Кардиогенный шок. Неотложная помощь

03.09.2014
1329
0
Кардиогенный шок. Неотложная помощь

Кардиогенный шок 

клинический синдром, характеризующийся артери­альной гипотензией (снижением систолического с уменьшением пульсового давления) и признаками резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, в том числе кровоснабжения мозга и почек (заторможенность или возбуждение, падение диуреза, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи); синусо­вая тахикардия носит компенсаторный характер.

Падение сердечного выброса с клинической картиной кардиогенного шока может наблюдаться при ряде патологических состояний, не связанных с недостаточностью сократительной функции миокарда - при острой обтурации атрио-вент­рикулярного отверстия миксомой предсердия или шаровидным тромбом / тром­бом шарикового протеза, при тампонаде перикарда, при массивной тромбо­эмболии легочной артерии. Эти состояния нередко сочетаются с клиничес­кой картиной острой правожелудочковой недостаточности (см. выше). Тампонада перикарда и обтурация атрио-вентрикулярного отверстия требуют немедленного хирургического пособия; медикаментозная терапия в этих случаях может лишь усугубить ситуацию. Кроме того, картину шока при инфаркте миокарда иногда имитирует расслаивающая аневризма аорты, что тре­бует дифференциальной диагностики, поскольку это состояние требует принципиально другого терапевтического подхода.

Различают три основных клинических варианта кардиогенного шока:

  • аритмический шок развивается как результат падения минутного объ­ема кровообращения вследствие тахикардии/тахиаритмии или брадикардии/брадиаритмии; после купирования нарушения ритма достаточно быстро восстанавливается адекватная гемодинамика;
  • рефлекторный шок (болевой коллапс) развивается как реакция на боль и/или возникающую вследствие рефлекторного повышения тонуса вагуса синусовую брадикардию и характеризуется быс­т­рым ответом на терапию, в первую очередь обезболивающую; наблюдается при относительно небольших размерах инфаркта (часто - задней стенки) и характеризуется отсутствием признаков застойной сердечной недостаточ­ности и ухудшения тканевой перфузии, в частности, серого цианоза; пульсовое давление обычно превышает критический уровень;
  • истинный кардиогенный шок развивается при объеме поражения, пре­вышающем 40-50% массы миокарда (чаще при передне-боковых и повторных инфарктах, у лиц старше 60 лет, на фоне артериальной гипертонии и сахар­ного диабета), характеризуется развернутой картиной шока, устойчивой к терапии, нередко сочетающейся с застойной левожелудочковой недоста­точностью; в зависимости от выбранных критериев диагностики этого состояния приводимые уровни летальности колеблются в пределах 80-100%.

В ряде случаев, особенно при развитии инфаркта миокарда у боль­ных, получавших мочегонные препараты, развивающийся шок имеет характер гиповолемического, а адекватная гемодинамика относительно просто восс­танавливается восполнением циркулирующего объема.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Одним из наиболее постоянных признаков острой сердечной недостаточности служит синусовая тахикардия (при отсутствии сла­бости синусового узла, полной AV блокады или рефлекторной синусовой брадикардии); характерны расширение границ сердца влево или вправо и появление третьего тона на верхушке или над мечевидным отростком.

 

А. При острой застойной правожелудочковой недостаточности

 

диагностическим значением обладают:

 

- набухание шейных вен и печени,

- симптомом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе),

- интенсивные боли в правом подреберье,

  • ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка (тип SI-QIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2  и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI,II,aVL и подъем STIII,aVF, а также в отведениях V1,2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4) и признаков перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы PII,III).

 

Б. Острая застойная левожелудочковая недостаточность

 

выявляется на основании выявления:

 

  • одышки разной выраженности вплоть до удушья,
  • приступообразного кашля, сухого или с пенистой мокротой, выделения пены изо рта и носа,
  • положения ортопноэ,
  • наличия влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задне-нижних отделов до всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернытом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание - "симптом кипящего самовара").

 

В. Кардиогенный шок на догоспитальном этапе диагностируется на основании:

 

  • падения систолического артериального давление менее 90-80 мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией),
  • уменьшения пульсового давления - менее 25-20 мм рт.ст.,
  • признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - падение диуреза менее 20 мл в час, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев - спавшиеся периферические вены.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

 

При любом варианте острой сердечной недостаточности в случае наличия аритмий необходимо провести восстановление адекватного сердечного ритма. Если ее причиной служит инфаркт миокарда, то одним из самых эффективных методов борьбы с декомпенсацией служит скорейшее восстановление коронарного кровотока по пораженной артерии, что в условиях догоспитальной помощи может быть достигнута с помощью системного тромболизиса (см. урок по теме “ИНФАРКТ МИОКАРДА”). В борьбе с гипоксемией определенную роль играет оксигенотерапия - ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 6-8 л/мин.

 

А. Лечение острой застойной правожелудочковой недостаточности

 

заключается в коррекции состояний, послуживших ее причиной - тромбоэмболии легочной артерии, астматического статуса и т. д. В самостоятельной терапии это состояние не нуждается.

Сочетание острой застойной правожелудочковой недостаточности с застойной левожелудочковой недостаточностью служит показанием к проведению терапии по принципам лечения последней.

При сочетании острой застойной правожелудочковой недостаточности и синдрома малого выброса (кардиогенного шока), обусловленного уменьшением поступления крови в малый круг кровообращения и левый желудочек основу терапии составляют инотропные средства из группы прессорных аминов (более подробно - см. раздел В. Лечение кардиогенного шока”).

 

Б. Лечение острой застойной левожелудочковой недостаточности складывается из ряда направлений.

 

  1. Уменьшение преднагрузки на миокард и давления в легочной артерии, для чего используется соответствующее положение тела и медикаментозные средства, обладающие венозным вазодилатирующим действием - лазикс, морфин, нитраты.
  2. Дегидратация.
  3. Подавление дыхательного центра, уменьшающее работу дыхательных мышц и обеспечивающее тем самым физический покой пациенту.
  4. Борьба с пенообразованием.
  5. Инотропная терапия (по строгим показаниям).
  6. Борьба с повышенной проницаемостью мембран (при отсутствии эффекта от адекватно проведенной терапии).
  7. Коррекция микроциркуляторных нарушений (в качестве вспомогательного мероприятия).

 

  1. Лечение острой застойной сердечной недостаточности начинается с назначения нитроглицерина сублингвально в дозе 0,5-1 мг (1-2 таблетки) и придания больному возвышенного положения (при невыраженной картине застоя - приподнятый головной конец, при развернутом отеке легких - сидячее положение со спущенными ногами); эти мероприятия не выполняются при выраженной артериальной гипотензии.
  2. Универсальным фармакологическим средством при острой застойной сердечной недостаточности служит фуросемид (лазикс, фрусемид, фуросемид, фурсемид), вызывающий за счет венозной вазодилатации уже через 5-15 минут после введения гемодинамическую разгрузку миокарда, усугубляющуюся со временем, благодаря развивающемуся позже диуретическому действию; фуросемид вводится внутривенно болюсно без разведения в дозе от 20 мг при минимальных признаках застоя до 200 мг при крайне тяжелых отеках легких; противопоказаниями служат ХПН, анурия, снижение систолического артериального давления менее 110 мм рт. ст.
  3. Чем выраженнее тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано присоединение к терапии наркотического аналгетика - морфина, который, кроме венозной вазодилатации и уменьшения преднагрузки на миокард, уже через 5-10 минут после введения снижает работу дыхательных мышц, подавляя дыхательный центр, что обеспечивает дополнительное  сни­жение нагрузки на сердце; определенную роль играет также его способность уменьшать психомоторное возбуждение и симпатоадреналовую активность; препарат применяется внутривенно дробно по 2-5 мг (для чего 1 мл 1% раствора доводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят по 2-5 мл) с повторным введением при необходимости через 10-15 минут; противопоказаниями служат нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна - Стокса), угнетении дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое легочное сердце, отек мозга, отравление веществами, угнетающими дыхание.
  4. Тяжелый застой в малом круге кровообращения при отсут­ст­вии артериальной гипотензии, устойчивый к проводимой тера­пии, или любая степень острой застойной левожелудочковой недоста­точ­ности при инфаркте миокарда, также как отек легких на фоне гипертонического криза без мозговой симптоматики, служит пока­за­нием к внутривенному капельному введению периферических вазодилататоров нитроглицерина или изосорбида динитрата  под постоянным контролем артериального давления и ЧСС в первоначальной дозе 10-15 мкг/мин с последующим увеличением ее каждые 3-5 минут на 10 мкг/ мин до достижения желаемого эффекта или появления побочных эффектов, в частности, снижения артериального давления до 90 мм рт. ст. (каждые 10 мг препарата растворяют в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида; в 1 капле полученного раствора содержится 5 мкг препарата); противопоказаниями к применению нитратов служат нескомпенсированная артериальная гипотензия и гиповоле­мия, перикардиаль­ная констрикция и тампонада сердца, обструкция легочной артерии, неадекватная це­ребральная перфу­зия.
  5. Современная вазодилатирующая терапия, включающая мощные диуретики, низвела до минимума значимость кровопускания и наложения венозных жгутов на конечности, однако при невозможности проведения адекватной лекарственной терапии эти методы не только могут, но и должны применяться, особенно при бурно прогрессирующем отеке легких (кровопускание в объеме 300-500 мл).
  6. При острой застойной левожелудочковой недостаточности, сочетающейся с кардиогенным шоком или при снижении артериального давления на фоне терапии, не давшей положительного эффекта, к лечению показано присоединение негликозидных инотропных средств - внутривенное капельное введение допамина (5-20 мкг/кг/мин); норадреналина (0,5-30 мкг/мин) или их сочетания (подробнее - см. раздел В“Лечение кардиогенного шока”).
  7. Средством непосредственной борьбы с пенообразованием при отеке легких являются "пеногасители" - вещества, обеспечивающие разрушение пены, снижая поверхностное натяжение; простейшее из них - пары спирта, который наливают в увлажнитель, пропуская че­рез него кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоростью 2-3 л, а спустя несколько минут - со скоростью 6-8 л кислорода в 1 мин; исчезновение клокочущего дыхания наблюдается в сроки от 10-15 мин до 2-3 часов; самый простой способ – распыление спирта перед ртом больного с помощью обычного пульверизатора - наименее эффективен.
  8. Сохраняющиеся признаки отека легких при стабилизации гемодинамики могут свидетельствовать об увеличении проницаемости мембран, что требует введения глюкокортикоидов с целью уменьшения проницаемости (4-12 мг дексаметазона).
  9. При отсутствии противопоказаний, с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, особенно при длительно некупирующемся отеке легких показано назначение гепарина натрия - 5-10 тыс. МЕ внутривенно болюсно, затем капельно со скоростью 1 тыс. МЕ/час, либо однократно болюсно 10-15 тыс. МЕ с продолжением терапии в стационаре.

 

В. Лечение кардиогенного шока

 

заключается в повышении сердечного выброса, что достигается различными способами, значимость которых меняется в зависимости от клинического варианта шока.

 

  1. Купирование неблагоприятных рефлекторных влияний на гемодинамику.

2.  Борьба с нарушениями сердечного ритма.

  1. Обеспечение  адекватного венозного возврата и диастолического наполнения левого желудочка, борьба с гиповолемией и нарушениями реологических свойств крови.
  2. Восстановление адекватной тканевой перфузии жизненно важных органов, в частности, сердца.
  3. Стимуляция сократимости миокарда негликозидными инотропными средствами.
  4. Гемодинамическая разгрузка сердца за счет снижения пост- и преднагрузки.

 

  1. При отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности (одышки, влажных хрипов в задне-нижних отделах легких) больному необходимо придать горизонтальное положение или даже положение Тренделенбурга (с приспущенным головным концом), что, увеличивая венозный возврат к сердцу, способствует возрастанию выброса.
  2. Вне зависимости от особенностей клинической картины необходимо обеспечить полноценную аналгезию (см. урок по теме “ИНФАРКТ МИОКАРДА”).
  3. Купирование нарушений ритма является важнейшим мероприятием по нормализации сердечного выброса, даже если после восстановления нормосистолии не отмечается адекватной гемодинамики. Брадикардия, которая может свидетельствовать о повышенном тонусе вагуса, требует немедленного внутривенного введения 0,3-1 мл 0,1% раствора атропина.
  4. При отсутствии признаков застойной сердечной недостаточ­ности, признаков грубых нарушений газообмена в легких и перфу­зии тканей (серого цианоза, “мраморности” кожных покровов, олигу­рии - диурез превышает 20 мл в час) и при сохранении удовлетворительного пульсового давления (более 20-25 мм рт. ст.) эффект может быть достигнут однократным медленным (лучше капельным) введением под контролем артериального давления, ЧСС, частоты дыханий и аускультативной картины в легких до 10 мг фенилэфрина (мезатона) - альфа-адреностимулятора, позволяющего уменьшить периферическую вазодилатацию и увеличить венозный возврат крови к сердцу, для чего 1 мл 1% раствора препарата растворяется в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводится со скоростью, начиная с 4 капель в 1 минуту (в крайнем случае допустимо разведение 0,5 мл препарата до 20 мл в шприце); противопоказаниями к его применению кроме развернутой клинической картины шока и застойной сердечной недостаточности служат гипертиреоз, феохромоцитома и предшествовавший прием ингибиторов МАО; при предшествовавшем приеме трициклических антидепрессантов дозы должны быть уменьшены.
  5. При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточ­ности терапию следует начинать с введения плазмозаменителей в суммарной дозе 400-1200 мл под контролем артериального давления, ЧСС, частоты дыханий и аускультативной картины легких; в случае указаний на существенные потери жидкости и электролитов непосредственно перед развитием острого поражения сердца с развитием шока (длительное применение больших доз мочегонных, неукротимая рвота, профузные поносы и т. п.) для борьбы с гиповолемией используется изотонический раствор на­трия хлорида, в количестве до 200 мл за 10 минут с повторным введением аналогичной дозы при отсутствии эффекта или осложнений; в других случаях осуществляется пробное болюсное введение обладающего волемическим и реологическим свойствами декстрана 40 (реополиглюкина) в количестве 100 мл с повторным введением по 50 мл каждые 5 минут до достижения систолического АД 100 мм рт. ст. с последующим переходом на капельное введение или до появления признаков застойной левожелудочковой недостаточности; поскольку максимальная разовая доза декстрана 40 не должна превышать 400 мл в связи с возможным развитием нефротоксического действия, при превышении этой дозы показан переход на декстран 70 (полиглюкин).
  6. Сочетание кардиогенного шока с застойной сердечной недостаточностью или отсутствие эффекта от всего комплекса терапевтических мероприятий, включая активную борьбу с гиповолемией, проведенную до появления первых признаков застоя, служат показанием к применению инотропных средств из группы прессорных аминов, которые во избежание местных нарушений кровообращения с развитием некрозов тканей следует вводить в центральную вену:

 

а) допамин (допамин АВД, допамин Солвей, допмин, дофамин) в дозе 1-5 мкг/кг/мин обладает вазодилатирующим эффектом, в дозе 5-15 мкг/кг/мин - вазодилатирующим и положительным инотропным (и хронотропным) эффектами, а в дозе 15-25 мкг/кг/мин - положительным инотропным (и хронотропным) и периферическим вазоконстриктивным эффектами; 800 мг препарата растворяется в 500 мл 5% раствора глюкозы, при этом 1 мл полученной смеси содержит 1,6 мг, а 1 капля - 80 мкг допамина (возможно 200 мг препарата растворяется в 100 мл 5% рствора глюкозы, при этом 1 мл полученной смеси 2 мг, а 1 капля - 100 мкг допамина); начальная доза составляет 3-5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта, максимальной дозы (25 мкг/кг/мин, хотя описывается и доза до 50 мкг/кг/мин) или развития осложнений (чаще всего синусовой тахикардии, превышающей 140 в 1 минуту, или желудочковых аритмий); противопоказаниями к его применению служат тиреотоксикоз, феохромоцитома, сердечные аритмии, повышенная чувствительность к дисульфиду, предшествовавший прием ингибиторов МАО; при предшествовавшем приеме трициклических антидепрессантов дозы должны быть уменьшены;

 

б) отсутствие эффекта от допамина или невозможность его использования в связи с тахикардией, аритмией или повышенной чувствительностью служит показанием к присоединению или монотерапии добутамином (добутрексом), который в отличие от допамина не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотроптым эффектом и менее выраженной способностью увеличивать ЧСС и вызывать аритмии; 250 мг препарата разводится в 500 мл 5% раствора глюкозы (1 мл смеси содержит 0,5 мг, а 1 капля - 25 мкг добутамина); при монотерапии он назначается в дозе 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг/мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг/мин, а при комбинации добутамина с допамином - в максимально переносимых дозах; противопоказанием к его назначению служит идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, стеноз устья аорты;

 

в) при отсутствии возможности использовать другие прессорные амины может применяться норадреналин в возрастающей дозе, не превышающей 16 мкг/мин обязательно в сочетании с инфузией нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин; противопоказанием к его применению служат тиреотоксикоз, феохромоцитома, предшествовавший прием ингибиторов МАО; при предшествовавшем приеме трициклических антидепрессантов дозы должны быть уменьшены;

г) при отсутствии эффекта от применения допамина или добутамина допустимо их сочетание с норадреналином, доза которого в этом случае должна ограничиваться 8 мкг/мин.

  1. При наличии признаков застойной сердечной недостаточности и в случае применения инотропных средств из группы прессорных аминов показано введение периферических вазодилататоров - нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин).
  2. При отсутствии противопоказаний, с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, особенно при длительно некупирующемся шоке показано назначение гепарина - 5-10 тыс. МЕ внутривенно болюсно, затем капельно со скоростью 1 тыс. МЕ/час, либо однократно болюсно 10-15 тыс. МЕ с продолжением терапии в стационаре.
  3. При отсутствии эффекта от адекватно проводимой терапии показано применение внутриаортальной баллонной контрпульсации как способ временной стабилизации гемодинамики до выполнения более радикального вмешательства (внутрикоронарной бал­лонной ангиопластики и др.)

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

 

После купирования нарушений гемодинамики все больные с острой сердечной недостаточностью подлежат госпитализации в кардиореанимационные отделения. При торпидном течении недостаточности госпитализация осуществляется специализированными кардиологическими или реанимационными бригадами.

Гость, Вы можете оставить свой комментарий:

Чтобы оставить комментарий, необходимо войти на сайт:



‡агрузка...