокой: от 7,2 до 16,8 случаев на 1000 населения в год [Чучалин А. Г., 2000].

Показания к неотложной терапии: Внезапное возникновение пароксизмальных нарушений ритма сердца.  Плохая объективная и субъективная переносимость аритмий.  Злокачественные нарушения ритма сердца.  Во всех остальных случаях показана плановая терапия (лечебная или профилактическая).    Опасные для жизни, так называемые злокачественные аритмии: 

Терапия массивной ТЭЛА 1. Спасение и поддержание жизни: комплекс КПР - ИВЛ, ЗМС, ЭИТ, ЭСС (ЧПС, МСС, НСС); в/в, в/с ад­реналин и др. 2.  Устранение рефлекторных реакций: Устранение коллапса и ПЖН. Борьба с легочным артериолоспазмом, бронхиолоспазмом, гипоксией. Борьба со страхом, возбуждением и болью. •  Симпатомиметики:

  Критерии эффективности проводимого лечения: 1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного. 2. «Неполным» считается ответ на  проводимую терапию если: состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. 3. «Плохим» считается ответ на  проводимую терапию если: симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.  

Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут). Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин.

      *Уровни А, В,С -  уровни доказательности в медицине Выбор препарата, дозы и пути введения Современное оказание помощи больным при обострении БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств: 1. Селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол). 2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид).

Пример 1. Больной К, 78 лет. Вызов бригады “скорой помощи” обусловлен тем, что “больной перестал говорить”. Накануне утром отмечалась повторная рвота на фоне умеренного повышения АД (до 180/95 при привычном 150-160/85-90 мм рт. ст.), в связи с чем женой ему были даны 1 таблетка адельфана и 0,75 мг клофелина). С этого времени нарастала заторможенность, появилась спутанная речь, а позже больной перестал отвечать на вопросы. Линейной бригадой, прибывшей в 14 часов 5 минут по вызову, поступившему в 13 часов 28 минут, зафиксировано АД 160/90 мм рт. ст.

Мероприятия, недопустимые при коматозных состояниях   При любом коматозном состоянии вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов) чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.

  Лечение ком складывается из дифференцированной терапии отдельных коматозных состояний и общих, универсальных мероприятий, не зависящих от причин, патогенеза и клинических проявлений.   А. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ коматозных состояний При оказании первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, преследуется несколько целей. Мероприятия по достижению главных из них осуществляются одновременно:  

“Кома” с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

  Пациентка В, 77 лет.

Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся артери­альной гипотензией (снижением систолического с уменьшением пульсового давления) и признаками резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, в том числе кровоснабжения мозга и почек (заторможенность или возбуждение, падение диуреза, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи); синусо­вая тахикардия носит компенсаторный характер.

Острая сердечная недостаточность, являющаяся следствием нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения систолического и ми­нутного объема сердца, проявляется несколькими крайне тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком легких, острым декомпенсированным легочным сердцем и др.   ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.  

  Многие ошибки, обусловлены устаревшими рекомендациями, частично сохранившимися и в некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Артериальная гипотензия - клинический синдром, характеризующийся уровнем артериального давления ниже 95/60 мм рт. ст. у мужчин и 95/55 мм рт. ст. у женщин.   ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.   Артериальная гипотензия, как правило, не имеет нозологической самостоятельности. Причины ее разнообразны.   Причины артериальной гипотензии.   Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аритмии, ТЭЛА, сердечная недостаточность, синдром дуги аорты и каротидного синуса). 2) Гиповолемия, обусловленная:  

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей – симптомами образования геморрагических инфарктов легкого. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

  Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда,   достоверно улучшающее прогноз, при отсутствии противопоказаний осуществляется путем системного тромболизиса.  

Инфаркт миокарда - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.   ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

  препарат период полвыведения лекарственная группа ацекайнид 4-15ч антиаритмик ацепромазин 20-40ч фенотиазин (нейролепт) алинидин 4,2ч антиаритмик амитриптилин 31-46

Брадиаритмии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикуляр­ный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

Классификация желудочковых аритмий •По форме üМономорфная üПолиморфная (двунаправленная и двунаправленно-веретенообразную – torsade de pointes)   •По частоте üОт 51-100 – ускоренный идиовентрикулярный ритм üОт 100 – 250 – желудочковая тахикардия üВыше 250 – трепетание желудочков üФибрилляция желудочков   •По продолжительности üУстойчивые – длительностью более 30 сек üНеустойчивые – длительстью менее 30 сек  

Классификация суправентрикулярных тахиаритмий.   Синусовая Сино-атриальная Предсердная АВ-узловая Атриовентрикулярная (при синдроме WPW) Ортодромная Антидромная   Алгоритм действий при суправентрикулярной тахикардии.  

  Нарушения ритма остаются достаточно частой причиной обращения больных за медицинской помощью и, учитывая возможность развития тяжелых и даже фатальных осложнений, требуют оказания адекватной неотложной помощи на догоспитальном этапе.   Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.  

П Р Е Д М Е Т   И   С О Д Е Р Ж А Н И Е  К Л И Н И Ч Е С К О Й   Ф А Р М А К О Л О Г И И Клиническое изучение лекарственных средств складывается из ряда направлений, часть из которых перекрещи­вается с экспериментальной фармакологией (например, изучение механиз­мов действия или токсичности), а часть (оценка клинической эффектив­ности, фармакокинетика и др.) требует исключительно клиничес­ких условий. Эти направления соответствуют принятым рубрикам описания лекарственных препаратов и являются содержанием основных разделов кли­нической фармакологии, к которым можно отнести:

Как помочь при пароксизмальной тахикардии? При остром приступе пароксизмальной тахикардии больной должен быть уложен в постель; при горизонтальном положении усиливается тонус блуждающего нерва, что имеет положительное терапевтическое значение. Эффективным является механическое воздействие, раздражающее рефлекторно блуждающий нерв. Рекомендуется производить:

Приступы пароксизмальной тахикардии носят внезапный и спонтанный характер. Они могут длиться несколько секунд, а иногда и несколько дней. В последнем случае больной испытывает постоянную слабость и находится в предобморочном состоянии, что является прямым показанием к его госпитализации. Признаки приступа

Вегетативная нервная система регулирует силу и частоту сердечных сокращений. Увеличение частоты сердечных сокращений обеспечивается за счет увеличения активности симпатической нервной системы, уменьшение ЧСС при активности парасимпатической нервной системы.   Обеспечение притока кислорода Ослабьте тесную одежду, проветрите помещение или выйдите на свежий воздух. Это поможет Вам не потерять сознание во время приступа тахикардии.

Пароксизм МА лучше всего поддается лечению в самом начале его возникновения (только до 48 часов!!). Затянувшийся приступ грозит образованием так называемого порочного круга, когда с течением времени прервать патологическую импульсацию становится все сложнее. При выборе методов лечения аритмии подход должен быть максимально индивидуальным, учитывающим историю предыдущего лечения. Если аритмия сопровождается резким ухудшением самочувствия, появлением болей за грудиной, резкой слабостью, удушьем, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Лечение отека Квинке: ПЛАКСА Преднизолон Лазикс Адреналин Контрикал Сальбутамол Аминокапроновая кислота.  

Скорая помощь при инфаркте MONAHM - морфин, опиоидыO - oxygenum (кислород)N - нитроглицеринA - антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмики, анксиолитики, антиоксидантыH - heparinum (гепарин)