Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и антитахиаритмических устройств (Рекомендации МЗ РБ)

14.08.2014
182
0
Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и  антитахиаритмических устройств (Рекомендации МЗ РБ)

 

В настоящих рекомендациях показания по имплантации электрокардиостимуляторов и  антитахиаритмических устройств к имплантации диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам по классам рекомендаций и степени доказанности формулируются следующим образом:

 

Класс I: Данные исследований и/или общее мнение экспертов относительно показаний к имплантации свидетельствует, что выполнение процедуры полезно и эффективно.

Класс II: Данные исследований относительно показаний к имплантации противоречивы и/или имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.

Класс III: Данные исследований относительно показаний к имплантации, а также общее мнение экспертов свидетельствуют, что процедура не полезны и не эффективна, а в отдельных случаях вредна.

 

Степень доказанности А: рекомендации основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Степень доказанности В: рекомендации основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Степень доказанности С: рекомендации основаны на общем согласии экспертов, участвовавших в разработках рекомендаций.

 

Данная классификация является общепринятой, частности используется Американской ассоциацией кардиологии, Американским колледжем кардиологии, Европейским кардиологическим обществом.

 

Все перечисленные рекомендации по имплантации кардиостимуляторов подразумевают, что у пациента отсутствуют преходящие причины, которые могли бы являться причиной симптоматической брадикардии, а также, если такие причины присутствуют, то они устранимы без нанесения вреда пациенту (например, отмена β-блокаторов у пациента, для которого они не являются жизненно необходимыми – без ИБС, сердечной недостаточности и др.). Лечащий врач, используя клиническое мышление,  должен принять решение, является причина, вызвавшая брадикардию, преходящей (например, АВ-блокада у пациента с нижним инфарктом миокарда) или нет.

Термин симптоматическая брадикардия (или брадикардия, сопровождающаяся симптомами) означает, что документированная брадикардия является непосредственной причиной синкопальных или пресинкопальных состояний, преходящего головокружения и нарушения сознания, которые являются следствием гипоперфузии из-за низкой частоты сердечных сокращений. Общая слабость, плохая переносимость физической нагрузки и застойная сердечная недостаточность также могут являться следствием брадикардии.

 

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой

Класс 1

  1. АВ-блокада 3 ст. или АВ-блокада высокой 2-й степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любым из перечисленных состояний:
    1. Брадикардия, сопровождающаяся симптомами (включая симптомы сердечной недостаточности), предположительно вызванными АВ-блокадой. (Уровень доказанности: С).
    2. Аритмии или другие заболевания, требующие назначения лекарственных препаратов, которые вызывают симптоматическую брадикардию. (Уровень доказанности: С).
    3. Документированные эпизоды асистолии ≥ 3,0 сек. или любого замещающего ритма с частотой < 40 уд./мин. в состоянии бодрствования, даже у пациентов, которые не предъявляют жалоб на потери сознания. (Уровень доказанности: В, С).
    4. После катетерной аблации АВ-соединения. (Уровень доказанности: В, С).
    5. Постоянная АВ-блокада 3 ст. после проведенной операции на сердце, если разрешение ее не прогнозируется. (Уровень доказанности: С).
    6. Заболевания скелетно-мышечной системы, сопровождающиеся развитием АВ-блокады, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Эрбса, перонеальная мышечная атрофия, независимо от наличия или отсутствия симптомов брадисистолии, поскольку может отмечаться непредсказуемое прогрессирующее ухудшение предсердно-желудочковой проводимости. (Уровень доказанности: В).
  2. АВ-блокада 2 ст., сопровождающаяся симптомами брадисистолии,  независимо от типа и места локализации блокады. (Уровень доказанности: В).

Класс 2А

  1. Бессимптомная АВ-блокада 3 ст. на любом анатомическом уровне со средним ритмом желудочковых сокращений в период бодрствования ≥ 40 уд./мин., особенно если у пациента присутствует кардиомегалия или дисфункция левого желудочка. (Уровень доказанности: В, С).
  2. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. с узким комплексом QRS. (Если АВ-блокада 2 ст. сопровождается широкими комплексами QRS, то это является показанием Класса 1 для имплантации ЭКС – см. «Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с хронической двух- и трехпучковой блокадами»). (Уровень доказанности: В).
  3. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 1 на уровне пучка Гиса или ниже пучка Гиса, выявленная во время электрофизиологического исследования, проводившемся по другим показаниям. (Уровень доказанности: В).
  4. АВ-блокада 1-й и 2-й степеней с симптомами, характерными для синдрома кардиостимулятора. (Уровень доказанности: В).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при хронических двух- и трехпучковых блокадах.

Класс 1

  1. Преходящая АВ-блокада 3 ст. (Уровень доказанности: В).
  2. АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 2. (Уровень доказанности: В).
  3. Преходящая (альтернирующая) блокада ножек пучка Гиса. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

  1. Синкопальные состояния, для которых отсутствует доказанная связь с развитием АВ-блокады, если другие причины синкопальных состояний исключены, в частности желудочковая тахикардия. (Уровень доказанности: В).
  2. Случайное обнаружение значительного удлинения интервала HV (≥ 100 мсек.) в процессе электрофизиологического исследования у бессимптомных пациентов. (Уровень доказанности: В).
  3. Случайное обнаружение нефизиологической блокады ниже уровня пучка Гиса, развивающейся при стимуляции в процессе электрофизиологического исследования. (Уровень доказанности: В)

.

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при АВ-блокадах после острого периода инфаркта миокарда

Класс 1

  1. Сохраняющаяся после окончания острого периода инфаркта миокарда АВ-блокада 2 ст. в системе Гиса-Пуркинье с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса или АВ-блокада 3 ст. на уровне системы Гиса-Пуркинье после острого инфаркта миокарда. (Уровень доказанности: В).
  2. Преходящая АВ-блокада 2-й или 3-й степени ниже уровня АВ-соединения в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса. Если уровень поражения не ясен, то может потребоваться электрофизиологическое исследование. (Уровень доказанности: В).
  3. Стойко сохраняющаяся и сопровождающаяся симптоматикой АВ-блокада 2-й и 3-й степени. (Уровень доказанности: С ).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с синдромом слабости синусового узла

Класс 1

  1. Синдром слабости синусового узла с документированной симптоматической брадикардией, включая частые остановки синусового узла, которые вызывают симптомы. У некоторых пациентов брадикардия является ятрогенной и может являться следствием назначения лекарственных препаратов в дозах, которые вызывают/усугубляют нарушение функции синусового узла, при невозможности замены этих препаратов на другие (не вызывающие нарушений функции синусового узла). (Уровень доказанности: С).
  2. Симптоматическая хронотропная недостаточность синусового узла. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

  1. Дисфункция синусового узла с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин., возникшая спонтанно или вследствие назначения препаратов, которые невозможно отменить, но при отсутствии документального подтверждения, что симптомы обусловлены именно брадикардией. (Уровень доказанности: С).
  2. Синкопальные состояния неясной этиологии, если в процессе выполнения электрофизиологического исследования выявлены значительные нарушения функции синусового узла. (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС, которые автоматически распознают и прерывают тахикардии при помощи стимуляции

Класс 2А

  1. Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, успешно купируемая стимуляцией, в тех редких случаях, когда не возможно выполнить аблацию такой тахикардии и/или лекарственные препараты не эффективны в профилактике аритмии, либо вызывают непереносимые побочные эффекты. (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС для профилактики тахикардии

Класс 1

  1. Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

  1. Пациенты из группы высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопальных состояниях

Класс 1

  1. Рецидивирующие синкопальные состояния, вызванные стимуляцией каротидного синуса у пациентов, у которых минимальное давление на область каротидного синуса вызывает эпизоды асистолии желудочков длительностью > 3 сек.  при отсутствии препаратов, угнетающих функцию синусового узла или замедляющих АВ-проведение. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

  1. Рецидивирующие синкопальные состояния без четкого провоцирующего воздействия у пациентов, у которых отмечается гиперчувствительный кардиоингибиторный ответ. (Уровень доказанности: С).
  2. Выраженные симптоматические или рецидивирующие нейрокардиогенные синкопальные состояния, сопровождающиеся документированной брадикардией, возникающей спонтанно или при проведении тилт-теста. (Уровень доказанности: В).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца

Класс 1

  1. АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, сопровождающиеся симптоматической брадикардией, дисфункцией левого желудочка или низким сердечным выбросом. (Уровень доказанности: С).
  2. Дисфункция синусового узла, при которой симптомы коррелируют с несоответствующей возрасту брадикардией. Определение брадикардии зависит от возраста пациента и ожидаемой частоты сердечных сокращений. (Уровень доказанности: В).
  3. Послеоперационная АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, если не прогнозируется ее разрешение, или если она сохраняется в течение 7 дней после проведенной операции на сердце. (Уровень доказанности: В, С).
  4. Врожденная АВ-блокада 3-й степени с широкими замещающими комплексами QRS, сложными желудочковыми нарушениями ритма сердца или дисфункцией желудочков. (Уровень доказанности: В).
  5. Врожденная АВ-блокада 3-й степени у новорожденных с частотой желудочковых сокращений < 50-55 уд./мин. или в сочетании с врожденным пороком сердца и желудочковым ритмом < 70 уд./мин. (Уровень доказанности: В, С).
  6. Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: В).

Класс 2А

  1. Синдром тахи-бради при необходимости длительного приема антиаритмических препаратов, за исключением сердечных гликозидов. (Уровень доказанности: С).
  2. Врожденная АВ-блокада 3-й степени по прошествии 1-го года жизни со средней  частотой сердечных сокращений < 50 уд./мин., внезапными паузами желудочкового ритма, которые превышают базовый R-R интервал ≥ в 2-3 или АВ-блокада, сопровождающаяся симптомами хронотропной недостаточности. (Уровень доказанности: В).
  3. Синдром удлиненного интервала QT в сочетании с АВ-блокадой 2:1 или АВ-блокадой 3-й степени. (Уровень доказанности: В).
  4. Бессимптомная синусовая брадикардия у ребенка со сложным врожденным пороком сердца в сочетании с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин. в покое или желудочковыми паузами > 3 сек. (Уровень доказанности: С).
  5. Пациенты с врожденным пороком сердца и нарушениями гемодинамики вследствие синусовой брадикардии или потери синхронности предсердно-желудочковых сокращений. (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гипертрофической кардиомиопатии

Класс 1

  1. Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше). (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при дилатационной кардиомиопатии

Класс 1

  1. Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше). (Уровень доказанности: С).
  2. Бивентрикулярная стимуляция при наличии симптомов сердечной недостаточности класса NYHA 3-4, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с идиопатической дилатационной или ишемической кардиомиопатией, расширением комплекса QRS ≥ 130 мсек., конечно-диастолическим диаметром ≥ 55 мм и фракцией выброса ≤ 35%. (Уровень доказанности: А).

 

Рекомендации по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов

Класс 1

  1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, произошедшая вследствие причины, которая не является преходящей или устранимой. (Уровень доказанности: А).
  2. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия в сочетании со структурным (органическим) заболеванием сердца. (Уровень доказанности: В).
  3. Синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии клинически и гемодинамически значимой  устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, индуцированной в процессе электрофизиологического исследования, если медикаментозная терапия не эффективна, плохо переносится или не является предпочтительной (предпочтительно обойтись без нее. (Уровень доказанности: В).
  4. Неустойчивая желудочковая тахикардия у пациентов с ИБС, предшествующим инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой фибрилляцией желудочков или устойчивой желудочковой тахикардией в процессе электрофизиологического исследования, которые не подавляются антиаритмическими препаратами Класса 1. (Уровень доказанности: В).
  5. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия у пациентов без структурного заболевания сердца, которая не устраняется другими методами лечения. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

  1. Пациенты с фракцией выброса левого желудочка ≤ 30% по прошествии по крайней мере 1 месяца после перенесенного инфаркта миокарда и 3 месяцев после реваскуляризации миокарда. (Уровень доказанности: В).

 


Таблица 1. Рекомендации по выбору типа кардиостимулятора при наличии соответствующих показаний для кардиостимуляции.

 

Синдром слабости синусового узла

АВ-блокада

Нейрогенные синкопальные состояния или синдром гиперчувствительности каротидного синуса

Однокамерный предсердный стимулятор АII(R)

  • Отсутствие нарушений АВ-проведения в настоящее время и низкий риск возникновения таких нарушений в будущем.
  • Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.

Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.

Однокамерный желудочковый стимулятор VII(R)

  • Нет необходимости в сохранении АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
  • Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии, или если не требуется сохранения АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
  • Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии.
  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

Двухкамерный стимулятор DDD(R)

  • Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
  • Наличие нарушений АВ-проведения в настоящее время или высокий риск возникновения таких нарушений в будущем.
  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
  • Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
  • Предпочтительна предсердная стимуляция.
  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
  • Синусовый узел вовлечен в механизм возникновения синкопальных состояний.
  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

Одноэлектродная Р-управляемая желудочковая стимуляция VDD(R)

Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.

  • Нормальная функция синусового узла и отсутствие необходимости предсердной стимуляции.
  • Желание уменьшить число внутрисердечных электродов.

Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.

 


 

Болезни:
Гость, Вы можете оставить свой комментарий:

Чтобы оставить комментарий, необходимо войти на сайт:

‡агрузка...

В 1 больнице Минска врачи впервые провели операции по профилактике образования тромбов

В 1–й минской клинической больнице врачи впервые провели серию вмешательств по профилактике образования тромбов, которые опасны для жизни. Оторвавшись и попав в кровеносное русло, они могут закупорить сосуд, в том числе головного мозга. Особенность в том, что на этот раз не пришлось задействовать хирургов и применять общий наркоз. А пять пациентов, мужчины и женщины средних лет, быстрее пошли на поправку. Больничные палаты они покинули буквально на второй–третий день.

Речь о новой эндоваскулярной, внутрисосудистой методике — окклюзии ушка левого предсердия (в этом месте чаще всего и образуется тромб). Она становится буквально спасением при нарушениях ритма сердца — трепетании предсердий и мерцательной аритмии. Изначально таким пациентам врачи назначают лекарства, разжижающие кровь. «Однако у определенного процента людей эффект от их применения низкий или недостаточный. Для некоторых эти средства и вовсе небезопасны, так как могут спровоцировать не только аллергические реакции, но и кровотечения, — рассказывает заведующий ангиографическим кабинетом 1–й клиники, главный внештатный рентгенэндоваскулярный хирург комитета по здравоохранению Мингорисполкома Павел Черноглаз. — Потому выход был один — операция. Но если раньше, работая на опережение, хирурги проводили либо сложное вмешательство со вскрытием грудной клетки, либо оперировали без скальпеля при помощи эндоскопа, то сегодня появилась альтернатива».

Смысл в том, что в верхней части бедра в области паха врач делает небольшой прокол, вводит в него медицинские инструменты и под контролем рентгена ведет их через бедренную, а после полую вену до самого левого предсердия. Сюда и доставляют так называемый зонтик, или окклюдер, который раскрывается и заполняет изнутри собой ушко. Готово — надежную «заглушку» поставили! Теперь у тромба нет шанса навредить. И на все про все — только 40 — 50 минут. Кстати, расходы по такому ювелирному вмешательству полностью берет на себя государство, хотя стоимость только спасительного зонтика — около 10 тысяч у.е.

Раньше столь высокотехнологичные вмешательства были исключительно прерогативой РНПЦ «Кардиология» и Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента. Теперь по–новому спасать пациентов будут и городские больницы. В 1–й минской клинике прорывной технологией владеют уже четыре специалиста.

Справка «СБ»

Мерцательной аритмией, приводящей к инсульту, страдают около 200 тысяч жителей Беларуси.

Советская Белоруссия № 93 (24723). Среда, 20 мая 2015
Автор публикации: Алла МАРТИНКЕВИЧ



‡агрузка...