Естественные роды после кесарева сечения? Все индивидуально!

Будущие мамы, которым сообщили о необходимости кесарева сечения, конечно же, хотят знать как можно больше о предстоящей операции. Об этой непростой, но совсем не редкой процедуре ведения родов нам расскажет Борис Мельхиорович Войткевич, заведующий приемным отделением роддома № 2 г. Минска

– Борис Мельхиорович, за вашу многолетнюю практику – 32 года в акушерстве и геникологии, из них 29 в этом роддоме – как изменилась ситуация с этим видом родовспоможения?

– Изменилась, и значительно. Когда я только начинал свою работу, прежде всего, перед акушерами стояла задача сохранения здоровья и трудоспособности матери. Качеству здоровья новорожденного тогда уделялось меньше внимания.

Сейчас важным фактором успешного родовспоможения является сохранение не только жизни, но и здоровья как можно большего количества рождающихся младенцев. В связи с общим падением уровня рождаемости государство заинтересовано в том, чтобы каждый рожденный ребенок в будущем стал здоровым трудоспособным гражданином. И количество операций кесарева сечения возросло.

– То есть все больше деток рождается именно таким образом...

– Я настаиваю на том, что кесарево сечение – это не просто один из способов родовспоможения, это серьезная полостная операция со всеми присущими операции проблемами и трудностями выздоровления.

Да, количество операций кесарева сечения возросло и продолжает расти, поскольку к прежним показаниям по состоянию здоровья матери прибавилось еще одно, очень важное – дискомфорт плода, который теперь, благодаря современной аппаратуре, своевременно диагностируется, начиная с ранних сроков беременности.

Прибавим к этим случаям необходимость сохранить жизнь и здоровье малышам, рождающимся раньше положенного срока. При нынешнем уровне развития медицины, о котором и речи не шло 30 лет назад, мы помогаем родиться глубоко незрелым младенцам, для которых процесс естественного прохождения по родовым путям был бы слишком травматичен, и после процесса реабилитации получаем замечательных здоровых детишек.

В сумме все эти показания дают нам общую картину, в которой операции кесарева сечения составляют 22,4% от всех родов по нашему роддому – мы специализируемся на подобных случаях как пренатальный центр третьего уровня.

– Количество таких операций неизбежно будет расти?

– Мы ведем речь о сегодняшнем дне. Медицина не стоит на месте. В последнее время ведутся дискуссии о введении общей системы, алгоритма, можно сказать, схемы проведения медицинских манипуляций. Но я возьму на себя смелость утверждать, что это неприменимо в родовспоможении и в любой оперативной деятельности. В будущем основное направление развития медицины – это терапия, консервативное лечение. С дальнейшим развитием фармакологии, с появлением новых лекарственных средств (регулирующих сокращения матки, уменьшающих гипоксию плода и других) количество операций кесарева сечения по показаниям здоровья будет сокращаться. Уже сейчас рожают те женщины, кто 20 лет назад не мог и мечтать об этом. Задача современной развивающейся медицины – дать возможность женщине самостоятельно родить полноценного здорового ребенка.

Конечно, и за прошедшие десятилетия многое изменилось: и подход, и техника, и шовные материалы, и система обезболивания. Женщина, перенесшая кесарево сечение, сейчас может рожать и более двух раз, что прежде считалось нежелательным. И детки вырастают замечательные, приходят к нам уже и сами, рожать следующее поколение.

– Расскажите о плановых операциях кесарева сечения. Чем вызывается необходимость выбора именно этого способа родоразрешения?

– Предварительное решение о проведении плановой операции кесарева сечения принимается обычно еще в женской консультации. Там среди общего количества будущих рожениц выделяют так называемые группы риска и уточняют показания.

Абсолютными показаниями к операции кесарева сечения являются:

- отслойка плаценты;

- несоответствие размеров таза женщины и размеров ребенка («узкий таз»);

- предлежание плаценты – плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребенка;

- механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки;

- угрожающий разрыв матки в процессе родов;

- заболевания матери, при которых естественные роды представляют угрозу для ее здоровья (заболевания сердца, почек);

- осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах);

- тазовое предлежание или поперечное положение плода, особенно если плод мужского пола (родовая травма и отек мошонки могут стать в будущем причиной бесплодия);

- некоторые виды инфекций половых органов (генитальный герпес);

- гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.

Современные средства диагностики позволяют контролировать состояние плода на всем течении беременности и помочь малышу родиться в максимально благоприятное время.

Показания к кесареву сечению бывают и относительные. Каждый случай кесарева сечения рассматривается индивидуально, в комплексе, с учетом всех факторов риска. Хочу еще раз отметить, что показание – не аксиома, не неизбежность, но решение, принимаемое взвешенно, после детального рассмотрения каждого случая.   – Бывают случаи, когда решение о проведении операции принимается экстренно?   – Бывают. Ситуации экстренного проведения кесарева сечения были, есть и будут – и организм каждой женщины, течение каждой беременности имеют свои особенности.

Экстренной считается операция кесарева сечения, когда в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью и жизни матери или ребенка. Это происходит в случае:

- упорной слабости родовой деятельности или полного ее прекращения: после того как мы и будущая мама приложили все возможные усилия для успешного родоразрешения естественным путем;

- преждевременной отслойки плаценты (прекращается снабжение плода кислородом, возможно опасное для жизни кровотечение);

- угрожающего разрыва матки, когда речь уже может идти о возникновении риска для жизни женщины, а не только плода;

- острой гипоксии плода (нехватки кислорода у ребенка) по разным причинам.

Отдельно хотел бы отметить случаи повторного кесарева сечения и возможность женщины рожать после него естественным путем. Здесь тоже каждый случай требует индивидуального подхода.

На сегодняшний день этот вопрос является поводом для дискуссий во всем мире. И общепризнанным является постулат о том, что рубец на матке не является абсолютным показанием при последующем течении беременности. Упоминаемые ранее современные методики обследования дают больше возможностей для определения состояния рубцовой ткани. Однако 100% уверенности в полноценности ткани матки не дают и они. Кроме того, следует помнить, что если сохранились причины, приведшие к кесареву сечению в предыдущих родах, то при данной беременности их действие остается прежним.

Врач, принимающий решение о методе родоразрешения, берет на себя огромную ответственность, так как учет всех возможных обстоятельств предстоящего родоразрешения очень труден.

Все дело в специфике рубцовой ткани, возникающей на месте разреза. Рубцовая ткань неэластична. А в этом случае однозначно благоприятный прогноз дать сложно. В моей практике встречались разные случаи: у кого-то шов срастается так хорошо, что мы не можем его обнаружить, а у другой – на месте шва соединительная ткань толщиной в два бумажных листка, и рассчитывать на ее прочность мы не можем. Наша задача – минимизировать риск, обеспечить женщине благополучное родоразрешение здоровым младенцем. Из этого мы и исходим, принимая решение об оперативном вмешательстве.

– С чего начинается работа с роженицей, которая пришла к вам с показаниями на кесарево сечение?

– С осмотра в приемном покое, уточнения диагноза и перехода в отделение патологии беременности, а иногда – в родзал. Там роженицу в обязательном порядке осматривает консилиум и принимает окончательное решение о необходимости кесарева сечения, назначает срок операции.

– Пожалуйста, несколько слов об анестезии.

– Кесарево сечение обычно (до 95% случаев) проводится под регионарной (спинальной) анестезией с полным устранением боли при сохранении общей чувствительности.

– Бывают ли случаи, когда роженица возражает против проведения такой операции?

– Бывают, по разным причинам. Чаще всего это объясняется недостаточной информированностью женщины о ее состоянии, начиная с женской консультации, или получением женщиной неверных сведений из каких-либо источников (Интернет, совет непрофессионала, влияние родственников, основанное на предрассудках). Но при правильной разъяснительной работе в медицинских учреждениях этот вопрос благополучно разрешается в пользу сохранения здоровья женщины и ребенка.

Как правило, еще наблюдаясь в женской консультации, женщина знает, или предполагает, что имеет показания к проведению кесарева сечения. И, поступая к нам, она осознает его необходимость. Однако при наличии сомнений мы всегда готовы созвать консилиум, пригласить психолога, чтобы помочь будущей матери подготовиться к операции.

– А сама операция?

– Процедура операции отработана и проводится с учетом индивидуальных особенностей роженицы.

После проведения спинальной анестезии женщину укладывают на стол, и хирург приступает к работе. Извлеченного ребенка врач, как правило, показывает матери и передает неонатологу для осмотра и соответствующей обработки. После чего ребенка снова показывают матери и уносят в отделение для новорожденных.

В это время хирурги продолжают свою работу: обрабатывают и ушивают матку, осматривают органы малого таза и послойно ушивают разрез брюшной полости, накладывают на кожу косметический шов.

– И что же дальше?

– Сутки после операции ведется наблюдение за состоянием женщины в палате интенсивной терапии, где у нее есть возможность восстановиться. В случае необходимости прописывают лекарственные средства, в том числе и антибиотики.

Ребенок в это время находится в палате для новорожденных, где ему обеспечивается адекватный уход. Если по состоянию здоровья женщины она не может находиться вместе с малышом (а наш роддом ориентирован на совместное пребывание матери и ребенка), то уже в послеродовый период малыша приносят маме на кормление. И только при достижении ею удовлетворительного состояния ребенок будет находиться с ней постоянно.

– Не влияют ли антибиотики на выработку грудного молока? Или маме после кесарева сечения заранее нужно быть готовой к каким-то проблемам?

– Применяемые нами антибиотики последнего поколения используются короткое время. За сутки, пока мама приходит в себя в палате интенсивной терапии, они выводятся из организма и на качество грудного молока не влияют.

Наш персонал поможет маме грамотно начать этот очень важный для ребенка процесс, чтобы молоко не пропало. В целом, особых вопросов по грудному вскармливанию у наших мам не возникает.

– Давайте отметим особенности состояния женщины после благополучно прошедшей операции.

– У нас в роддоме проводится политика создания максимально комфортных условий для матери и ребенка. С роженицами проводится цикл лекций и занятий по уходу за новорожденным, молочными железами, гигиене послеродового периода и так далее. Объясняются преимущества грудного вскармливания и совместного пребывания в роддоме. В случае необходимости к женщине приглашают психолога, а также могут быть приглашены любые специалисты (терапевт, хирург и т.д.). Так что основная нагрузка ляжет на нее дома.

И лучшая помощь в это время – максимально комфортный климат в семье. Женщина в течение хотя бы первого месяца после кесарева сечения нуждается в помощи и уходе, как любой больной после полостной операции. Здесь мужу лучше всего взять отпуск и уделить ей и ребенку все возможное внимание.

– Ваши пожелания будущим мамам, готовящимся прийти к вам за помощью?

– Приходите вовремя. В женской консультации, где велась ваша беременность, вам было выдано направление на госпитализацию. Обычно это 38-39 неделя беременности. Не сидите дома, не теряйте драгоценное время. А мы поможем вам вернуться домой со здоровым малышом.

Беседовала Марина Тараканова