Интервью с Л.А. Постоялко (2002 г.)

В августе текущего года произошли очередные изменения в руководстве Министерства здравоохранения Республики Беларусь: на должность министра назначена Постоялко Людмила Андреевна,  на должность первого заместителя - Колбанов Виктор Васильевич. Учитывая особую роль первого лица в системе управления отраслью, редакция журнала "Медицина» обратилась к Л.А. Постоялко и попросила её ответить на вопросы, интересующие наших читателей.

Уважаемая Людмила Андреевна!   
До утверждения в должности министра здравоохранения Республики Беларусь Вам пришлось поработать первым заместителем и исполняющей обязанности министра. В целом Ваш длительный опыт работы в практическом здравоохранении, участие в анализе деятельности системы Минздрава в период смены руководства, обсуждение в правительстве важнейших проблем охраны здоровья населения - все это, по-видимому, способствовало формированию каких-то новых подходов к дальнейшему развитию системы здравоохранения.
Расскажите, пожалуйста, читателям "Медицины» о важнейших изменениях, которые могут произойти в системе Минздрава.

В коротком интервью трудно ответить на такой емкий вопрос. Да, действительно, в системе охраны здоровья населения накопилось множество нерешенных проблем. Это касается и организации медицинской помощи, и современных лечебно-профилактических технологий, и системы финансирования. Сейчас ведется поиск оптимальных решений, который будет отражен в новой редакции Концепции развития здравоохранения.

Назовите хотя бы вкратце основные положения этого документа и скажите, чем вызвана разработка новой редакции.

Прежде всего, в новом документе сохранен основной принцип, определенный Советом Министров РБ в 1998 году при рассмотрении первой редакции Концепции - необходимость реформирования отрасли с сохранением бюджетной системы финансирования на основе принципов экономической самостоятельности и ответственности органов и учреждений здравоохранения. Тогда же была одобрена реструктуризация медицинской помощи с перераспределением ресурсов на более эффективные направления деятельности.

Выбор в пользу бюджетного финансирования был сделан с учетом сложившейся социально-экономической, медико-демографической ситуации и опыта реформирования отрасли в ряде стран Центральной и Восточной Европы. Отказ от обязательного медицинского страхования мотивирован возможностью негативных последствий в виде дезинтеграции системы управления и финансовых потоков, снижения доступности медицинской помощи, высоким отвлечением средств на содержание страховой инфраструктуры. В целом же финансовый дефицит в отрасли зависит не от формы привлечения средств - страховых взносов или бюд­жетных поступлений, а от реальных экономических воз­можностей государства.

За прошедшие 4 года после разработки первой Концепции в республике в основном преодолены крайне не­благоприятные тенденции к постоянному ухудшению ос­новных показателей состояния здоровья населения и от­мечается стабилизация медико-демографических процессов. После издания постановления правительства №1225 от 10.08.2000 г. по совершенствованию механиз­ма финансирования здравоохранения начался процесс ре­формирования отрасли. Показатели состояния здоровья населения, непосредственно регулируемые системой здравоохранения, поддерживаются на лучшем среди стран СНГ уровне. Однако целый ряд проблем здравоох­ранения остается нерешенным.

Необходимость принятия новой редакции Концепции определяется следующими основными причинами.

Сейчас необходимо окончательно определить медико-экономическую модель здравоохранения и порядок ее введения с учетом изменения методики планирования фи­нансовых средств и принимаемых мер по разработке тер­риториальных программ государственных гарантий обес­печения населения бесплатной медицинской помощью.

Должна быть более четко сформулирована полити­ка государственных гарантий в обеспечении населения бес­платной медицинской помощью, привлечения внебюджет­ных источников финансирования, активизации комплекса мер по экономии и более рациональному использованию ресурсов отрасли, реструктуризации медицинской помощи, формирования приоритетов в деятельности органов и уч­реждений здравоохранения.

В республике сохраняется государственная бюджет­ная система здравоохранения. При этом осуществляется переход от планирования финансовых средств по сетевым показателям к планированию, основанному на нормативах бюджетного финансирования расходов на здравоохране­ние на одного жителя и объемных показателях деятельно­сти. Обеспечивается увеличение доли внебюджетного фи­нансирования с включением элементов рыночных отношений. Объем бюджетного финансирования, а также республиканский и региональные нормативы бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение на 1 жите­ля определяются исходя из ежегодно утверждаемого в про­гнозе социально-экономического развития республики по­казателя уровня расходов на здравоохранение к валовому внутреннему продукту. Разрабатываются территориальные программы государственных гарантий обеспечения насе­ления бесплатной медицинской помощью, выполняющие функции государственного заказа на финансово обеспечен­ный объем медицинской помощи.

Наработанная к настоящему времени методика их разработки и реализации имеет начальный, базовый ха­рактер и должна совершенствоваться. В конечном итоге необходимо:

- сбалансировать государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи с реаль­ным объемом финансирования (включая корректировку объема финансирования по уровню роста цен на товары и услуги, предотвращение формирования задолженности по различным статьям расходов);

обеспечить постепенное выравнивание бюджетно­го финансирования расходов на здравоохранение в расче­те на 1 жителя по административно-территориальным об­разованиям (с учетом этапности оказания медицинской помощи) и снизить диспропорции в распределении ресур­сов по территориям республики;
обеспечить сохранение объема финансирования при внедрении ресурсосберегающих технологий, в том чис­ле при сокращении количества коек;
провести комплексную реструктуризацию медицин­ской помощи по видам и уровням ее оказания;
повысить ответственность местных органов самоуправления за финансовое обеспечение системы здравоохранения, а также отработать общепринятые в мировой практике принципы разделения ответствен­ности, прав и обязанностей заказчика и исполнителя при обеспечении медицинского обслуживания населения.
Утверждать программы следует одновременно с ре­шением вопросов финансового обеспечения и утвержде­нием бюджетов местными Советами.

При распределении в программах объемов финан­сирования, направляемых на оказание населению меди­цинской помощи, рекомендуются следующие пропорции: амбулаторно-поликлиническая помощь - 45%, стационар­ная - 45%, скорая медицинская помощь -10%.

Вводимое планирование финансовых средств по нормативам на 1 жителя находится в явном противоречии с принятой методикой штатного нормирования для боль­ничных учреждений по количеству развернутых больнич­ных коек. В связи с этим по-прежнему нет должного «пра­вового поля» для внедрения ресурсосберегающих технологий без снижения объема финансирования и нега­тивного влияния на кадровый потенциал системы здраво­охранения. Поэтому особенно важна разработка и введе­ние нормативов штатной численности медицинского персонала в расчете на 1000 населения.

Важная задача - формирование нормативно-правовой базы по осуществлению внебюджетной деятельности.

Нужен четкий, понятный населению и медицинскому персоналу порядок отнесения услуг к числу платных, бес­платных и оказываемых по принципу соплатежей, а также в системе добровольного медицинского страхования (ис­ключающий возможности произвольного отнесения бес­платных услуг к числу оказываемых на платной основе или по принципу соплатежей).

Как будет развиваться первичная медико-сани­тарная помощь в республике?

В соответствии с мировым опытом в Беларуси будет продолжаться введение общей врачебной практики, и в первую очередь на селе. До 2005 года все сельские вра­чебные амбулатории подлежат преобразованию в амбула­тории общей врачебной практики

Часть участковых больниц должна быть преобразо­вана в сельские врачебные амбулатории с койками дневного пребывания. Отдельные больничные учреждения це­лесообразно передать в систему Министерства труда и социальной зашиты для организации домов-интернатов.

В городах внедрение общей врачебной практики мо­жет оказаться неоправданно высокозатратным. Исходя из конкретных условий могут создаваться отдельные амбула­тории врачей общей практики, а также входящие в структу­ру поликлиник участковые врачебные пункты как прибли­жение к населению медицинской помощи.

В дальнейшем возможно поэтапное создание в по­ликлиниках отделений общей врачебной практики при обя­зательном перераспределении функций с узкими специа­листами.

Особое внимание должно уделяться подготовке спе­циалистов, чтобы они знали и умели оказывать опреде­ленный объем помощи. Пока же, к сожалению, нередки слу­чаи, когда в амбулаториях не используется купленная техника, а врач порою не может сделать обязательных ма­нипуляций, отказывается от педиатрической и гинеколо­гической помощи.

Предполагаются ли изменения в учебно-на­учном секторе белорусского здравоохранения (НИИ, вузы)?

Этот вопрос требует дополнительного анализа и взве­шенного решения. Ясно, что существующее количество научных медицинских учреждений составляет огромную дополнительную нагрузку на ограниченный бюджет стра­ны. Окупаются ли эти расходы или выгоднее купить какие-то новые технологии за рубежом? Сейчас наши ученые разрабатывают около 360 научных проектов. Денег не хва­тает. И результативность очень низкая. Правильнее было бы сократить число тем и сконцентрировать ресурсы на ограниченном количестве наиболее приоритетных направ­лений, соответствующих потребностям практического здра­воохранения.

В то же время нельзя ослаблять внимание к раз­работке и освоению современных высокотехнологич­ных видов медицинской помощи. Это - и повышение эффективности лечения, и возможности рациональ­ного использования средств, и наконец, лицо нашей страны.

Несмотря на наличие 4-х медицинских вузов в рес­публике, у нас сохраняются крайние диспропорции в рас­пределении кадров как по территориям, таки по основным видам медицинской помощи. На уровне первичной меди­цинской помощи работает лишь пятая часть врачей. При значительных масштабах целевого приема абитуриентов и выпуска специалистов, обучавшихся по целевому приему, в течение ряда лет увеличивается количество неукомплек­тованных врачебными кадрами участковых больниц и сель­ских врачебных амбулаторий. Очевидно, что экстенсивные меры по дальнейшему наращиванию количества врачей явно недостаточны. Более эффективное перераспределе­ния кадровых ресурсов возможно лишь при обеспечении приоритетности в оплате труда врачей первичной медицин­ской помощи.

Особого внимания заслуживает БелМАПО. По мате­риалам проверок самой академии и медицинских учреж­дений республики можно сказать, что существующая сис­тема последипломного образования отстает от запросов практического здравоохранения. Это касается и передо­вых медицинских технологий, и прогрессивных методов обучения. Иногда врач, приезжающий на очередное усо­вершенствование, может не записывать лекции, ибо они повторяют то, что было законспектировано десять лет на­зад. А практических навыков не хватает, ибо в большой группе, «из-за плеча», оперировать не научишь.

Каково Ваше отношение к медицинскому стра­хованию?

Медицинское страхование должно развиваться. На данном этапе это добровольное страхование. Оно уже су­ществует, но имеет много недостатков. Нередко договоры заключаются не по риску, а по факту; предлагаются виды медицинской помощи, входящие в состав программы госу­дарственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью; нередко договор страхования за­ключается, чтобы обойти очередь на плановую операцию.

Высказывается предложение об организации доб­ровольного медицинского страхования на внутрисистем­ном уровне - без участия не входящих в систему здраво­охранения страховых организаций. Это позволило бы обеспечить значительную экономию средств за счет ис­ключения структур, выполняющих посреднические функ­ции; избежать перераспределения доходов от оказания платных услуг, выполняемых государственными учрежде­ниями здравоохранения, страховым организациям; увели­чить долю средств на оплату труда персонала, непосред­ственно задействованного в оказании населению платных медицинских услуг.

Должны быть разработаны типовые программы доб­ровольного медицинского страхования с различными на­борами и общей стоимостью медицинских услуг. Для упо­рядочения сферы деятельности страховых фирм целесообразно заключать соответствующие соглашения с Минздравом. Лучше проводить страхование за пределами программы государственных гарантий, предлагая при не­обходимости высокоспециализированные, дорогостоящие медицинские услуги.

При достаточном развитии частной медицинской практики добровольное медицинское страхование может развиваться в рамках возможностей негосударственной лечебно-диагностической базы.

В новой редакции Закона «О здравоохранении» имеется статья 58 - «Медицинские и фармацевти­ческие общественные объединения». Как, на Ваш взгляд, должна развиваться эта деятельность в Беларуси? Предполагается ли делегирование ка­ких-то прав и полномочий Белорусской ассоциации врачей?

По опыту большинства развитых стран мира профес­сиональные общественные объединения врачей являют­ся весьма авторитетными и активно действующими орга­низациями. Белорусская ассоциация врачей, созданная в 1992 г., тоже пользовалась известным авторитетом. Она активно сотрудничала с Министерством здравоохранения в соответствии с двусторонним договором, имела предста­вительство в составе Коллегии Минздрава, принимала уча­стие в разработке Закона РБ «О здравоохранении», Кон­цепции развития здравоохранения, Кодекса врачебной этики, организовывала общественные дискуссии, в том числе на страницах своего журнал «Медицина», была за­регистрирована как Белорусская национальная ассоциа­ция врачей в Европейском форуме медицинских ассоциа­ций и ВОЗ. Однако в последние годы деятельность всех общественных объединений существенно ослабла.

Сейчас обновляется договор о сотрудничестве Мин­здрава с Белорусской ассоциации врачей, обсуждается во­прос о делегировании функций и полномочий.

Это может быть совместная деятельность в сфере врачебной этики, в разработке стандартов качества и кон­троле за их выполнением в ЛПУ, участие в повышении ква­лификации специалистов и контроле профессиональных навыков, участие в процессе лицензирования и сертифи­кации медицинской деятельности, взаимодействие с меж­дународными медицинскими организациями.

Мы надеемся, что наши многочисленные обществен­ные объединения, наконец, смогут объединиться в единой национальной ассоциации врачей. При наличии общей воли и совместных усилий медиков и общества здравоох­ранение Беларуси будет развиваться успешно.

Интервью подготовил М. Киселев

Здравоохранение Беларуси будет развиваться успешно (Публикация в журнале «Медицина», 2002, №4, С. 1-3)