Клиническая фармакология средств для лечения внутренних болезней. Лечение ишемической болезни сердца

 

Частота ишемической болезни сердца (ИБС), высокий риск инвалидизации и смертности вследствие ее прогрсссирования диктуют не­обходимость понимания ее патогенеза, умения диагностики и правильного подбора антиангинальных средств. ИБС и такие ее проявления как инфаркт миокарда с его осложнениями, недостаточность крово­обращения и различные виды аритмии являются основной причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время разработаны достаточно эффективные подходы к лечению ИБС и ее осложнений, пути ее первичной и вторичной профилактики.

 

Этиология и патогенез ишемической болезни сердца

 

Ишемия миокарда является результатом несоответствия между по­требностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки по коронарным сосудам. Нарушение этого равновесия связано со спазмом венечных артерий, изменениями реологических свойств кро­ви с повышением ее коагуляционного потенциала, атеросклеротическими изменениями стенок коронарных артерий.

Ведущая роль в развитии ИБС принадлежит фактору наследственной предрасположенности, реализующейся в нарушении липидного обмена, повышенной активности симпатического звена ЦНС и склон­ности к тромбообразованию. Большое значение придается наслед­ственно-детерминированному изменению активности местных гумо­ральных систем (повышенное выделение тромбоксана А2, эндотелина, простагландинов серии F, адреналина и норадреналииа, вазопрессина, нейропептида Y, ангиотензина II и снижение продукции аденозина, брадикинина, предсердного натрий-уретического гормо­на, эндотелин-релаксирущего фактора, оксида азота, простациклина, кальцитонингенсцепленного пептида, субстанции Р, вазоактивного ннтестинального пептида, иростаглапдипов серии Е), приводя­щее к разрегулированности микроциркуляцин, структурной неоднородности миокарда, активации пронессов гипертрофии и гиперпла­зии как кардиомиоцитов, так и коронарных артерий. Кроме того, наследственностью определяются особенности строения коронарного русла, развитие коллатерального кровообращения и микроциркуля­ции, возможности перестройки сосудистой сети в случае локальной коронарной недостаточности.

Необходимыми условиями развития ИБС считаются факторы риска кардиоваскулярных заболеваний (мужской пол, пожилой возраст, климактерический период для женщин, курение, злоупотреб­ление алкоголем, дислипидемия, гиподинамия, стрессовый характер деятельности, "рывковые" нагрузки, артериальная гипертензия, ожи­рение и сахарный диабет).

Важным патогенетическим фактором является феномен "диастолического обжатия" коронарных сосудов гипертрофированным и ригидным вследствие ишемии и кардиосклероза миокардом. Снижение лимфатического дренажа миокарда усугубляет нарушения метабо­лизма, приводя к уменьшению выведения метаболитов сердечной мышцы, локальному метаболическому ацидозу.

Высока патогенетическая значимость снижения продукции поло­вых гормонов у пожилых лиц и уменьшение их защитного действия в отношении сосудистого русла в регуляции сосудистого метаболизма.

"Липидиая триада" (повышение перекисного окисления липидов, детергентнос действие жирных кислот, активация липаз и фосфолипаз) определяет непосредственное повреждение миокарда вследствие ишемии. Возникающие вследствие этого структурная неоднородность в виде преобладания соединительнотканных структур, нарушение электрической гомогенности миокарда, ослабление его сократитель­ной способности, симпатикотония приводят к таким грозным ослож­нениям, как сердечная недостаточность, гемодинамическизначимые и фатальные аритмии, инфарцирование сердечной мышцы.

Патогенез инфаркта миокарда определяется дальнейшим прогрессированием патологических процессов. Факторами, приводящи­ми к некрозу сердечной мышцы, являются: нестабильность атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, выраженные спазм и тромбоз венечных артерий.

 

Критерии ишемической болезни сердца

Диагноз ИБС основывается на типичной клинике болевого синд­рома: признаках поражения сердечной мышцы, характерных для кар­диосклероза; данных электрокардиограммы, нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста, ЧПЭС, пробы с дипиридамолом, стресс-эхокарднографии); сцинтиграфии миокарда. ''Золотым стан­дартом" диагностики ИБС является коронарография, позволяющая верифицировать ведущие причины ишемии - атеросклеротическое сужение коронарных артерий, их спастичность, особенности строе­ния коронарного русла, тромбоз внутрисердечных сосудов.

Важно отметить, что ИБС не обязательно манифестируется приступами стенокардии, а может проявляться в виде безболе­вых (“немых”) эпизодов ишемии миокарда. Последние выявляются примерно у половины больных типичной стенокардией напряже­ния по данным суточного мониторирования ЭКГ. При поражении нескольких коронарных ветвей безболевые эпизоды возникают чаще. чем при изолированном поражении одной ветви. Частота и выраженность как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии миокарда могут носить циркадианный характер, т.е. изменяться определенным образом в течение суток.

Для инфаркта миокарда с типичной клинической картиной харак­терна интенсивная продолжительная кардиалгия, сопровождающая­ся признаками повреждения или некроза миокарда на ЭКГ, повыше­нием в крови кардиоспецифичных ферментов (миокарднальных фрак­ций креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, миоглобина, аспартатаминотрансферазы), наличием лейкоцитоза, повышенной скорос­ти оседания эритроцитов. При коронарографии в таких случаях вы­является прекращение кровотока в одной или нескольких венечных артериях вследствие их острого тромбоза. Диагностика атипичных форм инфаркта миокарда основывается лишь на лабораторных и инструментальных данных и иногда может быть ретроспективной.

 

Цели терапии ИБС

1. Снижение степени имеющейся ишемии миокарда и профилак­тика ее возникновения.

2. Уменьшение выраженности болей и других проявлений ИБС (аритмии и симптомы недостаточности кровообращения).

3. Снижение степени ишемического и постинфарктиого ремоделирования миокарда, его электрической неоднородности.

4. Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности (атерогенных фракций липидов) и повышение уров­ня липопротендов высокой плотности.

5. Повышение антикоагуляционного потенциала и уменьшение агрегации форменных элементов крови.

 

Основные принципы лечения ИБС

Выделяют принципиальные положения, соблюдение которых обя­зательно при лечении пациентов ИБС.

1. Врач и пациент должны быть нацелены не только на купирование проявлений развившейся болезни, но и на профилактику ее осложнений, а по возможности - и на первичную профилактику ИБС.

2. Пациент должен уяснить необходимость проводить терапию антиатеросклеротическими и антиангинальнымн средствами многие годы, что может улучшить состояние миокарда и снизить риск осложнений.

3. Необходим систематический контроль степени ишемии, пере­носимости физических нагрузок (по данным ЭКГ, нагрузочных проб, стресс-эхокардиографии), состояния липидного обмена и свертыва­емости крови.

4. Лечение лиц, имеющих факторы риска ИБС, немедикаментозными методами - липидснижающая диета, увеличение продол­жительности и интенсивности физических нагрузок, снижение из­быточной массы тела, прекращение курения, уменьшение психоэмо­циональных перегрузок - должно начинаться в возможно более ран­ние сроки. При маннфестировании заболевания длительная и не­прерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикамен­тозного лечения.

5. Медикаментозное лечение больных ИБС, предусматривает мно­гокомпонентную терапию в зависимости от клинических проявле­ний основного и сопутствующих заболеваний, с коррекцией комби­наций препаратов и их дозировок.

6. При назначении антиангинальных и антиатеросклеротических средств необходимо учитывать клинико-патогенегические формы ИБС и типы гиперлипидемий, индивидуальную реакцию больных на одногруппные препараты.

7. Терапия должна проводиться с учётом развившихся осложне­нии (аритмия, недостаточность кровообращения, инфаркт миокар­да) и сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сахар­ный диабет, системный атеросклероз и др.).

8. Особого внимания заслуживает тактика первичной и вторичной профилактики ИБС, что подразумевает назначение гиполипидемической терапии для предотвращения развития ИБС у здоровых лиц, а также предотвращение прогрессирования ИБС и возникнове­ния ее осложнений у больных.

 

Клинико-фармакологическая характеристика препаратов

       Классификация средств терапии ИБС

1. Нитраты.

2. Антагонисты кальция.

3. Бета-адреноблокаторы.

4. Активаторы калиевых каналов.

5. Вазодилататоры.

6. Препараты с метаболическим действием на миокард.

7. Средства, действующие на свертывающую систему крови.

8. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему.

9. Липидснижающие препараты.

Наибольшее значение в современной терапии ИБС имеют 3 груп­пы антиангинальных и антиишемических средств - нитраты, анта­гонисты кальция и бета-адреноблокаторы. Применяются также антиагреганты (снижение тромбогенности плазмы при ремоделировании миокарда, развитии мерцания и трепетания предсердий), антикоагулянты (снижение коагуляционного потенциала плазмы, необ­ходимое при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокар­да, состояний после балонной ангиопластики, аортокоронарного шунтировапия) и липид-снижающие препараты (уменьшение атерогенного потенциала). Дополнительными средствами в случае кардиосклеротического или постинфарктного ремоделирования миокар­да могут быть ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермен­та, антагонисты ангиотензина II. При развитии недостаточности кро­вообращения лечение доиолняется мочегонными препаратами и сердечными гликозидами.

Нитpaты

Нитроглицерин и его производные.

Изосорбид ди- и мононитрат и их производные.

Органические нитраты оказывают мощное дилатирующее влия­ние на коронарные сосуды при условии исходно нарушенного вазо­моторного тонуса сосудов. В дайной ситуации их эффект можно на­звать подобным эффекту недавно открытого эндогенного фактора релаксации эндотелиального происхождения. Наряду с этим, органические нитраты обладают антитромбоцитарной активностью (ак­тивация простациклина), что способствует улучшению коронарно­го кровообращения.

В антиангинальном и антиишемическом эффекте органических нит­ратов наиболее важное значение принадлежит их периферическому вазодилатирующему эффекту, особенно на венозный отдел кровооб­ращения, что ведет к снижению предиагрузки на миокард. Они влия­ют (в меньшей мере) и на артериальное русло, что сопровождается снижением посленагрузки на миокард, чto обеспечивает как увеличе­ние снабжения, так и снижение потребности миокарда в кислороде.

 

Показания к применению нитратов:

• купирование (только отдельные лекарственные формы) и профилактика приступов стенокардии,

• лечение больных с острым инфарктом миокарда (без выражен­ной гипотонии);

• терапия острой и хронической сердечной недостаточности (без выраженной гипотонии).

Противопоказания к применению нитритов:

• плохая индивидуальная переносимость ИГ из-за повышен­ной чувствительности к нитратам (головная боль, гипотония, тахикардия);

• резко выраженная гипотония, коллапс, постуральная гипото­ния (систолическое АД ниже 100 мм рг. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.);

• аллергическая реакция на нитраты;

• ишемические инсульты, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия (для в/в введения);

• тампонада сердца (для в/в введения);

• тяжелая анемия;

• токсический отек легких;

• выраженный аортальный стеноз (снижение наполнения лево­го желудочка - возможна редкая гипотония);

• закрытоугольная форма глаукомы;

• наличие парадоксального действия нитратов – приступ стенокардии, ишемия миокарда вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

 

Побочные эффекты:

• головная боль или ощущение "распирания" головы, шум в го­лове. покраснение лица, головокружение, сердцебиение, гипотония;

 • тахикардия (рефлекторная), жжение слизистой полости рта (при сублингвальном приеме), тошнота, рвота;

• метгемоглобинемия (при частом и длительном приеме);

• парадоксальные эффекты - (см. выше).

 

Факторы риска развития побочных эффектов:

• одновременный прием лекарственных средств с резко выраженными гинотензивными свойствами, других препаратов синергического действия в отношении гипотензивного и вазодилатирующего эффектов;

• прием впервые нескольких таблеток одновременно либо последовательно за короткий промежуток времени;

• назначение нитратов больным с гипертрофической кардиомиопатией;

• применение нитратов на фоне приема алкоголя, диуретиков, высокая температуры окружающей среды (баня, сауна, горячий душ).

Важной особенностью нитратов является возможность развития толерантности, синдрома раннего отрицательного последействия и синдрома отмены (рикошета).

Толерантность или привыкание проявляется уменьшением продолжительности и выраженности эффекта нитратов при регулярном применении либо потребность в применении все большей и большей дозы для достижения того же эффекта. Тахифилаксия - частный случай быстрого ее развития (даже после при­ема первой дозы). Возможные механизмы развития толерантности к нитратам: истощение сульфгидрильных групп, необходи­мых для их взаимодействия с рецепторами гладкомышечных кле­ток сосудов; стимуляция эндогенных вазококстрикторных реак­ций организма (медиаторы - ренин, ангиотензин, катехоламины и др.); изменение плотности и снижение сродства рецепторов к нитратам на мембране гладкомышечных клеток сосудов; сбалан­сированный артериальный и венозный гемодинамический эф­фект, заключающийся в необходимости равной по интенсивнос­ти дилатации вен и артерий.

Увеличение дозы препарата, как правило, дает временный эффект вследствие высокой вероятности развития толерантности к увели­ченной дозе препарата. Для предупреждения возникновения толеран­тности используется несколько способов:

• прерывистый прием нитратов в течение суток с таким расче­том, чтобы свободный период от поступления их в кровь составлял 10-12 ч, при этом, однако, невозможно обеспечить эффект при час­тых приступах стенокардии, есть вероятность “синдрома отрицатель­ного последействия” во время перерыва в приеме лекарства при выполнении больным физической нагрузки;

• чередование в течение суток приема нитрата и антагониста кальция (например, изосорбида динитрата и нифедипина);

• применение вместе с нитратами при появлении признаков толерантности “корректоров” - донаторов SH-групп (метиоиин, N-ацетилцистеин, флюимуцил), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, периндоприл), диуретиков.

Синдром раннего отрицательного последействия проявляется в обострении манифестной и бессимптомиой ишемии после при­ема разовой дозы нитрата, а синдром отмены (рикошета) - по­вышением АД выше исходных уровней, появлением или учаще­нием приступов стенокардии вплоть до развития инфаркта мио­карда, эпизодами безболевой ишемии миокарда при физической нагрузке и в покое.

Важнейшими в группе являются три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.

 

Нитроглицерин (НГ)

Оказывает специфическое спазмолитическое (миотропное) дей­ствие на гладкие мышцы сосудистой стенки. Препарат является пре­имущественно венозным дилататором, вызывающим снижение венозиого возврата крови к сердцу (преднагрузки). В меньшей мере НГ действует на артериальное русло (на крупные артерии), снижая посленагрузку. Препарат понижает сопротивление коронарных артерий и увеличивает кровоток в них, оказывает относительно стойкое прямое действие на коллатерали, приводя к увеличению ретрог­радного кровотока вследствие расширения и увеличения количества функционирующих коллатералей. Важным свойством НГ является его способность перераспределять коронарный кровоток в сторону лучшего кровоснабжения ишемизированной области миокарда, в ча­стности субэндокардиальных отделов. НГ обладает антиагрегационными свойствами в отношении тромбоцитов.

НГ может абсорбироваться при нанесении его на кожу в виде мас­ляного раствора, в специальных трансдермальных лекарственных формах (мази, пластыри, диски).

Взаимодействие НГ с другими препаратами может быть синергическим и антагонистическим. Синергическое проявляется усилением гипотензивного и системного вазодилатирующего эффектов (гипотеизивные, антиадренергические препараты, диуретики, вазодилататоры, ан­тагонисты кальция, бета-адреномиметики, этиловый спирт, новокаинамид, хинидина сульфат), а также усилением антиангинального эф­фекта (донаторы SH-групп, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, салицилаты). Антагонистическое - ослаблением сосудорасширяющего эффекта (карбахолин, пилокарпин, альфа-адреномиметики, гистамин, яды пчел и змей, избыточная инсоляция, ангиотеизин, пи­туитрин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, блокаторы М-холинорецепторов), а также ослаблением антиангинального эффекта вследствие развития перекрестной толерантности к НГ, обусловленной регулярным и длительным приемом изосорбида динитрата и пролонгированных форм НГ в виде пластырей.

 

Сублннгвальпые формы НГ

Общее показание для их приема - купирование приступа стенокардии.

Таблетки НГ для сублингвального приема (нитроглицерин, ангибид, ангиолингвал, ангиозед, ангорин, тринитрат глицерина, миоглицерии, нитрангин, нитрокардиол, нитроглии, нитроминт, нигрол, нитростат, тринитрин, тринитроглицерин, тринитрол и др.) быстро растворяются в полости рта, обладают высокой биодоступностью, точностью дозирования. Выраженное действие начинается уже через 1 мин и достигает максимума через 4-6 мин. У 9% больных в первые минуты после приема НГ может наблюдаться резкое сни­жение систолического и диастолического АД с одновременным уве­личением ЧСС. Антиангинальный эффект может не совпадать с ис­чезновением ишемии миокарда, которая может сохраняться после ку­пирования болевого приступа (безболевая форма ишемии).

Кроме таблетированных форм, используются раствор НГ в спир­те (купирующий эффект 2-4 капель соответствует эффекту одной табл. НГ) и раствор НГ в масле в капсулах (капсулу раздавливают пере­дними зубами, чтобы ее содержимое попало под язык).

Ингаляционные формы НГ включают аэрозоль и сигареты.

Струю аэрозоля с НГ (аэрозоль нитроглицерина, нитролингвал спрей и др.) направляют в открытый рот под язык, нажимая на клапан баллончика (один-два раза), что соответствует 0,2-0,4 мг либо 0,4-0,8 мг НГ в зависимости от величины дозы при одном нажатии клапана. Особенностями применения являются: более быстрый гемодииамический эффект (в среднем через 30-60 с) по сравнению с сублиигвальным приемом таблеток; большая опасность передозировки (больной может несколько раз нажать клапан); возможность по­падания аэрозоля в атмосферу в закрытом помещении (опасно для окружающих лиц, плохо переносящих НГ).

 

Лекарственные формы НГ для приема внутрь

Общим показанием для этой группы препаратов является как пре­дупреждение, так и купирование приступов стенокардии.

Они представляют собой таблетки или капсулы пролонгирован­ного действия и выпускаются, как правило, в двух формах в зависи­мости от дозировки: малой (мите) и большей (форте).

К лекарственным формам с малой дозировкой относятся нитронг мите, нитропек-ретард, сустак мите, нитрогранулонг, нитретспофа, нитро-мак. Они лучше переносятся больными, чем сублингвальные формы НГ. Гемодинамический эффект продолжается в среднем в течение 0,5 ч.

К лекарственным формам с большей дозировкой относятся нитрогранулонг, сустак форте, нитронг форте, сустонит форте, нитрокор, нитро-мак ретард, гилустенон, нитромиит, Гемодинамический эффект после приема 6,4-13,0 мг начинается через 2-5 мин. Его продолжитель­ность - 5-6 ч. Антиангинальный эффект наступает через 20-45 мин, максимально выраженный эффект продолжается 45-120 мин, общая его продолжительность - 2-6 ч.

Препараты назначают и разовой дозе 1-2 таблетки несколько раз в сутки. Важно помнить, что для купирования приступа стенокардии нельзя разжевывать таблетки и капсулы, т.к. избыточное количество НГ из разрушенных таким образом микрокапсул, по­ступая в полость рта, может вызвать опасные побочные эффекты.

 

Трансдермальные формы нитроглицерина

Выпускаются в двух лекарственных формах: мази; пластыри (диски).

Мазь с 2%масляным р-ром НГ (нитро, нитробид, нитронг) применя­ется для профилактики приступов стенокардии у больных стенокарди­ей напряжения и покоя с частыми приступами, особенно ночью. Это трудно дозируемая лекарственная форма, оставляет масляные следы на одежде, нередко вызывает раздражение кожи на месте аппликации. Антиангинальный эффект наступает через 15-60 мин, пик действия - через 30-120 мин, а его продолжительность - 3-4 ч (редко 6-8 ч).

Обычно мазь наносят в количестве 7,5-30 мг на грудную клетку спере­ди. Из тюбика ее выдавливают на специальную пленку с делениями: дли­ной 12.5 мм (соответствует 7,5 мг), максимальной длиной 50 мм (30 мг). Лучше мазь накладывать утром или на ночь, предварительно очистив кожу. Чтобы избежать ее раздражения, нужно менять места аппликации.

Пластыри и диски представляют собой специальные трансдермальные системы для медленного высвобождения лекарства – демонит, нитродерм TTS, питродиск, питро-дур. трансдерм-нитро. Их максимальный антиишемический эффект достоверно ниже, чем таблеток НГ для сублннгвальпого приема. Применение пласты­рей и дисков может приводить, не только к развитию толерантно­сти к НГ, но даже вызвать тахифилаксию (развитие толерантнос­ти к первой же дозе - уже через 8-10 ч), в том числе развитие пере­крестной толерантности к НГ для сублингвального приема. Ок­ружающая температура и физическая нагрузка могут влиять на кинетику НГ - при местном согревании концентрация НГ в плаз­ме крови повышается в 2-3 раза, а при охлаждении снижается.

 

Буккальные формы нитроглицерина

Применяются в виде двух принципиально различных форм: плас­тинок (тринитролонн) и таблеток-букклет (сусадрип, сускард, сустабуккал, нитрокард и др.). помещаемых на слизистую полости рта. После их приклеивания НГ постепенно проникает в кровь, не метаболизируясь при первом прохождении через печень. Эффективность буккальпых форм может быть эквивалентной внутривенному введению НГ с учетом небольшой задержки начала действия (на 1 мин). Буккальпые формы НГ единственные из всех существующих, которые способны купировать приступ стенокардии так же быстро, как НГ при сублингвальном приеме.

 

Тринитролонг

Способен купировать приступ стенокардии через 1,5 мин, продолжительность антиангинального и антиишемического эффектов составляет 3-5 ч. Прерывистый прием препарата в течение суток (1-2 раза) позволяет избежать развития толерантности к НГ. Од­ной из особенностей препарата является возможность его применения у больных с ИМ при недоступности в/в форм НГ.

Пластинку наклеивают на слизистую верхней десны над клыком, или малыми коренными зубами, или резцами справа или сле­ва лучше после приема горячей пищи. После аппликации пластин­ку не следует пытаться сдвигать в сторону, ее нельзя разжевывать или заглатывать. Дозу препарата подбирают индивидуально в за­висимости от времени рассасывания пластинки: пластинку с 1 мг - при рассасывании в течение 1-1.5 ч; с 2 мг - при рассасывании в 2-3 ч; с 3-4 мг - при рассасывании до 6 ч. Можно нанести две пластинки, при этом общая доза должна соответствовать требуемой. При не­обходимости повышения физической нагрузки (ускорить шаг) боль­ному достаточно подлизнуть кончиком языка пластинку 2-3 раза (не пытаясь сдвинуть ее с места). Этот прием используют, если при­ступ не купировался при аппликации одной пластинки. Для про­филактики приступов пластинку можно наклеивать на верхнюю десну за 1-2 мни до ожидаемой физической или эмоциональной на­грузки. Если нагрузка оказалось короткой и пластинка еще не рас­сосалась, ее можно снять.

 

Сусадрин

Таблетки-букклеты. Начало гемодинамического и антиангинального эффекта наступает через 3 мни после аппликации, эффект со­храняется в течение 5 ч (в течение срока рассасывания букклеты).

Внутрнвенные формы

Патентованные названия: нирмин, нитро-бид в/в, нитростат в/в, нитронал, нитро, нитро-мак в/в , 1%, р-р НГ в спирте для в/в введе­ния, перлинганит и др. После в/в введения НГ начало эффекта насту­пает через 2-5 мин, период полувыведения из-за быстрого метабо­лизма препарата в крови - 1-2-3 мин.

Показания для в/в иифузии НГ: ликвидация ангинозного присту­па при остром инфаркте миокарда, нестабильная стенокардия, ку­пирование коронарного спазма при коронарографии, сердечная недостаточность при некоторых пороках сердца.

Инфузнонный р-р приготавливают путем разбавления 50-100 мг содержимого амп. или флаконов в 500 мл 5% р-ра глюкозы либо 0,9% р-ра хлорида натрия. Начальная скорость инфузии - 5-10 мкг/мин либо 20-30 мкг/мин в зависимости от состояния больного. Через каж­дые 3-5-10 мин скорость инфузии можно менять на 10 мкг/мин. Доза тит­руется до снижения систолического ЛД на 10-20% (не ниже 90 мм рт. ст.) или на 10 мм рт. ст. либо до снижения давления заклинивания ле­гочных капилляров на 20-30%. Максимальная скорость инфузии 150-200 мкг/мин, оптимальная - 40-60 мкг/мин. При продолжитель­ности постоянной в/в иифузни НГ свыше 48 ч возрастает риск развития толерантности к НГ.

Противопоказаниями для в/в форм НГ являются гипотония или некорригированная гиповолемия; перикардиальная констрикция, тампонада сердца, тяжелый аортальный или митральиый стеноз (ког­да необходимо поддерживать давление наполнения или объем лево­го желудочка); неадекватная церебральная перфузия.

 

Изосорбида динитрат (ИД)

Кроме свойств, характерных для НГ оказывает избирательный дилатирующий эффект на мезентериальные и другие емкостные вены, не меняет или несколько увеличивает ЧСС. Системное сосудистое периферическое сопротивление не меняется вследствие рефлектор­ной симпатической активации, сопротивление легочных сосудов снижается. Как и другие нитраты. ИД не оказывает собственного инотропного и хропотронного эффектов. Улучшение систолической фун­кции сердца обусловливается снижением преденагрузки, рефлектор­ной стимуляцией симпатической нервной системы. У больных ИБС улучшение систолической функции происходит благодаря снижению потребности миокарда в кислороде, уменьшению преднагрузки и улучшению перфузии субэндокардиальных отделов миокарда.

Препарат выпускается практически во всех возможных лекарственных формах.

ИД для сублингвального приема оказывает выраженное гемодинамическое и антиангинальное действие, которое наступает не ра­нее чем через 3-4 мин, максимальный эффект отмечается с 15-й мину­ты и позже, общая продолжительность действия - 45-120 мин. Нача­ло действия ИД для жевания в пределах 10 мин, но не ранее 3-4 мин, пик действия - 25 мин. после приема. Антиангинальный и антиишемический эффекты аэрозоля ИД (изо-мак спрей, изокет сирей, динамент спрей и др.) наступают после ингаляции двух доз (2,5 мг) через 2-6 мин, продолжительность эффекта - 60 мин. При первом приме­нении нужно несколько раз нажать на клапан до появления равно­мерного облачка брызг, в последующем можно сразу направлять струю в полость рта. Баллончик нужно держать вертикально, направ­ляя струю аэрозоля на внутреннюю поверхность щеки и задерживая дыхание (не глотая). Для купирования приступа стенокардии требу­ются одна, две, реже - три дозы подряд с интервалом около 30 с.

Обычные таблетки ИД (нитросорбид, изодинит, изо-мак, корнилат, изокет, кардикет, ломилан, армидам, карванил, карвазин, кородил, коронекс, изотрат, иитрозид, вазкардии, вазодилат и др.) име­ют среднюю продолжительность антиишемического эффекта 4 ч. Антиангинальный эффект регистрируется дольше, чем антиишемический. При длительном регулярном приеме повышается стационар­ный уровень концентрации ИД в плазме крови, что, по-видимому, связано с кумуляцией метаболитов. Препараты применяются по 10-20 мг от 2 до 6 раз в сутки. В тяжелых случаях разовую дозу увели­чивают до 30-40 мг. Для предупреждения развития толерантности к ИД следует стремиться назначать минимально эффективную дозу, при возможности только за 30 мин до ожидаемой физической на­грузки, желательно не чаще 2-3 раз в сутки.

У ИД пролонгированного действия (изокет ретард, кардикет ретард, изо-мак ретард, изосорб ретард, сорбитрат, изордил тембидс, дилартрат-SR ) после приема 40 мг препарата аитиишемический эффект регистрируется через 1 ч, максимальный эффект - через 2 ч, об­щая продолжительность антиангинального и антиишемического эффекта - около 8 ч.

Трансдермальная форма ИД (изо-мак ТД сирей) используется после утреннего умывания либо при необходимости вечером по одной-две дозы (30-60 мг ИД) с последующим растиранием препарата на коже копчиками пальцев. Действие его продолжается около 16 ч.

Изокет крем, как правило, применяется перед сном (при частых при­ступах стенокардии по утрам и перед сном). Две разовые дозы крема (500 мг крема соответствуют 50 mi ИД) втирают в кожу груди, внутренней поверхности предплечья или живота. Минимальная поверхность для его нанесения соответствует; двум ладоням. Эффект coxpaняется около 12ч.

Буккальная форма ИД (динитросорбилонг) биорастворимые пластинки, аппликация которых в дозах по 20 и 40 мг позволяет обес­печить непрерывное, равномерное и продолжительное (около 10 ч) поступление препарата в кровь.

Изосорбидадинитрат для инфузий (динит, изодинит, нзокетидр), разведенный в 0,9% р-ре хлорида натрия или 5% р-ре глюкозы, вво­дят с начальной скоростью 3-4 капли в минуту (при концентрации ИД 100 мкг/мл) либо по 1 -2 капли (при концентрации ИД 200 мкг/мл). Скорость введения можно увеличивать через каждые 5-15 mиh на 2-3 капли в зависимости от переносимости препарата при мониторировании АД, ЧСС, ЭКГ и диуреза. Продолжительность введения - от несколь­ких часов до нескольких суток. Прекращение инфузии должно быть по­степенным, с переходом на сублингвальный или пероральный прием ИД.

Изосорбида-5-мононитрат (измо, изомочат, мопизш), монизол, моноцит, и ор.)

Антиангинальный эффект наступает через 30-45 мин после при­ема внутрь, максимальный антиишемический эффект развивается через 45-60 мни. Его продолжительность для изомопата - 2-6 ч, для монизида и моноцита - 4-7 ч. Применение можно начать с пробной дозы на переносимость - 10 мг 1 раз в сутки. Терапевтическая доза - по 20 мг.

2 раза в сутки с интервалом в 7 ч или по мере необходимости перед физи­ческой нагрузкой. Дозу можно увеличивать до 20 мг 3 раза в сутки, затем до 40 мг 2-3 и даже 4 раза в сутки.

Препараты пролонгированного действия (элантан ретард, эфокс донг 50; оликард ретард, измо ретард, имдур и др.) имеют среднюю продолжительность антиангинального эффекта разовой дозы 10-14 ч. Применяются по 1 табл. один раз в сутки, при необходимости - до 2 табл. Препарат нельзя жевать или пытаться рассасывать.

Антагонисты кальция

Дигидропиридиновые производные - Нифедипин. Нитрендипин, Никардипин, Исридипин, Амлодипин, Фелодипин, Hucoлдипин.

Производные бензотиазепина - Дилтиазем.

Производные фенилалкиламина - Верапамил, Бепридил, Tuапамил, Анипамил, Галлопамил, Фалипамил.

Кальциевый ток имеет важное значение в поддержании продол­жительности электрического потенциала действия кардиомиоцитов, в генерации активности водителя ритма, в генезе эктопий, в стиму­ляции сокращений миокарда и гладкомышечных клеток.

Антагонисты кальция (А К) - это препараты, блокирующие потенциалозависимые кальциевые каналы мембран и препятствующие входу кальция в клетку. Кальциевые каналы подразделяются на 6 основных типов. Кальциевые каналы L типа ответственны за сокра­щение волокон скелетной мускулатуры (не чувствительны к действию верапамила, дилтиазема и нифедипина), а также кардиомиоцитов и гладкомышечных элементов. Кроме того, кальциевые каналы L типа обеспечивают автоматизм синусового узла, проведение импульса через атриовентрикулярный узел. Кальциевые каналы Т типа от­ветственны за автоматизм синусового узла, проведение возбуждения через атрио-вентрикулярный узел, сокращение гладкомышечных клеток, высвобождение некоторых гормонов. Кальциевые каналы N, P, Q типов обеспечивают высвобождение нейромедиаторов, а каль­циевые каналы R типа высвобождают эпителийзависимый расслаб­ляющий фактор и эндотелин-1 (блокируются исрадипином). Для ле­чения заболеваний сердечно-сосудистой системы используются в ос­новном блокаторы кальциевых каналов L типа.

АК различаются по тропности действия на миокард и сосуды. Про­изводные фенилалкиламинов действуют в первую очередь на мио­кард, производные дигидропириднна на сосуды, производные бензотиазепинов оказывают примерно одинаковое действие на мышцы сосудов и проводящую систему сердца. Механизм антиангинально­го действия фенилалкиламинов связан с уменьшением поступления кальция в кардиомиоцит, со снижением силы и частоты сердечных сокращений, соответственно, с уменьшением работы сердца и кис­лородного запроса миокарда. Антиангинальный эффект дигидропиридинов обусловлен расширением периферических и коронарных сосудов. Таким образом, основными механизмами противоишемического действия АК являются:

1) прямое снижение потребления кислорода миокардом, вследствие отрицательного мио- и хронотропного эффектов;

2) косвенное уменьшение потребления кислорода миокардом, благодаря снижению пред- и постнагрузки (расширение артериол и вен);

3) улучшение доставки кислорода к миокарду (расширение коронарных сосудов);

4) антиагрегантное действие.

АК первого поколения (нифедипин, верапамил и дилтиазем) обес­печивают:

• отрицательный инотропный эффект;
• системное вазодилатирующее действие, приводящее к снижению посленагрузки;
• купирование и предупреждение спазма венечных артерий, снижение их сопротивления;
• ипгибирующее влияние на проводящую систему сердца, в частности на АВ-узел;
• влияние на атерогенез (замедление роста атерогенных пора­жений сосудов);
• диуретический эффект, способствующий снижению АД и нагрузки на миокард;
• повышение активности ренина плазмы и содержания в ней катехоламинов;
• торможение высвобождения инсулина, протекающего с учас­тием ионов кальция;
• повышение экскреции натрия с мочой (без потери калия);
• снижение частоты рестенозирования после коронарной ангиопластики;
• снижение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток;
• удлинение времени свертывания крови и уменьшение времени тромболизиса;
• неспецифическая блокада альфа-адренорецепторов. АК второго поколения (амлодипин, фелодипин, нисолдипин, нитрепдипин, галлопамил и др.) обладают некоторыми дополнитель­ными благоприятными свойствами:
• отсутствие выраженного отрицательного инотропного эффекта;
• более продолжительный период действия (до 24 ч);
• большая селективность в отношении коронарных сосудов, особенно при вазоспастической форме стенокардии;
• меньшее число побочных эффектов;
• антиагрегантная активность;
• способность уменьшать ранний подъем концентрации ионов кальция в цитозоле при ишемии, способствующий развитию некро­за миокарда;
• снижение плотности рецепторов эндотелина-1, сократимости артерий и вен.

Показания: предупреждение приступов стенокардии напряжения и покоя, лечение вазоспастической формы стенокардии (принцметала, вариантной), лечение сопутствующих аритмий и артериальной гипертензин.

Противопоказания: гиперчувствительность; беременность и кор­мление грудью; шок; аортальный стеноз (снижение перфузии коро­нарных артерий); брадикардия (для верапамила и дилтиазема); сино-атриальпая блокада и АВ-блокады II и III степеней (верапамил и дилтиазем); синдром слабости синусового узла (верапамил и дилтиазем); комбинация с бета-блокаторами при выраженной левожелудочковой недостаточности (верапамил); декомпенсированная сердеч­ная недостаточность.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: бра­дикардия и нарушения АВ проводимости (фенилалкиламины); реф­лекторная тахикардия (дигидропиридипы), гипотония; головная боль; обмороки (иногда в ортостазе); гиперемия кожи (избыточная вазодилатация); пастозность лодыжек и голеней ("тибиальные отеки"), не связанная с сердечной недостаточностью; снижение сократимос­ти миокарда с возможным развитием отека легких и общих отеков; парадоксальный эффект - учащение эпизодов стенокардии и безбо­левой ишемии при нагрузках.

Другие побочные эффекты: головокружение; шум в ушах; депрес­сия, нервозность, нарушения сна, парестезии, миалгия, боли в спине и пояснице; диспептические расстройства; потливость, болезненные позывы на мочеиспускание, подъем уровня трансаминаз в сыворот­ке крови.

Длительный прием АК может привести к развитию толерантнос­ти, а резкая отмена препарата - к синдрому отмены. “Синдром обкрадывання” - обеднение кровотока в ишемизированной зоне мио­карда с усилением стенокардии, возможен при приеме нифедипииа.

Нифедипии (адалат, корипфар, кордафен, кордипин, фенигидин, кальцигард, прокардия; лекарственные формы пролонгированного действия: адалат ретард, прокирдия XL, нифедипин GITS, кордипин ретард и др.)

Обеспечивает начало антиангинального эффекта через 0,5-1 ч после приема внутрь. Пик действия - через 2 ч, продолжительность его - 4-6 ч. При приеме внутрь таблеток пролонгированного дей­ствия разовая доза 40 мг оказывает максимальный антиишемический эффект через 7 ч, продолжительность его достигает 24 ч.

При стенокардии напряжения лечение начинают с приема нифедипина внутрь по 10 мг 3 раза в день с увеличением дозы при необходи­мости до 20-30 мг 3 раза в день, а при частых приступах стенокардии -до 4 раз в день. Ретардные формы назначают по 20-60 мг, максималь­но до 90 мг один раз в сутки. Дозу подбирают в течение 7-14 дней.

Верапимил (вазолан, изоптин, изоптин SR, лекоптин, финоптин и др.)

Обладает выраженным отрицательными инотропным, батмотропным и хронотропным эффектами, способствует уменьшению “жест­кости” миокарда во время диастолы, увеличивает коллатеральный кровоток в зоне ишемии. Он эффективен для профилактики присту­пов стенокардии при сочетании с наджелудочковой экстрасистолией и при склонности к тахикардии.

Антиангинальный эффект верапамила начинается при приеме внутрь через 1-2 ч, а при в/в введении через 1-2 мин. Пик эффекта при приеме внутрь - через 1-2 ч (у препаратов пролонгированного действия - через 5 ч), продолжительность эффекта - 8-10 ч (у пролонгированных форм -до 24 ч). В качестве антиангинального средства препарат назначают но 80-120 мг 3 раза в сутки, начиная с пробной дозы по 40 мг 3 раза в день.

Дилтпизем (алдизем, ачгизем, дилзем, кардизем, кардизем ретард, кирдил, тилазем и др.)

Обладает свойствами дигидропиридн и фенилалкиламинов, более выраженным антиангинальным эффектом, имеет двойной пик концентрации через 3 и 5 часов.

При стенокардии лечение начинают таблетками по 30 мг 3-4 раза в сутки (до еды). Через 1-2 дня доза может увеличиваться. Максимальная доза - 480 мг/сут. Раствор для в/в введения применяют только в качестве антиаритмического средства: сначала болюсом в дозе 0,10-0,35 мг/кг, а затем в виде капельной инфузии в течение 24 ч со скоростью 5-15 мг/ч.

 

Амлодипин (норваск)

Обладает более длительным (около 24 ч), чем у нифедипина, антиангинальным эффектом. Начало действия наступает также позже - через 1-2 ч. В качестве антиангинального средства амлодипин на­значают один раз в день, начиная с 2,5 мг и постепенно увеличивая дозу до 10 мг. Замедленное начало и пролонгированный эффект оп­ределяют минимальную выраженность или отсутствие рефлекторной стимуляции сердечно-сосудистой системы.

 

Фелодипин (плендил)

Более селективен к сосудам, чем к миокарду, в отношении 100:1 (нифедипин 14:1, дилгиазем - 7:1, верапамил - 1,4:1). Препарат не обладает отрицательным хропотропным эффектом и, возможно, ока­зывает небольшой положительный инотропный эффект. Может выз­вать рефлекторную тахикардию. Антиангипальный эффект препа­рата не является пролонгированным и преимущественно обусловлен снижением посленагрузкн. Начало антиангинального действия - че­рез 2-5 ч после приема, его продолжительность - не более 6-8 ч, тогда как антигипертензивного - около 24 ч. В качестве антиангинального средства назначают по 5-10 мг 3 раза в день.

 

Нисолдипин (сискор)

Селектпвно действует на коронарные сосуды и может способство­вать улучшению кровотока в пораженных отделах миокарда. По выраженности антиангинального эффекта подобен нифедипину. Оказывает антиоксидантное действие на липиды при повреждении миоцитов и мембран сосудистых клеток. Способен увеличить пере­носимость нагрузок и улучшить диастолическую функцию у боль­ных, перенесших инфаркт миокарда.

Продолжительность эффекта нисолдипина около 10 ч. При сте­нокардии его назначают в табл. по 20 мг с медленным высвобожде­нием - один раз в сутки; в табл. обычной продолжительности дей­ствия - по 2,5-5 мг три раза и сутки или по 10 мг - 2 раза в сутки.

 

Нитреидипин (байпресс, унипресс)

Антиангинальный эффект его и несколько раз больше, чем у нифедипипа. Пренарат обладает гипотензивной и слабой антиаритмической активностью, не оказывает существенного отрицательного инотропного эффекта, несколько увеличивает экскрецию натрия и воды. Пролонгированный эффект позволяет назначать его 1-2 раза в сутки. Начало действия наступает через 1 ч, продолжительность его около 10-12 ч (редко - около 24 ч). В качестве антиангинального средства нитрендипин назначают по 10-20 мг 2 раза в день.

 

Галлопамил (галлопамил SR)

По активности он в 3-7 раз сильнее верапамила, имеет меньше по­бочных эффектов. Способен оказывать антиангинальный эффект в те­чение 8-12 ч. При стенокардии применяется по 75 - 100 мг 2 раза в день.

Анипамuл

В равной степени активен относительно миокарда и сосудов. Имеет большую продолжительность действия (до 36 ч) и более активен, чем верапамил. Обладает тканевой специфичностью: преимущественно действует на синусовый узел, замедляя скорость реполяризации, благодаря чему способен уменьшать выраженность тахикардии при физических нагруз­ках, практически не влияя на уровень АД. Оказывает слабый отрица­тельный инотропный и коронародилатирующий эффект. Максимальный эффект отмечается через 1-1,5 ч, продолжительность его - свыше 8 ч.

 

 

Бета-адреноблокаторы

Неселективные без собственной симпатомиметической активности - IIponpанолол, Тимолол, Надолол, Coталол, Хлоранолол.

Неселективные с собственной симпатомиметической активностью - Окспренолол, Пиндолол, Пентобутолол, Бопиндолол.

Неселективные с вазодилатирующимп свойствами - Картеолол, Карведилол.

Кардиоселективные без собственной симиатомиметической ак­тивности -Атенолол, Memoпpoлoл, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол.

Кардиоселективные с собственной симпатомнметичсской ак­тивностью - Ацебутолол.

Кардиоселективные с вазодилатирующимн свойствами – Целипролол, Бевантолол.

Новые бета-адреноблокаторы различного механизма действия –Небиволол, Флестолол.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Лабеетадол, Проксодолол.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) - вторая после нитратов группа ле­карственных препаратов, применяемых для лечения ИБС. Это пока единственные препараты, которые снижают риск внезапной смерти у больных ИБС, уменьшают летальность в остром периоде инфарк­та миокарда и частоту повторного инфаркта миокарда.

Механизм антиишемического действия БАБ связан с блокадой В1-адренорецепторов сердца. Специфический эффект БАБ обуслов­лен их высокой чувствительностью к соответствующим адренергическим рецепторам, что проявляется блокадой положительного инотропного, хронотропного и аритмогенного действия катехоламинов. Вместе с тем БАБ не тормозят кардиостимулирующее действие сердеч­ных гликозидов, теофиллина, ионов кальция или ингибиторов фосфо-диэстеразы, не влияют на сосудорасширяющий эффект ацетилхолина.

Для некоторых БАБ характерна собственная симпатомиметическая активность (СМА), проявляющаяся слабым стимулирующим действи­ем на бета-адреиорецепторы с одновременной блокадой по отношению к эндогенным катехоламинам. Препараты, имеющие СМА, в меньшей степени уменьшают ЧСС и сердечный выброс в покое и во время сна, препятствуют повышению периферического сосудистого сопротивле­ния благодаря частичной стимуляции бета-адрепорецепторов в артериолах, в меньшей степени вызывают бронхоконстрикцию, обладают менее выраженным синдромом отмены. Перечисленные эффекты позво­ляют препаратам этой подгруппы избежать ряда нежелательных свойств БАБ и расширить показания для их применения.

Кардиоселективиость - преимущественная блокада бета-1-адренорецепторов сердца (в миокарде человека бета-1 - и бета-2-рецепторы находятся в отношении 3:1), позволяет избежать ряда побочных эффектов (констрикции периферических сосудов у больных с облитерирующими заболеваниями, бронхоспазма при обструктивных бо­лезнях легких, гипогликемии при диабете или нарушенной толеран­тности к углеводам). Однако кардиоселективиость снижается или полностью исчезает при применении высоких доз БАБ.

Дополнительная альфа-адреноблокирующая активность у отдель­ных препаратов (лабеталол) характеризуется сочетанием бета- и альфа-блокирующих свойств, благодаря чему эти средства в меньшей степени вызывают бронхоспазм и вазоконстрикцию и быстрее ока­зывают периферический вазодилатирующий эффект.

Дополнительные вазодилатирующие свойства характерны для бусиндолола (за счет близости его структуры к периферическим вазодилататорам), целипролола иделивалола (вследствие наличия у них свойств периферических бета-агонистов).

Влияние на почечную гемодинамику различается у отдельных пре­паратов и имеет принципиальное значение при выборе препарата для больных с почечной недостаточностью. Пропранолол при крат­ковременном и длительном приемах снижает почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации, неселективный препарат с симпатомиметической активностью ниндолол и альфа-бета-адреноблокатор лабеталол почти не влияют на эти показатели, а неселективный БАБ надолол увеличивает почечный плазмоток и не влияет на фильтрацию.

Влияние на метаболизм линидов у БАБ заключается в способнос­ти умеренно повышать уровни атерогенных фракций крови, в основ­ном, триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, что проявляется при длительном приеме препаратов в высоких дозах.

БАБ обладают следующими положительными свойствами, опре­деляющими их применение при терапии ИБС:

• снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и сократимости миокарда;
• увеличение коронарной перфузии вследствие увеличения вре­мени диастолического наполнения;
• поддержание или повышение коронарного кровотока, преиму­щественно в ишемизированных участках миокарда, в частности в субэндокардиальном отделе;
• кардиопротективное действие - способность уменьшать повреждение сосудов, связывать липиды с субэндотелием и тормозить образование липидных бляшек;
• противодействие тромбообразованию;
• уменьшение зоны повреждения при инфаркте миокарда;
• задержка прогрессирования артериальной гипертензии.

 

Показания к применению: стенокардия напряжения, сочетание ИБС с артериальной гипертензпей, инфаркт миокарда (с целью уменьше­ния риска повторных инфарктов миокарда, внезапной смерти и уменьшения зоны некроза в острейший период), сочетание ИБС с гипертрофической кардиомиопатией, тахиаритмия.

Противопоказания: резкая браднкардня, АВ-блокада III степе­ни, выраженная артериальная гипотензия и кардиогенный шок, сер­дечная недостаточность II и III стадий: обструктивные заболевания легких: перемежающаяся хромота.

Общие побочные эффекты БАБ включают сердечно-сосудистые:

брадикардия, АВ-блокады, артериальная гипотония, сердечная астма или отек легких (вследствие отрицательного инотропного эффекта), нарушение кровообращения в конечностях (вследствие снижения сер­дечного выброса и повышения сосудистого сопротивления), мышеч­ная слабость, парадоксальные эффекты у отдельных больных (ги­пертония, желудочковая бигеминия, желудочковая тахикардия), а также внесердечные: бронхоспазм, гипогликемия у больных сахар­ным диабетом, нарушение толерантности к глюкозе, повышение атерогенности плазмы крови, развитие импотенции, запоры, депрессия, нарушения сна, галлюцинации, повышение сократительной актив­ности миометрия, риск прерывания беременности.

Для БАБ характерен синдром отмены - учащение приступов сте­нокардии, отрицательная динамика ЭКГ в ближайшие дни после резкого прекращения их приема. Поэтому препараты рекомендуют отменять постепенно, в течение 7-10 дней.

Терапию БАБ начинают с минимальных суточных доз с после­дующим их увеличением через 4-5 дней до необходимого эффекта. Дозы лекарств тщательно подбирают каждому больному до дос­тижения частоты сердечных сокращений 55-60 в 1 мин. При под­боре дозы препаратов с внутренней симпатомиметической актив­ностью не следует ориентироваться на частоту сердечных сокра­щений в покое.

 

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан)

Вызывает антиангинальный эффект через 1-2 ч после приема, про­должительность его у обычных таблеток и капсул - от 6 ч и более, у пре­паратов пролонгированного действия до 24 ч. При в/в введении начало действия препарата наступает через 5 мин, его продолжительность - 2-4 ч.

Пропранолол назначают но 20 мг 3-4 раза в день, при хорошей переносимости до 40 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости воз­можно увеличение суточной дозы через каждые 3-7 дней. Усиление антиангинального эффекта при хорошей переносимости наступает при приеме до 240 мг пропраполола в сутки. Капсулы пролонгиро­ванного действия назначают по 40-80 мг один раз в сутки с увеличе­нием дозы до 160 мг.

Надолол (коргард)

Обладает пролонгированным действием, что позволяет назначать его один раз в сутки. Начало антиангинального эффекта после при­ема внутрь - через 1-2 ч, пик действия - через 3-4 ч, длительность - до 24 ч. Имеет более выраженный отрицательный хронотропный и в меньшей мере - отрицательный инотропный эффект. У препарата отсутствует отрицательное влияние на почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации при наличии прямого дилатирующего эф­фекта на почечные сосуды.

Назначают надолол один раз в сутки, начиная с дозы 20 мг. Через 3-7 дней дозу увеличивают на 40 мг; максимальная суточная доза - 160-240 мг. При тахиаритмии начальная доза - 20 мг с дискретным увеличением по 20 мг.

 

Пиндолол (вискен, пинлок, припдолол)

В 4-5 раз сильнее пропранолола по бета-блокирующему эффекту, по выраженности антиангиального и антиаритмического эффекта уступает ему. Не влияет на функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость. Обладает наибольшей среди БАБ симпатомиметической активностью, практически не влияет на липидограмму. Применяется по 5 мг 3 раза в день. Через неделю дозу можно увеличить до 10 мг 3 раза в день.

 

Картеолол

Увеличивает переносимость физических нагрузок при стено­кардии напряжения, вызывает регрессию гипертрофии левого же­лудочка у гипертоников, при ИБС применяется в дозе 20-40 мг один раз в день.

 

Ameнoлoл (meнoлoл, тенормин)

Обладает уникальным свойством перераспределять кровоток в ишемизированные отделы миокарда. Эффективен при вторичной профилактике ИБС, при лечении больных со стенокардией и сопут­ствующим аортальным стенозом. Начало действия - через 1 ч; его пик - через 2-4 ч после приема внутрь и через 0,1 ч после в/в введе­ния. Продолжительность действия - 24 ч после приема внутрь и 6 ч после в/в введения.

Начальная доза - 50 мг/сут; далее до 100 мг/сут (можно в 2 при­ема), максимальная суточная доза - 200 мг. При инфаркте миокарда в острой фазе в/в вводят 5 мг в течение 5 мин, через 10 мин - повтор­но 5 мг; при хорошей переносимости назначают внутрь но 50 мг 2 раза в сутки до 2 мес.

 

Метопролол (беталок, лопрессор, метолол, спесикор)

Обладает слабовыраженной мембраностабилизирующей актив­ностью. Несколько уступает атенололу по выраженности антиангинального эффекта. Особенно эффективен при сочетании ИБС и сер­дечной недостаточности с неконтролируемой тахикардией в покое, при дилатационной кардиомиопатии. Начало действия при приеме внутрь - через 1 ч; его пик - через 2 ч при приеме внутрь и через 0,1 ч при в/в введении: продолжительность действия - 12 ч.

Применяется при стабильной стенокардии но 50-100 мг 2-3 раза в день с повышением дозы (с интервалом в 1 нед) до средней - 200 мг/сут. В первые 24 ч острого инфаркта вводят в/в болюсно по 5 мг с ин­тервалом в 2 мин 3 раза до общей дозы 15 мг, в последующие два дня - по 50 мг через каждые 6 ч, далее по 100 мг 2 раза в сутки до 2 мес. Для вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт ми­окарда, препарат применяется по 100-200 мг/сут в 2 приема. При сердечной недостаточности со стойкой тахикардией в покое назна­чают но 5 мг 2 раза в день в течение недели с увеличением дозы до 100-150 мг/сут.

 

Ацебутолол (сектраль)

В меньшей степени влияет на ударный объем и сердечный выб­рос. При разовом приеме может увеличить общее периферическое сосудистое сопротивление, а при хроническом применении не изме­няет его. Не угнетает функцию левого желудочка, не вызывает синд­рома отмены, отличается большой длительностью действия, не ока­зывает атерогенного влияния. Обладает мембраностабилизирующим (хинидиноподобным) эффектом, удлиняя время атриовентрикулярного проведения, увеличивая рефрактериость атриовентрикулярного соединения, замедляя проводимость по волокнам Гиса-Пуркинье и аномальным путям, угнетая автоматизм синусового узла. Начало дей­ствия - через 1-3 ч, его пик - через 3-8 ч, продолжительность - 12-24 ч.

Применяется при стенокардии с 400 мг один раз утром или по 200 мг 2 раза в день, до 600 мг/сут. При сочетании ИБС с аритмией доза может быть увеличена до 1200 мг/сут.

 

Целипролол (ceлектол)

Обладает высокой степенью бета-1-селективности, агонистическим эффектом на бета-2-рененторы и дополнительным прямым вазодилатирующим действием на гладкомышечные элементы сосудов. Обладает уникальными антиарптмическими свойствами повыше­нием порога развития фибриллянии желудочков и антиэкстрасистолическим эффектом. Начало эффекта через 2 ч, его пик через 12 ч, длительность - 24 ч.

Лечение начинают с приема 200 мг один раз в сутки, с увеличением дозы до 400 мг.

 

Лабетолол (нормадин, пресолол, трандат)

Является неспецифическим бета-блокатором и специфическим альфа-1-блокатором с частичной бета-2-агонистической активнос­тью. Оказывает выраженный антиангинальный эффект, действуя коронаролитически как альфа-адреноблокатор и обладая комплексным гемодинамическим действием как БАБ. Препарат обладает побоч­ными эффектами, характерными для обеих групп блокаторов адренорецепторов. Применяется главным образом для купирования резистентных ангиоспазмов.

 

Проксодолол

Более селективен в отношении сосудов сердца и легких. По адреноблокирующей активности существенно превосходит лабеталол. Начало антиангинального эффекта наступает через 0,5 ч и продол­жается до 6 7ч после приема препарата внутрь. Лечение начинают с пробной дозы по 10 мг 3 раза в день, с расширением приема до обыч­ной терапевтической дозы - по 40-80 мг 3 раза в день.

 

Открыватели (активаторы) калиевых каналов

Открыватели калиевых каналов, чувствительных к АТФ:

а) бензопираны - Левкромакалим: б) цианокванидины – Пинацидил; в) тиоформамиды - Априкипим, г) ниримидины Мипоксидила суль­фат; д) бензотиадиазины -Диспоксид; е) производные нафталенона:

 

Препарат UR-S225.

Открыватели калиевых каналов, чувствительных к АТФ и ак­тиваторы гуанилатциклазы: Никорандил.

Открыватели активируемых кальцием ионных калиевых ка­налов большой проводимости: а) бензимидазолы; б) SCA-40; в) про­изводные тригерпеноидного гликозида.

Препараты, сочетающие свойства открывателя калиевых каналов и блокатора кальциевых каналов: производное пиридинкарбоксамидина (KRN4884);

 

Основной механизм действия открывателей калиевых каналов (ОКК) связан с активацией калиевых каналов, в результате чего про­исходит выход калия из клетки и наступает гиперполяризация, пре­пятствующая поступлению ионов кальция в гладкомышечную клетку через потепциалозависимые кальциевые каналы. Атиангинальный эффект ОКК обусловлен дилатацией коронарных артерий и снижени­ем посленагрузки на миокард. Кроме того, для ОКК характерно кардиопротективное действие (защита миоцитов от вызываемого ише­мией повреждения), антиаритмический эффект при эктопической предсердной тахикардии, ускоренном идиовентрикулярном ритме с ЧСС ниже 100 уд/мин. Вместе с тем они могут оказывать и проаритмическое влияние, повышая вероятность появления аритмий типа ре-ентри.

Основные показания к применению ОКК - вазоспастическая фор­ма стенокардии (особенно в сочетании с артериальной гипертензией) и сердечная недостаточность. Применение их представляется перс­пективным для профилактики ишемии при коронарной ангиопластике, тромболизисе, аортокоронарном шунтировании, транспланта­ции сердца, остром инфаркте миокарда.

Противопоказанием к использованию ОКК является сочетание ИБС и прогрессирующего aтеросклероза, чреватое развитием ишемии вслед­ствие системной вазодилатации, которая может привести к увеличе­нию сердечного выброса и росту потребности миокарда в кислороде.

Побочные эффекты: головная боль, тахикардия, покраснение кожи, отеки.

На сегодня в клинической практике изучены пинацидил и никорандил.

Пинацидил

Снижает уровни холестерина и триглицеридов в плазме крови, не влияет на электролитный баланс, увеличивает почечный кровоток. Способствует задержке жидкости в организме. Применяется по 12,5-75 мг 2 раза в день; максимальная суточная доза - 200 мг.

Никорандил

Являясь по химической формуле нитратом никотинамида, об­ладает нитратоподобным эффектом, одновременно уменьшая по­требность миокарда в кислороде вследствие снижения пред- и посленагрузки без изменения сократимости миокарда. После сублингвалыюго приема 10 мг коронародилатирующнй эффект насту­пает через 30 мин. Антиангинальный эффект 20 мг никорандила сравним с эффектом 100 мг атенолола. Высоко эффективен при вазоспастической стенокардии, но мало эффективен при постин­фарктной. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, по­вышает ЧСС. Применяется при стенокардии напряжения и вари­антной стенокардии по 10-20 мг 2 раза в день.

Вазодилататоры

Молсидомин, Бимакалим.

Механизм действия вазодилататоров связан со стимуляцией внут­риклеточной гуанилатциклазы, повышением цГМФ и активацией эндотелий-релаксирующего (фактора, что приводит к расслаблению гладких мышц сосудистой стенки.

Основные показания к применению вазодилататоров - профилактика и купирование приступов стенокардии, особенно в сочетании с артериальной гипертензней, а также при гиперкоагуляции крови.

Противопоказаны вазодилататоры при тяжелой гипотонии.

Побочные эффекты (головная боль и гипотония) менее выраже­ны, чем у нитратов.

 

Молсидомин (корватон, сиднофарм)

Оказывает вазодилатирующий эффект, уменьшая после- и преднагрузку на миокард; уменьшает напряжение сердечной мышцы, снижая ее потребность в кислороде; улучшает коллатеральное кро­вообращение в миокарде; обладает антиагрегантными свойства­ми. При сублингвальном приеме 2 мг антиангинальный эффект наступает через 2-10 мин и продолжается до 5-7 ч. Прием пролон­гированной формы (8 мг) обеспечивает эффект более 12 ч.

Применяется для профилактики приступов стенокардии по 2-4 мг 2-3 раза в день после еды, либо по 8 мг 1 раз в день. Для купирования приступов стенокардии используется сублингвально по 1-2 мг.

 

Препараты с метаболическим действием на миокард

Ангигипоксанты: Пиридоксилол-глиоксилат. Ингибиторы фосфодиэстеразы: Милрион, Эноксимон.

Препараты, приспосабливающие метаболизм ишемизированного миокарда к экономному потреблению кислорода: а) ингибиторы карнитинацетил-трансферазы: Оксфеницин, Пергексилина малеат.

L-nponиoнилкарнитил; б) производные аденозина.

Производные пиперазина: Триметазидин, Ранолазин. Антиоксиданты, угнетающие перекисное окисление липидов

(содержащие Коэнзим Q10): Ньюхинон, Убихинон, Убинон.

 

Актопротекторы: Беметил, Этомерзол..

 

Пергексилинa малеат

Оказывает выраженный антиангинальный эффект, кроме кор­рекции метаболизма миокарда, обладает свойствами антагонис­та кальция, эффективен у больных после аортокоронарного шунтирования, рефракторных к нитратам и антагонистам кальция. Применяется в дозе 100 мг один раз в день в первые 3 дня, а затем по 100 мг 2 раза в день.

 

Триметазидин (предуктал)

Оказывает антиишемическое действие на клеточном уровне в ус­ловиях гипоксического повреждения миокарда. Кардиопротективный эффект обусловлен способностью поддерживать достаточные уровни фосфокреатина и АТФ при ишемии, препятствовать разви­тию внутриклеточного ацидоза ишемизированного миокарда, огра­ничивать накопление неорганического фосфата, натрия и кальция внутри клеток, а также уменьшать повреждение мембран клеток, вы­зываемое свободными радикалами. Обладает также антитромбоцитарным действием. Применяется по 20 мг 3 раза в день. Особенно эффективен в комбинации с антагонистами кальция.

 

Ньюхинон (убидекаренон)

Используется в качестве вспомогательного средства при стенокар­дии, осложненной начальной или умеренно выраженной сердечной недостаточностью. Применяется в суточной дозе 30 мг на 3 приема.

 

Витамин E (альфа-токоферол)

Применяется и драже но 200-800 IU дважды и день курсами по 2 мес раз в полгода.

 

Бемитил (бемактор)

Обладает экономизирующим влиянием на обмен веществ в миокарде, повышает толерантность к физической нагрузке, обладает антиастеническим действием. Используется в качестве дополни­тельного средства при комбинированной терапии ИБС курсами по 5 дней в 2 приема по 0,25 г утром и в обед.

 

Антитромботические препараты

Антитромбоцитарные средства (антиагреганты): Аспирин, Дипиридамол, Тиклопидин.

Антикоагулянты: "прямые" антикоагулянты: Гепарин, низкомолекулярные гепарины – Фрагмин, Эноксапарин, Фраксипарин, Сулодексид; "непрямые" антикоагулянты: Варфарин, Аценодикумарин, Дикумарин, Фениндион, Пелентан, Фенилин специфические антаго­нисты тромбина: Гирудин, Аргатробан.

Тромболитики: Стрептокиназа. Тканевой активатор плазминогена (ТАП), Урокиназа.

Изменения эндотелия сосудов, часто связанные с разрывом атеросклеротической бляшки, приводят к активации тромбоцитов, вы­зывая их активацию и адгезию к поврежденному эндотелию, сближе­ние их рецепторных участков с различными белками, участвующи­ми в коагуляции. Это обусловливает накопление критической массы тромбина, с участием которого фибриноген превращается и фибрин, переплетающиеся нити которого образуют тромб, прикрепленный к месту повреждения. В течение первых нескольких часов после обра­зования тромба он находится в динамическом состоянии в связи с активацией механизмов фибринолиза. При преобладании тромбогенных факторов над фибринолитическими и с накоплением нитей фибрина может наступить организация тромба, вызывающего за­купорку (окклюзию) сосуда, либо формирование пристеночного тромба. Развитие тромба в коронарной артерии, особенно на ста­дии окклюзии коронарной ветви, проявляется клиническими призна­ками нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда, а в особо опасных случаях вызывает внезапную (коронарную) смерть.

Фибринолиз (тромболизис) применительно к образовавшемуся тромбу обеспечивается превращением циркулирующего в плазме крови профермента плазминогена в плазмин, который способен вызывать деградацию фибрина, уменьшать адгезию тромбоцитов и вызывать их дезагрегацию. Активация плазмина происходит под воздействием эндогенных факторов (фактор XII, калликреин и кинины, циркулиру­ющие в неактивном состоянии) и активаторов плазминогена из почек и эндотелиальных клеток или экзогенных факторов активации плазмина (фармакологические средства - стрептокиназа, урокиназа, тка­невой активатор плазминогена и анистреплаза).

 

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Препятствует развитию обструкции сосудов агрегатами тромбо­цитов (посредством замедления синтеза тромбоксана) в местах выра­женных стенозов. Начало действия - через 5 мин, а максимальное сни­жение уровня тромбоксана - к 30 мин, продолжительность действия -24 ч. Применяется в дозировке не более 325 мг/сут, предпочтительно по 0,125 г один раз в день до нескольких месяцев и даже лет.

Противопоказания: указание в анамнезе на желудочно-кишечные кро­вотечения либо на пептическую язву, другие источники желудочно-кишечного или урогенитального кровотечения, гемофилия, тяжелая по­чечная недостаточность, гипопротромбинемия, тромбоцитопения. тя­желое заболевание печени, кормление грудью, бронхиальная астма.

 

Тиклопидин (тиклид)

Тормозит агрегацию тромбоцитов, не оказывая влияния на циклооксигеназу и фосфодиэстеразу, действует на мембранные рецеп­торы тромбоцитов, одновременно тормозит рост эндотелиальных клеток. Начало действия - через 24-48 ч после приема; пик действия - на 3-6-й день, продолжительность его - 4-10 дней. В меньшей степе­ни раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Применяется по 250 мг дважды в день для курсового лечения пре­имущественно после операций на коронарных артериях, при непере­носимости аспирина. Средняя продолжительность приема 1 месяц.

 

Дипиридамол (nepсантин, кypaнтил)

Тормозит адгезию тромбоцитов, потенцирует антиагрегационный эффект простациклина, ингибирует активность фосфодиэстеразы в тромбоцитах, повышая образование цАМФ, что также приводит к торможению агрегации тромбоцитов. По сравнению с аспирином в большей степени тормозит адгезию тромбоцитов в сосудах и в мень­шей степени - их агрегацию. Дипиридамол известен и как коронар­ный вазодилататор благодаря его способности ингибировать аденозиндеаминазу.

В качестве антиагреганта применяется - по 75-100 мг 3-4 раза в сутки перед едой. Для профилактики тромбоэмболий при протезировании клапанов сердца и после операции аортокоронарного шунтирования назначается в первые сутки по 50 мг 4 раза в день вместе с аспирином, затем по 100 мг 4 раза вдень, с отменой через 1 нед после операции и продолжением лечения аспирином в дозе 325 мг/сут. При заболеваниях периферических сосудов используют комбинацию дипиридамола по 75 мг 3 раза в день и аспирина по 325 мг.

Противопоказания: риск “синдрома обкрадывания”, предраспо­ложенность к гипотонии, тяжелое нарушение функции печени, бере­менность и кормление грудью.

 

Гапарин

Оказывает антикоагулянтный эффект, соединяясь с антитромбином III, что приводит к ускорению связывания последнего с серинпротеазами системы коагуляции. Следствием этого является блокада не только тромбина, но и ферментативной активности других факторов коагуля­ции, а также торможение плазмнна и калликреина. Действие гепарипа при в/в введении наступает немедленно, а при п/к инъекции через 20-30 мни, его пик - через несколько минут после в/в введения и через 2-4 ч после п/к введения, продолжительность действия - 4-6 ч.

Показания. лечение больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда; профилактика тромбозов после инфаркта мио­карда и повторных тромбозов коронарных артерий после тромболитической терапии; профилактика и лечение эмболий у больных с мерца­тельной аритмией; лечение диссемииированной внутрисосудистой коа­гуляции; профилактика и устранение непроходимости катетеров.

При инфаркте миокарда вводят - 5000-10000 БД в/в, а затем но 1000-2000 ЕД/ч с помощью инфузионного насоса в течение первых 2 сут. При опасности гиперволемии используют прерывистый спо­соб в/в введения - 10 000 ЕД в/в первоначально и далее через каждые 4-6 ч по 5000-10 000 ЕД. Подкожное введение осуществляют обычно пос­ле первичного в/в введения разовой дозы через каждые 8 ч по 10000 ЕД либо через каждые 12 ч по 15 000 ЕД, меняя места инъекций. Введе­ние гепарина проводят под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5-2 раза боль­ше исходного, для примитивного контроля можно использовать вре­мя свертывания крови (удлинение в 2-2,5 раза). Показатели коагуля­ции исследуют перед очередной инъекцией гепарина.

Протикопоказания: язвы желудочно-кишечного тракта, неконт­ролируемое кровотечение, тяжелая тромбоцитопения, тяжелая гипер­тония. тяжелая функциональная недостаточность печени или почек.

Препараты низкомолекулярного гепарини представляют собой фракции или (фрагменты гепарина, имеющие молекулярную массу от 3000 до 9000 дальтон (обычный гепарин - 12000-16000 дальтон). Они в меньшей степени, чем обычный гепарин, инактивируют тромбин и меньше влияют на проницаемость сосудов, что обусловливает меньший риск кровотечений.

 

Дальтепарин натрий (фрагмин)

Применяется до операции однократно 2500 ЕД, через 12 ч после операции - 2500 ЕД, затем одна инъекция ежедневно по 5000 ЕД.

Сулодексид (вeccел 2 Ф)

Кроме антитромботической, обладает антиатеросклеротической активностью и антипролиферативным эффектом на гладкомышечные клетки. Безопасен при длительном приеме. При остром инфаркте ми­окарда применяется с целью вторичной профилактики: через 7-10 дней после начала инфаркта миокарда назначают в дозе 600 LRU один раз в сутки в/м в течение 1 мес, затем в капсулах по 500 LRU 2 раза в день в течение года и более.

 

Фенпидион (фенилин)

"Непрямой" антикоагулянт (действует в микросомах печени как антагонист витамина К). Начало действия через 8-10 ч от начала приема, его пик через 24-48 ч, продолжительность - 1-4 дня. Применяется сначала по 120-210 mi/сутки, поддерживающая доза состав­ляет 30-90 мг/сут.

 

Стрептокипаза (стрептаза, авелизин)

Вызывает тромболизис за счет непрямой активации превращения плазминогена в плазмин. При остром инфаркте в течение 2-6 ч от по­явления первых симптомов в/в вводят 1500 000 ME в 100 мл физ. р-ра в два этапа - сначала первые 750 000 МБ (50 мл р-ра) в течение 10 мин, а затем после перерыва в 15 мип - остальные 750 000 ME в течение 10 мин. Непосредственно перед началом инфузии и сразу после ее окончания вводят в/в стройно 100 мг гндрокортизонa. Гепарин при лечении стрептокиназой применяют п/к по 12 500 ЕД 2 раза в сутки. Возможно так­же внутрикоронарное введение стрептокиназы в пораженный сосуд болюсом 15 000-20 000 ME (10 мл р-ра), затем продолжают инфузию по 2000-4000 МЕ/мин в течение 60 мин.

 

Тканевой активатор плазминогена (ТAП) (алтеплаза, активаза)

Является физиологическим активатором плазминогена, реже вы­зывает геморрагические осложнения и не обладает антигенными свойствами. Начало эффекта - немедленно с началом инфузии, пик лизирующего действия - через 90-120 мин.

При инфаркте миокарда сначала в/в вводят болюс 6-10 мг препа­рата, затем еще 50-54 мг в течение 1 ч (всего за 1 ч - 60 мг) с поддер­живающей инфузией 20 мг/ч в течение 2 ч. У больных с нестабиль­ной стенокардией и с ИМ без зубца Q в/в вводят ТАП (в течение 24 ч от начала появления болей в груди в покое) болюсом 20 мг с после­дующей инфузией в течение 90 мин (в общей дозе 80 мг) на фоне те­рапии антиишемическими препаратами, аспирином и гепарином.

 

Урокиназа (аббокинза)

Стимулирует фибринолиз, вызывает гипофибриногенемию, ока­зывает антитромбоцитарное действие. После в/в введения пик тромболизирующего эффекта наступает через 15-30 мин и может сохра­няться в течение 12-24 ч. При лечении урокиназой для снижения рис­ка ретромбозов прибегают к раннему назначению гепарина.

Раствор урокиназы вводят немедленно после разбавления порош­ка прилагающимся растворителем. При тромбозах коронарных ар­терий предварительно в/в вводят 2500-10 000 ЕД гепарина, затем внутрикоронарно вводят р-р урокиназы со скоростью 6000 МЕ/ч в тече­ние 2 ч (средняя доза для лизиса коронарного тромба - 500 000 ME) вместе с в/в введением гепарина в течение 48 ч.

 

Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – Капmonpил, Энаnpuл, Pамипpuл, Периндоприл, Лизиноприл, Kвинаприл.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Лозартан, Вальзартан.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) вы­зывают дополнительный антиишемический и антиангинальный эффекты в комбинации с нитратами, приводят к достоверному уменьшению частоты инфаркта миокарда, снижению частоты госпитализаций по по­воду стенокардии и уменьшению необходимости операций по реваскуляризации миокарда при длительном регулярном приеме. Препараты обладают выраженным положительным влиянием на основные пара­метры качества жизни. Основными механизмами антиангинального действия НАПФ являются уменьшение посленагрузки, снижение ишемического ремоделирования миокарда и выраженности неблагоприят­ного метаболического синдрома (за счет уменьшения инсулинорезистентности), уменьшение электрической неоднородности миокарда.

Антиангиальный эффект антагонистов ангиотензина II обуслов­лен прямым действием на рецепторы ангиотензина II, вследствие чего отмечается снижение периферического сопротивления сосудов и посленагрузки, уменьшение давления в малом круге кровообращения и преднагрузки, уменьшение гипертрофии миокарда, снижение диуреза и натрийуреза. Особыми преимуществами препаратов являются спо­собность увеличивать продолжительность жизни и предупреждать развитие застойной недостаточности кровообращения. В отличие от НАПФ они снижают концентрацию мочевой кислоты и креатинина крови, уменьшают протеинурию. Важными преимуществами препа­ратов являются отсутствие миметической активности и эффекта отме­ны, влияния на липидный и углеводный обмены. В отличие от НАПФ не подавляют кининазу-2 - фермент, разрушающий брадикинин.

Показания: комбинированная терапия ИБС, особенно для предот­вращения или уменьшения ишемического ремоделирования миокар­да, для терапии систолической и диастолической дисфункции миокарда при ИБС, для лечения ИБС в сочетании с артериальной гипертензией.

Противопоказания: гипотония, двусторонний стеноз почечных ар­терий, наличие в анамнезе указаний на ангионевротические отеки, беременность и лактация.

Побочные эффекты НАПФ: ангионевротический отек мягких тка­ней гортани, сухой кашель, повышение уровня креатинина, усугуб­ление протеинурии, гиперкалиемия.

 

Капmonpил (капотен, ацефен, aнuonpuл)

Антиишемический эффект препарата связан с его способностью уменьшать посленагрузку, напряжение стенки миокарда и потребность миокарда в кислороде. Начало эффекта отмечается через 30-60 мин после перорального приема и через 10 мин после сублингвального, пик действия через 1-2 ч. Его продолжительность 6-12 ч. Применя­ется от 6,25 до 50 мг 3-4 раза в день постоянно.

 

Лозартан (козаар)

В качестве вспомогательного антиангинального средства приме­няется в средней суточной дозе 50 мг 1 раз в сутки. Гемодинамический эффект развивается в течение двух недель. Препарат обладает кумулятивным действием.

 

Липид-снижающие препариты

• Статины (ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарила-кофермента-A): Ловастатин, Симваcmатин, Правасmатuн, Флювастатин.
• Фибраты (дериваты фиброевой кислоты): Безафибрат, Ципрофибрат, Фенофибрат.
• Никотиновая кислота и ее производные: Никотиновая кислота, Эндурацин, Ниацин.
• секвестранты желчных кислот или ионообменные смолы: Холестирамин, Колестид;
• пробукол и его производные: Пробукол, Липомал.

Статины угнетают биосинтез холестерина в печени на начальной стадии, блокируя фермент ГМК-Ко-А-редуктазу. В последнее время активно обсуждаются нелипидные эффекты статинов: угнетение син­теза гладкомышечных клеток, улучшение эластичности аорты, по­вышение текучести крови.

Показания к применению статинов:

• первичная гиперлипидемия (ГЛП) IIа и IIb типов;
• вторичные ГЛП с преимущественным повышением холестерина липопротеидов низкой плотности (нефротический синдром, гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа с фенотипом ГЛП IIа типа);
• первичная и вторичная профилактика атеросклероза и лече­ние ГЛП у пациентов, перенесших инфаркт миокарда;
• монотерапия гиперхолестеринемий IIа и IIb типов у женщин в менопаузе и у пациентов пожилого и старческого возрастов.

Противопоказания: печеночная недостаточность, активные фор­мы гепатитов, непереносимость препаратов, детородный возраст.

Фибраты обладают умеренным действием на общий ХС (менее сильным, чем у статинов), выраженным гипотриглицеридемическим действием (отсутствующим у статинов) и умеренным эффектом по­вышения ХС ЛПВП.

Основной гиполипидемический эффект фибратов проявляет­ся в снижении синтеза и усилении катаболизма триглицеридподобных частиц вследствие снижения синтеза и мобилизации сво­бодных жирных кислот (основного “строительного материала” для сборки TГ), активации фермента - липопротеиновой липа­зы, ответственной за катаболизм липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП) и TГ, в увеличении уровня антиатерогенного ХС-ЛПВП и мобилизации холестерина из печени путем уси­ления экскреции жирных кислот.

Фибраты третьего поколения (безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат) экспрессируют ЛПНП-рецепторы гепатоцитов, что приво­дит к снижению ЛПНП в плазме крови.

Показания к применению фибратов: смешанные гиперлипидемии, изолированные гипертриглицеридемии, гиперлипидемии IIb, III, IV и V типов и умеренная гиперлипидемия IIа типа, а также вторичные гиперлипидемии (снижение толерантности к углеводам, инсулино-резистентность, сахарный диабет 2 типа, гиперфибриногенемия, гиперурикемия).

Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, желчно-каменная болезнь.

Отличительной особенностью действия препаратов никотиновой кислоты и ее производных является наиболее выраженный сре­ди всех гиполипидемических препаратов эффект снижения триглицеридов и повышения ХС ЛПВП. Основные механизмы действия никотиновой кислоты и ее производных: снижение синтеза ЛГЮНП в печени и угнетение периферического липолиза (высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани), повышение уровня ЛПВП вследствие снижения их катаболизма, снижение уровня липопротеина-альфа.

Показания к применению: гиперлипидемии IIa, IIb. III, IV и V ти­пов, рефрактерные к диетотерапии; наследственные гипертриглицеридемии: повышение уровня линопротеина-альфа > 30 мг/дл; снижение уровня ХС-ЛПВП < 1,0 ммоль/л (гипо-а-липопротеидемия).

Противопоказания: язвенная болезнь, колиты, энтероколиты в анамнезе, сахарный диабет, подагра, болезни печени.

Секвестранты желчных кислот - нерастворимые вещества, действующие в просвете кишечника, связывают желчные кислоты, сни­жают их реабсорбцию и усиливают фекальную экскрецию. Вслед­ствие этого растет синтез желчных кислот в печени и, соответственно, потребность гепатоцитов в холестерине. Такие сдвиги ведут к росту числа рецепторов ЛПНП на поверхности печеночных клеток и снижается концентрация ХС в плазме.

Показания к применению: гетерозиготная форма семейной гиперлипидемии IIa тина, наследственные нарушения липидного обмена с преимущественным повышением холестерина ЛПНП у детей.

Противопоказания: полная билиарная обструкция, смешанные гиперлипидемии (в особенности при повышении ТГ).

Побочные действия: диарея, запоры, тошнота, рвота, дефицит ви­тамина К и фолиевой кислоты, анемия.

 

Левастатин (мевакор)

Преимущественно снижает общий ХС и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Суточная дозировка составляет в среднем 20-80 мг, принимаемых однократно с вечерним приемом пищи.

Симвастатин закор

Обладает наибольшей среди статинов гипохолестеринемической активностью и способностью повышать ХС-липопротеидов высо­кой плотности (ЛПВП). Середине суточные дозировки 10-40 мг.

 

Правастатин (липостат, правакол)

Обладает менее выраженным цитолитическим эффектом, лучше переносится больными. Суточная дозировка составляет 10-40 мг.

Безафибрат (безалип)

Назначается по 200-600 мг/сут, разделенных на три приема для обычных таблеток, и 400 мг однократно для ретардной формы.

 

Ципрофибрат (липанор)

Обладает наибольшей среди фибратов активностью по снижению ХС и ТГ. Суточная доза 100-200 мг при однократном приеме.

 

Фепофибрат (липантил)

В большей мере повышает ХС ЛПВП, обладая достаточно выра­женной активностью в отношении ХС и ТГ. Дополнительно снижа­ет уровни липопротеина-альфа и фибриногена, улучшает толерант­ность к углеводам и снижает уровень мочевой кислоты. Суточная доза - 200 мг, принимаемая однократно.

 

Никотиновая кислота (ниацин, ниакор)

Наиболее выражен эффект повышения ХС ЛПВП при выраженном снижении ТГ. Начало эффекта снижения ХС - через 2 нед., снижения триглицеридов - через несколько часов, пик действия - че­рез 2 мес., гиполипидемический эффект сохраняется после прекращения приема до 2-6 нед. Лечение следует начинать с малых доз (0,25 г/сут), постепенно (за 2-4 нед) наращивая дозу до 3-6 г/сут. Один раз в 1-2 мес. необходим контроль ACT, АЛТ, уровней глюкозы и мочевой кислоты.

 

Эндурацин

Обладает наибольшим гипохолестеринемическим действием и наименьшим эффектом повышения ЛПВП. Лучше переносится, чем никотиновая кислота. Начальная доза - 500 мг при однократном приеме, оптимальная - 4-6 г /сут.

 

Аципимокс

Синтетическое производное никотиновой кислоты. Эффекты повы­шения ЛПВП и снижения ХС умеренно выражены, гипотриглицеридемический эффект максимален среди препаратов никотиновой кислоты. Назначают с 250 мг при постепенном увеличении дозы до 750 мг/сут.

 

Холестерамин (квестран, дивистирамин, холестан)

Обладает умеренно выраженной активностью в отношении общего ХС и ХС ЛПНП. Начальные дозы 4-8 г/сут. размешанные в воде или фруктовом соке. Повышение дозы - через 3-4 нед. Суточ­ная дозировка - 8-24 г. Препарат не должен приниматься одновре­менно с другими лекарствами ввиду возможной их абсорбции.

 

ПРОФИЛАКТИКА ИБС

В лечении ИБС выделяются три основных направления: первич­ная и вторичная профилактика; базисная терапия, включающая при­менение основных и дополнительных средств лечения различных кли­нических форм заболевания: терапия острых коронарных синдромов.

Первичная профилактика проводится в отношении лиц, имеющих факторы риска ИБС. Она включает изменение образа жизни (отказ от курения, соблюдение гипохолестеринемической диеты, по­вышение физической активности и достижение идеальной массы тела) и коррекцию факторов риска (нормализация АД до уровня не более 140 и 90 мм.рт.ст., нормализация уровня липидов).

Вторичная профилактика проводится в случаях доказанной ИБС и при наличии осложнений в виде перенесенного инфаркта миокар­да, инсульта. Она подразумевает как мероприятия первичной про­филактики, так и длительный прием лекарственных средств.

Профилактические мероприятия требуют значительных усилий как от врача, так и от больного, который должен понимать их значимость. Широкомасштабные исследования показали, что своевременно начатая профилактика ИБС существенно снижает риск развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и инсульта. Например, постоянный прием аспирина в дозе 1 mг на кг массы снижает риск упомянутых осложнении при доказан­ной ИБС на 25%. Особый интерес представляет гиполипидемическая терапия, наиболее эффективная мера профилактики ИБС и ее осложнений.

В многоцентровых рандомизированных исследованиях доказано, что долговременная липидснижающая стратегия ведет к значитель­ным положительным сдвигам в течении ИБС. Это выражается в улуч­шении течения стенокардии, снижении количества внезапных смер­тей, инфарктов и инсультов (до 50 %) и общей смертности (до 30 %), в снижении частоты диагностических и лечебных ангиографических процедур, уменьшении риска рестенозирования коронарных артерий.

 

Диагностика гиперлипидемий

Измерение уровня общего холестерина должно проводиться у всею взрослого населения по достижении 18 лет и при нормальных значениях повторяться через каждые 5 лет. Большое практическое значение имеет индивидуальный скрининг на наличие атерогенных гиперлинидемий среди пациентов, относящихся к группам высокого риска ИБС и осложнений атеросклероза.

Приоритетные группы для скрининга на гиперлипидемию. Группа I. Больные ИБС, периферическим атеросклерозом, гипертонией или в возрасте старше 60 лет; пациенты с клиническими при­знаками семенных гиперлипидемий (утолщением ахилловых сухожи­лий, ксантомами, ксантеллазмами, пальмарными стриями, липоидной дугой роговицы); больные с отягощенным семейным анамнезом по гиперлипидемии и атеросклерозу, с метаболическими расстрой­ствами (гипотиреоз, почечная недостаточность, диабет), перенесшие реконструктивные операции на сонных, периферических и коронар­ных артериях.

Группа 2. Больные с двумя или более факторами риска ИБС (ги­пертонией, курением, ожирением, состоянием менопаузы у женщин).

Группа 3. Больные с одним фактором риска ИБС.

Группа 4. Здоровые мужчины до 40 лет, женщины молодого и сред­него возрастов.

Желаемые уровни липидов и липопротеинов для больных ИБС или пациентов с 2 факторами риска атеросклероза определены Рекомендациями Европейского Общества Атеросклероза (1994).

Липиды (ммоль/л)	Желаемый	Пограничный	Высокий
Общий ХС	<5.2	5.2 - 6.5	> 6.5
Триглицериды	<2.0	2.0-2.5	>2.5
Холестерин ЛПНП	<3.5	3.5 - 4.5	>4.5
Холестерин ЛПВП	> 1.0	0.9- 1.0	<0.9
Соотношение
ОХС/ХС-ЛПП	<5.0	5.0-6.0	> 6.0

 

Для получения правильных анализов пациенты должны сдавать кровь после 12-14-часового голодания и 72-часового воздержания от приема алкоголя. Диагноз гиперлипидемии правомерен, если повышение липидов плазмы воспроизводится не менее, чем в трех последовательных ана­лизах. Показатели общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) для каждого больного зимой выше на 25-30 % и, чем в летний период.

Нарушения липидного обмена могут быть первичными (семейная гиперлипидемия и гипертриглицеридемия, полигенная гиперлипидемия) и вторичными. По характеру изменений липидного спект­ра плазмы различают 5 типов гиперлипидемий (ГЛП).

I тип встречается редко из-за рецессивного характера наследова­ния и характеризуется небольшим риском атеросклероза. В основе патогенеза лежит нарушение липолиза богатых триглицеридами ча­стиц вследствие дисфункции или недостатка фермента липопротеиновой липазы.

II тип отличается высоким риском развития и прогрессирования атеросклероза, поскольку при фенотипах IIа и IIb холестерин плаз­мы повышен за счет атерогенного ХСЛНП.

III тип встречается редко, однако часто сопровождается тяжелым атеросклерозом из-за накопления в плазме крови и артериальной стенке остатков хиломикронов и ЛПНП.

IV тип часто сопровождается атеросклерозом, в основе которого нередко лежат синдром инсулинорезистентности, гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС-ЛВП.

V тип связан с возможностью образования атером, обусловлен­ного повышением ТГ и ОХС плазмы, за счет роста ЛОНП.

Классификация гиперлипидемий (ВОЗ, 1970).

Фенотип ГЛП	Повышение липидов	Повышение липопротеидов
I	ХС+ТГ	Хиломикроны (ХМ)
IIа	ХС или норма	ЛНП
IIb	ХС+ТГ	ЛНП+ЛОНП
III	ХС+ТГ	Остатки ХМ+ЛПНП
IV	ХС или норма+ТГ	ЛОНП
V	ХС+ТГ	ЛОНП+ХМ

 

Помимо первичных ГЛГ1, в клинической практике встречаются нарушения липидного обмена вторичного характера. В этих случаях коррекция основного нарушения нередко приводит к нормализации или существенному снижению ОХС и ТГ. Если контроль основного заболевания или фактора не нормализует липидиый обмен, целесообразно назначение гbполипидемического препарата.

 

Нефармакологичсские методы лечения гиперлипидемий

 

Низкохолестериновая диета и изменение образа жизни должны предшествовать медикаментозной терапии и постоянно сопровождать гиполипидемическую терапию.

Диетические рекомендации для больных с ГЛП представлены сле­дующим образом:

• снижение потребления холестерина с пищей менее 300 мг/сут;
• снижение потребления жиров животного происхождения до 30 % от общей калорийности нищи, при этом потребление насы­щенных жиров не должно превышать 10 % от калорийности днев­ного рациона;
• повышение доли полиненасыщенных жиров (соотношение ненасыщенных/насыщенных жиров в нище больше 1);
• повышение потребления растительных волокон более 30 г/сут;
• повышение доли сложных углеводов в пище более 55 % от общей калорийности пищи;
• снижение потребления поваренной соли менее 5 г/сут; сахара менее 10 г/сут.

Соблюдение иизкокалорийной/низкохолестернновой диеты, как правило, приводит к снижению массы тела. Кроме диетических ог­раничений, целесообразно допустимое по ощущениям больного рас­ширение двигательного режима, причем наиболее физиологичным типом нагрузки является ходьба.

 

Медикаментозная гиполипидемическая терапия

Показания к началу гиполипидемической терапии определяются неэффективностью низкохолестериновой диеты, когда в течение 3-6 мес. не удается снизить уровни ХС и ТГ до желаемого уровня. Преж­де чем назначить гиполипидемический препарат, следует убедиться в нормальных уровнях ACT, АЛТ и КФК у пациента. После месяца медикаментозной терапии они не должны превышать двух верхних пределов нормы (КФК не более 4 верхних пределов нормы). Оценка эффективности гиполипидемического препарата проводится не ра­нее чем через 3 мес. после начала лечения, после чего его доза кор­ректируется или назначается комбинированная терапия.

Комбинация гиполипидемических препаратов преследует несколько целей. Сочетание холестирамина и ловастатина при лечении больных с семейной ГЛП IIа типа дает синергичный эффект сни­жения холестерина ЛПНП до 50-55 %, присоединение в качестве тре­тьего препарата никотиновой кислоты дает дальнейшее снижение ЛПНП до 62-65 %. Использование двух препаратов способно минимизировать нежелательные побочные эффекты одного их них. Так, добавление статина к монотерапии фибратами позволяет избежать нежелательного подъема холестерина ЛПНП при лечении гиперлипидемии IV типа. В некоторых случаях сочетание двух препаратов в малых дозах экономически более эффективно, чем терапия в макси­мальной дозе одним из них.

Наиболее часто используемые комбинации гиполипидемических препаратов:

• холестирамин+ловастатин (симвастатин);
• никотиновая кислота+ловастатин, безафибрат или холестирамин;
• флювастатин+безафибрат:
• симвастатин+безафибрат+холестирамин;
• пробукол+холестирамин+ловастатин (симвастатин).

 

К радикальным методам лечения выраженных (как правило наслед­ственных) гиперлипидемий относят экстракорпоральные методы очи­стки крови (плазмаферез, каскадная или двойная плазмафильтрация, преципитация ЛПНП с гепарином в кислой среде), операцию частич­ного илеошунтирования, пересадку печени и генную терапию.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

 

Лечение ИБС должно быть строго дифференцировано и индиви­дуализировано. Дифференцированный подход подразумевает точ­ный диагноз основного и сопутствующих заболеваний, сбор анам­неза о лекарственном лечении больного за весь период заболевания и выбор антиангинальных средств, теоретически перспективных для лечения больного. Индивидуальный подход заключается в обосно­вании назначения конкретного препарата или комбинаций средств из избранной антиаигннальпой группы (групп) и выборе адекват­ной схемы их применения.

Для рациональной терапии важно диагностировать клиническую форму ИБС: стабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия (форма Припцметала), острый коронарный синдром, безболевая фор­ма ишемии миокарда, а также отдельные состояния миокарда, такие как “оглушение” (“станнирование”) и “гибернация”, синдром X.

 

Терапия стабильной стенокардии напряжения

Для стабильной стенокардии характерен стеноз коронарной ар­терии от 70-75% ее просвета и выше в пределах одной основной вет­ви, либо с захватом двух или трех основных ветвей. Кроме фиксированного стеноза, может наблюдаться стеноз динамический - времен­ная ишемия миокарда при физической нагрузке вследствие преходя­щей агрегации тромбоцитов в неизмененных сегментах коронарных ветвей. При этом динамический стеноз может протекать и в безболе­вом варианте в виде депрессии или подъема сегмента ST (по данным суточного мониторирования ЭКГ), а также в виде приступов лево-желудочковой недостаточности или пароксизмов аритмий.

На выбор терапии влияют сопутствующие нарушения ритма сер­дца и проводимости, артериальная гипо- или гипертония, перенесен­ный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, а также окклюзивные заболевания периферических сосудов, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, нарушения функции печени или почек.

Для лечения стабильной стенокардии используют следующие подходы:

купирование приступов: нитроглицерин или изосорбида динитрат (при плохой переносимости молсидомин сублингвальпо);

купирование затянувшегося приступа: в/в инфузией препаратов нитроглицерина или изосорбид-динитрата, при необходимости - наркотические анальгетики;

предупреждение приступов: сочетание длительной терапии пролонгированным препаратом с приемом дополнительно короткодействующего средства перед предполагаемой нагрузкой.

Выбор препарата и его дозы основывается на отнесении больно­го по выраженности проявлений к определенному функционально­му классу (ФК) стенокардии напряжения.

Для больных I ФК стенокардии оптимальна тактика назначения препаратов по требованию. Перед ожидаемой физической нагруз­кой показаны различные формы нитроглицерина в зависимости от фармакодинамических особенностей препарата: нитроглицерин в таблетках для приема внутрь - за один час, в сублингвальной и буккальной формах - за несколько минут до нагрузки; изосорбида динитрат в таблетках обычной продолжительности - за 1 ч до нагруз­ки, формы пролонгированного действия - за 2 ч до нагрузки; нифединин или дилтиазем - за 2 ч до нагрузки; молсидомин - за 1-2 ч до нагрузки. Желательно избегать назначения регулярной монотерапии и комбинированной терапии.

Для больных со стенокардией II или III ФК с редкими приступа­ми назначают нитраты или АК средней продолжительности действия, стараясь сохранить 10-часовой ночной интервал. Эффективна подо­бранная длительная моно- или комбинированная терапия.

Для больных III ФК с частыми приступами стенокардии и эпизо­дами безболевой ишемии миокарда прибегают к постоянному на­значению лекарственных форм умеренной и большой продолжительности действия. Эффективны комбинации:

изосорбида динитрат+пропранолол,

изосорбида динитрат+верапамил,

нифедипин+пропранолол.

К указанным комбинациям при недостаточной эффективности присоединяют НАПФ.

При IV ФК используют комбинации из двух-трех препаратов различных групп предпочтительно в лекарственных формах продолжительного действия при регулярном в течение суток приеме препаратов короткого действия. В связи с необходимостью увеличивать дозы препаратов до максимальных, приходится назначать препараты-корректоры, менять терапию с частичной отменой нитратов или дигидропиридиновых производных под прикрытием приема других антиангинальных средств, проводить чередующиеся курсы лечения нитратами и дигидропиридиновыми производными.

Контроль эффективности лечения осуществляется на основании:

самооценки больным частоты, выраженности и длительности стенокардии;

анализа изменении работоспособности, социального, профессионального и физического статуса, в том числе в связи с необходи­мостью приема препаратов;

оценки объективного статуса организма врачом;

анализа липидиого, углеводного, электролитного и гормонального профилей крови;

данных эхокардиографии: стрессэхокардиографии и суточно­го мониторнрования ЭКГ;

проведения парной велоэргометрии до и через 1 ч (нитраты) или 2 ч (А К или БАБ) после приема первой дозы препарата, при неэффективности - второй и последующих доз:

проведения парной велоэргометрии с альтернативным препаратом или с комбинацией из двух антиангинальных препаратов раз­ных групп.

 

Лечение вазоспастической стенокардии

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) связана с вариабельными по времени и частоте, но типичными по болевым ощу­щениям приступами, возникающими без связи с физической нагрузкой. Ишемические эпизоды могут протекать и в виде безболевого варианта. Проба с физической нагрузкой при этой форме часто дает отрицатель­ные результаты. Приступы часто сопровождаются желудочковыми тахиаритмиями, АВ-блокадой, иногда обмороками, в редких случаях раз­вивается инфаркт миокарда и наступает внезапная смерть.

Диагноз вазоспастической стенокардии основывается на данных о типичном подъеме сегмента ST на 2 мм и более (иногда возможна и депрессия сегмента ST) в течение 5-10 мин в покое в момент при­ступа, по данным суточного мониторирования ЭКГ и при фармако­логической пробе с эргометрином, вызывающим спазм коронарных артерий с типичными изменениями ЭКГ.

Приступы вазоспастической стенокардии купируются нитрогли­церином. При отсутствии эффекта применяют нифедипин. Для про­филактики приступов используют нитраты и АК, предпочтительно второй генерации, постсинаптический а-адреноблокатор празозин, активатор калиевых каналов - никорандил. Целесообразен посто­янный прием аспирина. Эффективность лечения контролируется с помощью фармакологических ЭКГ-проб и суточного мониториро­вания ЭКГ для диагностики безболевых эпизодов ишемии,

 

Лечение острых коронарных синдромов

Выделяют следующие типы острых коронарных синдромов (ОКС): с патологическим зубцом Q (соответствует крупноочаговому проникающему инфаркту миокарда), без патологического зуб­ца Q (соответствует мелкоочаговому пепроникающему инфаркту миокарда) и нестабильную стенокардию. В зарубежной литературе последние два состояния объединены в одну группу. Отнесение нестабильной стенокардии к группе ОКС оправдано с точки зрения близости патогенеза этих состояний. Результаты прижизненной ангиографии и патоморфологических исследований пациентов с ОКС свидетельствуют о том, что при нестабильной стенокардии, как и при инфаркте миокарда, практически всегда имеет место тромбоз коронарной артерии на месте дефекта поверхности атеросклеротической бляшки.

Распознавание вариантов ОКС на этапе острой (острейшей) стадии инфаркта миокарда проводится на основании опенки изменений конечного комплекса реполяризации; подъем сегмента 5Т со­ответствует первому варианту, а отсутствие изменений ST - второму варианту ОКС. При всех формах синдрома показано назначе­ние антиагрегантов (аспирин от 160 до 325 мг/сут) и базисной антиишемической терапии. В случае подъема сегмента ST на ЭКГ больному показаны тромболитики, при отсутствии подъема - пря­мые антикоагулянты.

 

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия включает впервые возникшую и про­грессирующую стенокардию, стенокардию покоя и стенокардию в ранний постинфарктный период.

Впервые возникшая стенокардия диагностируется на основании по­явления первых приступов стенокардии в течение 1 мес. Неопреде­ленность ее дальнейшего развития заставляет относиться к ней как к форме ИБС с неопределенным прогнозом и высоким риском ослож­нений. Больных следует тщательно обследовать и наблюдать в ста­ционарных условиях. Лишь убежденность в отсутствии прогрессирования болезни, инфаркта миокарда допускает проведение нагру­зочных тестов. В этом случае и по прошествии двух месяцев от воз­никновения болей медикаментозная терапия не отличается от реко­мендуемой при стабильной стенокардии напряжения.

Прогрессирующая стенокардия характеризуется необъяснимым увеличением частоты и продолжительности приступов стенокардии, внезапным снижением переносимости физических нагрузок, иногда присоединением стенокардии покоя. При этом состоянии высок риск развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, аритмических и дру­гих осложнений ИБС, поэтому ведение больных соответствует тако­вому при остром инфаркте миокарда.

Ранняя постинфирктния стенокардия - чрезвычайно опасная фор­ма степокардии, указывающая либо на распространение зоны инфаркта, либо на высокий риск его повторения. В данной ситуации необходим диагностический поиск ее причин и интенсивная терапия инфаркта миокарда.

Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в срочном по­мещении в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Из антиангинальных средств им назначают нитраты, в том числе и в/в инфузии нитроглицерина, иногда АК. Нифедипин и большие дозы нитратов у больных со склонностью к гипотонии используют с ос­торожностью ввиду опасности снижения перфузии ишемизированной зоны миокарда и распространения некроза. Патогенетически оправдана комбинация верапамила или дилтиазема и нитратов, БАБ и нитратов. Наряду с антиангинальными средствами, обязательно назначают антитромбоцитарные средства (аспирин) и антикоагулян­ты (гепарии). Применение тромболитиков целесообразно лишь при начальных явлениях стенокардии, когда в коронарных артериях ча­сто регистрируются пристеночные тромбы. В случае неэффективности максимальной комбинированной терапии целесообразно хирур­гическое лечение.

 

Инфаркт миокарда

Формирующйся инфаркт характеризуется наличием некупируемого обычными средствами болевого синдрома типичной или атипичной локализации, инфарктоподобнымн изменениями ЭКГ и по­вышением уровней миокарднальных ферментов.

Основные задачи лечения больного с формирующимся инфарк­том миокарда:

купирование болевого синдрома;

лизирование тромба и профилактика ретромбоза;

профилактика опасных для жизни аритмий;

гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца;

предотвращение деструкции мембран и энергодефицита кардиомиоцитов;

физическая и психологическая реабилитация, ранняя диагностика и терапия осложнении инфаркта. Общетерапевтические меры курации больных с инфарктом вклю­чают нахождение в палате интенсивной терапии, строгий постель­ный режим и состоящую только из жидкости диету на 24 ч, кислородотеранию через носовой катетер (3-4 л/мин), слабительные средства, постоянное ЭКГ-мониторирование.

 

Борьба с болевым синдромом

Важна для улучшения самочувствия пациента, снижения активности симпатической нервной системы и потребности миокарда в кислороде.

Морфин является препаратом выбора ввиду высокой анальгетической активности и снижения тревожности при минимальном по­давлении сердечной деятельности. Применяют его по 2-4 мг (реже но 10-20 мг) в/в медленно, каждые 15-30 мин при контроле АД и часто­ты дыхания (возможно угнетение дыхания и развитие гипотонии).

Промедол вводят в/в по 20-40 мг с интервалом 10-20 мин до эффекта.

Миперидин (демерол) вводят по 25-50 мг в/в. Он в меньшей степе­ни стимулирует вагусную активность, особенно у больных с нижним инфарктом.

С целью предупреждения побочных явлений (гипотензия, брадикардия, диспепсия) применяют атропина сульфат, антигистаминные средства.

Нейролептаналгезия метод обезболивания, сочетающий в/в или в/м введение 5-8 mг нейролептика дроперидола и 0,05-0.1 мг наркоти­ческого анальгетика фентанила.

Уменьшение болей достигается за счет снижения потребности мио­карда в кислороде. С этой целью проводят в/в введение нитроглицери­на со скоростью 5 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин до купирования болевого синдрома или снижения систолического АД более чем на 10 % от исходного (не ниже 100 мм рт.ст.). Изосорбида-динитрат вводят 50 мг в 50 мл р-ра со скоростью 1-2 мг/ч, уве­личивая дозу постепенно каждые 15 мин в зависимости от величины АД. Если боли не рецидивируют, после 24-48 ч в/в введения перехо­дят на внутреннее применение нитратов.

Эффективное средство борьбы с болевым синдромом - ингаляция закиси азота с кислородом. Подача смеси осуществляется с возраста­ющим процентным содержанием закиси азота (не более 70 %). При достижении эффекта закись азота и кислород подаются в равной про­порции (поддерживающая концентрация закиси азота - 30- 40%).

Сохранение жизнеспособности миокарда

Достигается применением нитратов, БАБ, антиагрегантов и антикоагуляптов.

Нитраты сужают зону инфаркта за счет улучшения нарушенного при ишемии соотношения между потребностью и доставкой кислорода.

БАБ при раннем назначении (менее 48 ч от возникновения анги­нозного приступа) также обладают способностью уменьшать зону ннфаркта за счет снижения потребности миокарда в кислороде. Про­тивопоказаниями для их использования являются ЧСС менее 50 в мин, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., блокады сердца, отек легких, бронхоспазм, предшествующее лечение верапамилом.

Метопролол назначают по 5 мг внутривенно 3 раза с интервалом 15 мин, затем по 25-50 мг внутрь каждые 6 ч в течение двух суток, далее по 100 мг каждые 12 ч.

Атенолол вводят двукратно по 5 мг болюсно, с интервалом 5 мни, далее по 50 мг каждые 12 ч в течение 2 суток, затем по 50-100 мг/сут однократно.

Эсмолол используют в виде пробной дозы 500 мкг/кг за 1 мин, затем в виде поддерживающей инфузии 50-250 мкг/кг/мин.

Антиагреганты и антикоагулянты препятствуют прогрессированию внутрикоронарного тромбообразования.

Аспирин применяют по 160-325 мг/сут.

Гепарин начинают вводить болюсом в/в 5000-10000 ЕД, затем капельно в течение 24-48 ч со скоростью 1000-1200 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (N=40-55 с), которое должно поддерживаться в 1,5-2 раза больше исходного. Применяют также подкожное введение гепарина в двух режимах: по 7500-12500 ЕД дважды в сутки либо по 5000- 2500 ЕД через 6 ч в течение 5-7 диен. Целесообразно за несколько дней до его отмены назначить непрямой антикоагулянт.

При лечении больных с ИМ без патологического зубца Q широ­ко используются низкомолекулярные гепарины, не требующие час­того лабораторного контроля.

Фрагмин применяют по 120 МЕ/кг подкожно 2 раза вдень в течение 1-й недели, затем но 7500 ME подкожно 1 раз в день в течение 4 5 нед.

 

Тромболитическая терапия

Проводится при возникновении выраженного некупируемого ан­гинозного приступа длительностью более 30 мин, с характерными для инфаркта изменениями ЭКГ по типу подъема сегмента SТ по крайней мере на 1 мм в двух и более смежных отведениях или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

Тромболитическая терапия требует учета ряда моментов:

тромболитики вводят в течение 2-6 ч после первых симпто­мов инфаркта миокарда (наиболее эффективны они в первые 90 мин) лучше в сочетании с антитромбоцитарными средствами и/или антикоагулянтами;

если в предшествующие инфаркту 3-6 мес. больной получал стрептокиназу или анистреплазу, то при необходимости повторного тромболизиса во избежание анафилактического шока следует вводить ТАП;

после успешного тромболизиса в 5-20% случаев возможно рестенозирование и реокклюзия.

Для профилактики рестенозов после тромболизиса прибегают к раннему введению в/в болюса гепарина в 2000 ЕД с последующим п/к введением его через 9 ч в дозе 12 500 ЕД и назначением через несколько дней аспирина в дозе 160-325 мг/сут.

Абсолютные противопоказания к тромболизису: кровотечение на момент обследования, недавнее нарушение мозгового кровообраще­ния или травма головы, недавнее (2-4 нед) большое хирургическое вмешательство или желудочно-кишечное кровотечение, геморраги­ческий диатез, расслаивающая аневризма аорты.

Относительные противопоказания: наличие кровотечений (свежих и по данным анамнеза), сниженная свертываемость крови, неконт­ролируемая АГ (особенно выше 200/120 мм рт. ст.), применение об­ладающих антигенными свойствами тромболитиков (стрептокиназы и анистреплазы) через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после их первой инфузии, необходимость хирургического вмешательства, признаки дегенеративных изменений в артериях у лиц старше 75 лет.

Стрептокиназа назначается в дозе 1-1,5 млн. ЕД, разведенных в 100-150 мл физиологического р-ра в/в капельно в течение 1 ч. Возможно дробное введение по 500-75 тыс. ЕД за 10 мин дважды с ин­тервалом 15 мин.

ТАП обеспечивает наибольшую вероятность полного восстанов­ления кровотока по инфаркт-зависимой коронарной артерии и в от­личие от стрептокиназы не обладает повышенной иммуногенностью. В то же время терапия этим препаратом увеличивает риск внутриче­репного кровоизлияния. Применяют его в обшей дозе 100 мг: снача­ла 10 мг болюсом, затем 50 мг в течение последующего 1 ч и по 20 mi двукратно в оставшиеся 2 ч. Существует ускоренный режим введе­ния: болюсное введение 15 мг, затем в/в капельное введение 50 mi или 0,75 мг/кг массы тела в течение последующих 30 мин и далее инфузия 35 мг или 0,50 мг/кг в течение последующего 1 ч.

 

Гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца

Может обеспечиваться в/в введением нитроглицерина в виде 1% раствора или в виде лекарственных препаратов (перлинганит, нитро-мак и др.). Начальная скорость инфузий - 5 мкг/мин, с постепенным увеличением (каждые 5-10 мин) на 5-10 мкг/мин под контролем АД.

БАБ уменьшают симпатическую нейрогуморальную стимуляцию миокарда. С этой целью применяются препараты, не обладающие собственной симпатомиметической активностью (метонролол). Наи­лучший эффект достигается при их применении у больных, перенес­ших ИМ с патологическим зубцом Q, при сохраняющейся стенокар­дии и наличии желудочковой экстрасистолии.

Применение НАПФ, начиная с 1-х суток инфаркта, способствует предотвращению сердечной недостаточности и снижению летально­сти. Обычно используют минимальные дозы: каптоприл - по 6.25 мг 2 раза в сутки; эналаприл - по 2.5 мг 1 раз в сутки, периндоприл - но 1 мг 1 раз в сутки с увеличением дозы до оптимального эффекта.

АК (веранамил и дилтиазем) наиболее эффективны в предотвраще­нии реинфаркта и стенокардии у больных без патологического зубца Q.

 

Предотвращение деструкции мембран и энергодефицита кардиомиоцитов

Обеспечивается лекарственными средствами, обладающими цитопротекторым действием.

Heomoн назначают в 1-е сутки инфаркта по 2-4 г в/в струйно с последующей капельной инфузией 8-12 г в течение двух часов, на 2-е сутки - по 4 г в/в капельно 2 раза в день и на 3-й сутки - но 2 г в/в капельно 2 раза вдень. При затяжном, рецидивнрующем течении инфаркта, развитии острой сердечной недостаточности курс лечения может быть продолжен.

Tpuметазидин назначаюг в табл. по 20 mг 3 раза в день. Курс ле­чения 2-4 нед.

 

Профилактики опасных для жизни аритмий

С помощью глюкозо-инсулин-калиевой смеси проводится у боль­шинства больных в остром периоде инфаркта.

Лидокаин применяется главным образом при неустойчивой желудочковой тахикардии по схеме: в/в болюсом 1,0-1.5 мг/кг, при необходимо­сти спустя 5-10 мин повторное введение 0,5-0,75 мг/кг, затем капель­ная инфузия со скоростью 1-4 мг/мин. Профилактическое применение его у больных инфарктом миокарда без жизнеугрожающих нарушении ритма не рекомендуется в связи с повышением риска асистолии.

Бретилия тозилат назначают при рецидивирующей желудочковой тахикардии. Вводят в/в болюсом в дозе 5 мг/кг.

Амиодарон вводят в/в по 5 мг/кг, но не более 450 mг за 5-10 мин с последующей капельной инфузией 300 мг в течение двух часов.

БАБ используют по истечении острого периода инфаркта.

 

Физическая и психологическая реабилитация

Преследует цель формирования у больного взвешенного отношения к своему состоянию и оптимистичного представления о жизни после инфаркта. При определении дальнейшей лечебной тактики больному выполняют нагрузочные ЭКГ-пробы с медикаментами для назначения оптимальной терапии, обеспечивающей переносимость необходимых нагрузок. Проводят программы тренировок, повышая у пациента толерантность к физическим нагрузкам. При необходи­мости применяют седативные и психотропные средства. Важно по­нимание больным необходимости нивелирования факторов риска пу­тем изменения образа жизни и постоянной лекарственной терапии.

 

Осложнения острого периода инфаркта миокарда

Появление после инфаркта рецидивирующих болей в грудной клетке или признаков ишемии миокарда на ЭКГ в покое свидетельствует о возможности развития рецидивирующего инфаркта миокарда. Больных с признаками постинфарктной ишемии следует лечить с использованием противосвертывающей терапии и назначением ас­пирина, антиангинальной терапии с внутривенным введением нит­роглицерина, БАБ и (или) ЛК. Если пациент уже получал эти препа­раты, их применение должно быть интенсифицировано.

 

Дисфункция правого желудочки

Может быть улучшена назначением добутамина или допамина в низких дозах (до 5 мкг/кг/мин). При брадикардии используется электрокардиостимуляция правого предсердия. В случае развития пре­ходящей полной АВ-блокады с брадикардней может потребоваться эндокардиальная стимуляция правого желудочка.

 

Острая правожелудочковая недостаточность

Наблюдается при поражении более 40% его мышечной массы, либо при вовлечении в зону некроза рефлексогенных зон миокарда. В ре­зультате прогрессирующей дисфункции возможно развитие системной гипотензии и кардиогеиного шока, сердечной астмы и отека легких. Терапия кардиогенного шока включает:

• поддержание адекватного перфузионного давления в жизнен­но важных органах (в/в введение низких доз допамина, добутамина);
• снижение легочного давления заклинивания посредством уменьшения преднагрузки и стимуляции диуреза;
• снижение сосудистого сопротивления при поддержании среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. путем в/в введе­ния натрия нитропруссида или нитроглицерина.

Лечение сердечной астмы и отека легких предусматривает в/в вве­дение мочегонных (лазикс по 80-160 мг в/в, при необходимости -до общей дозы 1000 мг), негликозидных инотропных средств, нитратов, а также наложение жгутов на конечности, кислородотерапию с пеногасителями. Терапия менее выраженной сердечной недостаточности проводится с помощью НАПФ, диуретиков и сердечных гликозидов.

 

Нарушения проводимости и сердечного ритма

Терапия при АВ-блокаде первой степени и блокады типа Мобитц I требуется лишь при развитии брадикардии. Используются беллатаминал по 1 табл. 3-4 раза вдень, атропин по 15 кап. на прием или 0,5-1,0 мг в/в.

Блокада типа Мобитц II, развивающаяся обычно после инфарк­та передней локализации, как правило, требует установки времен­ного электрокардиостимулятора. При развитии полной блокады сер­дца, даже преходящей, необходима постоянная стимуляция. Препа­раты атропиноподобного действия оказывают временный эффект и используются до установки электрокардиостимулятора.

Односторонняя блокада ножек пучка Гиса не требует специфи­ческой терапии.

При фибрилляции и трепетании предсердий дигоксин, верапамил, дилтиазем и (или) БАБ способны ограничивать частоту АВ-проведения. При желудочковых нарушениях ритма постоянный прием антиаритмических препаратов неэффективен, а проаритмогенпые эф­фекты некоторых из них (эпкаинид, флекаинид) могут даже увели­чить смертность.

 

Системные тромбоэмболии

На фоне острого инфаркта миокарда приводят к церебральной, мезентериальной, почечной или периферической ишемии. Эмболы возни­кают при отрыве пристеночных тромбов левого желудочка, встречаю­щихся у 20-40 % больных с передними инфарктами миокарда. Ранняя антикоагулянтная терапия (гепарин в/в в течение 3-5 дней с последую­щим назначением варфарина) уменьшает риск развития осложнения.

 

Перикардит

Имеет место в 30-50 % случаев трансмурального инфаркта. При­чиной развития перикардиального воспаления является также им­мунный ответ на миокардиальные антигены (синдром Дресслера). Лечение состоит из назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин) либо, при устойчивых кли­нических проявлениях, кортикостероидов (дексаметазон - 8 мг в/в или предиизолон 60 мг внутрь). В большинстве случаев перикарди­та следует прервать терапию генарином или варфарппом.

 

Постоянная медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта

При отсутствии абсолютных противопоказаний все больные после инфаркта миокарда должны получать постоянную терапию аспири­ном, обеспечивающую снижение частоты его возникновения.

Долгосрочное применение БАБ без симпатомиметической актив­ности (атеполол но 50-100 мг/день, метопролол по 100 мг 2 раза в день, пропранолол по 60 mi 3 раза в день, тимолол по 10 мг 2 раза в день) уменьшает смертность после инфаркта миокарда.

Больным с непереносимостью БАБ, с наличием бронхиальной ас­тмы или диабета, при отсутствии легочного застоя или нарушения функции левого желудочка показан постоянный прием дилтиазема.

Антикоагулянтная терапия варфарином в течение 3 мсс. показана больным с наличием подвижных или “на ножке” пристеночных тромбов.

Постоянная терапия дигоксином (0,125-0,5 мг вдень) оказывает­ся эффективной у больных с ритмом галопа, наличием застоя в лег­ких, фракцией выброса левого желудочка менее 35 % или фибрилляцией предсердий.

Петлевые и тиазидовые диуретики показаны для постоянного при­ема при застойных явлениях вследствие желудочковой дисфункции.

Назначение каптоприла от 6,25 до 50 mi 3 раза в день непрерыв­ным курсом уменьшает размеры левого желудочка, повышает фрак­цию выброса и продлевает жизнь.

 

Безболевые формы ИБС

Они представлены безболевыми эпизодами ишемии у больных со стенокардией напряжения, после перенесенного ИМ, с доказанным стенозированием хотя бы одной коронарной артерии на 50-75% и более, с нестабильной стенокардией.

В случае регулярных и частых эпизодов безболевой ишемии при сред­них и, особенно, малых физических нагрузках назначают прием антиангинальных средств под контролем состояния больного с помощью нагрузочных тестов до и через 1 -2 ч после приема препарата. Наиболее достоверное действие на безболевые эпизоды ишемии миокарда оказы­вают БАБ. Достаточно эффективны нитраты и АК однако, у некото­рых больных возможно развитие “синдрома обкрадывания”. В случае неэффективности применяется ангиопластика (аортокоронарное шунтирование неэффективно в отношении безболевых эпизодов ишемии).

В лечении безболевой ишемии при нестабильной стенокардии предночительны нитраты, антиагреганты, антикоагулянты, тогда как АК и БАБ применяются с осторожностью.

 

Синдром Х

Этот термин относится к типичным приступам стенокардии при нормальных коронарных ангиограммах. У больных с синдромом Х может отмечаться ишемия миокарда при нагрузках и безболевые эпизоды ишемии. Лечение его возможно с помощью БАБ, АК, антагонистов аденозина (аминофиллина), препаратов метаболического действия.

 

Оглушение (станнирование) и гибернация миокарда.

Эти синдромы проявляются пролонгированной дисфункцией ми­окарда при тяжелой острой ишемии с последующим возвратом нор­мальной сократимости (оглушение) или стойкой депрессией функ­ции левого желудочка при хронической ишемии (гибернация).

Оглушение миокарда обнаруживается в связи с кумулятивной депрессией функции миокарда при повторных эпизодах ишемии, с последующими периодами реперфузии, после операций с остановкой сердца, гипотермией и кардиоплегией, после тромболнтической реперфузии, после кратковременной коронарной окклюзии при баллонной ангиопластике. Для лечения его в случаях доказанной при эхокардиографии или сцинтиграфии преходящей дисфункции миокарда (акинезии или гипокипезин), а также до и после реперфузионных процедур оправдано применение АК, антиоксидантов и антиагрегантов.

Лечение гибернации миокарда предусматривает хирургическую реваскуляризацию миокарда. Возможно восстановление функции ми­окарда с помощью НАПФ.

 

Терапия ИБС при некоторых сопутствующих состояниях

При брадикардии целесообразен прием нитратов, дигидропиридиновых произвольных АК, возможно назначение БАБ с внутренней симпатомиметической активностью. При тахикардии применяют БАБ и фенилаткиламиновые производные АК. При желудочковой и предсердной аритмии наиболее эффективны БАБ в сочетании с нит­ратами или АК. При нарушениях проводимости БАБ противопока­заны. С осторожностью применяются препараты калия и НАПФ.

При выраженной гипотонии допустимы лишь незначительные дозы трех основных групп препаратов. Предпочтение отдается средствам селективным в отношении коронарных артерий (нисолдипин). С ос­торожностью и в небольших дозах используются БАБ с симпатомиметической активностью, противопоказаны мочегонные средства.

При артериальной гипертензии препаратами выбора являются БАБ в сочетании с АК и НАПФ. Малые дозы мочегонных при ежедневном приеме также эффективны и безопасны. При резком и выра­женном повышении АД используются в/в формы нитратов.

Лечение ИБС при наличии перенесенного инфаркта миокарда дол­жно обеспечивать замедление процессов атеро- и кардиосклероза (липид-снпжающие препараты), уменьшение ремоделирования миокарда (ИАПФ). Среди антиишемических средств предпочтительны БАБ. Оп­равдано постоянное применение антиагрегантов или антикоагулянтов.

При сердечной недостаточности без тахиаритмии препаратами выбора являются нитраты, могут быть использованы дигидропиридиновые производные ЛК, тогда как при тахиаритмии предпочти­тельны фенилалкиламиновые производные АК или дилтиазем в сред­ней терапевтической дозировке. Целесообразно использовать моче­гонные, небольшие дозы инотропных препаратов и НАПФ. Эффек­тивны препараты с метаболическим действием.

При ИБС в сочетании с заболеваниями периферических сосудов липид-снижаюшне препараты и антагонисты ангиотензина являют­ся препаратами патогенетической значимости. Нитраты и АК исполь­зуются для купирования симптомов ИБС и облитерирующего ате­росклероза. БАБ у больных этой группы противопоказаны.

При ИБС в сочетании с бронхообструктивпыми заболеваниями предпочтен не отдается АК. Нитраты используются с осторожностью (депонируют кровь в малом круге кровообращения). Симпатомиметики применяются ограниченно.

При сахарном диабете наиболее безопасными и эффективными сред­ствами являются нитраты, реже используются ЛК. БАБ противопоказа­ны из-за отрицательного действия на гликемический профиль. В целях замедления развития микро- и макроангиопатий эффективен постоян­ный прием НАПФ. При нарушениях микроциркуляции назначаются ан­тиагреганты. Среди антидиабетических препаратов предпочтение отда­ется средствам, улучшающим реологические свойства крови (диабетон).

При нарушенной функции почек целесообразно назначение липидснижающих препаратов, антиоксидантов и препаратов реологической направленности. Среди антиишемических средств предпоч­тительны АК. БЛБ и НАПФ применяют с осторожностью первые отрицательно действуют на почечный кровоток, тогда как вторые могут усугублять нарушения фильтрационной функции и повышать уровень креатинина в крови.

 

Лечение ИБС в зависимости от биоритмов сердечно-сосудистой системы

Для больных со стабильной стенокардией, но данным суточного мониторирования ЭКГ, характерно увеличение частоты эпизодов ишемии миокарда (болевых и безболевых) в утренние (8-10 ч) и днев­ные (14-17 ч) часы вследствие увеличения симпатикотонии. В ранние утренние часы отмечено также увеличение частоты возникновения острого инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти и желудочковых аритмий. Поэтому утром целесообразен прием препаратов короткого действия. Препараты длительного действия разумнее ис­пользовать с расчетом пика их концентрации на 14-17 ч. Поданным moниторирования ЭКГ, у конкретного пациента можно также уста­новить индивидуальные колебания "опасных" промежутков време­ни и скоррегировать терапию, исходя из индивидуальных особенно­стей проявлении ИБС.

 

Хирургическое лечение

Аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование пока­заны больным со стенозированием основного ствола левой коронар­ной артерии на 50% и более, с высокой степенью стенозов (более 70%) в трех основных коронарных ветвях и, возможно, с проксимальными стенозами (более 70%) двух основных коронарных ветвей, вклю­чая окклюзию передней нисходящей ветви левой коронарной арте­рии. Баллонная ангиопластика, эндартерэктомия, стентирование показаны больным с выраженными, особенно проксимальными, сте­нозами крупных коронарных ветвей.

Следует отметить необходимость медикаментозного лечения боль­ных в пред- и послеоперационный периоды. В последующем основ­ное место отводится гиполипидемической терапии, НАПФ и гемореологическим препаратам, предупреждающим прогрессированне ИБС. Большое значение для пациентов этой группы имеют нивели­рование факторов риска, расширение двигательного режима, низкохолестериновая диета.