Тромболитическая терапия (Европейское общество кардиологов)

Рекомендации Европейского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов/

Американской ассоциации сердца по лечению острого инфаркта миокарда,

в совокупности с рекомендациями Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда,

сформированных на основании анамнеза эффективности и безопасности использования диагностических и терапевтических методов [1,2].

Тромболитическая терапия. 

Согласно рекомендациям ЕКО, показанием к тромболитической терапии является наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса у больных, поступивших в первые 12 ч после появления симптомов.

Однако при сохранении боли и указанных выше изменений на ЭКГ полагают, что тромболитическая терапия может быть проведена и в более поздние сроки (до 24 ч после появления симптомов – вмешательство класса II b).

В рекомендациях АКК/ААС отмечено, что подъем сегмента ST должен превышать 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее, чем в двух смежных отведениях ЭКГ.

Под блокадой ножки пучка Гиса чаще подразумевают вновь возникшую или предположительно вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.

Поскольку данные об эффективности тромболитической терапии у больных старше 75 лет ограничены, для них это вмешательство отнесено к классу Ia.

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Кроме того, в рекомендациях АКК/ААС подчеркнуто, что при регистрации систолического АД выше 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 110 мм рт.ст. у больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания тромболитическая терапия является вмешательством класса IIb, в то время как у больных с низким риском ее следует считать абсолютно противопоказанной. До начала лечения необходимо снизить АД, однако нет доказательств, что вероятность геморрагического инсульта от этого уменьшается. При отсутствии указанных изменений на ЭКГ и в случаях, когда после появления симптомов заболевания прошло более суток, тромболитическая терапия в настоящее время не считается целесообразной.

К абсолютным противопоказаниям эксперты ЕКО относят:

•  тяжелую травму,
•  хирургическое вмешательство или травму головы в предшествующие 3 мес,
•  желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц,
•  инсульт,
•  геморрагический инсульт в анамнезе,
•  любой другом инсульте в предшествующий год,
•  внутричерепное новообразование,
•  активное внутреннее кровотечение или геморрагический диатез (за исключением менструального),
•  подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
• изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.

К относительным противопоказаниям относят:

•  преходящее нарушение мозгового кровообращения (ТИА) в предшествующие 6 мес,
•  пункцию сосудов, не поддающихся прижатию,
• недавнее лечение сетчатки лазером,
•  травма (включая травму головы),
•  крупное хирургическое вмешательство или внутреннее кровотечение в предшествующие 3 нед,
•  тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия при поступлении (более 180/110 мм рт.ст.),
•  хроническая тяжелая гипертензия в анамнезе.
•  деменция, любая внутричерепная патология, не являющаяся абсолютным противопоказанием,
•  травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация,
•  склонность к кровотечениям,
•  использование непрямых антикоагулянтов в терапевтической дозе (МНО равно или превышает 2),
•  пункция сосудов, не поддающихся прижатию,
•  беременность,
•  активная пептическая язва,
• для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

(!) Подчеркивается, что сахарный диабет не является противопоказанием к тромболитической терапии, даже при наличии ретинопатии.

Эксперты ЕКО подчеркивают, что профилактическое введение стероидных гормонов всем больным для предупреждения гипотонии и аллергических реакций не показано. При появлении гипотонии рекомендуют временно прекратить инфузию тромболитика, поднять ноги больного. Редко требуется применение атропина или восполнение внутрисосудистого объема.

Тромболитические препараты. Схемы лечения

В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплазу) и его модификацию – Тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (Пуролазу). Стрептокиназа вводится в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия. Коронарный кровоток удается восстановить в среднем в 55% случаев. При использовании стрептокиназы, особенно недостаточно очищенных препаратов, может наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептокиназа – чужеродный для организма белок, ее введение вызывает выработку антител. Это делает повторное ее использование позже 5 дней и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к, так называемым, нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты. Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также Пуролазы заключается в отсутствии антигенности, что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза) вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 часа). Отличие Тенектеплазы от Алтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется МТ больного: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60- 70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ >90 кг. Пуролаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин.

Литература.

1.         The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. Eur Heart J 1996; 17: 43-63.

2.         Ryan TG, Anderson JL, Antman EM. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). JACC 1996; 28: 1328-428.

3.         Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. by Braunwald E., Philadelphia, W.B.Saunders Company, pp. 1184-285.