Из мирового опыта борьбы с дефектами медицинской помощи
Из мирового опыта борьбы с дефектами медицинской помощи
В предыдущих публикациях нашего блога мы обсуждали преимущественно вопросы организации медицинской помощи. Последними важными вехами этой темы стали приказ Минздрава № 1469 от 20.12.2017 г. и ответ Минздрава № 4-5-1/К-603-1,2 от 02.04.2018 г.
В итоге можно считать, что на данном этапе в Республике Беларусь признается необходимость создания государственно-общественной формы организации здравоохранения, для чего планируется разработка Концепции организации саморегулирования профессиональной медицинской деятельности и внесение её в правительство Республики Беларусь. Однако пока еще не обсуждалось мнение о правовом статусе новой республиканской государственно-общественной ассоциации врачей: будет ли обязательное членство; какие права, обязанности и ответственность; будут ли членские взносы; каким будет повышение квалификации и контроль за стандартами диагностики и лечения? Без решения этих вопросов невозможно будет создать систему контроля над дефектами оказания медицинской помощи.
Сегодня мы обращаемся к мировому опыту борьбы с дефектами медицинской помощи.
Семинар: Дефекты оказания медицинской помощи (http://www.nacmedpalata.ru/) (в сокращении)
Алексей Старченко Президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», Сопредседатель комитета по независимой экспертизе качества медицинской помощи и дефектов медицинской помощи НМП, Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук, профессор.
Профессиональная деятельность медицинских работников характеризуется повышенным риском. И в первую очередь, это риски некачественного оказания медицинской помощи, неблагоприятного исхода для пациента. В процессе оказания медицинской помощи больному врач и медицинская организация берут на себя юридическую ответственность за качество и последствия своих действий.
В силу особенностей профессиональной деятельности работа медицинской организации оказывается под пристальным вниманием различных проверяющих органов, включая страховые компании. При оказании медицинской помощи крайне важно знать и понимать, что может стать причиной претензий к работе врачей и медицинской организации со стороны проверяющих.
Вторым аспектом актуальности темы в настоящее время является работа правоохранительных органов. Как мы с вами знаем, окончательное решение по дефектам, ошибкам выносят суды Российской Федерации. Так, в апреле 2014 года генеральный прокурор Чайка, выступая с докладом на заседании Совета Федерации Федерального собрания, заявил: «Каждые 40 минут в российские суды обращаются к прокурору пациенты с жалобами на здравоохранение. В выступлении были затронуты, в том числе и вопросы прокурорского надзора и соблюдения прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В течение минувшего года только в интересах социально не защищенных слоев населения прокурорами было подано в суд 12 тысяч исков. К судебной защите прав на охрану здоровья регулярно прибегают и сами граждане, а также их полномочные и законные представители. И в отношении лиц, признанных виновными в неоказании или ненадлежащем оказании медицинской помощи, каждый год выносится около 100 обвинительных приговоров».
Теперь обратимся к международной и мировой статистике по дефектам здравоохранения. На слайде имеется табличка, которая показывает, что в среднем, начиная с 1984 года, когда проблема дефектов медицинской помощи была актуализирована Гарвардской медицинской школой, и до 2010 года, приблизительно во всех странах, таких как США, Австралия, Новая Зеландия, Великобритания, Канада, Франция, Испания, Нидерланды, Швеция – количество дефектов оказания медицинской помощи составляет приблизительно 10-12 %. То есть это неизбежный факт в оказании медицинской помощи, от которого просто так отмахнуться нельзя. И для того, чтобы их искоренять, или уменьшать нужно знать об этих дефектах. Замалчивание приводит к тому, что количество и причины их множатся.
По данным Британского национального агентства по безопасности пациентов, тысячи жителей Британии ежегодно погибают от ошибок медиков. Согласно докладу, в прошлом 2014 году в результате ошибок, допущенных врачами, пострадали 526 тысяч пациентов Великобритании. В 2159 случаях некомпетентность или небрежность медицинских работников стали причиной гибели больных. Наиболее распространенными видами врачебных ошибок стали неверно выписанные рецепты, небрежно проведенные операции, неверные диагнозы и неверное заполнение карты больного. По словам независимой ассоциации пациентов Великобритании, все приведенные в докладе случаи гибели пациентов можно было предотвратить. Комментируя данный доклад, представитель министерства здравоохранения Великобритании отметил, что, несмотря на серьезность приведенных цифр, число пострадавших от неправильного лечения составляет лишь небольшую часть от огромного потока больных пациентов, которых ежегодно обслуживает национальная система здравоохранения. Однако основной нашей задачей является безопасность, надежность и своевременность предоставления качественных медицинских услуг. Руководство национальной службы здравоохранения Великобритании выделяет 26,1 миллиардов фунтов стерлингов на компенсационные выплаты пациентам, что эквивалентно почти четверти годового бюджета службы здравоохранения, который составляет 113 миллиардов фунтов. Сейчас национальная служба здравоохранения Великобритании расходует на компенсационные выплаты 1,6 миллиарда фунтов ежегодно, сообщает газета Файнэншл Таймс. По данным министерства здравоохранения Великобритании, количество претензий в последние годы, начиная с 2013 года, возрастает примерно на 18% за год. И при этом министерство здравоохранения рассматривает вопросы введения финансовых санкций для больниц, руководство которых скрывает клинические ошибки, чтобы не выплачивать компенсации. Согласно новому законопроекту Великобритании, руководству больниц, которое не будет признавать клинические ошибки, в случаях врачебной халатности будет предложено возместить властям до 10 тысяч фунтов за каждый случай. При этом министр здравоохранения Великобритании сообщил о плане реализации уникальных реформ здравоохранения, чтобы положить конец культуре прикрытия, что мы называем «честью мундира», в учреждениях национальной службы здравоохранения. По данным министра, в месяц из-за врачебных ошибок в британских больницах умирают до 1 тысячи пациентов. Кроме того, министр предложил публиковать ежегодный отчет о лечении примерно двух тысяч умерших пациентов. Таким образом, актуализируется проблема дефектов, проблема поиска причин дефектов по оказанию медицинской помощи, и естественно, я полагаю, что такие меры приведут к снижению этих самых дефектов.
Соединенные штаты Америки. Иски к врачам обходятся в США приблизительно в 55 миллиардов долларов в год. Разбирательства по искам связаны с медицинскими дефектами и ошибками, халатностью медработников, обходятся американскому здравоохранению в сумму 5,6 миллиарда долларов в год. Такие данные приводятся в статье исследователей Гарвардской школы общественного здоровья. По оценкам ученых, большая часть затраченных средств, а это 45 миллиардов, ушло на оплаты так называемых защитных действий медицинских учреждений, в том числе на экспертизу спорных случаев и дополнительные обследования пострадавших пациентов. Значительные средства были затрачены на оплату административных расходов и судебных издержек. Выплаты же против врачей составили небольшую часть расходов, это 5,7 миллиарда долларов. Расходы на разбирательства по искам составили приблизительно 2,4 процента от общего объема затрат на здравоохранение в США. На сегодняшний день в Соединенных Штатах Америки создана серьезная индустрия защиты прав пациентов в судебном порядке, которая изымает из бюджета финансирования 2,4 процента от общего объема финансирования здравоохранения в США.
По статистике Нидерландов. Дефекты медицинской помощи привели к летальному исходу в 6,2% . Доля летальных ошибок, согласно данным канадских авторов, составляет 4,9 или 12-12,7 процента. Независимой оценкой американской ассоциации установлено, что доля летальных ошибок, по данным этой ассоциации, составляет 15-20%.
Если мы обратимся к нашей стране, то у нас кроме системы обязательного медицинского страхования практически никто не ведет никакой статистики дефектов. Мы можем ориентироваться только на некие заявления крупных специалистов в области здравоохранения. Например, академик Чучалин, который сказал, что каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно и что россияне вынуждены платить непомерно высокую стоимость за непрофессионализм медицинских работников. От неправильного и несвоевременного диагноза умирают 12 процентов больных от пневмонии. Из-за плохой организации врачебного контроля при артериальной гипертензии Россия относится к числу государств-лидеров по числу инсультов. Из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют только 30 процентов нуждающихся в высокотехнологичной помощи. Расхождение с диагнозом, которое выявляется по результатам патологоанатомического вскрытия, например, для пневмонии составляет в 2013 году 11,3 процента. Это больничная летальность, которая подтверждена данными патологоанатомической службы.
Очень интересные данные представил профессор Заракьянц, это известный патологоанатом, который специализируется в области диагностики различных тяжелых состояний у пациентов, которые погибли, в том числе по неблагоприятным последствиям диагностики и лечения, что мы называем дефектом оказания медицинской помощи. По его данным, 16% всех госпитализированных больных в Австралии имели дефекты. Ту же статистику (17-18 процентов) приводят в Великобритании, США, Канаде. Наиболее высокая частота таких дефектов отмечается в отделениях интенсивной терапии, в приемных отделениях, там, где оказывается критическая медицинская помощь.
Удельный вес различных неблагоприятных последствий при лечении. На осложнения лекарственной терапии и анестезии, по мнению профессора Заракьянца, приходится 70%. На осложнения от манипуляций и операций – 30%. На осложнения от манипуляций, операций и лечебных мероприятий – 93%. На осложнения от диагностических мероприятий – 7%. Причины лекарственных неблагоприятных последствий, то есть дефектов: из них 30% составляет неверный выбор лекарственного препарата, ошибка дозы – 22%; ошибка назначений – 18%; неверная доза – 15%; побочные действия лекарств – 13%; аллергические реакции – 11%; ошибки выдачи лекарств составляют – 10%. Особенность современных неблагоприятных последствий лечения – большая роль человеческого фактора, то есть невнимательное отношение к пациентам. Здесь могут быть и субъективные и объективные причины. Субъективные, конечно, связаны непосредственно с личностью доктора. Объективные причины – с организацией оказания медицинской помощи. И здесь, в рамках Национальной медицинской Палаты РФ, мы достаточно часто сталкивались со случаями, когда обвиняли конкретных медицинских работников в уголовных судах, а при глубоком анализе медицинской документации, при глубоком анализе обвинительных заключений, приговоров, вынесенных в отношении медицинских работников, мы понимали, что эти осужденные или обвиняемые медицинские работники были поставлены в эти условия организаторами здравоохранения. Но при этом организаторы здравоохранения никоим образом не присутствовали на скамье подсудимых. Организаторы здравоохранения в зале суда свидетельствовали против самих медицинских работников. И это, естественно, сегодняшний тренд. В рамках Национальной медицинской палаты мы пытались бороться с этим трендом, и, наверное, будем дальше бороться. В своем заключении профессор Заракьянц делает достаточно пессимистичный вывод о том, что при жизни пациентов диагностируется более 30% неблагоприятных последствий лечения. То есть те дефекты, о которых мы будем сейчас говорить, составляют очень большую долю в оказании медицинской помощи. Я далек от прихорашивания данной ситуации. Каждый медицинский работник, который сталкивается с оказанием медицинской помощи, конечно же, знает истинное положение дел. Но на сегодняшний день то, с чем борются в Великобритании (честь мундира или система прикрытия), фактически работает очень тяжело для самих врачей. Почему? Потому что наше общество сегодня достаточно широко и глубоко разделено. Есть врачи, которые приближены к власти, есть врачи, которые удалены от власти, и сегодня мы с вами видим, что практический врач фактически не защищен от произвола организаторов здравоохранения. Организаторы здравоохранения плохо организуют здравоохранение, а конкретные врачи от этого страдают. И это было бы еще допустимо, если бы заканчивалось только гражданскими процессами. Но мы говорим об уголовных делах, когда практически невиновного врача, или врача, кардинально виновного, но поставленного в такие условия организаторами здравоохранения, осуждают, и он безмолвно один несет это наказание.
Из вопросов к ведущему семинара
Мы говорим о дефектах оформления медицинской документации, а существуют ли по этому поводу какие-то официальные нормативные акты и критерии?
Никакими нормативными актами сегодня это практически не регулируется. Это плохо. Но это тоже относится к стандартизации и к дефектам оформления медицинской документации. Я вам расскажу, как я лично провожу экспертизу качества медицинской помощи, когда выявляю дефект оформления документации. Например, нечитаемый почерк. Вы, наверное, слышали, что почему-то и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования извиняется за то, что применяет санкции за нечитаемый почерк. Нечитаемый почерк – это неуважение к себе, неуважение к пациенту, это неуважение к коллеге, который читает историю болезни и оказывает медицинскую помощь по принципу преемственности. Поэтому «нечитаемого почерка» не может быть в истории болезни. Второй момент - это то, что государственным языком у нас является русский язык и невыполнение требований русского языка, в том числе правил, - это тоже нарушение оформления медицинской документации. Все мы с вами врачи с высшим медицинским образованием. Когда нашему с вами сыну или внуку ставят двойку по русскому языку, мы же не обижаемся на учителя, к примеру, за не выделение деепричастного оборота. Почему же тогда специалист с высший медицинским образованием позволяет себе не соблюдать правил русского языка? Зачем он тогда учился? И второй очень важный момент. Я, например, если при проведении экспертизы качества вижу в истории болезни нечитаемый почерк, то приглашаю заведующего отделением. Если он с первого раза не может прочитать историю, следовательно, он не видел ее раньше и никакого внутреннего контроля не проводил, ничего не помнит об этом больном и ничего не знает.
С полным текстом семинара можно ознакомиться на сайте НМП (http://www.nacmedpalata.ru/)