Лечение рака желудка

Климачев В.В (доктор медицинских наук: хирургия, онкология). Рак желудка: клиническая морфология, патоморфоз и факторы прогноза. Россия,  Алтайский государственный медицинский университет, 2003. С.4 - 16

Самая высокая частота рака желудка в Японии (52,3 у мужчин и 26,8 у женщин на 100 000), самая низкая - в США (7 для мужчин, 5 для женщин). По сводной статистике, 5-летняя выживаемость после проведения лечения остается невысокой - 9,6 -11,7%, 10-летняя не превышает 12,8%.

Рак желудка встречается в широком возрастном диапазаоне - от 19 до 80 лет с наивысшим пиком заболеваемости в 50-70 лет с преобладанием (в 2 и более раз) больных мужского пола. Для начального рака характерна та жа демография, однако, он чаще определяется в возрасте 40-60 лет. Отмечено, что в странах Европы начальный рак выявляют в более молодом возрасте.

Более значительные различия выявлены в частоте начальных форм рака желудка, около 50% в Японии, от 10 до 20% в странах Европы, 8-26% в США. Они в первую очередь зависят от приянтых организационных форм обследования, внедрения в широкую практику эндоскопического метода диагностики.

К основным благоприятным морфологическим прогностическим признакм могут быть отнесены: экзофитные клинико-морфологические формы роста; наибольший длинник (размер) опухоли менее 3,5 см; инвазия не глубже подслизистого слоя; отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; гистологическое строение, соответствующее моноформной аденокарциноме; а также слабый склероз стромы и выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация по периферии опухоли.

Наиболее трудной проблемой является ранняя диагностика злокачественных новообразований желудка. Несмотря на широкое внедрение в практику здравоохранения эндоскипических методов исследования, возможности квалифицированного морфологического исследования прицельно взятого материала в сочетании с современными рентгенологическими методиками.

Не вызывает сомнения зависимость результатов лечения от ранней диагностики, при которой 5 и 10-летняя выживаемость больных достигает 90-95%. В то же время эффективность раннего выявления в значительной степени определяется мерой наших знаний о структуре и критериях "предраковых состояний", выделенных Nagayo в 1977 году. 

Радикальная операция позволяет надеяться на хороший прогноз лишь при 1-2 стадии злокачественного процесса, в то время как у 70-80% оперированных больных диагностируется 3 стадия рака желудка и хирургическое вмешательство у них является условно радикальным. В этом случае 5-летняя выживаемость не превышает 15-35%. Однако на долю раннего рака желудка приходится лишь до 25% всех злокачественных опухолей этого органа.

Радикальное лечение рака желудка определеляет полное удаление первичной опухоли и зон всевозможного метастатического поражения. На сегодняшний день, с учетом совокупности знаний онкологической науки, этому принципу соответствует хирургическое лечение, которое позволяет добиться полного излечения. Однако в клинической практике в ряде случаев, например, при выявлении ранних либо, наоборот, запрущенных форм заболевания, выбор стандартного метода лечения может не удовлетворить как врача, так и пациента. Несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, именно хирургический метод остается "золотым" стандартом, позволяющим добиться полного излечения.

Для определения местного распространения опухолевого процесса необходимо четкое стадирование заболевания. В настоящее время в практической онкологии применяются две наиболее часто используемые классификации рака желудка. Первое и, возможно, доминирующее положение занимает классификация Японской ассоциации по раку желудка. Другой классификацией рака желудка является совместное издание Международного ПРотиворакового Союза (UICC) и Американского объединенного противоракового комитета (AJCC).  С точки зрения практикующих онкологов и хирургов, именно Японская классификация позволяет определить тактику лечения в зависимости от совокупности данных предоперационного стадирования, варьируя в спектре: эндоскопическое вмешательство (эндоскопические мукозэктомии) - лапароскипические вмешательства - расширенные вмешательства D2-D3 - протоколы комбинированного лечения (с применением неоадьювантной химиотерапии).
Детальной, а следовательно, и более практически ценной является Классификация Японской ассоциации по раку желудка.

Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т. Однако, в связи со значительным возарстанием частоты диагностики раннеого рака желудка и возможностей эндоскопического лечения, а также раширением показаний к выполнению лапароскопических вмешательств обязательным является дополнение индекса Т данными о глубине прорастания. Эти данные играют роль при определении показаний к выполнению эндоскопических мукозэктомий или открытых операций на желудке после эндоскопических мукозэктомий, которые рассматриваются  тогда не как радикальное лечение, а как тотальная биопсия опухоли.

Y.Yonemura (1996) указывает, что в настоящее время пациенты с раковыми поражениями слизистой оболочки желудка менее 2 см в диаметре с успехом излечиваются эндоскопическими резекциями слизистой оболочки, сохраняя при этом высокое качество жизни.