Урогенитальные инфекции у супружеских пар репродуктивного возраста

Источник: О.Н. Харкевич Современные принципы ведения инфекционной патологии в акушерстве, 2004 г (НИИ охраны материнства и детства МЗ РБ (сегодня РНПЦ Мать и дитя)

Урогенитальные инфекции у супружеских пар репродуктивного возраста представляют серьезную медико-социальную проблему. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении урогенитальных инфекций, их частота имеет стойкую тенденцию к росту. Инфекционная патология занимает одно из первых мест в структуре перинатальных факторов риска. В Республике Беларусь в структуре заболеваемости беременных урогенитальные инфекции занимают четвертое место после йоддефицитных заболеваний, анемии и угрозы прерывания беременности. В последние годы их частота составляет от 6,9 до 13,1%. По данным родовспомогательных учреждений, средний показатель заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы за последние 10 лет достоверно увеличился с 8,0±0,91% до 11,8±0,71% [8]. Более чем в 70% случаев причиной угрозы прерывания беременности являются урогенитальные инфекции. Кроме преждевременных родов, они обусловливают врожденное инфицирование плода [1, 3]. В структуре заболеваемости недоношенных новорожденных врожденная пневмония занимает третье место и составляет около 45%, что в 11 раз больше, чем у доношенных. Имеет место сильная прямая корреляционная взаимосвязь между показателями заболеваемости беременных и новорожденных, а также умеренная взаимосвязь между заболеваемостью беременных и перинатальной смертностью, в связи с чем рациональная организация профилактики, диагностики и лечения акушерских инфекций является резервом для снижения заболеваемости беременных и новорожденных, предотвращения материнской и перинатальной смертности [5, 10].

В настоящее время накоплен значительный опыт в области профилактики и лечения акушерских инфекций. Данному вопросу было уделено большое внимание на совещании Европейского регионального бюро ВОЗ (Женева, 2002), заседании пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Новосибирск, 2000), Республиканской научно-практической конференции «Перинатальные инфекции» (Минск, 2004). В результате обсуждения проблемы акушерских инфекций были сделаны следующие важные выводы [3, 6]:

·              Инфекция остается основной причиной материнской и перинатальной смертности во многих странах Европейского региона.

·              Если ведение инфекционного заболевания осуществляется в соответствии с принятыми и поддающимися логическому объяснению принципами, то во многих случаях клиницисты могут оказать значительную помощь беременным женщинам.

·              Имеются достоверные данные о том, что неправильно поставленный диагноз и неправильное ведение беременности, родов и послеродового периода приводят к бесполезной трате ограниченных ресурсов здравоохранения во многих странах.

·              Соблюдение рациональных принципов и подходов, основанных на современных клинических и научных данных, с учетом имеющихся местных ресурсов приводит к достоверному улучшению исходов беременности.

·              Все клиницисты могут внести свой вклад в улучшение ситуации.

С позиций современного акушерства все инфекции во время беременности делят на три большие группы [6, 7]:

I. Инфекции, которые оказывают влияние на беременность. К ним относятся инфекции мочевыделительной системы, сифилис, гонорея, хламидиоз, бактериальный вагиноз, стрептококки группы В, хориоамнионит, гепатит В, простой герпес, вирус цитомегалии, ветряная оспа, краснуха, парвовирус, корь, токсоплазмоз, листериоз, туберкулез, малярия, острый аппендицит.

II. Инфекции, которые не оказывают влияния на беременность. Эта группа включает вагинальный кандидоз, трихомониаз, вирус остроконечной кондиломы.

III. Инфекции, на которые оказывает влияние беременность. Эта группа включает инфекции I и II групп.

Для того чтобы избежать гипердиагностики инфекций у беременных, воздержаться от проведения неэффективной терапии, эксперты ВОЗ предлагают придерживаться следующих принципов ведения беременных с высоким риском по перинатальным инфекциям [7]:

1. Не следует проводить скрининг на инфекцию, если его результат не имеет практического смысла, т. е. если лечение женщины с положительным результатом исследования на наличие инфекции невозможно осуществить.

2. Не следует лечить женщину:

— методами, от применения которых не ожидается положительный результат;

— методами, безвредность которых в период беременности не доказана;

— в стационаре, если такое лечение может быть проведено амбулаторно.

3. Не следует использовать наличие материнской инфекции в качестве предлога: а) для изоляции беременной женщины от ее ребенка, других членов семьи или других женщин, если нет серьезного риска в результате такого контакта; б) для отмены грудного вскармливания, если не существует конкретной (истинной) опасности для ребенка.

4. Медицинским работникам необходимо использовать универсальные меры предосторожности и защиты при контакте с жидкими средами организма пациентов, учитывая высокий уровень распространенности инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Основной целью организации оказания перинатальной помощи остается предупреждение инфекций. Наиболее важными задачами в этой области являются следующие: 1) предотвратить инфицирование пациентов при оказании услуг; 2) минимизировать риск передачи таких заболеваний, как гепатит В и ВИЧ/СПИД женщине и работникам учреждения, включая технический персонал и санитарок. Решение перечисленных задач, по мнению экспертов Европейского бюро ВОЗ, невозможно без соблюдения во всех родовспомогательных учреждениях основных принципов организации медицинской помощи, которые сводятся к следующему [6, 7]:

·              каждого человека (пациента или персонал) необходимо считать потенциально инфицированным;

·              мытье рук — основная процедура по предупреждению перекрестного заражения;

·              использование одноразовых перчаток;

·              использование барьерных средств защиты (защитных очков, масок, фартуков);

·              использование безопасных методов работы, правильная обработка инструментов и утилизация использованных материалов.

При профилактике акушерских инфекций большое значение следует придавать таким рутинным процедурам, как мытье рук, смена перчаток и халатов. Казалось бы, что в этой области может быть нового и более современного, чем мы знаем? Однако считаем необходимым изложить основные правила, которых следует придерживаться всегда.

Для правильного мытья рук необходимо соблюдать следующий протокол:

·              тщательно трите все поверхности рук с использованием бактерицидного мыла в течение 15—30 с, обмывайте руки под проточной водой;

·              мойте руки до и после осмотра женщины;

·              мойте руки, даже если вы были в перчатках;

·              мойте руки после снятия перчаток;

·              используйте одноразовые полотенца;

·              не используйте одно и то же полотенце вместе с кем-либо для вытирания рук.

При использовании перчаток и халатов в родовспомогательных лечебно-профилактических учреждениях необходимо соблюдать следующие правила:

·              для каждой женщины должна быть выделена отдельная пара перчаток;

·              предпочтительнее использовать одноразовые перчатки;

·              многоразовые перчатки нельзя использовать более трех раз;

·              нельзя использовать поврежденные перчатки;

·              во время всех процедур в родах необходимо носить чистый (не обязательно стерильный) халат.

Большое внимание при профилактике и лечении акушерских инфекций уделяется рациональной антибактериальной терапии. Различают профилактическое и лечебное использование антибактериальных препаратов [6, 7].

Назначение антибактериальных препаратов должно основываться на данных клинического обследования женщины: посевах культур из матки, вагинальных выделений, гноя, мочи, крови при подозрении на септицемию. В случае криминального аборта или родов вне лечебного учреждения должна быть обязательно проведена противостолбнячная профилактика.

Показания к назначению профилактической антибактериальной терапии:

1. Предупреждение развития инфекции (кесарево сечение, ручное удаление последа и другие оперативные вмешательства в родах).

2. Если у женщины предполагается инфекция.

Основные принципы профилактической антибактериальной терапии:

·              антибиотики назначают за 30 мин до начала процедуры;

·              при операции кесарева сечения антибиотики вводят после пережатия пуповины;

·              однократная профилактическая доза антибиотиков является достаточной и не менее эффективной, чем трехкратное введение препарата в течение 24 ч;

·              если процедура продолжается более 6 ч или кровопотеря составляет 1500 мл и более, следует ввести вторую профилактическую дозу антибиотика.

Для проведения профилактической антибактериальной терапии схемой выбора является следующая комбинация препаратов:

·              ампициллин 2 г внутривенно;

·              плюс гентамицин 5 мг/кг веса внутривенно;

·              плюс метронидазол 500 мг внутривенно.

Высокая эффективность профилактики обеспечивается рациональной дозировкой антибактериальных препаратов, соблюдением способа их введения и своевременностью однократного использования.

Лечебную антибактериальную терапию применяют в тех случаях, если у женщины предполагается или имеет место инфекция. Для стран Европы эксперты ВОЗ рекомендуют следующую схему традиционной терапии:

·              ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч;

·              плюс гентамицин 5 мг/кг веса внутривенно каждые 24 ч;

·              плюс метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 ч.

Для того чтобы избежать неэффективного использования предлагаемой комбинации препаратов, необходимо обратить особое внимание на их дозировку, способ и кратность введения, что с трудом удается соблюдать в отечественных лечебных учреждениях в силу установившихся традиций. Ампициллин чаще всего назначают по 1 г внутривенно 4—6 раз в сутки. В отечественных учреждениях здравоохранения не принято внутривенное введения гентамицина. Оптимальная схема введения метронидазола, как правило, включает не более 200—300 мг препарата внутривенно каждые 8—12 ч. Нерациональное использование комбинации перечисленных препаратов во многих случаях дискредитирует их комплексное применение и вынуждает прибегать к использованию гораздо более дорогих схем лечения, которые, однако, не всегда более эффективны.

Основные принципы проведения лечебной антибактериальной терапии:

·              если инфекция неагрессивная, то вместо ампициллина может быть использован амоксициллин перорально каждые 8 ч; метронидазол перорально или орнидазол (тиберал) внутрь однократно 1,5 г перед сном;

·              если спустя 48 ч клинический эффект слабо выражен, антибиотикотерапию следует пересмотреть в соответствии с характером инфекции и результатами чувствительности к антибиотикам;

·              для предупреждения развития флебитов или при появлении признаков воспаления место инфузии необходимо менять каждые 3 дня;

·              антибактериальную терапию прекращают при отсутствии температуры в течение 48 ч;

·              при генерализованной инфекции продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 дней, все препараты необходимо вводить только внутривенно.

Диагностика и лечение инфекций мочевыделительной системы заслуживают особого внимания ввиду их значительной распространенности у беременных и существенного влияния на течение гестационного процесса и внутриутробное инфицирование плода. Обнаружение инфекции мочевыделительной системы должно включать проведение следующих тестов:

—      тест-полоска (определение лейкоцитов, нитритов), метод является скрининговым экспресс-методом;

—      микроскопия мочи (лейкоциты, бактерии, эритроциты);

—      бакпосев мочи (выявление микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам).

Соблюдение протоколов лечения основных инфекционных заболеваний мочевыделительной системы у беременных является залогом успеха при решении данной проблемы [6, 7].

Протокол лечения цистита:

·              начать лечение антибиотиками перорально в течение 3 дней (амоксициллин 500 мг 3 раза в день или триметоприм 160 мг 2 раза в день);

·              если лечение неэффективно, пересмотреть терапию, согласно результату бакпосева;

·              если инфекция повторяется 2 и более раз в течение беременности, лечение следует проводить согласно результату бакпосева;

·              после лечения рецидивирующей инфекции для профилактики назначать антибиотики перорально 1 раз в день перед сном до окончания беременности и в течение 2 недель в послеродовом периоде (триметоприм 160 мг или амоксициллин 250 мг).

Протокол лечения острого пиелонефрита:

·              если выявлен или подозревается шок, немедленно начать интенсивную противошоковую терапию;

·              сделать бакпосев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;

·              проводить лечение антибиотиками до тех пор, пока не наступит нормализация температуры тела в течение как минимум 48 ч:

— ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 часов,

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч;

·              если клинический эффект отсутствует в течение 72 ч, нужно переоценить лечение согласно бакпосеву;

·              если нет высокой температуры в течение 48 ч, назначать амоксициллин 1 г перорально 3 раза в день до завершения 14-дневного курса лечения;

·              для профилактики инфекций в дальнейшем назначать антибиотики перорально 1 раз в день перед сном до окончания беременности и в течение 2 недель в послеродовом периоде: триметоприм 160 мг или амоксициллин 250 мг;

·              убедитесь в адекватной пероральной или внутривенной гидратации;

·              при необходимости назначить парацетамол 500 мг перорально для снятия болей и снижения температуры тела.

Значительную угрозу для здоровья и жизни женщины представляют острый аппендицит, хориоамнионит, послеродовые гнойно-септические осложнения, особенно их генерализованные формы (инфекционно-токсический шок, сепсис). Адекватная акушерская тактика ведения больных с перечисленной патологией, своевременное и квалифицированное оказание специализированной медицинской помощи в полном объеме способствуют значительному снижению инвалидности и материнской смертности.

Протокол лечения аппендицита [6, 7]:

·              назначить комбинацию антибиотиков до хирургического вмешательства и продолжать их введение в послеоперационном периоде, пока не наступит нормализация температуры в течение 48 ч:

— ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч,

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч,

— плюс метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 ч;

·              провести немедленное хирургическое вмешательство (независимо от сроков гестации) и аппендэктомию;

·              если есть признаки перитонита (высокая температура тела, симптомы раздражения брюшины, боли в животе), назначить антибиотики, как при перитоните;

·              при сильных болях назначить наркотические аналгетики внутривенно или внутримышечно;

·              для предупреждения преждевременных родов могут применяться токолитические препараты, если нет противопоказаний к их использованию.

Наличие перитонита повышает вероятность прерывания беременности или преждевременных родов. Несвоевременно поставленный диагноз и лечение могут привести к разлитому перитониту и созданию угрозы жизни больной.

Протокол ведения хориоамнионита [6, 7]:

·              диагностика (классические признаки): лихорадка; тахикардия; лейкоцитоз в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, запах амниотической жидкости;

·              лечение: антибиотики внутривенно плюс родоразрешение. Хориоамнионит не является противопоказанием к кесареву сечению, если оно необходимо;

·              назначить комбинацию антибиотиков до завершения родов:

— ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч;

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч;

·              если женщина рожает самостоятельно, прекратить введение антибиотиков в послеродовом периоде;

·              если проведено кесарево сечение, продолжить антибиотикотерапию в сочетании с метронидазолом 500 мг внутривенно каждые 8 ч, пока не наступит нормализация температуры тела в течение 48 ч;

·              оценить шейку матки:

— если шейка зрелая (мягкая, тонкая, частично раскрыта), индуцируют роды окситоцином,

— если шейка незрелая (твердая, толстая, закрыта), нужно подготовить ее простагландинами и начать введение окситоцина или сделать кесарево сечение;

·              если предполагается наличие метрита (высокая температура, лохии с запахом), продолжить назначение антибиотиков;

·              если нельзя исключить наличие сепсиса у новорожденного, взять кровь на бакпосев и назначить лечение согласно протоколу ведения.

Послеродовая инфекция. Диагностику и лечение послеродовой инфекции следует проводить в том случае, когда у женщины имеется высокая температура (38°С и выше), возникшая более чем через 24 ч после родов.

Акушерская тактика:

·              обеспечить постельный режим;

·              обеспечить адекватную инфузионную терапию;

·              добиться нормализации температуры;

·              если развился шок или есть подозрение на шок, немедленно приступить к противошоковой терапии;

·              проводить комплексное лечение основного заболевания.

Метрит — воспаление матки после родов, являющееся одной из главных причин материнской смертности. Несвоевременное или неадекватное лечение метрита может привести к развитию тазового абсцесса, перитонита, септического шока, тромбоза и тромбофлебита глубоких вен таза и нижних конечностей, тромбоэмболии легких, хронической инфекции таза с постоянной болью в тазу и диспареунией, непроходимости маточных труб и бесплодию.

Протокол ведения метрита (ВОЗ, Женева 2002 г.):

·              при необходимости провести переливание крови. Показания: кровотечение, приведшее к геморрагическому шоку, анемия тяжелой степени (Hb менее 70 г/л, Ht ниже 25), если анемия сопровождается сердечной недостаточностью;

·              использовать комбинацию антибиотиков, пока не будет достигнута нормализация температуры тела в течение 48 ч:

— ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч;

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч;

— плюс метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 ч.

Нет необходимости назначать антибиотики перорально после прекращения их внутривенного введения;

·              если клинический эффект от лечения отсутствует спустя 72 ч, нужно переоценить состояние женщины и пересмотреть диагноз;

·              при подозрении на задержку фрагментов плаценты провести их пальцевое удаление или выскабливание матки большой кюреткой;

·              если консервативное лечение неэффективно и есть общие признаки перитонита (лихорадка, симптомы раздражения брюшины, боль в животе), провести лапаротомию и экстирпацию матки.

Протокол ведения перитонита [6, 7]:

·              обеспечить пассаж желудочного содержимого через назогастральный зонд;

·              приступить к инфузионной терапии;

·              назначить комбинацию антибиотиков до нормализации температуры тела в течение 48 ч:

— ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч;

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч;

— плюс метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 ч;

·              при необходимости провести лапаротомию для перитонеального лаважа (диализа).

Септический шок. Предположить шок или ожидать его развития можно, если имеется хотя бы одна из следующих предпосылок: криминальный или септический аборт, амнионит, метрит, пиелонефрит, другие очаги инфекции. Шок диагностируют при наличии следующих признаков: частый, слабый пульс (100 ударов в минуту или более), низкое АД (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.). Другими признаками шока могут быть бледность (внутренняя поверхность века, ладоней, носогубного треугольника), потливость или холодная липкая кожа, частое дыхание (30 в минуту и более), беспокойство или нарушение сознания, диурез менее 30 мл в час.

Протокол оказания неотложной помощи при септическом шоке [6, 7]:

·              срочно мобилизовать весь свободный персонал;

·              оценить жизненно важные функции (PS, АД, дыхание, t°);

·              повернуть женщину на бок, обеспечить проходимость дыхательных путей;

·              согреть женщину, но не перегревать ее;

·              приподнять ножной конец кровати.

Протокол лечения септического шока:

·              катетеризировать периферическую вену или выполнить венесекцию;

·              начать внутривенную инфузионную терапию;

·              взять кровь на общий анализ и свертываемость (коагулограмму обязательно) до начала инфузионной терапии;

·              быстро перелить жидкость внутривенно 1 л за 15—20 мин (физиологический раствор или лактат Рингера);

·              перелить не менее 2 л растворов в течение первого часа, не давать жидкость перорально;

·              контролировать жизненно важные функции каждые 15 мин;

·              катетеризировать мочевой пузырь и контролировать выделение мочи;

·              дать кислород 6—8 л/мин через маску или носовую канюлю;

·              оценить прикроватный тест на свертываемость согласно протоколу;

·              собрать соответствующие пробы (кровь, мочу, гной) для выявления микробной культуры до начала антибиотикотерапии;

·              назначить комбинацию антибиотиков, активных в отношении аэробных и анаэробных инфекционных агентов, и продолжить их применение до нормализации температуры тела в течение 48 ч:

— пенициллин G 2 млн ЕД или ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч;

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч;

— плюс метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 ч;

·              оценить ответную реакцию женщины через 30 мин после начала инфузии для обнаружения улучшения в ее состоянии: стабилизация пульса (90 ударов в минуту или менее), повышение АД (систолическое 100 мм рт. ст. или выше), улучшение психического состояния, увеличение почасового диуреза до 30 мл и более;

·              если состояние женщины улучшилось, снизить скорость внутривенной инфузионной терапии до 1 л за 6 часов; продолжить мероприятия по определению причины шока;

·              если состояние женщины не улучшается и не стабилизируется, она нуждается в дополнительном лечении и обследовании. Необходимо продолжить инфузионную терапию, контролируя показатели центральной и периферической гемодинамики, обеспечивая инфузию не менее 1 л за 6 ч, и поддерживать подачу кислорода 6—8 л/мин; провести лабораторное обследование: Ht, группа крови и Rh-фактор, электролиты в плазме, креатинин плазмы, рН крови.

Основным принципам тактики ведения инфекционных заболеваний у беременных посвящено большое число научно-практических руководств, регламентирующих изданий ВОЗ, отечественных и зарубежных исследований [1—10].

Сифилис. Лечение проводится специалистом-дерматовенерологом. Препаратами выбора являются бензатин бензилпенициллин, бициллин-1, -3, -5, прокаин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина, бензилпенициллина натриевая соль, ампициллин или оксациллин, цефтриаксон, эритромицин. Обычно женщины не нуждаются в госпитализации для проведения лечения. В связи с наличием эффективных и краткосрочных методов терапии выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддержки беременной.

Профилактическое лечение показано женщинам, получавшим специфическую терапию до беременности, у которых к моменту беременности не произошла полная негативация RW, а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно начинают с 20 недель беременности. Превентивная терапия проводится беременным, которые имели половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами заболевания, если с момента контакта прошло не более двух месяцев. При давности контакта от 2 до 4 мес проводят двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в два месяца.

Женщины с сифилисом характеризуются высоким риском наличия других инфекций, передающихся половым путем, поэтому следует проводить полное обследование на наличие ИППП. После полноценного лечения сифилиса нет необходимости в изоляции этих женщин от других, равно как нет риска заболевания сифилисом для ребенка.

Гонорея. Около 80% женщин не имеют никаких симптомов. Диагноз позволяет установить скрининг всех беременных: окрашивание мазка (из уретры, цервикального канала, прямой кишки) по Граму, посев. Назначение препаратов должно зависеть от чувствительности к антибиотикам. Лечение инфекции эффективно при правильном выборе антибиотика. Препаратами выбора являются эритромицин, спектиномицин, цефтриаксон (роцефин). Целесообразность проведения провокаций решается индивидуально лечащим врачом. Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат все партнеры, находившиеся в половом контакте с больной. Поскольку гонорея часто сопровождается хламидиозом, рекомендуется проводить его лечение (азитромицин, доксициклин, эритромицин). При обнаружении ассоциации гонорейной и трихомонадной инфекции одновременно с антибактериальной терапией следует назначать протистоцидные препараты. Лечение урогенитального трихомониаза у беременных начинают не ранее 2-го триместра. Высокоэффективным является назначение орнидазола (тиберала) 1,5 г внутрь однократно перед сном. Альтернативные схемы включают метронидазол, тинидазол, нифурател.

Хламидиоз. Заражение матери Chlamydia trachomatis может привести к следующим осложнениям беременности: самопроизвольный выкидыш, преждевременный разрыв плодного пузыря, преждевременные роды, послеродовый эндометрит. Заражение матери Chlamydia trachomatis может стать причиной инфекционных заболеваний у новорожденного: хламидийный конъюнктивит, пневмония. Методы диагностики: посев клеток на культуру (дорогостоящий), выявление антигена в эндоцервикальном мазке (более простой и дешевый). Лечение проводят эритромицином, но более эффективен азитромицин.

Бактериальный вагиноз. Часто встречающееся заболевание влагалища, возбудителями которого являются Gardnerella, Bacteroides, Mobiluncus, Micoplasma hominis. Эта инфекция — причина преждевременных родов и хориоамнионита. Диагностика: окрашивание мазка по Граму — простой и высокоэффективный способ. Лечение: метронидазол в течение 7 дней после 13 недель беременности; орнидазол (тиберал) 1,5 г однократно перед сном. Инфекция не заразна, поэтому партнер не нуждается в лечении. Согласно мнению экспертов ВОЗ, нет необходимости относиться к такой роженице как к женщине «с патологией».

Стрептококки группы В. β-Гемолитический стрептококк является частой причиной сепсиса новорожденных с летальным исходом. Он может быть обнаружен у 30% беременных женщин. Диагностика: посев из влагалища, уретры и цервикального канала. Скрининговая диагностика проводится у всех беременных в США, Австрии; не проводится в Великобритании. Нецелесообразно лечить женщин, которые не имеют симптомов и у которых обнаружено наличие колоний. Новорожденного можно эффективно защитить от инфекции (но не в 100% случаев), если в родах назначить женщине антибиотик 5 мегаединиц внутривенно и затем 2,5 мегаединицы 4 раза с интервалом через час. Женщину не следует изолировать. Грудное вскармливание не должно отменяться.

Гепатит В. Острый гепатит В у матери не лечится. При необходимости беременную госпитализируют для симптоматического лечения. Очень небольшое число детей инфицируется при беременности. Новорожденных от инфицированных женщин следует вакцинировать иммуноглобулином гепатита В и вакциной против гепатита В. Важно обследование беременных на поверхностный антиген гепатита В. При выявлении хронического носительства у матери новорожденным необходимо проводить иммунизацию при рождении. Женщины, перенесшие гепатит В во время беременности, и хронические носители инфекции представляют риск для всех, кто контактирует с жидкими средами их организма. Половых партнеров и всех членов семьи следует консультировать и обследовать в установленном порядке.

Простой герпес (Herpes simplex).Риск заражения и риск смерти плода велик только у тех женщин, у которых первый эпизод инфекции возникает за несколько дней до родов. Бесполезно проводить повторные посевы на культуру во время беременности. Свежие очаги генитального герпеса за несколько дней до родов являются показанием для кесарева сечения. Если безводный период более 4 часов, то эта мера не всегда сможет предотвратить восходящую инфекцию. Вирусная инфекция герпеса во время беременности не является показанием для госпитализации. При ведении женщин с активной формой герпеса в период родов и незадолго до них следует принимать все надлежащие меры борьбы с инфекцией (комплексная терапия) и изолировать таких женщин от других матерей.

Внутриутробная герпетическая инфекция клинически проявляется невынашиванием, плацентарной недостаточностью, задержкой внутриутробного развития плода, рождением маловесных детей [1].

Вирус цитомегалии (ЦМВ) является наиболее часто встречающейся врожденной инфекцией. Заражение плода может произойти как через плаценту во время беременности, так и во время родов. В настоящее время не существует доказанного эффективного способа лечения этой инфекции, поэтому скрининг всех беременных на наличие антител к ЦМВ, по мнению экспертов ВОЗ, — нерациональное использование ограниченных ресурсов здравоохранения. Наличие антител не является достоверным свидетельством инфицирования. Знание о серологическом статусе женщины не может помочь в профилактике перинатальной инфекции.

Ветряная оспа — инфекция, потенциально опасная для новорожденного и взрослого человека. Высокоэффективной является пассивная иммунизация в прегравидарном периоде женщин группы риска, которые не перенесли данную инфекцию в детском возрасте. Стоимость иммуноглобулина для пассивной иммунизации женщин группы риска составляет 500 $, так что многие страны Европы не могут воспользоваться этим методом профилактики. Наибольшая опасность для новорожденного возникает в том случае, если роды происходят в течение 7 дней с момента появления сыпи у матери. В таких ситуациях настоятельно рекомендуется использовать иммуноглобулин, а при его недоступности — ацикловир. При инфицировании во время беременности женщину не следует госпитализировать, если только у нее нет серьезных осложнений. Женщины-вирусоносители представляют серьезную угрозу для окружающих, поэтому должны быть изолированы. Вирусоносительство не препятствует грудному вскармливанию.

Краснуха. Значительный риск серьезных тератогенных повреждений плода возникает при инфицировании матери в первые 16 недель беременности. Для матери заболевание не опасно. Диагностика: определение уровней IgG и IgM. Показателем является кратковременное повышение IgM, за которым следует ответная реакция IgG.Специфического лечения данного заболевания не существует. Женщины, у которых выявлена краснуха в первые 16 недель гестации, могут прервать беременность. Однако не все абортированные плоды оказываются инфицированными. Женщины с подозрением на развитие краснухи должны быть изолированы от других беременных. Всеобщая иммунизация девушек подросткового возраста является высокоэффективной мерой профилактики.

Парвовирус (Parvovirus).Серьезного заболевания матери не происходит, если у нее нет иммунодефицита. Клиническое течение заболевания у матери похоже на ОРВИ или грипп. Парвовирусная инфекция плода может привести к мертворождению или развитию водянки. Высокотехнологичная помощь — внутриматочная трансфузия плода, инфицированного парвовирусом (очень дорогостоящий метод). Всем женщинам с инфекцией парвовируса следует воздержаться от беременности в течение нескольких месяцев, чтобы дать возможность организму выработать антитела. Женщин с подозрением на инфекцию не следует госпитализировать, поскольку они представляют риск для других матерей и их детей. К грудному вскармливанию противопоказаний нет.

Корь может приводить к преждевременным родам и повышать уровень перинатальной смертности. Никакого специфического лечения данного заболевания не существует. Не следует госпитализировать женщину, поскольку она представляет риск для других матерей и детей. Женщина с пневмонией (тяжелая степень заболевания) должна быть госпитализирована для проведения симптоматической терапии. В больнице необходимо поместить ее в изолированный бокс. К грудному вскармливанию противопоказаний нет.

Токсоплазмоз оказывает незначительное воздействие на беременную женщину, но проникновение инфекции через плаценту может вызвать существенное поражение мозга плода. Серологический скрининг всех беременных дорогостоящ и не всегда оправдан. Лечение эффективно приблизительно в 50% случаев и является классическим примером технологии потенциально полезной, но имеющей весьма неопределенное значение в большинстве стран с ограниченными ресурсами здравоохранения.

Листериоз (Listeria).Диагноз у матери обычно ставится ретроспективно, поскольку болезнь протекает по типу гриппа средней тяжести. Инфицирование плода происходит трансплацентарно, редко вызывает внутриутробную инфекцию и антенатальную гибель. В случае выявления инфекции у беременной женщины лечение заключается в назначении высоких доз антибиотиков пенициллинового ряда.

Туберкулез. Это заболевание вновь стало серьезной проблемой в Европейском регионе. Неонатальное инфицирование может приводить к очень высокому уровню перинатальной смертности. Основная задача: выявление и быстрое лечение всех инфицированных беременных женщин. Подход к этой проблеме определяется существующей национальной политикой страны.

Профилактика урогенитальных инфекций в прегравидарной подготовке женщин группы «резерва родов» сводится к следующим основным мероприятиям [4, 5, 9]:

I. Тщательный сбор анамнеза и выявление пациенток группы риска по развитию урогенитальных инфекций. Выясняют возраст беременной и супруга (партнера), условия их труда и быта, особенности питания, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек, генетическую предрасположенность к заболеваниям, соматический, аллергологический, акушерско-гинекологический анамнез. Особое внимание уделяют наличию хронических воспалительных заболеваний гениталий (часто рецидивирующие кольпиты, эктопии шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит и др.), дисфункции яичников, длительной внутриматочной контрацепции, бесплодия и т.д. Большое значение имеют хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем, другие экстрагенитальные заболевания. Необходимы данные о течении предыдущих беременностей (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития и антенатальная гибель плода, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и/или задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, внутриутробная инфекция, аномалии прикрепления плаценты и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и отделения последа, выраженный травматизм мягких тканей родовых путей и др.). Обращают внимание на заболевания новорожденного (везикулез, конъюнктивит, пневмония, респираторный дистресс-синдром, воспалительные заболевания головного мозга, гипотрофия, тимо- и гепатоспленомегалия, сепсис и др.), наличие в семье детей-инвалидов с рождения, имеющих детский церебральный паралич или другие заболевания центральной нервной системы, с отставанием в развитии.

II. Клинико-лабораторное обследование женщин с высоким инфекционным риском. Включает стандартные, специфические и дополнительные методы исследования. Предварительно выявляют жалобы беременной, проводят общий и гинекологический осмотры. К стандартным методам исследования относятся определение группы крови, резус-фактора, серологические пробы на RW, ВИЧ, HBs- и HCV-антигены, клинические анализы крови и мочи, биохимические и реологические исследования крови, микроскопия мазка из цервикального канала, уретры и влагалища.

У женщин с высоким инфекционным риском обязательным является специфическое обследование на наличие бактериальной и/или вирусной инфекции. Для этого проводят микробиологический анализ посева отделяемого из цервикального канала и заднего свода влагалища. При воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем выполняют бактериологическое исследование биологических жидкостей (мочи, мокроты, крови, слюны, кала).

Риск перинатальной патологии у беременных с наличием вирусной и/или бактериальной инфекции оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Раннее обращение беременных группы высокого инфекционного риска в современные акушерские центры, соблюдение алгоритма обследования позволяют своевременно выявлять инфекционные заболевания, прогнозировать осложнения у матери и плода, проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий, способствующих снижению материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

III. Этиотропная антибактериальная и/или противовирусная терапия урогенитальных инфекций. Проводится обязательное лечение половых партнеров у венеролога, уролога, или, как исключение, у акушера-гинеколога.

IV. Иммунокорригирующая и интерферон-стимулирующая терапия. Проводится до или во время этиотропной терапии с учетом изменений индивидуальной иммунограммы женщины и основных иммунологических сдвигов, типичных для инфекции. Применяют интерфероногены (циклоферон, неовир) и интерфероны (инфлаген, виферон), полиоксидоний, солкотриховак, циметидины, препараты «мягкой» стимуляции фагоцитоза (йодинол, эссенциале, метилурацил, пентоксил, карбонат лития), липополисахариды (пирогенал, продигиозан).

V. Нормализация метаболического гомеостаза. Применяют средства для улучшения микроциркуляции, витамины А, С, Е, тканевые протекторы, антиоксиданты.

VI. Адъювантная терапия для усиления эффекта. Используют ферменты, репараторы, биостимуляторы, салуретики, антиоксиданты.

VII. Эффективная профилактика ятрогенного кандидоза.

VIII. Нормализация микробиоценоза половых путей и устранение дисбиотических нарушений. Проводится на разных этапах лечения. Наиболее эффективным современным методом коррекции микробиоценоза влагалища и кишечника у женщин является применение жидких биологически активных концентратов — «Нормофловина L» и «Нормофловина B». Метод разработан и внедрен в практику сотрудниками НИИ охраны материнства и детства [5].

IX. Коррекция нарушений менструального цикла и лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.

 

Литература

1.       Барановская Е.И., Жаворонок С.В. Герпесвирусная инфекция и беременность. — Мозырь: Изд. дом «Белый ветер», 2001. 

2.       Герасимович Г.И., Титов Л.П. Бактериальный вагиноз (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение): Метод. рекомендации. — Мн., 1997.

3.       Диагностика и лечение наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и ассоциированных с ними заболеваний: Метод. м-лы / Под ред В.Н. Серова, А.А. Кубановой. — М.: Правление Рос. ассоциации акушеров-гинекологов, 2000.

4.       Малевич Ю.К. Генитальная герпетическая инфекция в акушерстве и гинекологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 31 с.

5.       Малевич Ю.К., Харкевич О.Н., Савицкая В.М. и др.Комплексная профилактика вирусных урогенитальных инфекций в прегравидарной подготовке женщин группы «резерва родов»: Метод. рекомендации. — Мн.: НИИ ОМД, 2003.

6.       Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов / Практ. рук-во для врачей и акушерок: М-лы Европейского регионального бюро ВОЗ. — Женева, 2002.

7.       Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь: Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ. — Женева, 2002.

8.       Харкевич О.Н. Совершенствование медицинской помощи беременным женщинам. — Мн.: БГУ, 2001.

9.       Часнойть Р.А., Харкевич О.Н., Лискович В.А., Наумов И.А. Управление системой перинатальных технологий на региональном уровне. — Мн.; Гродно, 2003.

10.     Kovacs L., Nagy E., Berbik I. et al. // Intern. J. Gynecology and Obstetrics. — 1998. — V. 62. — P. 47—54.