Артериальная гипотензия. Неотложная помощь

Артериальная гипотензия - клинический синдром, характеризующийся уровнем артериального давления ниже 95/60 мм рт. ст. у мужчин и 95/55 мм рт. ст. у женщин.  

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

  Артериальная гипотензия, как правило, не имеет нозологической самостоятельности. Причины ее разнообразны.   Причины артериальной гипотензии.   Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аритмии, ТЭЛА, сердечная недостаточность, синдром дуги аорты и каротидного синуса). 2) Гиповолемия, обусловленная:   - потерями жидкости при кровотечениях, ожогах, обезвоживании (неукротимая рвота, диарея, полиурия, избыточное потоотделение),   - перераспределением жидкости внутри тела и выходе ее из циркуляторного русла (кишечная непроходимость, сепсис, внутреннее кровотечение расслаивающая аневризма аорты, варикозное расширение вен нижних конечностей)   ятрогенные воздействия: медицинские манипуляции (различные виды анестезии, пункции полостей),  прием некоторых препаратов, в том числе: а) средств, используемых для лечения артериальной гипертензии:   - центрального действия (клонидин, метилдофа, гуанфацин, моксонидин),   - ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний и др.),   - симпатолитиков (резерпин),   - α- адреноблокаторов (празозин, доксазозин),   - ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл),   - блокаторов рецепторов к ангиотензину II 1-го типа,   - бета-адреноблокаторов,   - антагонистов кальция.   б) периферических вазодилататоров (натрия нитропрусссид, дигидралазин).   в) нитратов.   г) антиаритмических средств (новокаинамид, мексилетин, этмозин, этацизин, аймалин).   д) петлевых диуретиков (фуросемид, буметамид, этакриновая кислота).   е) нейролептиков (аминазин, пропазин, левомепромазин, хлорпротиксен, хлорпромазин, азалептин, дроперидол, галоперидол и др.).   ж) трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имизин, азафен, фторацизин, кломипрамин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин).   з) антидепрессантов ингибиторов МАО (ниаламид).   и) противопаркинсонических препаратов (леводопа, бромокриптин).   к) местных анестетиков (новокаин, лидокаин, тримекаин).   л) средств для ингаляционного наркоза (фторотан).   м) противоопухолевых препаратов (винкристин).   4) эндокринные болезни (недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, синдрома Барттера);   5) состояния после инфекционных болезней и интоксикаций;   6) нейрогенные болезни (дегенерация симпатических нервных окончаний, Таbes dorsalis, сирингомиелия, опухоли мозга, состояния после сотрясения мозга);   7) беременность и роды;   8) ваговазальные глубокие обмороки после испуга, травмы, боли и др.   К основным механизмам снижения АД относятся:            1) расширение резистивных  сосудов  (артериол), при этом насосная функция сердца реализуется против меньшего сопротивления (снижение постнагрузки);            2) расширение венозных  (емкостных)  сосудов, в связи с чем уменьшается венозный возврат крови к сердцу (снижение преднагрузки), что сопровождается уменьшением сердечного выброса, особенно в положении стоя;            3) снижение симпатического влияния на сердце, что сопровождается уменьшением  сердечного выброса.        Понижение АД при гипотензии обусловлено,  главным образом, изменениями адекватного соотношения между периферическим сопротивлением и  минутным  объемом кровообращения  Это происходит при нарушении функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции,  ведущих к стойкому снижению ОПСС при недостаточном увеличении сердечного выброса.  

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

  К типичными клиническими проявлениями артериальной гипотензии относятся выраженная слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, головные боли различной локализации, интенсивности и продолжительности, тахикардия, похолодание и онемение конечностей, обмороки.   До настоящего времени общепринятой считается классификация Н. С. Молчанова (1962), предусматривающая деление гипотензии на физиологическую и патологическую.   Физиологическая артериальная гипотензия (снижение АД у практически здоровых лиц, не предъявляющих никаких жалоб и чувствующих себя здоровыми) включает в себя гипотензию как индивидуальный вариант нормы, спортивную гипотензию, адаптивную (компенсаторную), развивающуюся у жителей высокогорья, тропиков и т. д.   Патологическая артериальная гипотензия подразделяется на эссенциальную (нейроциркуляторную, первичную), когда явной причины снижения АД выявить не удается) и симптоматическую (вторичную).   Симптоматическая артериальная гипотензия является симптомом каких-либо заболеваний, на фоне которых развилось стойкое снижение АД с соответствующей клинической картиной.   В клинической практике целесообразно различать гипотензию с устойчивым уровнем АД в горизонтальном и вертикальном положении, и ортостатическую гипотензию, выделяемую в отдельную классификационную группу, характеризующуюся снижением САД в ортостатическом положении на 20 мм рт. ст. и более.  

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

  На догоспитальном этапе артериальная гипотензия диагностируется при снижении АД ниже 100/60 мм рт. ст. у мужчин и 95/60 мм рт. ст. у женщин, при наличии соответствующей клинической картины.   Ортостатическую гипотензию выявляют при проведении ортостатической пробы по Тhulesius, когда при измерении АД и ЧСС в горизонтальном и вертикальном положении больного, САД снижается в вертикальном положении на 20 мм.рт.ст. и более. При этом отмечаются выраженное головокружение, шум в ушах, появление тумана перед глазами, тахикардия или обморочное состояние.   Перечень вопросов при диагностике артериальной гипотензии.   1) Каковы привычные показатели АД.   Желательно определить как можно точнее.   2) Были ли эпизоды значительного снижения АД ранее.   Если да, то каковы причины возникновения.   3) Зависит ли уровень самочувствие и уровень АД от положения тела?   4) Какие лекарственные препараты принимались в течение последних суток. Следует обратить особое внимание на медикаменты, способствующие возникновению гипотензии (см. выше)   5) Были ли среди принятых медикаментов незнакомые препараты, назначенные впервые.   При исключении эссенциальной гипотензии и гипотензии, вызванной приемом медикаментов, артериальная гипотензия является симптоматической и  диагностический поиск проводится в соответствии со схемами, представленными в главах (“Инфаркт миокарда”, “ТЭЛА”, “Шок” и др.).  

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.

  В случае выявления физиологической гипотензии и гипотензии, не сопровождающейся ухудшением самочувствия медикаментозного лечения не требуется. В ином случае проводятся мероприятия, направленные на поддержание перфузии жизненно важных органов; одновременно диагностируют и лечат основное заболевание – причину снижения АД. Тактика оказания ургентной помощи зависит от вида гипотензии.   Гипотензия на фоне гиповолемии требует экстренного восполнения объема циркулирующей крови. Тип вводимого раствора определяется причной данного состояния – в частности при острой кровопотере показано в/в введение коллоидных растворов (полиглюкин). Кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, глюкоза) требуют применения значительно больших объемов в связи с кратковременностью задержки их в сосудистом русле.   При гиповолемии, связанной с дегидратационным синдромом, отдается предпочтение в/в введению кристаллоидов (ацесоль, трисоль, квартасоль). Больным с I степенью обезвоживания можно рекомендовать обильное питье, а также добавление кристаллоидных растворов для приема внутрь (оралит, регидрон).   Критериями для прекращения быстрой инфузии жидкости служит стабилизация ЧСС на уровне не выше чем 90-100 в минуту, повышение САД до 100 мм рт ст.   Противопоказано при гипотензии введение прессорных аминов (норадреналин, мезатон и др.), так как они усиливают уже имеющийся сосудистый спазм, способствуют централизации кровообращения и нарастанию степени нарушения периферической гемодинамики.   Пи развитиии медикаментозной гипотензии оправдано в/в струйное введение мидодрина (гутрона) – активатора периферических альфа-адренорецепторов, оказывающего сосудосуживающее и прессорное действие. Препарат вводится в/в струйно из расчета 5 мг (2 мл) на каждые 10 мм рт. ст. падения САД. Максимальная суточная доза - 30 мг. Противопоказаниями к применению мидодрина являются артериальная гипертензия, феохромоцитома, облитерирующие и спастические заболевания сосудов, закрытоуглоная форма глаукомы, аденома предстательной железы с задержкой мочеиспускания, тиреотоксикоз, тяжелая почечная недостаточность, повышенная чувствительность к мидодрину. Препарат является допингом (входит в допинг-лист МОК). Побочные эффекты минимальны и дозозависимы - брадикардия, нарушения мочеиспускания, пилороэрекция («гусиная кожа»), повышенное потоотделение, легкий озноб, головная боль.   При тяжелых медикаментозных коллапсах допустимо применение фенилэфрина (мезатона), препарата, оказывающего прямое стимулирующее действие на альфа-адренорецепторы, а также способствующего выделению норадреналина из пресинаптических окончаний. Гипертензивный эффект при в/в введении фенилэфрина продолжается 20 мин, а при подкожном до 1 часа. В/в вводится 1-5 мг (0,1 – 0,5 мл 1% раствора) фенилэфрина в 20 мл 5 или 40% глюкозы или физиологического раствора. Доза для п/к или в/м введения составляет 0,3 – 1,0 мл. Потивовпоказания и взаимодействия у фенилэфрина аналогичны мидодрину.   При развитии гипотензии, связанной с передозировкой опиоидов следует внутривенно ввести их специфический антагонист налорфин (налоксон) в дозе 0,4 мг.   При ортостатической гипотензии также показано внутривенное струйное введение мидодрина по описанной выше схеме. Для профилактики ортостатических реакций при назначении препаратов, способных их вызвать необходимо придерживаться известной осторожности. В частносит у лиц пожилого и старческого возраста следует снижать дозы психотропных и диуретических препаратов, а при выборе гипотензивных препаратов следует постепенно производить увеличение дозы с обязательным измерением АД в вертикальном и горизонтальном положении.   Лечение гипотензии при инфаркте миокарда проводится по принципам, изложенным в уроке «ОСН».   Гипотензия как осложнение пароксизмальных нарушений ритма в большинстве случаев служит основанием для проведения электрической кардиоверсии с последующей госпитализацией.   Лечение гипотензии при ТЭЛА лечится по принципам,изложенным в уроке «Тромбоэмболия легочной артерии».   Для коррекции гипотензии при гипотиреозе и недостаточности коры надпочечников патогенетически обосновано внутривенное введение раствора гидрокортизона.   Если причина гипотензии не выяснена, требуется немедленное проведение внутривенной инфузионной терапии коллоидными растворами не менее 400 мл с последующим в/в ввдением допамина в возрастающей дозе (от 2 мкг/кг мин до 15 мкг/кг мин). При сохранении критически низкого уровня АД (САД <60 мм рт. ст.) целесообразно добавить инфузию норадреналина гидротартрата, начав с 10 мкг/мин с постепенным повышением до наступления эффекта.