Атеросклероз

Атеросклероз –

распространенное заболеваний артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупных и среднего калибра), характеризующееся инфильтрацией в стенку атерогенных апопротенин –В содержащих липидов с последующим развитием соединительной ткани, атеросклеротических бляшек, органных и общих расстройств кровообращения.

Основные липиды в крови человека – это триглицериды, фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Практически все они синтезируются в печени и дистальной части тонкой кишки. Они циркулируют в крови в виде макромолекулярных комплексов, называемых липопротеинами (ЛП), которые содержат белковую часть (апопротеины) и липидную часть.

Апопротеины обозначают буквами латинского алфавита.  Различают следующие семейства апопротеинов:

- апопротеины А (апоАI, апоАII, апоАIV),

- апопротеины В (апо В 100, апо В-48),

- апопротеины С (апоСI, апоСII, апоСIII),

- апопротеин D,

- апопротеин (а),

- минорные апопротеины (апопротеин F, пролин).

Различают следующие классы ЛП:

- хиломикроны (ХМ), содержащие преимущественно триглицериды (ТГ) и осуществляющие и транспорт из кишечника в кровь,

- липопротеиды очень низкой плотности (пре-b-ЛП, ЛПОНП), которые содержат преимущественно триглицериды, в меньшей степени – холестерин и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов,

- липопротеиды низкой плотности (b-ЛП, ЛПНП) – основной класс ЛП, переносящих холестерин; содержат преимущественно холестерин, в меньшем количестве – триглицериды, синтезируются в печени, а также образуются в плазме крови при распаде ЛПОНП,

- липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) – образуются как промежуточный продукт на пути превращения ЛПОНП и ЛПНП, богаты холестерином и триглицеридами,

- липопротеины высокой плотности (a-ЛП, ЛПВП) – образуются в печени, в тонкой кишке, богаты фосфолипидами, белком, играют основную роль в удалении холестерина из тканей организма, т. е. обладают антиатерогенным действием,

- липопротеин (а) – ЛП (а), образуется исключительно в печени, близок к ЛПНП, но содержит больше белка, в том числе и специфического.

Нарушения обмена ЛП при атеросклерозе имеют следующие особенности:

- повышение содержания в крови холестерина, ТГ,

- повышение уровня в крови ЛПНП, ЛПОНП, ЛП (а), апо-В, изоформы апо-Е4,

- снижение содержания в крови ЛПВП и апо-А.

С клинической точки зрения выделяют первичные и вторичные гиперлипопротеинемии (ГЛП).

Первичные – это специфические первичные ГЛП, имеющие генетическую природу.

Вторичные – обусловлены какими-либо заболеваниями, реже – приемом некоторых лекарственных препаратов.

 

Причины вторичных ГЛП:

Гиперхолестеринемия: гипотиреоз, обструктивные заболевания желчевыводящих путей, нефротический синдром, неврогенная анорексия, лекарственные средства (циклоспорин, тиазиды).

Гипертриглицеридемия: ожирение, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, липодистрофия, болезни накопления гликогена, алкоголь, подвздошный анастомоз, стресс, сепсис, беременность, острый гепатит, системная красная волчанка, множественная миелома, лимфома, лекарственные средства (b-блокаторы, эстрогены, глюкокортикойды, смолы, связывающие житные кислоты, тиазиды.

Гипохолестеринемия: мальабсорбция, пониженное питание, миелопролиферативные заболевания, СПИД, туберкулез, моноклональная гаммапатия, хронические заболевания печени.

Снижение ЛПВП: недостаточное питание, ожирение, курение,  b-блокаторы без ВСА, анаболические стероиды.

 

Факторы риска развития атеросклероза:

1. Необратимые:
   • Возраст (40-50 лет и более)
   • Мужской пол (чаще заболевают на 10 лет раньше женщин)
   • Генетическая предрасположенность
2. Обратимые:
   • Курение,
   • Артериальная гипертензия
   • Ожирение
3. Потенциально или частично обратимые:
   • Гиперлипидемия
   • Гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия
   • Гипергликемия и сахарный диабет
   • Низкий уровень ЛПВП (менее 0,9 ммоль/л)
   • Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия).
4. Другие факторы:
   • Гиподинамия
   • Стресс
   • Злоупотребление алкоголем

 

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время нет единой теории патогенеза, которая объединяла бы все механизмы развития атеросклероза. Наиболее значительными можно считать следующие теории.

Липидно-инфильтративная теория – согласно которой, атеросклероз развивается вследствие инфильтрации в стенку артерий экзогенного холестерина. В последующем  была сформулирована инфильтрационно-комбинационная теория, согласно которой большую роль играет не только пищевой, но и эндогенный холестерин, а также белково-липидные взаимоотношения и нарушения регулирующего влияния нейроэндокринных механизмов.

Согласно тромбогенной теории, вначале образуется пристеночный тромб, а далее формируется атеросклеротическая бляшка. По мнению И.В. Давыдовского, атеросклероз является отражением процессов старения организма. Ross и Harker предложили рассматривать атеросклероз как воспалительное заболевание с нарушением проницаемости и повреждение эндотелия в ответ на разнообразные метаболические, химические и инфекционные повреждения.

Сейчас также широко обсуждается роль инфекционных агентов в развитии атеросклероза (Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, вирус герпеса, цитомегаловирус).

Согласно иммунологической концепции, повреждение эндотелия сосудов и развитие атеросклеротического процесса обусловлено взаимодействием компонентов липидного обмена и иммунных факторов.

 Перекисная теория рассматривает развитие атеросклероза как результат резко выраженной активации перекисного окисления липидов в стенке артерий и агрессивного воздействия продуктов свободно-радикального окисления.

Моноклональная гипотеза предполагает, что атерогенез – своеобразный процесс неоплазии, развивающийся под воздействием митогенов, а атерома – это доброкачественная опухоль  Огромную роль в развитии атеросклероза имеют и генетические факторы.

Очевидно, правильным будет считать, что комплексное воздействие патогенетических факторов, отраженных во всех концепциях, вызывает развитие атеросклероза.

Атеросклеротическое поражение артерий начинается с накопления липопротеиновых частиц, богатых  холестерином (ЛПНП) в интиме артерий. В настоящее время наиболее популярна теория, которая рассматривает развитие атеросклероза (по крайне мере, его первые этапы), как реакцию на повреждение эндотелия. При этом термин повреждение предполагает не механическую травму, а его дисфункцию, проявляющуюся повышение проницаемости и адгезивности, увеличением секреции прокоагулянтов и сосудосуживающих веществ. Факторами, вызывающими дисфункцию эндотелия могут быть: артериальная гипертензия; изменения гемодинамики; увеличение в крови ЛП, богатых холестерином; курение; гипоксия и гипоксемия различного генеза; высокий уровень в крови гомоцистеина., обладающего высокой эндотелиотоксичностью; вирусная инфекция, генетические факторы и др. Данные факторы приводят к истончению и разрушению поверхностного гликокаликса на поверхности эндотелиальных клеток, расширению межэндотелиальных щелей, отеку субэндотелиального слоя интимы, разъединению его волокон и волокнистых структур. Под влияние поступления в кровь вазоактивных веществ (катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, эндотелина и др.), а также под воздействие выраженной гиперхолестеринемии межэндотелиальные промежутки раскрываются и частицы ЛПНП проникают в интиму артерий. В интиме артерий происходит гликозилирование и пероксидация ЛПНП, что стимулирует продукцию эндотелиоцитами хемоаттрактных белков для моноцитов.

Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы моноцитами (которые в дальнейшем трансформируются в макрофаги), которые затем захватывают модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки. Вместе с моноцитами в интиму мигрируют и накапливаются Т-лимфоциты. Пенистые клетки в большинстве своем остаются в интиме артерий и погибают. При этом происходит выделение накопленных в пенистых клетках эфиров холестерина, неэстерифицированного холестерина и кристаллов моногидрата холестерина. Эти процессы приводят к скоплению холестерина в интиме артерий и создаются предпосылки для развития липидных пятен, затем полосок и в последующем – атеросклеротических бляшек. Пенистые клетки являются также источниками ряда цитокинов и эффекторных молекул, таких как супероксидный анион кислорода и металлопротеиназы матрикса, имеющих значение в развитии и прогрессировании атеросклероза.

Дальнейшее развитие атеросклеротического поражения характеризуется миграцией в интиму гладкомышечных клеток и их пролиферацией. Наибольшее значение в миграции гладкомышечных клеток имеет тромбоцитарный фактор роста. Далее мигрирующие в интиму гладкомышечные клетки интенсивно пролифирируют под влияние фактора роста фибробластов, фактора некроза опухоли. Также гладкомышечные клетки начинают продуцировать коллаген, эластин, гликозоаминогликаны, т. е. соединительно-тканную основу будущей бляшки; приобретают способность к захвату модифицированных ЛПНП путем прямого эндоцитоза, что приводи к накоплению в них эфиров холестерина. Затем гладкомышечные клетки трансформируются в пенистые клетки миоцитарного происхождения, при этом секретируют биологически активные вещества. В процессе атерогенеза происходит гибель гладкомышечных клеток (с участие Т-киллеров) с выделением липидов в субэндотелиальное пространство интимы.

Под влияние гладкомышечных клеток формируется экстрацелюлярный матрикс, включающий в себя коллаген I и III типа, протеогликаны, эластин. На начальных этапах рост бляшки наблюдается кнаружи от ламинарного кровотока, ламинарный стеноз развивается, когда бляшка уменьшает на 40% диаметр артерии.

Характерной особенностью атеросклеротического поражение является обильное развитие сети микрососудов в атеросклеротической бляшке. Сосуды этой сети создают на своей поверхности обильные скопления лейкоцитов, что способствует  проникновению лейкоцитов и моноцитов в атерому и развитию в ней асептического воспаления.

Доказано, что непосредственное участие в атерогенезе принимает ангиотензин II:

- усиливает проницаемость эндотелия, активирует адгезивные молекулы, пролиферацию и миграцию в интиму гладкомышечных клеток, макрофагов, лейкоцитов,

- активирует продукцию внеклеточного матрикса,

- модифицирует ЛПНП,

-активирует прокоагулянтные механизмы и медиаторы воспаления.

Кроме того, большое значение придается иммунным механизмам: окисленные ЛПНП становятся аутоантителами, в последующем формируются иммунные комплексы, что способствует накоплению в макрофагах липидов.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят, конечно, от локализации пораженных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.

Однако существует ряд клинических проявлений атеросклероза, которые можно легко заметить при осмотре больного, независимо от того, какая локализация атеросклеротического процесса преобладает. Характерными «внешними» проявлениями атеросклероза, выявляемы­ми при осмотре, являются:

•    признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (пациент выг­лядит старше своих лет);

•    раннее поседение волос на голове и передней поверхности груд­ной клетки (у мужчин);

•    множественные ксантомы (папулы желтого цвета, перегруженные липидами, располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба) и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области век). Ксан­томы и ксантелазмы являются отражением дислипидемии, часто сочетаются с образованием холестериновых желчных камней;

•    симптом Франка (в отечественной литературе его иногда называют признаком Халфена): вертикальная или диагональная складка на мочке уха. Разумеется, значение симптома Франка относительное и ему можно придавать значение при уже верифицированном диагнозе атеросклероза;

•    симптом Габриели — обильный рост волос на ушных раковинах, значение этого признака так же относительно, как и симптома Франка;

•    наличие arcus senilis (старческая дуга) — матовое или серовато-дымчатое колечко по краю радужной оболочки глаза, обуслов­ленное отложением липидов. Существует мнение, что этот при­знак может отражать инфицированность организма вирусом гер­песа;

•    «симптом червячка» — движение склерозированной лучевой арте­рии под кожей во время измерения артериального давления.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В новой международной классификации болезней X пересмотра МКБ-Х атеросклероз рассматривается в разделе «Болезни артерий, артериол и капилляров», который включает рубрики 170—179.

Другие клинически важные формы атеросклероза включены в дру­гие разделы:

167.2. Атеросклероз церебральных артерий

К55.1. Атеросклероз мезентериальных артерий.

Атеросклероз коронарных артерий фактически представлен в руб­риках 120—125 (Ишемическая болезнь сердца).

По-прежнему заслуживает внимания классификация атеросклеро­за А. Л. Мясникова, предложенная еще в 1965 г. Она удачно отражает стадии, формы и локализацию процесса.

 

Классификация атеросклероза А. Л. Мясникова (1965)

I. Формы атеросклероза

1.    Атеросклероз

2.    Кальциноз артерий

3.    Артериолосклероз

4.    Возрастные уплотнения артерий

5.    Хронические артерииты с переходом в склероз

II. Формы атеросклероза по происхождению

A. Гемодинамические

а) при гипертонической болезни

б) при ангиоспазмах

в) при других вазомоторных нарушениях

Б. Метаболические

а) при конституционально-наследственных нарушениях липидного обмена

б) при алиментарных нарушениях

в) при эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, гипоти­реозе, недостаточности половых желез)

B. Смешанные

III. Локализация

- атеросклероз коронарных артерий

- атеросклероз аорты

- мозговая форма

- почечная форма

- мезентериальная форма

- атеросклероз периферических артерий

- атеросклероз легочной артерии

IV.  Стадия и степень поражения

- начальный (доклинический) период

- период клинических проявлений

I — ишемическая стадия

II — тромбонекротическая стадия

  III — фиброзная стадия

 

Клинические проявления атеросклероза различных артерий

 

Атеросклероз грудной аорты

При атеросклерозе грудной аорты у больного может наблюдаться аорталгия — давящая или жгучая боль за грудиной, иррадирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. При физическом и эмоциональном напряжении боль усиливается. Аорталгия требует дифференциальной диагностики со стенокардией напряжения. В от­личие от стенокардиии, аорталгия не имеет четкого приступообразно­го характера (боль обычно постоянная), может продолжаться часами, сутками, периодически то усиливаясь, то ослабевая, нередко сочетает­ся с ощущением онемения или «ползания мурашек» по рукам.

Аорталгия обусловлена раздражением нервных окончаний в стенке измененной атеросклеротическим процессом аорты или раздражением парааортальных нервных сплетений при перерастяжении стенки аорты.

Следует помнить, что боль при атеросклерозе грудной аорты мо­жет также локализоваться в спине (в межлопаточной области), а не­редко — в периферических отделах грудной клетки (аналогично боли при межреберной невралгии), что обусловлено сужением устьев меж­реберных артерий за счет атеросклеротического процесса.

При значительном расширении грудной аорты могут появиться затруднения глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), анизокория.

При поражении дуги аорты могут быть жалобы на головокруже­ние, обмороки, при резком повороте головы возможны эпилептиформные судороги, преходящие парезы.

В поздних стадиях атеросклероза грудной аорты, при выраженном ее уплотнении и расширении можно обнаружить следующие симптомы:

•    увеличение ширины сосудистого пучка, определяемое во втором межреберье при перкуссии (в норме ширина сосудистого пучка 4—6 см);

•    расширение зоны перкуторного притупления на уровне второго межреберья справа от грудины на 1—3 см (симптом Потэна);

•    наличие ретростернальной пульсации (видна на глаз или опреде­ляется пальпаторно) и значительно реже — пульсации во втором межреберье справа от грудины;

•    изменение тембра II тона над аортой (во II межреберье справа) — II тон приобретает металлический оттенок (за счет обызвествления клапана аорты) и воспринимается укороченным по длительности; иногда выслушивается акцент II тона на аорте (чаще при сопут­ствующей артериальной гипертензии, но иногда и без нее);

•    самостоятельный систолический шум над аортой, обусловленный появлением в аорте пристеночных вихревых движений крови в связи с ригидностью и недостаточным расширением аорты во вре­мя систолы, а также в связи с неровностями внутренней поверх­ности аорты и ее расширением;

•    положительный симптом Сиротинина—Куковерова — усиление си­столического шума и одновременно II тона над аортой при подня­тии рук кверху и отклонении головы кзади. Появление симптома обусловлено тем, что при таком положении головы и рук ключи­цы сдавливают подключичные артерии, в начальной части аорты повышается артериальное давление, вследствие чего усиливается вихревое движение крови, появляется акцент II тона, и усилива­ется шум над аортой;

•    повышение систолического и пульсового артериального давления;

•    асимметрия пульса и артериального давления на руках (в связи с по­ражением дуги аорты в месте отхождения плечеголовного ствола мо­жет снизиться наполнение левой подключичной и плечевой артерий). При рентгенографическом и ультразвуковом исследовании выяв­ляются расширение и уплотнение дуги аорты.

 

Атеросклероз брюшной аорты

Атеросклероз брюшной аорты — наиболее частая и наиболее рано возникающая локализация атеросклероза. При атеросклерозе брюш­ной аорты суживаются устья отходящих от нее артериальных ветвей, и нарушаются моторная и секреторная функции пищеварительного тракта. При пальпации органов брюшной полости можно ощутить пульсацию уплотненной и расширенной аорты. Рентгенографичес­кое и ультразвуковое исследования также выявляют уплотнение и расширение брюшной аорты, ее обызвествление.

При атеросклерозе бифуркации аорты может сформироваться син­дром Лериша (хроническая обструкция бифуркации аорты) со следу­ющей симптоматикой:

•    перемежающаяся хромота — (больной должен периодически оста­навливаться во время ходьбы в связи с появлением болей в икро­ножных мышцах, что обусловлено ишемией нижних конечностей);

•    похолодание, онемение, бледность ног, выпадение волос и нару­шение роста ногтей на ногах;

• атрофия мускулатуры бедер и голеней;
• импотенция (развивается у 30—50% мужчин);
• снижение кожной температуры (ноги холодные);
• отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бед­ренной артерии;
• появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;
• отсутствие пульсации аорты на уровне пупка; систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или обеих сторон и над брюш­ной аортой;
• невозможность определить АД на нижних конечностях аускультативным методом;
• при доплеровском УЗИ и ангиографии нижних конечностей определяется резкое снижение магистрального кровотока. 

Атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к формированию аневризмы этих отделов.

Атеросклероз мезентериальных сосудов

Характерна «брюшная жаба» и нарушение функции пищеварения.

Резкая жгучая или резкая боль в животе (в области эпигастрия), обычно на высоте пищеварения, которая держится 1-3 часа, иногда боли кратковременно купируются нитроглицерином.

Боль сопровождается вздутием живота, запорами, отрыжкой. В дальнейшее могут присоединяться зловонные поносы 2-3 р/сут с непереваренными кусочками пищи, снижение секреторной функции желудка. Возможны рефлекторные боли в сердце. При исследовании – метеоризм, высокое стояние диафрагмы, снижение или отсутствие перистальтики, систолический шум в эпигастрии.

Постепенно наступает обезвоживание снижение тургора кожи.

Атеросклероз почечных артерий

Наблюдается вазоренальная симптоматическая гипертензия, мочевой синдром. При двустороннем поражении артерий почек – злокачественная артериальная гипертензия. Над почечными артериями иногда систолический по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком слева и справа.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей

Наиболее характерны:

• слабость в ногах, повышенная утомляемость при ходьбе;
• ощущение постоянной зябкости ног, онемение, ощущенье ползанья мурашек по ногам;

•    синдром перемежающейся хромоты (боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе и заставляющие больного остановиться, после чего боли проходят);

в   бледность, похолодание ног, трофические нарушения кожи в об­ласти стоп, голеней (образование трофических язв, гангрены);

•    резкое ослабление или отсутствие пульса на a. tibialis post, и a. dorsalis pedis;

•  нарушение кровотока в магистральных артериях ног, выявляемое с помощью реовазографии, доплеровского ультразвукового иссле­дования, ангиографии.

При наличии атеросклероза периферических артерий (лучевых, пле­чевых, темпоральных, нижних конечностей) нередко при пальпации удается определить их плотность, неравномерность утолщения стенок (сосуды приобретают форму четок), извитость артерий, а при пальпа­ции пульса определяется более быстрый и энергичный подъем пуль­совой волны. 

Атеросклероз церебральных артерий

При атеросклерозе церебральных артерий больных беспокоят голо­вокружение, головная боль, шум в голове, ощущение звона в ушах, резкое снижение памяти (особенно характерен признак Рибо — плохая память на недавние события и хорошая — на события давних лет), на­рушение сна. У больных значительно меняется характер, они становят­ся скупыми, мелочными, скаредными, раздражительными, плаксивы­ми, придирчивыми, неряшливыми, неопрятными. Значительно изме­няется внешний вид больных: лицо становится маловыразительным, амимичным, взгляд — тусклым, появляется шаркающая походка.

Выраженному церебральному атеросклерозу обычно сопутствуют значительные склеротические изменения артерий сетчатки, что легко определяется при офтальмоскопии. При церебральном атеросклерозе появляются патологические изменения реоэнцефалограммы и элект­роэнцефалограммы.

Церебральный атеросклероз может осложниться развитием тром­боза или ишемического инсульта.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общий анализ крови и мочи без изменений.

2. Биохимический анализ крови.

Характерными изменениями являются увеличение количества обще­го холестерина сыворотки крови, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, коэффициента атерогенности и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности. Коэффи­циент атерогенности по А. Н. Климову рассчитывается по формуле:

Коэффициент атерогенности = (общий холестерин – ХСЛПВП) / ХСЛПВП

Коэффициент атерогенности отражает соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов. В норме у здоровых мужчин в возрасте 40—60 лет без клинических признаков атеросклероза он ко­леблется от 3 до 3,5. У лиц с ИБС он обычно более 4.

 ХС ЛПОНП = Общий ХС— ХС ЛПВП— ХС ЛПНП или ХС ЛПОНП = ТГ : 2,18 (ммоль/л).

ХС ЛПНП = Общий ХС – ХС ЛПВП – ТГ/2,2 (ммоль/л)

ХС ЛПНП = Общий ХС – ХС ЛПВП – ТГ/5 (мг%)

3. Электрофоретическое исследование липопротеинов сыворот­ки крови (обычно используется диск-электрофорез в полиакриламидном геле) выявляет увеличение уровня ЛПНП и ЛПОНП и снижение — ЛПВП.

4.  Определение ano-B-протеина в сыворотке крови выявляет его увеличение. В норме содержание апо-В-протеина в крови составляет

•    у мужчин — 0.60—1.38 г/л,

•    у женщин — 0.52—1.29 г/л.

Повышение содержания в крови апо-В-протеина ассоциируется обычно с высоким уровнем ЛПНП и является важным маркером рис­ка атеросклероза или проявлением уже развившегося атеросклероза.

5.  Определение иммунологическим методом содержания в крови липопротеина (а) — у многих больных уровень липопротеина (а) по­вышен. Это является важным маркером развития атеросклероза и ИБС.

6. Исследование коагулограммы — часто обнаруживается наклон­ность к гиперкоагуляции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время для диагностики атеросклероза артерий различных областей используют методы:

•         рентгенологический с контрастированием сосудистого русла (ангиография);

 •    компьютерная ангиография — современный метод исследования коронарных артерий, основанный на спиральной компьютерной томографии;

•    ультразвуковой (наиболее широко применяется для исследования сонных и вертебральных артерий), в норме толщина слоя интима-медиа в сонных артериях составляет от 0.6 до 0.8 мм, величина более 1 мм рассматривается как утолщение этого слоя, для изуче­ния состояния коронарных артерий сейчас применяется внутрико-ронарное ультразвуковое исследование;

•     магнито-резонансная ангиография с использованием трехмерной реконструкции изображения (наиболее перспективный метод);

•     электронно-лучевая томография. С помощью электронно-лучевой томографии можно получить трехмерное изображение сердца, а также оценить содержание кальция в коронарных артериях, сделать заключение о выраженности атеросклеротического процесса в них и о локализации атеросклеротических бляшек. Указанные методы исследования позволяют выявить нарушения кровотока в артериях, утолщение, неровность стенок артерий при ате­росклерозе.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.  Общий анализ крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой, очень низкой и высокой плотности, трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, общего белка, белковых фракций, мочевины, глюкозы.

3. Исследование коагулограммы, подсчет количества тромбоцитов в периферической крови, определение агрегации тромбоцитов.

4.  Определение индекса Кетле, окружности талий, при наличии избыточной массы тела — тест на толерантность к глюкозе.

5.  ЭКГ, измерение артериального давления.

6.  Исследование сосудов глазного дна (офтальмоскопия).

7. Ультразвуковое исследование сердца и аорты.

8. Рентгеноскопия сердца и аорты (при невозможности УЗИ).

Программа обследования модифицируется в зависимости от пре­обладания в клинической картине симптомов атеросклероза артерий определенной локализации.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная программа:

1. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.
2. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.
3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий.
4. Фитотерапия (лук, чеснок).
5. Эфферентная терапия (энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-аферез – при семейной ГХС, больным с ИБС с неэффективной диетотерапией и медикаментозной терапией, при тяжелой гипертриглицеридемии).
6. Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии (находятся в стадии разработки, для лечения редких наследственных ГЛП).
7. Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени – вит. В6, флавинат, кобамид).
8. Санаторно-курортное лечение (углекислые, радоновые, йодобромные ванны).

 

Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица их не имеющие. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Устранение обратимых  факторов риска значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование уже имеющихся его клинических проявлений.

Важнейшим лечебным мероприятием является нормализация образа жизни:

- использование антиатеросклеротической диеты,

- режим физической активности,

- устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, использование психотерапии,

- отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

 

Начальный этап в лечении гиперхолестеринемии – установление наличия или отсутствия ИБС с последуюшим оределением тактики обследования и лечения

 

Без ИБС

1.Общий ХС и ХС ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет (норма – общий ХС менее 200 мг% или 5,2 ммоль/л;  ХС ЛПВП более 35 мг% или 0,9 ммоль/л).

2. Выявляют  факторы риска ИБС:

- возраст (мужчины более или равно 45 лет, женщины более или равно 55 лет либо ранняя менопауза без заместительной терапии эстрогенами),

- отягощенный семейный анамнез (ИМ или внезапная смерть ближайших родственников в возрасте до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин),

- курение,

- артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт. ст.),

- низкий уровень ХС ЛПВП (менее 35 мг% либо 0,9 ммоль/л),

- сахарный диабет.

Если уровень ХС ЛПВП более 60 мг% либо 1,5 ммоль/л, то число факторов риска уменьшается на единицу.

3. Показаниями к дальнейшему обследованию:

• Уровень ХС ЛПВП менее 35 мг% или 0,9 ммоль/л
• Пограничное повышение общего ХС (200 -240 мг% или 5,2-6,2 ммоль/л) в сочетании с двумя или более факторами риска ИБС
• Высокий уровень общего ХС (более или равно 240 мг% или 6,2 ммоль/л)

В этих случаях проводят анализ липидного профиля и в зависимости от ХС ЛННП относят больного к той или иной группе риска.

4. Первичная профилактика в зависимости от уровня ЛПНП

• Уровень ХС ЛПНП нормальный (менее 130 мг% или 3,4 ммоль/л) – повторное измерение общего ХС и ХС ЛПВП в течение 5 лет, рекомендации по диете, физической активности, по устранению факторов риска ИБС.
• Пограничное повышение ХС ЛПНП  (130 -160 мг% или 3,4-4,1 ммоль/л) и не более одного фактора риска ИБС – диетотерапия I ступени, рекомендации  по физической активности, по устранению факторов риска ИБС; ежегодное повторное обследование с измерением  общего ХС и ХС ЛПВП
• Пограничное повышение ХС ЛПНП  (130 -160 мг% или 3,4-4,1 ммоль/л) и по крайне мере 2  фактора риска ИБС или высокий уровень ХС ЛПНП  (более или равно160 мг% или 4,1 ммоль/л) – сбор анамнеза физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование для выявления вторичной дислипопротеидемии, наследственного характера ГХС, признаков атеросклероза с последующим назначением диетотерапии.

С   ИБС

1. Определяют липидный профиль. Через 1-8 недель исследование повторяют, если данные отличаются на 30 мг%, то еще через 1-8 недель проводят третий анализ и рассчитывают средний результат. Дальнейшая тактика – в зависимости от уровня ХС ЛПНП.

2. Уровенень ХС ЛПНП:

• Нормальный (менее 100 мг% или 2,6 ммоль/л) – подбирают индивидуальную диету и режим физической активности, ежегодно определяют липидный профиль.
• Повышен (более 100 мг% или 2,6 ммоль/л) – сбор анамнеза физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование для выявления вторичной дислипопротеидемии, наследственного характера ГХС, признаков атеросклероза с последующим назначением диетотерапии.

 

Диетотерапия при гиперхолестеринемии

Коррекция дислипидемий начинается обычно с диеты. Одновременное назначение гиполипидемических препаратов с диетотерапией рекомендуется лишь тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией; при исходно высоких значениях ХС ЛПНП более 130 мг% (3,4 ммоль/л) у больных ИБС, при ХС ЛПНП  более  160 мг% л (4,1 ммоль/л) у лиц с несколькими факторами риска развития ИБС, при ХС ЛПНП  более  190 мг% л (4,9 ммоль/л) без ИБС с одним фактором риска.

	Цель терапии
	Прямой показатель	Косвенный показатель
	ХС ЛПНП мг%  (ммоль/л)	Общий ХС мг% (ммоль/л)
ИБС нет (не более 1 фактора риска) ИБС нет (2 и более факторов риска) ИБС есть	Менее 160 (4,1) Менее 130 (3,4) Менее 100 (2,6)	Менее 240 (6,2) Менее 200 (5,2) Менее 160 (4,1)

 

Семь золотых правил диеты:

1. Уменьшить общее потребление жиров.
2. Резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипедемии.
3. Увеличить употребление продуктов, обогащенными полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла, рыба, птица, морские продукты), так как они снижают уровень липидов в крови.
4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты).
5. Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным.
6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
7. Ограничить количество поваренной соли в пище до 3-5 г в сут.

Первый этап диетотерапии заключается в назначении диеты I типа, которая предполагает снижение в рационе жиров до такого уровня, чтобы на их долю приходилось менее 30% калорий, при этом суточное количество насыщенных жиров должно обеспечивать не более 10% калоража, холестерин – не более 300 мг/сут.

Диета II типа предусматривает дальнейшее снижение содержания в пище насыщенных жиров до 7% общей калорийности пищи, холестерина до 200 мг/сут.

Жир морских рыб нормализует показатели липидного обмена, так как богат полиненасыщенными жирными кислотами: снижает содержание в крови ТГ, ЛПОНП, повышает ЛПВП, уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает активность эндотелиального расслабляющего фактора (препарат – эйканол).

 

Медикаментозное лечение гиперхолестеринемий

Если  при диете (в отсутствии ИБС ХС ЛПНП определяют через 6 мес., с ИБС – раньше) достигнут нужный уровень ХС ЛПНП – проводят дальнейшее наблюдение (измеряют общий ХС четырежды в течение первого года, затем – дважды в год, следят за соблюдением диеты).

 

Классификация гиполипидемических средств:

1. Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.
2. Никотиновая кислота и ее производные.
3. Пробукол.
4. Фибраты или производные фиброевой кислоты.
5. Ингибиторы 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзи-А-редуктазы (ГМК-КоА-редуктазы), или статины.

 

Классификация гиполипидемических средств по механизму действия:

1. Препараты, препятствующие образованию атерогенных ЛП:
   
   • статины,
   • производные фиброевой кислоты,
   • никотиновая кислота,
   • пробукол,
   • бензафлавин
2. Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:
   
   • секвестранты желчных кислот,
   • b-ситостерин,
   • гуарем.
3. Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты, повышающие уровень ЛПВП:
   
   • эссенциале,
   • липостабил.

 

Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.

 

Секвестранты желчных кислот

Являются анионообменными смолами, связываются в кишечнике с желчными кислотами, образуя с ними комплексы, изолирую их, секвестрируют. Потребность организма в желчных кислотах обеспечивается увеличением синтеза ХС в гепатоцитах и количества рецепторов, захватывающих ХС из крови. Рецепторы взаимодействуют с ЛПНП, которые транспортируют ХС. Таким образом, происходит усиленное извлечение из крови ХС, связанного с ЛПНП. Секвестранты желчных кислот не всасываются в кровь и не оказывают серьезных побочных действий. Из-за относительной безопасности этих препаратов некоторые специалисты считают необходимым начинать лечение именно с них.

Холестирамин – нерастворимый в воде порошок ( по3-8 г – 2-3 р/сут, не более 32 г/сут). Побочные действия – метиоризм, тошнота, запоры. Эффект – через 1 мес. Уровень ХС ЛПНП можно понизить до 23%. Колестипол – 5 г -2 р/сут ( макс. – 15 г 2 р/сут).

 

Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике

Препараты,  тормозящие всасывание холестерина в кишечнике, уменьшают всасывание холестерина в кровь. Показаны преимущественно при ГЛП IIА.

Препараты: полиспонин, трибуспонин, гуарем.

Гуарем, кроме того, снижает аппетит и количество потребляемой пищи, обладает гипогликемическим действием. Уровень ХС снижается на 10-15%, ХС ЛПНП – на 10-20%. Монотерапия не позволяет достичь нормализации ХС, целесообразно сочетать с другими гиполипидемическими средствами.

 

Никотиновая кислота

Является водорастворимым витамином группы В и обладает следующими свойствами:

- подавляет мобилизацию свободных ЖК из жировой ткани, уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови ТГ,

- уменьшает образование в крови ЛПНП и ХС,

- снижает содержание липопротеина (а),

- активирует систему фибринолиза,

- увеличивает размер ЛПНП (затрудняет инфильтрирование их в интиму артерий),

- повышает уровень ХС ЛПВП.

Установлено, что никотиновая кислота в сочетании с секвестрантами ЖК способствует стабилизации и регрессии стенозов коронарных артерий. Назначают по 50 мг сначала 1 раз, затем – 2 и 3 раза в день.

Побочные эффекты: нарушение функции печени, раздражающее влияние на желудок, гиперемия кожи (в результате увеличения продукции простагландинов), возможно развитие гипергликемии, повышение уровня мочевой кислоты, зуд кожи, увеличение частоты суправентрикулярных нарушений ритма.

Эндурацил – пролонгированная форма никотиновой кислоты, почти не дает побочных эффектов.

Лечение показано при  всех типах атерогенной ГЛП.

 

Пробукол

Эффективное гипохолестеринемическое средство, снижает содержание общего ХС на 15-20%, ХС ЛПНП – 8-15%, но одновременно может снижать уровень ХС ЛПВП на 25%, на ТГ не влияет.

Механизм действия:

- активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и соответственно ХС,

- увеличивает содержание в крови протеина, переносящего эфиры ХС, благодаря чему активирует «обратный» транспорт ХС,

- проявляет антиоксидантное действие, уменьшает способность ЛПНП проникать в субэндотелиальный слой и окисляться.

Назначают внутрь по 500 мг 2 р/день. Эффект не ранее чем через 2 мес. Долго сохраняется в жировой ткани, поэтому его действие сохраняется до 6 мес. после отмены. Рекомендуется преимущественно при II А типе ГЛП.

 Побочные действия: удлиняет интервал QT на ЭКГ, диспепсические расстройства. Противопоказания: желудочковые аритмии с удлинением QT, частые эпизоды ишемии миокарда, низкий исходный уровень ЛПВП.

 

Фибраты

К фибратам относятся гиполипидемические средства,  снижающие преимущественно содержание ТГ. Снижают уровень ХС ЛПНП на 5-15%.

Механизм действия:

- уменьшают синтез ТГ, включающихся в состав ЛНОНП, и увеличивают процессы расщепления ЛПОНП,

- увеличивают активность рецепторов, захватывающих ЛПНП из крови,

- некоторые фибраты снижают активность ГМК-КоА-редуктазы и синтез ХС.

Гемфиброзил не только снижает содержание ТГ, но и увеличивает ХС ЛПВП. Показан при II Б типе ГЛП с триадой липидных нарушений: низкий ЛПВП, повышенный ХС ЛПНП, высокий уровень ТГ; при III типе ГЛП; при гипертриглицеридемии и сниженным содержанием ХС ЛПВП у больных сахарным диабетом. Побочное действие: поражение мышц, усиление камнеобразования в желчных путях, диспепсические расстройства, ухудшение функции печени, редко – лейкопения, тромбоцитопения, анемия.

Фенофибрат, безафибрат, клофибрат применяют для лечения очень высоких уровней ТГ в крови (IV тип ГЛП), для лечения больных семейной ГЛП III типа, при комбинированной ГЛП у больных сахарным диабетом с повышенным содержанием в крови ТГ.

 

 

Статины

Являются наиболее активными гипохолестеринемическими средствами.

Механизм действия:

- в процессе образования ХС в печени участвует фермент ГМК-КоА-редуктаза, активность которогостатины блокируют,

- увеличение синтеза рецепторов для ЛПНП, что увеличивает их извлечение из крови и снижает уровень их предшественников – ЛПОНП.

Ловастатин (мевакор) снижет ХС ЛПНП на 39%, общий ХС – на 30%, увеличивает уровень ХС ЛПВП, уменьшает уровень ТГ.

Симвастатин – самый сильнодействующий из статинов.

Провастатин является активной формой и в отличие от ловастатина и симвастатина оказывает свое действие без предварительного метаболизма в печени.

Флувастатин – новый, полностью синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы. установлено улучшение эндотелиальной функции под его действием.

Аторвастатин – новый синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы, кроме того, значительно снижает уровень ТГ.

Побочные действия: отрицательное влияние на печень (повышение АЛТ), на мышцы (миалгии, повышение КФК), желудочно-кишечные расстройства, расстройства сна.

 

Наиболее активно снижают ХС ЛПНП – статины. Наиболее существенно повышают ХС ЛПВП препараты никотиновой кислоты. Снижение содержание ТГ в крови наиболее характерно для никотиновой кислоты и гемфиброзила.

 

С целью вторичной профилактики у больных ИБС рекомендованы статины (особенно симвастатин).

 

 

Другие гиполипидемические средства

Бензафлавин – производное рибофлавина. Понижает содержание в крови глюкозы, ХС, ТГ, ЛПНП.

Эссенциале – комплексный препарат, содержащий эссенциальные фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты, витамины В 1, В12, никотинамид, натрия пантетонат. Усиливает катаболизм холестерина, эффективен при II А и Б типе ГЛП.

Липостабил – близок к эссенциале, применяется  при II А и Б типе ГЛП.

 

Литература:

1. Арутюнов Г.П. Лечение атеросклероза: актуальные вопросы стратегии и тактики // Клиническая фармакология и терапия.- 1999.- №1.- С. 34-38.
2. Грацианский Н.А. Два ключевых исследования эффективности статинов // Кардиология.- 1998.- № 3.- С. 75-77.
3. Ивлева А.Л. Фармакоэкономическое обоснование для применения липидоснижающих препаратов // Кардиология.- 1998.- № 4.- С. 4-9.
4. Коррекция эндотелиальной дисфункции – ключ к успеху лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Симпозиум.- // Сердечная недостаточность.- 2002. – №1.- С.22-24.
5. Лякишев А.А. Лечение гиперлипидемий // Сердце.- 2002.- Т.1, № 3.- С.113-118.
6. Оганов З.Г. Применение эндурацина пролонгированной формы никотиновой кислоты в коррекции атерогенных дислипидемий // Кардиология.- 1998.- № 4.- С. 17-20.
7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. - М.: Медицинская литература, 2002. – 464 с.
8. Оптимизация и стандарты лечения заболеваний внутренних органов. Сборник статей под ред. проф. Р.С. Богачева, проф. А.И. Борохова. – 1999.- Смоленск.- 145 с.
9. Перова Н.В. Место диагностики дслипопротеидемий в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Сердце.- 2002.- Т.1, № 3.- С.126-127.
10. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Сполева Ю.В. Клиническая фармокология и эффективность статинов // Тер. архив.- 1996.- № 9.- С. 80-84.
11. Сусиков А.В. Комбинированная гиполипидемическая терапия // Сердце.- 2002.- Т.1, № 3.- С.119-122.
12. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии.1991.- 255с.
13. Фрид М., Грайнс С. Кардиология в таблицах и схемах.- Пер.  с англ.- М.: Практика, 1996.- 736 с.