Тошнота и рвота

Среди диспептических симптомов, встречающихся при различных заболеваниях, тошнота и особенно рвота нередко приносят наибольшие страдания больным. Известны различные определения тошноты. Чаще под тошнотой понимают специфическое чувство [1] или своеобразное тягостное ощущение в эпигастральной области, в груди и полости рта [2], нередко предшествующее рвоте. Иногда тошнота рассматривается [2, 3] как неприятное ощущение (давление, тяжесть) в подложечной области. Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления, в ряде случаев полуобморочным состоянием [1—3], иногда также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса [1, 2]. В основе появления тошноты лежит возбуждение рвотного центра, степень которого еще недостаточна для возникновения рвоты [2]. Механизм появления тошноты [2, 3] связывают с сильными сокращениями желудка и раздражением нервных сплетений в брюшной полости.

   Рвота — сложнорефлекторный акт [4, 5], в котором участвуют мышцы брюшного пресса и диафрагма, проявляется как непроизвольное толчкробразное выбрасывание (извержение) содержимого желудка наружу через рот [1, 3]. Собственно механизм рвоты включается после патологического воздействия на рвотный центр и хеморецепторную зону, находящиеся в области IV желудочка, и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка (нередко за несколько рвотных движений).
   Тошнота и рвота — одни из стереотипных ответов организма на различные патологические воздействия. Собственно наличие стереотипных ответов организма на разные патологические воздействия позволило человеку, да и животным, выжить в процессе эволюции. Тошноту и рвоту (в начале их возникновения) можно условно рассматривать в качестве «защитных» факторов, поскольку при их появлении человек подсознательно или сознательно обращает внимание на ухудшение своего здоровья (например, для принятия каких-либо мер с целью улучшения своего состояния), или в качестве сигнала больному обратиться за медицинской помощью. Появление рвоты улучшает субъективное состояние значительной части больных (например, при стенозе привратника, при различных отравлениях и т.д.) благодаря избавлению от содержимого желудка (в том числе и при случайном употреблении недоброкачественных продуктов). Однако рецидивы тошноты и особенно рвоты (например, при стенозе привратника) могут привести к существенному ухудшению состояния здоровья больных, если вовремя не будут приняты необходимые меры по адекватному лечению. Известны так называемые рвотные зоны, воздействие на которые приводит к появлению рвоты: коронарные и брыжеечные сосуды, брюшина, желчные протоки, кора большого мозга, слизистая оболочка задней стенки глотки при тактильном раздражении [4].   

Варианты тошноты и рвоты

   В зависимости от механизма возникновения тошноты и рвоты, а также с учетом других критериев разные исследователи выделяют различные их варианты: различают тошноту центрального, условно-рефлекторного и периферического происхождения [3], другие — мозговую и рефлекторную, в том числе двигательную, токсическую и обменную [9], рвоту лишь центрального и периферического происхождения [3]. Выделяют также мозговую, токсическую, нервную, рефлекторную, желудочную и каловую рвоту [1], рвоту центрального, гематогенно-токсического и висцерального (или собственно) рефлекторного происхождения [9], тошноту и рвоту функционального, органического, инфекционного и диетического происхождения. В принципе выделение тошноты или рвоты того или иного происхождения (или по другим критериям) в значительной степени условно: слишком различные этиологические причины и патогенетические механизмы воздействуют на рвотный центр и хеморецепторную зону; возможно и различное сочетание этих причин и механизмов. Вероятно, поэтому одни исследователи рвоту при менингите и скарлатине относят к токсической, другие [2] — к рвоте центрального происхождения. Нервная рвота, которая возможна при функциональных расстройствах нервной системы (стрессах, истерии и т.д.), по существу соответствует психогенной рвоте, рефлекторная — условно-рефлекторной и т.д. Появление последней возможно и при щекотании задней стенки глотки или в тех случаях, когда пациент, у которого наступает рвота, наблюдает или вспоминает рвоту другого человека. В практической работе врачи обычно чаще всего выделяют тошноту и рвоту центрального происхождения, гематогенно-токсическую тошноту и рвоту, а также желудочную рвоту, реже тошноту и рвоту другого происхождения.

   Рвота центрального происхождения,

под которой подразумевают мозговую, нервную рвоту, возможна при гипертонических кризах, острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах головы, арахноидитах, энцефалитах, менингитах и др. Характерная особенность рвоты центрального происхождения — внезапность ее появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты.

   Гематогенно-токсическая рвота

(вследствие воздействия химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, циркулирующих в крови) возможна при тиреотоксикозе, декомпенсированном сахарном диабете, уремии, при экзо- и эндогенных интоксикациях (при передозировке сердечных гликозидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, антибиотиков и др.), а также при заболеваниях, приводящих к накоплению в организме больного токсичных веществ (при печеночной и надпочечниковой недостаточности и др.). Для этой рвоты характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью. Тошнота и рвота может возникать при обменных нарушениях, в частности при некоторых эндокринных заболеваниях или состояниях (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, предменструальный синдром и т.д.), при гиповитаминозах и т.д. В патогенезе такой рвоты, по-видимому, имеет значение нарушение интермедиарного метаболизма и (или) вторичное поражение органов желудочно-кишечного тракта. При некоторых заболеваниях внутреннего уха, при поражениях вестибулярных ядер ствола мозга, болезни Меньера и при ряде других заболеваний сочетается с неврологическими и отоневрологическими симптомами (головная боль, головокружение, нарушение походки).

   Рвота, ассоциированная с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (желудочная рвота),

возможна при язвенной болезни, остром гастрите, неязвенной функциональной диспепсии, опухолях желудка. Желудочная рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 мин — 1,5 ч после еды).

 Отдельные исследователи [5] выделяют и стенотическую рвоту, наблюдающуюся у больных при стенозах привратника и двенадцатиперстной кишки, возникающую периодически 1 раз в 2—3 дня, иногда и каждый день. Рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи. Рвота съеденной пищей нередко отмечается и при гастроптозе; рвота желчью — у больных с синдромом приводящей кишки (после резекции желудка) и с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. После рвоты, ассоциированной с поражением желудка, больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей. Этот факт в значительной степени объясняет стремление многих больных вызвать рвоту надавливанием на корень языка, мягкое небо или зев (целесообразно предварительно выпить большое количество жидкости). При проведении дифференциальной диагностики важное значение имеют выяснение и оценка таких факторов, как время появления рвоты, количество и состав рвотных масс, их реакция и окраска (наличие или отсутствие крови), а также оценка состояния больных после рвоты. У части больных тошнота как симптом, предшествующий рвоте, обычно возникает при желчно-каменной болезни, холецистите, панкреатите, а также при глистных инвазиях, перитоните, печеночной и почечной колике.

   Иногда во время рвоты отмечается антиперистальтическое движение кишечника, что приводит вслед за появлением тошноты к поступлению кишечного содержимого в желудок. В отличие от желудочной кишечная рвота, в том числе и каловая (фекалоидная), может возникать при поражениях кишечника (при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости, глистных инвазиях), печени и почек, воспалении брюшины и т.д. Особенность фекалоидной рвоты — вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом.

   Некоторые исследователи [3, 5, 5] выделяют также и пищеводную рвоту, содержимое которой — разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов. Такая рвота возможна при спазмах и (или) органических сужениях пищевода с последующим расширением его проксимальнее участка сужения (при ахалазии кардии, выраженных пептических стриктурах пищевода и др.). Пищеводная рвота возможна и у больных с большими дивертикулами пищевода. Обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты. Однако некоторые исследователи [6] полагают, что тошнота, хотя и нехарактерна для заболеваний пищевода, все же возможна при эзофагеальном и кардиоэзофагеальном раке.

   Тошнота и (или) рвота возможны и у беременных женщин;

во многих случаях эти диспептические расстройства сопровождаются изменением аппетита и появлением различных извращений вкуса и (или) обоняния. Такая рвота и (или) предшествующая ей тошнота чаще возникают утром (до приема пищи). К концу IV месяца беременности у большинства женщин тошнота и рвота исчезают без какого-либо лечения. Для неукротимой рвоты, в основе которой чаще лежат психогенные факторы, характерны ее учащение, появление и нарастание истощения, а также появление неприятного запаха изо рта.

   Прогрессирование любой рвоты может привести к гипокалиемии, гиповолемии, дегидратации, метаболическому алколозу, что в свою очередь приводит к нарушению сердечной деятельности, функции почек, расстройствам сознания и т.д. Поэтому своевременное патогенетическое и симптоматическое лечение конкретного заболевания, явившегося причиной возникновения тошноты и рвоты, имеет важнейшее значение. Необходимо лишь помнить, что появление тошноты и рвоты возможно и у здоровых людей (в связи с раздражением вестибулярного аппарата) при вращательных движениях туловища, во время движения с ускорением, при укачивании.   

Лечение тошноты и рвоты

   Основные принципы и особенности терапии неотложных состояний, при которых возможно появление тошноты и (или) рвоты, достаточно хорошо представлены в литературе [1, 4, 5, 7—9], пoэтoмy в данном сообщении не обсуждаются. Следует лишь отметить, что в зависимости от состояния больных для устранения тошноты и (или) рвоты, возникших после приема некоторых медикаментозных препаратов, лучевой терапии, а также в послеоперационном периоде, могут быть использованы [10] в виде монотерапии или в том или ином сочетании анксиолитики, седативные и снотворные средства, глюкокортикоиды, корректоры мозгового кровообращения, м-холинолитики, местные анестетики, нейролептики и препараты лития, так назывемые противорвотные средства, одним из которых является домперидон, регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Различия в их применении в определенной степени зависят от патогенетических аспектов того или иного заболевания. Противорвотные средства условно разделяют [11] на две основные группы: препараты центрального действия и препараты других групп, оказывающие противорвотное и противотошнотное действие. Среди препаратов центрального действия выделяют подгруппу антагонистов серотониновых рецепторов, подгруппу антагонистов дофаминовых рецепторов и подгруппу нейролептиков; среди препаратов других групп, обладающих аналогичными свойствами, выделяют подгруппу блокаторов гистаминовых H1-рецепторов и подгруппу транквилизаторов.

   В последние годы среди антагонистов дофаминовых рецепторов, регулирующих моторную функцию желудочно-кишечного тракта и оказывающих противорвотное действие, внимание исследователей и практических врачей все больше привлекает домперидон [12—17]. Это антагонист периферических и центральных дофаминовых рецепторов, обладающий аналогично метоклопрамиду и некоторым нейролептикам противорвотными и противотошнотными свойствами [11], однако не обладающий хорошей проницаемостью через гематоэнцефалитический барьер [11, 16, 17]. К тому же метоклопрамид, даже назначаемый по 10 мг 4 раза в сутки, не всегда эффективен при хроническом парезе желудка; кроме того, он часто оказывает побочное действие в виде дискинезии и сонливости [7]. Противорвотное действие домперидона обусловлено сочетанием гастрокинетического (периферического) действия и антогонизма к рецепторам дофамина в триггерной зоне хеморецепторов головного мозга, т.е. осуществлением блокады периферических и центральных дофаминовых рецепторов [10].
   Домперидон оказался эффективным в устранении тошноты и рвоты различного происхождения, очевидно, и благодаря увеличению продолжительности перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускорению опорожнения желудка и повышению тонуса нижнего сфинктера пищевода [10, 17, 18]. Показания к применению домперидона [10]: диспептический синдром, тошнота и рвота различного происхождения — функционального, органического, инфекционного, диетического, а также ассоциированного с радиотерапией или лекарственной терапией, особенно с антипаркинсоническими средствами — антагонистами дофамина, например леводопой, бромокриптином (в качестве специфического средства).
   В настоящее время лекарственные препараты, предназначенные для устранения тошноты и рвоты, выпускаются как в таблетированной форме, так и в виде растворов. Существенный недостаток препаратов в виде растворов обусловлен не только необходимостью наличия определенных условий для проведения инъекций (стационар, поликлиника и т.п.), включая и наличие медицинского персонала, но и потенциальной возможностью (при недостаточной обработке инструментария) внесения больному HbSAg и ВИЧ-инфекции. Лекарственные препараты в виде таблеток, предназначенные для приема per os, сравнительно долго не оказывают терапевтического действия (необходимо время для растворения таблетки и ее всасывания), к тому же легко могут быть «выброшены» наружу при рвоте. Этих недостатков лишена новая форма домперидона в виде лингвальных таблеток. Каждая из этих быстрорастворимых, не покрытых оболочкой таблеток, предназначенных для приема внутрь, содержит 10 мг домперидона. Таблетка домперидона, положенная под язык, в течение нескольких секунд распадается, после чего ее можно проглотить со слюной, не запивая водой. Это очень важно, так как у многих больных при позывах на рвоту не только употребление воды, но и сам ее вид может вызвать рвоту.
   При острых и подострых состояниях (при тошноте и рвоте) домперидон обычно назначают взрослым и детям старше 12 лет по 20 мг 3—4 раза в сутки за 15—30 мин до еды и перед сном; детям от 5 до 12 лет — по 10 мг 3—4 раза в сутки за 15—30 мин до еды и вечером, перед сном. В остальных случаях (при хронической диспепсии) домперидон назначают взрослым по 10 мг 3 раза в сутки за 15—30 мин до еды, в случае необходимости и перед сном; детям в возрасте от 5 до 12 лет — по 10 мг 3 раза в сутки также за 15—30 мин до еды, в случае необходимости и вечером, перед сном.  

Литература

1. Популярная медицинская энциклопедия. М.: Советская энциклопедия, 1961.
2. Большая медицинская энциклопедия 3-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1985; 25.
3. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. М.: Медгиз, 1953.
4. Большая медицинская энциклопедия 3-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1984; 22.
5. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. М.: Медицина, 1988.
6. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М.М. Болезни пищевода. М.: Медицина, 1970.
7. Болезни желудочно-кишечного тракта. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. М.: Практика, 1995.
8. Вайсбейн С.Г. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней М.: Медицина, 1996.
9. Голиков А.П., Закин А.М. Неотложная терапия. М.; Медицина, 1986.
10. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России. М., РЛС®, 2000.
11. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.: Астра-Фарм Сервис, 1999.
12. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И., Носкова К.К. Практикующий врач. 1997; 3 (10): 28.
13. Логинов А.С., Васильев Ю.В. Рос. гастроэнтерол. журн. 1998; 2: 5—9.
14. Логинов А.С., Васильев Ю.В. Рос. гастроэнтерол. журн. 1999; 56—64.
15. Носкова К.К. Рос. гастроэнтерол. журн. 1997; 4: 71.
16. Agorastos I, Zissis NP, Karpinis L, Goulis G. J Int med Res 1981; 9: 143.
17. Brogden RN, Carmin АA, Heel RC et al. Drugs 1982; 24: 360—400.
18. Васильев Ю.В. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 7 (5): 112—4.