Внебольничная пневмония

В настоящее время пневмония представляет важную медико-социальную и экономическую проблему, что обусловлено ее высокой распространенностью, частотой тяжелых осложнений и смертностью [Чучалин А.Г., 1999]. Заболеваемость пневмонией остается высокой: от 7,2 до 16,8 случаев на 1000 населения в год [Чучалин А. Г., 2000]. Наиболее серьезную проблему внебольничная пневмония представляет у больных пожилого и старческого возраста, заболеваемость у которых по данным National Center for Hеalth Statistics [1998]  в 2 раза, а частота госпитализации  - в 10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [Brancati F.L., Chow J.W., 1998; Whittle J.,1998].

Беспокойство вызывает сохраняющаяся высокая смертность от пневмонии, которая в середине 90-х годов была на уровне 18 на 100000 населения [Koivula I, Sten M, 1998; Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., 1998]. В США из 600000 ежегодно госпитализированных больных пневмонией умирает 15%. По данным Американского торакального общества в США смертность от пневмонии достигает 18–20%; Европейское респираторное общество приводит данные в пределах 10%. Летальность от пневмонии у больных старше 60 лет наблюдаются в 10 раз чаще, чем в других возрастных группах и достигает 14-20% [Ноников В.Е., 1999, Чучалин А.Г., 1999; Thomas M., 1997; Trila A., 1999]. Пневмония является самой частой причиной смерти в структуре  инфекционных болезней, и занимает 6 место в структуре всех причин смерти.

Адекватная и, что немаловажно, своевременно начатая антибактериальная терапия пневмонии является решающим моментом, определяющим прогноз заболевания.

Так, в исследовании   Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al., опубликованном в 1997 году в JAMA, было проанализировано 14069 пациентов в возрасте старше 65 лет с диагнозом внебольничная пневмония и показано, что начало антибиотикотерапии в пределах 8 часов от начала заболевания позволило снизить смертность на 15%.

В исследовании McGarvey R.N., Harpes J.J. [1997] показано, что введение антибиотика в течение 4 часов позволило снизить смертность с 10,2% до 6,8%.

 

Необходимо подчеркнуть единодушие экспертов североамериканских рекомендаций в необходимости начинать без промедления лечение после установления диагноза пневмонии. Признается абсолютно неприемлемым отказ от срочного назначения антибиотиков в ожидании результатов бактериоскопии и посева мокроты. 

 

В то же время проведенные эпидемиологические исследования в Новосибирске показали, что одной из основных причин смерти при пневмонии является поздняя госпитализация больных на 7-10 сутки [Страчунский, 1999].

Наши собственные данные по анализу 279 случаев внебольничной пневмонии с летальным исходом показали, что умершие больные были госпитализированы в среднем на 9,5+2,3 день от начала заболевания.

 

Таким образом, одной из причин летального исхода при пневмонии является позднее начало антибиотикотерапии.

 

Это достаточно важный аргумент, позволяющий обсуждать высокую эффективность раннего начала лечения антибиотиками. В нашей стране время от начала заболевания до введения первой дозы антибиотика варьирует от 1 до 30 дней. Это время включает:

• оценку самого больного своего состояния и принятия решения об обращение за медицинской помощью, время попыток самолечения;

• время от вызова врача до реальной консультации;
• время на клиническое исследование больного;
• время от назначения врача до реального начала терапии;

 

Врач скорой помощи часто бывает первым врачом, к которому обращается больной (порой после безуспешных попыток самолечения). В связи с этим представляется ряд положительных моментов внедрения антибиотиков на скорой помощи как с медицинской, так и с экономической точки зрения:

• увеличение числа пациентов, оставленных на амбулаторное лечение. Экономический анализ стоимости терапии пневмонии в стационаре и амбулаторно в США показал, что в стационаре это стоит в среднем 7500 $, а в амбулатории - 264 $;
• сокращение срока пребывания больного в стационаре и, сопряженное с этим, сокращение расходов на лечение;
• снижение риска возникновения нозокомиальной инфекции, в том числе и постинъекционных осложнений, а также расходов, связанных с их лечением;
• уменьшение смертности больных.

 

Но возникает и ряд трудностей:

 

• необходима четкая алгоритмизация эмпирического выбора антибиотиков;
• необходимы четко сформулированные показания к госпитализации,
• преемственность лечения между скорой помощью и стационаром,
• экономические проблемы.

 

Своевременное начало антибиотикотерапии возможно обеспечить только оптимизировав догоспитальный этап.

Итак, какие задачи должен решить врач скорой помощи? Это, в первую очередь, диагностика пневмонии, после чего решение вопроса лечения и госпитализации больного.

 

Диагностика пневмонии

Диагностика пневмонии на уровне скорой помощи может исходить исключительно из клинических данных (в единичных случаях могут быть результаты рентгенологического исследования и анализа крови, проведенные в поликлинике). В постановке диагноза пневмонии  имеют значение как главные, так и второстепенные признаки воспалительного процесса легочной ткани.

 

К главным признакам относятся лихорадка, интоксикация (озноб, поты, миалгия, голов­ная боль, плохой аппетит, диарея,  слабость, спутанность сознания), кашель, плевральная боль, а также такие аускультативные признаки как бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы и/или крепитация, перкуторно – укорочение перкуторного звука.

 

Постановке диагноза могут помочь и неглавные диагностические признаки, такие как наличие и характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), кровохарканье, а также ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы или шум трения плевры при аускультации. Надо отметить, что даже при высокой лихорадке нецелесообразно назначать жаропонижающие средства, что в дальнейшем затруднит оценку эффективности антибиотикотерапии. Исключение составляют больные, субъективно тяжело переносящие  подъем  температуры выше 400 С.  

На основании литературных данных и собственного опыта мы разработали карту больного пневмонией (приложение 1).

 

Одним из важных аспектов, определяющим тактику врача скорой помощи  является оценка степени тяжести больного, критерии которой представлены в таблице 1.

 

Основные критерии тяжести пневмонии

Критерии тяжести	Степень тяжести пневмонии *
Пневмонии	ЛЕГКАЯ	СРЕДНЯЯ	ТЯЖЕЛАЯ
t0 тела (0С)	до 38	38- 39	Выше 39
ЧДД (в 1 мин)	до 25	25-30	Выше 39
ЧСС  (в 1 мин)	менее 90	90-100	100 и выше
АД	в пределах N	тенденция к гипотензии (САД£100 мм Hg)	тяжелая гипотензия (САД£90,ДАД£60 мм Hg)
Интоксикация	Нет или не выражена	умеренная	Выраженная
Осложнения	нет	плеврит с небольшим количеством жидкости	Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	нет	Есть, но легкой степени тяжести	Есть, выраженная

Примечание: * - диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев

 

Надо отметить, что отсутствие температурной реакции при наличии других критериев тяжелого течения пневмонии является прогностически неблагоприятным признаком и требует повышенного внимания к больному.

Безусловно, важными признаками, определяющими тяжелую степень тяжести пневмонии, являются рентгенологические данные (мультилобарное поражение, абсцедирование, экссудативный плеврит и т.д.) и результаты анализа крови (высокий лейкоцитоз, резкий палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, токсическая зернистость), но, как правило, они недоступны для врача скорой медицинской помощи.

 

Следующий вопрос, который должен решить врач скорой помощи –  госпитализировать больного или нет?

С этих позиций внебольничные пневмонии можно условно разделить на 3 группы [Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., 2001]:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации
2. Пневмонии, требующие госпитализации в общетерапевтические отделения стационара

3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделения  интенсивной терапии

 

Обобщив требования Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств [1996], отечественных и зарубежных рекомендаций, мы предлагаем критерии госпитализации  больных с внебольничными пневмониями, основанные на риске высокой смертности и осложнениях.

 

Показания к госпитализации

(достаточно наличия хотя бы одного из показаний)

• Возраст старше 60 лет
• Наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая НК, аритмии, церебро-васкулярная болезнь, заболевания почек, печени, перенесенная спленэктомия, хроническая алкогольная интоксикация, психические нарушения, злокачественные заболевания, вторичный иммунодефицит (лечение цитостатиками, глюкокортикоидами, облучение и др.)
• средне-тяжелое или тяжелое  течение пневмонии,
• наличия осложнений,
• резистентность к проводимой терапии,
• невозможность обеспечить адеква­тную терапию во внебольничных условиях (пожилые, одинокие и т.п.)

 

При наличии таких физикальных данных как:

- ЧДД > 30 в минуту,

- АД < 90/60 мм рт. ст.,

- t > 39° C,

-  спутанность или    снижение сознания..

 

Больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии!!

 

Как было указано выше, адекватно и своевременно начатая антибактериальная терапия является необходимым условием эффективного лечения и, следовательно, благоприятного исхода пневмонии. Начать антибиотикотерапию может и должен врач скорой помощи.

Выбор антибактериальной терапии должен основываться на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания, непереносимость или нежелательное действие антибиотиков, что, в конечном итоге, и определяет место лечения больного (амбулаторное или стационарное).

Выбор антибиотика для стартовой терапии внебольничной пневмонии в абсолютном большинстве случаев осуществляется эмпирически. Рутинные микробиологические исследования занимают не менее 48 ч, не всегда достаточно информативны, а экспресс-методы диагностики малодоступны.

В статье Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. «Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the pneumonia patient outcomes research team (PORT) cohort study» опубликованной в  Arch Intern Med (1999), было показано, что микробиологическое исследование, включающие посевы крови, мокроты, окраска мокроты по Грамму было важно для выбора антибиотика у 5,7 % амбулаторных больных (n=944), и у 29,6 % стационарных больных (n= 1344). В целом бактериологическое исследование мокроты имеет низкую чувствительность и специфичность в большинстве лабораторий.

Однако, по данным многочисленных фармакоэпидемиологических исследований наиболее частым (30–60%) возбудителем внебольничной пневмонии является S. pneumoniae  [Holberg H., 1997].  По данным некоторых авторов одной из главных ролей в возникновении пневмонии принадлежит гемофильной палочке - 6–15%. За последние 10–15 лет отмечается повышение роли грамотрицательных палочек в этиологии пневмоний. В 2–17,1% случаев из мокроты больных воспалением легких выделяются кишечные палочки, в 1–12,3% - клебсиеллы и протей. Частота стафилококков среди других возбудителей пневмонии не велика и составляет 0,4–5%.

У больных молодого и среднего возраста значительный удельный вес в этиологической структуре пневмоний наряду с S. pneumoniae имеет М. pneumoniae (29,3%), Chlamydiae (11,0%), Legionellae (3,7%) [Белоусов Ю.Б., 1996; Alvarez А., Lema E, 1997; Borman J, Allard а, 1997]. У пожилых больных существенна роль стафилококков и грамотрицательных энтеробактерий, таких как кишечная палочка, протеи, клебсиеллы [Yoshikawa T.T., Norman D.C., 1993]. этиологический вклад микоплазмы в старших возрастных группах более скромен (1–9%).

Основными возбудителями пневмоний, возникающих на фоне соматических заболеваний, являются гемофильная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, реже – пневмококк и стафилококк. В частности, штаммы H. influenzae являются наиболее частыми возбудителями у курильщиков, больных ХОБЛ. Такие возбудители, как золотистый стафилококк, ацинетобактер, цитробактер, энтеробактер характерны для пациентов, страдающих сахарным диабетом.  У больных, злоупотребляющих алкоголем, частым возбудителем является клебсиелла.

Таким образом, наибольшее значение имеет общие знания об этиологическом факторе, причем клинико-рентгенологические симптомы пневмонии, вызванной различными возбудителями, не являются строго специфичными.

Эксперты Американского общества инфекционных болезней и Канадского общества инфекционных болезней единодушны в том, что получить данные об этиологии внебольничной пневмонии, основывающиеся на доказательствах, весьма сложно, так как возбудитель заболевания не удается установить в 40–60% случаев, а в 2–5% выделяются 2 и более возбудителей.

В этом контексте показательны результаты мета-анализа M.J. Fine et al., включавшего 33 148 пациентов.

 

Примечательно, что, по результатам представленного мета-анализа, в абсолютном большинстве

случаев этиология внебольничной пневмонии не была установлена.

А из выделенных  возбудителей наиболее частыми оказались:

S.pneumoniae (13,3%) 

H.influenzae (2,5%);

M.pneumoniae (1,5%),

смешанная инфекция (0,91%),

Сoxiella burnetii (0,5%)

S.aureus (0,47%).

 

В результате широкого и часто необоснованного применения антибиотиков в последнее время заметно возросло число штаммов микроорганизмов, резистентных к одному или нескольким антибактериальным средствам. Это особенно хорошо изучено на примере пневмококка - пенициллинрезистентные штаммы обнаруживаются в 15–30%, а эритромицинрезистентные - в 20–35% случаев. В рамках международного многоцентрового исследования развития резистентности к антибиотикам на основе изучения 4011 изолятов, полученных от больных бронхо-легочными заболеваниями, установлена следующая частота бета-лактамазположительных штаммов H. influenzae – в 28,4% случаев; а частота штаммов Moraxella catarrhalis, положительно реагирующих на бета-лактамазу, за последние годы превысила 90% отметку [356]. По данным Богдановой Л. Ф. и Кузьмина Б. П., стафилококки в 54,8–98,5% случаев имели полирезистентность к антибактериальным препаратам, широко используемым при терапии пневмонии.

Несмотря на объективно существующие различия в этиологической структуре внебольничной пневмонии и распространенности устойчивых или чувствительных респираторных микроорганизмов, представляется возможным выработать общие рекомендации по рациональной антибиотикотерапии.

В большинстве случаев внебольничной пневмонии перечень потенциальных возбудителей и уровень их антибиотикочувствительности вполне предсказуемы. Выбор антибактериального препарата должен  базироваться на 3 основных источниках информации:

• эпидемиологических данных о предполагаемом возбудителе;
• представлениях о его естественной и приобретенной устойчивости к антибиотикам;
• фармакологических свойствах и индивидуальной переносимости препарата.

Приемлемый антибиотик должен характеризоваться оптимальными параметрами фармакокинетики: достижением высокого уровня тканевых концентраций в очаге воспаления, максимально возможными интервалами между приемами лекарственного средства и минимальной необходимостью в мониторинге. При лечении больных пневмонией имеет значение такой фармакокинетический параметр как  способность проникновения в мокроту,  слизистую бронха, паренхиму легких и создания там высокой и стабильной концентрации.

После выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии необходимо определение оптимального способа введения препарата. Тяжесть пневмонии является одним из клинических ориентиров в выборе путей введения антибактериального препарата.

Высокая частота применения парентеральных антибактериальных препаратов при лечении внебольниченой пневмонии, в том числе при легком течении заболевания, скорее всего отражает дань традиции эпохи начала антибактериальной терапии, когда не было достаточно эффективных антибиотиков для приема внутрь Использование парентерального пути введения неоправданно увеличивает стоимость лечения, обусловливает риск возникновения постинъекционных осложнений и дополнительные страдания пациентов. В настоящее время при нетяжелых формах пневмонии доказана высокая клиническая эффективность пероральных препаратов. Пероральная терапия имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным, в частности оно безопаснее, проще, дешевле. Цены лекарственных форм для приема внутрь ниже инъекционных, причем для некоторых препаратов  - в 6–12 раз.

Для лечения среднетяжелых и тяжелых больных в настоящее время широко используется режим “ступенчатой” терапии, то есть переход от парентерального введения к пероральному приему того же препарата или антибиотика со сходным спектром действия. Кроме снижения прямых расходов на лечение (стоимость лекарств и расходуемых материалов) ступенчатая терапия снижает затраты труда медсестер, улучшает переносимость лечения. Ступенчатая терапия, не уступая по эффективности парентеральному введению антибактериального препарата, дешевле в среднем на 30–60%. На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через два-три дня после начала парентерального лечения. Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения (парентерально, перорально) с использованием режима «ступенчатой» терапии.

В     абсолютном большинстве случаев необходимо отдавать предпочтение монотерапии, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения. Комбинированная антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии назначается только при подозрении на наличие наряду с типичными возбудителями атипичных бактерий, в первую очередь Legionella spp. В этом случае в дополнение к β-лактамам, неактивным в отношении атипичных возбудителей, могут назначаться макролиды или тетрациклины.

Адекватный выбор первоначального антибактериального препарата имеет не только клиническое значение, но и приобретает важные экономические аспекты, поскольку ошибочный выбор является сам по себе экономически убыточным (увеличение сроков лечения, необходимость назначения другого антибактериального препарата, дополнительные затраты на лечение и т.д.)

К настоящему времени сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии бактериальных пневмоний в ряде международных клинических рекомендаций по ведению пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста больных и степени тяжести заболевания [Американского торакального общества (1998, 2001 гг.), Европейской рабочей группы по изучению внебольничных пневмоний (1998, 2000 гг.) и т.д.]. В 1998 г. Комиссией по антибиотической политике при Минздраве России и РАМН были опубликованы национальные рекомендации по антибактериальной терапии пневмоний у взрослых, издан приказ Министерства здравоохранения РФ со стандартами диагностики и лечения пневмоний (примечание 2).

Однако реального прогресса в результатах лечения внебольничной пневмонии не достигнуто. Это связано, с одной стороны, с увеличением устойчивости микроорганизмов к антибиотикам (часто вследствие бесконтрольного их применения), с другой стороны, с нерациональным назначением препаратов при эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний [Яковлев С.В., 2002].

В исследовании Страчунского Л.С. и соавтр. показаны результаты анализа  лечения 778 амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией, проведенного  в различных городах и регионах России. Оказалось, что среди антибактериальных препаратов чаще применялись гентамицин (29,3%), ко-тримоксазол (22,7%), ампициллин (20,3%), ципрофлоксацин (17,2%), причем в 99,5% случаев они применялись парентерально. Наряду с тем были использованы препараты для лечения кашля и простуды (75,5%), витамины (24,0%) и антигистаминные лекарственные средства (23,4%). В 14,8% случаев назначали биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело). Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в частности индометацин и диклофенак, использовали в среднем у 6,2% пациентов.

Наш собственный анализ терапии внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе выявил аналогичную закономерность в структуре назначений лекарственных средств. В частности, из антибактериальных препаратов чаще всего были использованы пенициллин, цефазолин, линкомицин, гентамицин (в виде монотерапии или в комбинациях с бета-лактамами).

Данные исследования и имеющийся российский опыт показывают, что большинство антибактериальных препаратов, рутинно применяемых в поликлиниках, не соответствуют современным рекомендациям. Так, в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний в нашей стране используется введение пенициллина,  однако изменение спектра возбудителей с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и других бактерий, не чувствительных к пенициллину, а также увеличение числа пенициллинрезистентных штаммов пневмококка, необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа диктует изменения тактики антибактериальной терапии.

Несмотря на многочисленные сообщения о том, что аминогликозиды не обладают реальной антипневмококковой активностью, плохо проникают в бронхиальный секрет  и, более того, не предусмотрены существующими рекомендациями, гентамицин по-прежнему остается препаратом выбора при лечении внебольничной пневмонии в виде монотерапии или в комбинации  с бета-лактамами. В качестве аргументов в пользу использования такой комбинации обычно ссылаются на возможность расширения спектра действия  комбинации, проявление синергизма и преодоление возможной резистентности. Однако, при наличии у грамотрицательных аэробных микроорганизмов чувствительности к цефалоспоринам добавление аминогликозидов не приводит к усилению клинического эффекта, а устойчивость этих микроорганизмов к цефалоспоринам практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину. Дополнительным аргументом против широкого применения аминогликозидов является то, что их использование должно сопровождаться конторолем функции почек и слуха.

Высокая частота применения ципрофлоксацина в качестве препарата первого ряда при внебольничной пневмонии не оправданна в связи с его невысокой активностью в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae. Кроме того, широкое применение «старых» фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей опасно в связи с ростом резистентности возбудителей к этой группе препаратов, которые необходимы для лечения тяжелых госпитальных инфекций.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о существовании серьезных проблем в лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Прежде всего, это необоснованный выбор АБП и путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии, частое применение лекарственных средств с недоказанной при внебольничной пневмонии клинической эффективностью и, как следствие, значительная частота клинических неудач.

Итак, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; учет стоимости препарата. Основа выбора терапии – наличие факторов риска и степень тяжести пневмонии.

Лечение надо проводить по возможности в рамках монотерапии, используя антибиотик с доказанной клинической эффективностью. Спектр антимикробной активности препарата должен быть адаптирован к наиболее актуальным респираторным патогенам. Приемлемый антибиотик должен характеризоваться оптимальными параметрами фармакокинетики: достижением высокого уровня тканевых концентраций, в том числе в очаге воспаления, максимально возможными интервалами между приемами лекарственного средства и минимальной необходимостью в мониторинге.

При выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии, в том числе и на догоспитальном этапе, необходимо учитывать следующие критерии:

• активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей  внебольничной пневмонии (S. pneumoniae,

              M. рneumoniae, H. influenzae);

• способность создавать терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях органов дыхания;
• малое число противопоказаний;
• малая токсичность;
• формы для парентерального и перорального применения;
• удобство дозирования и хранения;
• минимальная индукция резистентности.

Практически всем вышеуказанным критериям соответствуют такие препараты как амоксициллин/клавулановая кислота, цефтриаксон, левофлоксацин, которые входят в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии.