Тренировка сердца и ОАП

Комментарии

John
сб, 20 Июн 2015 16:42:18

Прочитал на медсайте:
Гемодинамически открытый артериальный проток вызывает определенные нарушения, степень которых зависит от диаметра протока, величины сброса крови из аорты в легочную артерию, резистентности сосудов малого круга кровообращения и резервных возможностей сердечной мышцы. Учитывая тот факт, что давление крови в легочных сосудах в 4—5 раз ниже аортального, значительная часть крови поступает из аорты в легочную артерию. Вследствие этого в левом желудочке сердца оказывается дополнительный объем крови, поступающей во время диастолы, что приводит к перегрузке левого желудочка.

Получается растянув левый желудочек тренировками снизится нагрузка на него ?

Сергей Васильевич Моисеенко
сб, 20 Июн 2015 19:33:44

не все так линейно, как Вы представляете.

Для начала, дайте изучить все показатели ЭхоКГ, первой и самой последней...

аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич

клиницист

doctormoiseenko@yandex.ru
+375 (33) 301-61-01 (телефон доступен в будние дни с 9-00 до 18-00)
(974 нравится)
John
сб, 20 Июн 2015 20:05:20

К сожалению более новых данных нету. Но давление впорядке 120x80 , пульс в покое 50-60.

Сергей Васильевич Моисеенко
сб, 20 Июн 2015 20:47:46

Необходимо свежее УЗИ сердца, поскольку обсуждается вопрос тренировок в настоящее время.

Какие конкретно тренировки Вы подразумеваете?

Скорее всего, порок нужно будет оперировать..

аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич

клиницист

doctormoiseenko@yandex.ru
+375 (33) 301-61-01 (телефон доступен в будние дни с 9-00 до 18-00)
(974 нравится)
John
сб, 20 Июн 2015 20:56:10

Последнее узи 2010 года - на тот момент я уже тренировался около 1 года силовыми тренировками (своеобразными - с бочкой в 45 кг при собственном в 70 кг). В данный момент интересуют тренировки именно на увеличение левого желудочка (растяжение , НЕ утолщение стенок) , т.е. кардио тренировки (бег,скакалка,лыжи и т.п.) в районе пульса 120-130 на протяжении 1-2 часов 3 раза в неделю для увеличения максимального потребления кислорода. И поэтому было интересно узнать как дилатация левого желудочка соотносится с ОАП.

Сергей Васильевич Моисеенко
вс, 21 Июн 2015 02:42:56

По всему видно, то Вы мало представляете, что с Вами происходит...

Любая дилатация камер сердца, тем более с ОАП, прогрессивно приведет к сердечной недостаточности.

С Вашим пороком нужна операция, а уже потом - обязательные поэтапные реабилитационные физические тренировки.

Пусть Ваше безоблачное самочувствие не помешает Вам хоть и поздно, но обратиться к кардиохирургам для постановки в очередь на оперативное вмешательство.

аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич

клиницист

doctormoiseenko@yandex.ru
+375 (33) 301-61-01 (телефон доступен в будние дни с 9-00 до 18-00)
(974 нравится)
John
вс, 21 Июн 2015 10:55:04

Но ведь у любого спортсмена в циклических видах спорта левый желудочек растянут , но далеко не у всех сердечная недостаточность. Как видно из таблицы КДО левого желудочка около 160 мл , а фракция выброса 60% (http://sportwiki.to/Синдром_спортивного_сердца).
Что касается меня я проверялся в следующих центрах:
1.Гомельский областной клинический кардиологический центр
2.Медцентр "Медея" у Погорелова Юрия Антониновича (бывший главврач Гомельского ОКД)
3.РНПЦ Кардиология в Минске (НИИ кардиологии)
4.Centre hospitalier universitaire Tivoli (La louviere,Бельгия)

И честно говоря мнения разные. В 1 случае сказали что можно и сделать но необязательно при таком размере порока. Но следует наблюдаться раз в год. В 2,3,4 однозначно сказали что операцию при таком размере порока вообще не следует делать но надо наблюдаться. В 4 случае даже сказали что можно серьезно достаточно заниматься спортом.
В любом случае я понял Ваше мнение , спасибо.

Сергей Васильевич Моисеенко
вс, 21 Июн 2015 11:54:20

Вы бы еще привели данные 19 века...

Имплантируйте амплатцер и занимайтесь любыми нагрузками без подростковой демагогии.

аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич

клиницист

doctormoiseenko@yandex.ru
+375 (33) 301-61-01 (телефон доступен в будние дни с 9-00 до 18-00)
(974 нравится)
John
вс, 21 Июн 2015 14:51:52

ну УЗИ существует простейшее с конца 19 века так что не думаю что результаты 94 года в таких фундаментальных вещах как размер полости левого желудочка отличаются от сегодняшнего дня. В подтверждение в прикрепленных файлах 3 исследования 2013-2015 года , показывающие разницу в объеме спортсменов и обычных людей , у спортсменов несмотря на растянутый левый желудочек сердца фракция выброса в норме.
Оригиналы статей исследований:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4354913/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628709/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3734716/
Дополнительно:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25756359
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25673646
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25804387
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25817077
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25441331
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25368211

Подростковая демагогия я так понимаю и у всех этих центров вместе взятых , это здорово когда есть люди у которых очень взвешенное мнение которое не является демагогией а является истиной , не потому что это истина а потому что она считается истиной этим человеком.
Но в целом я понял Ваше мнение , просто говорите что это Ваше мнение без фраз о 19 веке и подростковой демагогии.

Сергей Васильевич Моисеенко
вс, 21 Июн 2015 17:50:27

Браво!

Но, в во всех Ваших материалах я не нашел упоминания о пациентах с Боталловым протоком..., и похоже, что мы рассуждаем о разных "спортсменах"...

При этом, возможно для Вас будет интересно, исторически корни эхокардиографии - всего около 60 лет..

В постсоветской кардиохирургической школе бытует мнение, что пациенты с небольшими ОАП, нормальными размерами сердца и отсутствием высокой легочной гипертензии

(относитесь ли Вы к таковым, трудно сказать - Вы избегаете обследований с 2010 года - возвращаясь к самому Вашему вопросу...)

могут заниматься всеми видами спорта.

Эту точку зрения не поддерживает Европейская кардиоторакальных хирургов и считает, что
Боталлов проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, развитием серьезных компликаций.

При этом, пациенты, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие по­казатели гемодинамики и большую продолжительность жизни.

Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может происходить в связи с физическими пере­грузками.. , а спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

Возможно, пользуясь удобными для себя мнениями, Вы избегаете современных решений.
В этом случае, будьте готовы к пожизненным рискам септического эндокардита , аневризме протока и ее разрыву, а также поэтапному и необратимому прогрессированию легочной гипертензии.

аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич

клиницист

doctormoiseenko@yandex.ru
+375 (33) 301-61-01 (телефон доступен в будние дни с 9-00 до 18-00)
(974 нравится)
Сергей Васильевич Моисеенко
вс, 21 Июн 2015 17:59:51

С Днем медицинского работника!

аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич

клиницист

doctormoiseenko@yandex.ru
+375 (33) 301-61-01 (телефон доступен в будние дни с 9-00 до 18-00)
(974 нравится)
John
вс, 21 Июн 2015 20:20:22

Последовательно отвечу:
1).Все эти исследования были приведены к Вашему ответу:
"Любая дилатация камер сердца, тем более с ОАП, прогрессивно приведет к сердечной недостаточности." Это было то есть к вопросу о том что Вы сказали что любая дилатация камер сердца ведет к сердечной недостаточности но ни одно исследование это не показывает среди спортсменов, а показывает растянутый левый желудочек с нормальной фракцией выброса за счет также повышения ударного объема сердца и никакой сердечной недостаточности не возникает. У всех спортсменов сердца растянуты , хотя это конечно не отменяет того что у кого то из них есть сердечная недостаточность , также как и внезапные смерти из за не растяжения сердца при тренировках а утолщения стенок миокарда , в сущности неправильной продолжительной тренировке при пульсе свыше 180 когда возникает дефект диастолы или так называемая концентрическая гипертрофия левого желудочка (D-гипертрофия).
А мой вопрос именно и касался влияния растяжения левого желудочка (L-гипертрофия) на ОАП , но я так понимаю реальных данных по этой теме нет.

2). Я имел ввиду простейшее вообще исследование УЗ , ну это к Вашему 19 веку отсылка.
Немного отсылка в другую тему но в целом история УЗ есть в этой статье
Joseph Woo, доктор медицины; Королевский колледж акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynаecologists, RCOG), Лондон, Великобритания; Колледж акушерства и гинекологии Медицинской академии Гонконга (Hong Kong Academy of Medicine, HKAM), Китай
http://www.health-ua.org/archives/woman/130.html

3). Насчет постсоветского пространства. Бельгию я думаю Вы не относите к советскому , постсоветскому пространствам. У меня есть оттуда запись УЗИ на видео. У знакомых к которым ездил в семье была серьезная операция на сердце (похоже шунтирование сердца), в этом же центре он и наблюдается все время (пожилой уже человек около 65 лет). Там же мне делали обследование сердца. Название центра: Centre hospitalier universitaire Tivoli (La louviere,Бельгия). Сайт: http://www.chu-tivoli.be . Там однозначно сказали что операцию делать не стоит.

4). Если я прислал обследование последнее за 2010 год , это не означает что это последнее обследование , а это только значит что бумаги которые у меня есть в данный момент дома на руках, которые я могу своевременно сканировать и отправить, датируются 2010 годом.

5). К вопросу о современных решениях. Вопрос не в том что операция глупая и она не нужна и т.д. Это очень хорошо что Вы делаете операции и спасаете людей. Вопрос только в оправданности операции в каждом конкретном случае , особенно учитывая возможную аллергию на никель (окклюдер Amplatzer - сплав никеля и титана) , прием антибиотиков после операции, разрушении ткани сердца или ткани вокруг окклюдера. Чтобы не быть голословным в этом:
по одним из последних исследований опубликованных в Национальном центре биотехнологической информации (NCBI):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19932286
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19455702
возможна аллергия на сплав окклюдера (никель-титан). Это подтверждается последним рапортом агентства Министерства здравоохранения и социальных служб США (FDA):
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHuma... (17 октября 2013 года)
Вкратце: у 1 до 3 человек на 1000 человек перенесших операцию с помощью окклюдера Amplatzer выявлено разрушение ткани вокруг окклюдера. В промежутке между 2002 и 2011 годами более 100 отчетов получено в FDA связанных с разрушением ткани.
Также риски от установки окклюдера :
http://www.semashko.com/okklyuzirovanie-ushka-levogo-predserdiya
(Больница имени Н.И. Семашко – одно из крупнейших в Москве лечебных учреждений для железнодорожников и членов их семей)
Потенциальные риски включают, но не ограничиваются следующим:
- воздушная эмболия (воздушный пузырь, который может перемещаться по сосудам и блокировать работу некоторых из них);
- аллергические реакции на контраст;
- аллергическая реакция на анестезиологические препараты;
- аритмии сердца (возникновение нерегулярных ритмов сердца);
- кровотечения;
- остановка сердца;
- тампонада сердца (разрыв сердечной мышцы);
- смерть;
- лихорадка;
- гипертензивные или гипотензивные реакции организма;
- инфекции;
- полиорганная недостаточность;
- инфаркт миокарда (сердечный приступ);
- перфорация полости сердца или сосуда;
- перикардит (избыток жидкости в околосердечной сумке);
- почечная недостаточность/дисфункция почек;
- нарушения мозгового кровообращения (временное или постоянное);
- тромбоз артерий;
- клапанная регургитация или недостаточность.
Поэтому конечно не хотелось бы делать операцию которая просто может быть не оправданной в моем конкретном случае а опираться на удобные или неудобные мнения тем более глупо поэтому я опираюсь на реальные исследования реальных людей , статистический анализ, в частности на NCBI.

6). К вопросу о мнении European Association of Cardiothoracic Surgery (EACTS) и European Society of Cardiology (ESC).
В 2014 году опубликован научный документ :
Закрытие ОАП: вчера , сегодня , завтра
Авторы в основном фрацузские врачи , исследуют ОАП исходя из реалий времени.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875213614000242
Вкратце:
Тема закрытия "тихого" и гемодинамически несущественного ОАП остается противоречивой. Согласно Европейской Ассоциации Кардиологии (ECS) на данный момент согласно предписаниям закрытие протока у таких пациентов не должно проводиться.Однако некоторые авторы выступают за закрытие протока даже в этом случае мотивируя это риском развития инфекционного эндокардита в долгосрочной перспективе. Однако по последним данным риск инфекционного эндокардита настолько мал что в настоящее время профилактика антибиотиками более не рекомендуется.
Вот официальный документ Европейской Ассоциации Кардиологии (ECS) который содержит все рекомендации относительно различных степеней ОАП:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/31/23/2915.full.pdf
(Прикрепляю снимок рекомендаций в различных случаях при ОАП из этого документа)
Исходя из официальных рекомендаций только в 3 случаях из 7 обязательно нужно закрытие протока , в остальных или вообще не нужно или должно рассматриваться.

John
вс, 21 Июн 2015 20:21:26

С праздником Вас !

Сергей Васильевич Моисеенко
вс, 21 Июн 2015 22:44:21

Ну вот, неплохая дискуссия получилась.

Я с большим интересом немало полезных для себя вещей почитал по Вашим ссылкам.

Но, справедливости ради и для ищущих информацию по теме ОАП, необходимо отметить:

- абсолютно верно, что подход должен быть взвешенным и индивидуализированным,

- любые минусы хирургического подхода, в том числе и эндоваскулярного, правильно освещать в сравнении с плюсами, но никак не сами по себе.

Вашу позицию можно понять, но у стороннего читателя может сложиться однобокое впечатление о подходах к лечению, и те, кто, как и Вы, опасается инвазивных вмешательств, может в своем случае лишиться своевременной помощи вообще...

Аллергия на металлы и прочие осложнения - ничтожно малы и охвачены спорадическими сообщениями - в Ваших источниках это четко видно.

А вот, что касается доказательной медицины, то абсолютно справедливо Вы дали ссылку
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/31/23/2915.full.pdf

на Европейские рекомендации по врожденным дефектам.. - это и есть основное мерило, на которое Вам и подобным пациентам следует ориентироваться.

В этом же, по сути, юридическом инструменте, кстати сказать, заявлено (см. стр. 2928):

"...
In adults, calcification of the PDA may cause a problem for surgical
closure. Device closure is the method of choice, even if cardiac operations are indicated due to other concomitant cardiac lesions, and can be successfully performed in the vast majority of adults
with a very low complication rate. Surgery is reserved for the rare patient with a duct too large for device closure or with unsuitable anatomy such as aneurysm formation..."

Для русскоговорящих, заглядывающих на этот форум, поясню:

по причине кальцификации протока у взрослых, классическая хирургия здесь менее применима, эндоваскулярная, вариантов которой несколько и процент осложнений которой ничтожно мал (хоть и разнообразен!), - приоритет. Открытая операция - в основном для больших протоков и с вариантами сложной анатомии - аневризма, например...

Не путайте сторонних читателей и старайтесь не трактовать анналы доказательной медицины в угоду только своим интересам, те, кто не могут или не захотят читать оригиналы рекомендаций, рискуют сделать не совсем корректные выводы:

не 3, а 5 из 7 (см. таблицу) - являются абсолютными показаниями, по Европейскому регистру, ибо класс IIa (а порой и даже IIb) - это НИКАК НЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ для хирургической коррекции этого порока, а в 5-м пункте (см. скрин Таблицы 6) -

"..закрытие протока ПОКАЗАНО при наличии протосистоличесого аускультируемого шума ДАЖЕ ПРИ МАЛЫХ его размерах даже ПРИ НОРМАЛЬНОМ левом желудочке и давлении в легочной артерии..."

Надо заметить, что в этом же мануале основными критериями принятия решения указаны легочная гипертензия и перегрузка левых отделов сердца.
В Вашем случае, имея последнее УЗИ только за 2010..., не имея возможности оценить динамику показателей, мы изначально рассуждали несколько в иной плоскости...

Касаемо АБ-профилактики септического эндокардита http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/31/23/2915.full.pdf,
да, она показана пациентам высокого риска (см. раздел 3.3.5).
К какому относитесь Вы, нам доселе неизвестно..

http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guideli...

Возвращаясь к Рекомендациям ЕОК..., в подразделе Exercise/sports для таких, как Вы, пациентов, указано, что
"...нет никаких ограничений по физической активности, при отсутствии симптомов, перед или после эндоваскулярного лечения, с учетом отсутствия легочной гипертензии. У имеющих таковую - ограничения в виде "неаггрессивных" видов спорта..."

(по-моему, в этом абзаце - основной ответ на Ваш собственно вопрос..)

Остается только надеяться, что Вы и есть тот самый асимптоматичный пациент (см. скрин), и Ваше резонерство - не есть проявления ДЭП на фоне хронической гипоксии.

аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич

клиницист

doctormoiseenko@yandex.ru
+375 (33) 301-61-01 (телефон доступен в будние дни с 9-00 до 18-00)
(974 нравится)
John
вс, 21 Июн 2015 23:03:19

Интересная дискуссия - согласен. В целом я не хотел ничего повернуть в свою угоду - перевел дословно как есть , и приложил документ на оригинал. Иначе бы просто этого не сделал. И ни коим образом не хотел напугать сверх осторожных пациентов , не понимающих что без этой операции им не обойтись.
Только непонятно зачем про ДЭП было в конце добавлять. Я же не говорю что будем надеяться что у Вас не нарушен обмен серотонина в префронтальной коре головного мозга , который может привести к нарциссическому расстройству личности.
С мозгом все впорядке и в МРТ и в том числе даже фМРТ и в тестах клинических MMPI-II , ТАТ. Поэтому резонерство никак не проявления ДЭП на фоне гипоксии которой отродясь не было. Я вообще инженер-программист , просто интересна медицина , в большей степени все что связано со спортом и единоборствами.

Сергей Васильевич Моисеенко
пн, 22 Июн 2015 07:19:37

Напрасно обижаетесь.
При всем уважении к Вашим хобби, я - Врач, к которому Вы обратились с вопросами,
а Вы - далеко не первый такой Пациент с врожденным пороком сердца, одним из осложнений которого - гипоксия...
Согласен, в чем-то был резковат, прошу у Вас прощения.
Просто утомляют пациенты, лечащие головную боль капустным листом...

Самое главное, чтобы потраченное, в том числе здесь, время было не напрасным.

аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич

клиницист

doctormoiseenko@yandex.ru
+375 (33) 301-61-01 (телефон доступен в будние дни с 9-00 до 18-00)
(974 нравится)
Вам необходимо Войти на сайт или Зарегистрироваться, чтобы написать ответ, комментарий, сообщение или прочитать ответ врача.
Кардиолог в Минске Лазарева Ирина Валентиновна Кардиолог в Минске Лазарева Ирина Валентиновна
(18 нравится)
Кардиолог в Минске Сидоренко Георгий Иванович Кардиолог в Минске Сидоренко Георгий Иванович
(13 нравится)
Кардиолог в Минске Троянова Наталья Валентиновна
(20 нравится)
Кардиолог в Минске Мрочек Александр Геннадьевич Кардиолог в Минске Мрочек Александр Геннадьевич
(79 нравится)
Кардиолог в Минске Хлебосолова Ирина Васильевна
(11 нравится)
Кардиолог в Минске Медведева Елена Александровна
(32 нравится)
Кардиолог в Минске Комиссарова Светлана Михайловна
(11 нравится)
Кардиолог в Минске Глушко Инесса Владимировна Фото врача пока нет
(20 нравится)
Кардиолог в Минске Комарова Тамара Михайловна Фото врача пока нет
(69 нравится)
Кардиолог-узист в Минске Курлянская Елена Константиновна Кардиолог в Минске Курлянская Елена Константиновна
(39 нравится)
Кардиолог в Минске Коваленко Дмитрий Валерьевич
(79 нравится)
Кардиолог в Минске Вайханская Татьяна Геннадьевна
(23 нравится)
Кардиолог в Минске Антонович Мария Николаевна Фото врача пока нет
(29 нравится)
Кардиолог в Минске Головач Ирина Викторовна Кардиолог в Минске Головач Ирина Викторовна
(51 нравится)
Кардиолог в Минске Кароза Антонина Евгеньевна
(8 нравится)
Кардиолог в Минске Пашкевич Станислав Федорович
(24 нравится)
Кардиолог в Минске Керко Елена Михайловна Кардиолог в Минске Керко Елена Михайловна
(16 нравится)
Кардиолог в Минске Олиферко Наталья Петровна Фото врача пока нет
(35 нравится)
Кардиолог в Минске Суббота Ирина Васильевна
(33 нравится)
Кардиолог в Минске Козлов Игорь Дмитриевич Кардиолог в Минске Козлов Игорь Дмитриевич
(21 нравится)
Кардиолог в Минске Рачок Лариса Владимировна Кардиолог в Минске Рачок Лариса Владимировна
(35 нравится)
Кардиолог в Минске Межень Светлана Юрьевна
(7 нравится)
Кардиолог в Минске Лушникова Инна Евгеньевна Фото врача пока нет
(21 нравится)
Кардиолог в Минске Василевич Алла Леонтьевна Фото врача пока нет
(10 нравится)
Кардиолог в Минске Юшкевич Елена Константиновна
(12 нравится)
Кардиолог в Минске Тихомиров Владимир Сергеевич
(30 нравится)
Кардиолог в Минске Володько Юлия Сергеевна Кардиолог в Минске  Володько Юлия Сергеевна
(5 нравится)
Кардиолог в Минске Самоходкина Светлана Валерьевна
(20 нравится)
Кардиолог в Минске Каминский Кирилл Михайлович Фото врача пока нет
(41 нравится)
Кардиолог в Минске Полойко Владимир Терентьевич
(17 нравится)
Кардиолог в Минске Лысенок Е.Р.
(5 нравится)
Кардиолог в Минске Кукишев Сергей Владимирович
(11 нравится)
Кардиолог в Минске Пристром Андрей Марьянович Кардиолог в Минске Пристром Андрей Марьянович
(247 нравится)
Кардиолог в Минске Михалкевич Анжелика Дмитриевна Фото врача пока нет
(10 нравится)
Кардиолог в Минске Полоз Игорь Дмитриевич
(4 нравится)
Кардиолог в Минске Белинская Юлия Андреевна Кардиолог в Минске Белинская Юлия Андреевна
(16 нравится)
Кардиолог в Аксаковщине Жушма Надежда Евгеньевна
(11 нравится)
Кардиолог в Минске Евтух Ольга Владимировна Кардиолог в Минске Евтух Ольга Владимировна
(57 нравится)
Кардиолог в Минске Горбачев Владимир Васильевич Кардиолог в Минске Горбачев Владимир Васильевич
(27 нравится)
Кардиолог в Минске Красуля Вадим Александрович
(14 нравится)
Кардиолог в Минске Тихон Екатерина Адамовна
(5 нравится)
Кардиолог в Минске Верховская Наталья Александровна
(6 нравится)
Кардиолог в Аксаковщине Миронович Ирина Викторовна
(5 нравится)
Кардиолог в Минске Капустинская Анна Петровна Фото врача пока нет
(16 нравится)
Кардиолог в Минске Худолей Василий Иванович
(84 нравится)
Кардиолог в Минске Глушакевич Диана Станиславовна
(9 нравится)
Детский кардиолог в Минске Матусевич Инна Дмитриевна
(16 нравится)
Кардиолог в Аксаковщине Карась Наталья Геннадьевна
(5 нравится)
Кардиолог в Минске Дмитриева Ирина Сергеевна
(13 нравится)
Кардиолог в Минске Грищенко Кирилл Николаевич Кардиолог в Минске Грищенко Кирилл Николаевич
(23 нравится)
Кардиолог в Минске Конончук Наталья Борисовна
(13 нравится)
Кардиолог в Минске Нечесова Татьяна Александровна Кардиолог в Минске Нечесова Татьяна Александровна
(31 нравится)
Кардиолог в Минске Губарь Елена Николаевна
(25 нравится)
Кардиолог в Минске Ефремова Инесса Викторовна
(20 нравится)
Кардиолог в Минске Манкевич Надежда Владимировна Кардиолог в Минске Манкевич Надежда Владимировна
(61 нравится)
Кардиолог в Минске Ковш Елена Васильевна Кардиолог в Минске Ковш Елена Васильевна
(32 нравится)
Кардиолог в Минске Полонецкий Леонид Захарович Кардиолог в Минске Полонецкий Леонид Захарович
(17 нравится)
Кардиолог, аритмолог в Минске Невидович Борис Борисович Кардиолог, аритмолог в Минске Невидович Борис Борисович
(12 нравится)
Кардиолог в Минске Сосновский Сергей Владимирович Кардиолог в Минске Сосновский Сергей Владимирович
(72 нравится)
Кардиолог в Минске Пацеев Александр Владимирович Кардиолог в Минске Пацеев Александр Владимирович
(163 нравится)
Кардиолог в Минске Жизневская Эллина Эдуардовна
(25 нравится)
Кардиолог-реабилитолог в Минске Суджаева Светлана Георгиевна Кардиолог в Минске Суджаева Светлана Георгиевна
(15 нравится)
Кардиолог в Минске Бируля Александр Александрович Кардиолог в Минске Бируля Александр Александрович
(17 нравится)
Кардиолог в Минске Варава Надежда Костантиновна Фото врача пока нет
(29 нравится)
Кардиолог в Минске Андреев Николай Александрович Фото врача пока нет
(20 нравится)
Кардиолог в Минске Ливенцева Мария Михайловна Кардиолог в Минске Ливенцева Мария Михайловна
(40 нравится)
Кардиолог в Минске Шибеко Наталья Александровна
(38 нравится)
Кардиолог в Минске Мороз-Водолажская Наталья Николаевна Кардиолог в Минске Мороз-Водолажская Наталья Николаевна
(11 нравится)
Кардиолог в Минске Шолкова Мария Владимировна Кардиолог в Минске Шолкова Мария Владимировна
(5 нравится)
Кардиолог в Минске Полевкова Наталья Яковлевна
(36 нравится)
Кардиолог в Минске Кошель Людмила Петровна Фото врача пока нет
(16 нравится)
Кардиолог-хирург в Минске Пырочкин Александр Владимирович Кардиолог-хирург в Минске Пырочкин Александр Владимирович
(85 нравится)
Кардиолог в Минске Клышевич Наталья Алексеевна
(13 нравится)
Кардиолог в Минске Атрощенко Евгений Станиславович Кардиолог в Минске Атрощенко Евгений Станиславович
(50 нравится)
Кардиолог в Минске Петрова Екатерина Борисовна Кардиолог в Минске Петрова Екатерина Борисовна
(75 нравится)
Кардиолог в Минске Байда Александр Васильевич Кардиолог в Минске Байда Александр Васильевич
(16 нравится)
Кардиолог в Минске Митьковская Наталья Павловна Кардиолог в Минске Митьковская Наталья Павловна
(311 нравится)
Кардиолог в Минске Магеро Андрей Владимирович
(23 нравится)
Кардиолог в Минске Лешкевич Кристина Федоровна
(4 нравится)
Кардиолог в Минске Константинова Елена Эриховна Кардиолог в Минске Константинова Елена Эриховна
(8 нравится)
Кардиолог в Минске Кирковская Надежда Петровна Кардиолог в Минске Кирковская Надежда Петровна
(13 нравится)
Кардиолог в Минске Хапалюк Александр Васильевич
(19 нравится)
Кардиолог в Минске Манак Николай Андреевич
(22 нравится)