Лечение опухолей головного мозга в Беларуси

Низкая онконастороженность врачей амбулаторно-поликлинической сети приводит к тому, что опухоли головного мозга (ОГМ) диагностируются поздно, среди таких больных высоки смертность и инвалидность. Многих пациентов при первичном обращении в поликлинику лечат от несуществующих неврологической, соматической, эндокринной, офтальмологической и лор-патологии, а правильный диагноз устанавливается спустя 3–6 месяцев.

Результаты комплексного и комбинированного лечения ОГМ зависят от четкого взаимодействия неврологов, нейрохирургов, онкологов, лучевых диагностов и других специалистов. Нейрохирургические вмешательства при ОГМ целесообразно проводить в республиканских и областных больницах, где ежегодно выполняется не менее 200 таких операций. Почти всем пациентам показан курс реабилитации с применением современных медикаментозных и физиотерапевтических средств. До 50% оперированных людей нуждаются в лучевой и химиотерапии, а также в периодических контрольных исследованиях для своевременного выявления рецидива.

Кого и где лечить

Ведение нейроонкологических больных включает следующие этапы.
Догоспитальный. Обеспечивается врачами амбулаторно-поликлинических учреждений и службы скорой медпомощи. При совокупности признаков органического поражения ЦНС нужно немедленно направить пациента в неврологический стационар.
Госпитальный неспециализированный. По результатам осмотра неврологом, офтальмологом (а при необходимости — отоневрологом и психиатром) с учетом данных эхоэнцефалографии и электроэнцефалографии, рентгеновского обследования и нейровизуализации устанавливается диагноз объемного процесса головного мозга; проводится дегидратационная и симптоматическая медикаментозная терапия. При развитии дислокационного и гипертензионно-гидроцефального синдромов подготовленные хирург или нейрохирург по вызову выполняют декомпрессию мозга, пункцию его желудочков и дренирование ликвора.
Госпитальный нейрохирургический. Осуществляется полное обследование пациента (КТ и МРТ головного мозга, церебральная ангиография, вентрикулография). Анатомо-топографическая локализация ОГМ определяет степень риска и сложность оперативного вмешательства, а морфологическая структура — тактику послеоперационного специального онколечения. При большинстве первичных злокачественных новообразований, а также при доброкачественных опухолях, расположенных близко к коре полушарий головного мозга, операции рекомендуется выполнять в нейрохирургических стационарах областных центров. В РНПЦ неврологии и нейрохирургии (его клинические базы) целесообразно направлять людей с доброкачественными опухолями или с первичными злокачественными новообразованиями труднодоступных локализаций. Больных с обнаруженными при нейровизуализационном обследовании метастатическими ОГМ, а также с неоперабельными (в силу значительной распространенности) злокачественными новообразованиями следует госпитализировать для комбинированного и комплексного лечения в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Как лечить

Вмешательство предусматривает максимальное уменьшение объема опухоли, ликвидацию внутричерепной гипертензии и неврологического дефицита, получение достаточного морфологического материала для исследования. Радикализм и минимальный травматизм операции на мозге определяются мастерством и опытом нейрохирурга, наличием и техническими возможностями оборудования (операционного микроскопа, микрохирургического инструментария, ультразвуковых диссекторов-аспираторов, лазерной аппаратуры для деструкции и фотодинамической терапии ОГМ, систем хирургической навигации).

Полное устранение нейро- эпителиальной опухоли (обычно злокачественной) проводится в пределах видимой здоровой ткани. В ряде случаев для получения гистологического результата выполняется стереотаксическая биопсия ОГМ, обычно при высоком риске послеоперационных осложнений, затрудненном дифференциальном диагнозе (с воспалительными, дегенеративными процессами, метастатическим поражением мозга и др.) либо когда операция невозможна или нецелесообразна. Решение о повторном нейрохирургическом вмешательстве (при рецидиве) принимается на основании морфологического характера опухоли, локализации, предполагаемой выживаемости и возраста пациента, состояния его здоровья.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде включает занятия лечебной гимнастикой (направленные на предупреждение развития пролежней и контрактур), массаж и физиотерапевтические процедуры. Их эффективность зависит от состояния больного, стадии процесса, выраженности симптомов, площади и локализации раздражаемой зоны, интенсивности и длительности воздействия и т. д. Сосудорасширяющим эффектом обладают ультратонотерапия, лазеротерапия, парафиноозокеритолечение, а антиэкссудативным — низкоинтенсивная УВЧ-терапия.

Активизируют питание тканей лечебный массаж, местная дарсонвализация. Ультразвук и инфракрасная лазеротерапия усиливают репаративно-регенеративные процессы. Электростимуляция различных групп мышц повышает их работоспособность, улучшает обмен веществ, активность ферментов, имеет сосудорасширяющий эффект, способствует антипарабиотической перестройке деятельности мозговых структур. Ультрафонофорез стимулирует процессы восстановления, тканевое дыхание; увеличивает скорость проведения импульсов по нерву; оптимизирует кровообращение и микроциркуляцию; ускоряет утилизацию продуктов распада; обезболивает; активизирует гипофизарно-надпочечниковую систему, нейровегетацию. Целесообразно сочетать несколько физических методов, дополняющих друг друга и влияющих на различные саногенетические механизмы.

Специальное лечение злокачественных ОГМ включает лучевую дистанционную гамма-терапию, брахитерапию (локальную лучевую терапию), стереотаксическую радиохирургию с использованием «гамма-ножа», «киберножа» и линейного ускорителя электронов, системную химиотерапию (внутривенную, энтеральную, внутриартериальную), внутриполостную химиотерапию (локальную, интерстициальную, внутрижелудочковую), иммунотерапию (интерфероны, моноклональные антитела, иммуноконъюгирующие препараты, противоопухолевые вакцины), генную терапию и комбинирование перечисленных методик. На специальное лечение в региональные онкоучреждения следует направлять всех больных после удаления ОГМ 3-й и 4-й степени, в ряде случаев — 2-й при гистологической дедифференцировке.

Динамически наблюдают больных ОГМ врачи-неврологи амбулаторно-поликлинических учреждений, при необходимости — врачи-онкологи поликлиник и онкодиспансеров. Ведут статистическую документацию, направляют пролеченных на реабилитацию или специальное онколечение. Отлаженная система диспансерного наблюдения позволяет выявлять прогрессирование новообразования, своевременно воздействовать на опухоль, отрабатывать эффективные схемы послеоперационного ведения пациентов. Материал рассчитан на врачей: нейрохирургов, онкологов, неврологов, лучевой диагностики.

Случаи из практики

Пациент Н., 42 лет. Обратился в поликлинику, жалуясь на головную боль, нарастающую слабость в правых конечностях, затруднение речи. При обследовании в неврологическом отделении на магнитно-резонансной томограмме обнаружена опухоль (предположительно нейроэпителиальная) в левой лобно-височной области. В нейрохирургическом отделении 5-й ГКБ Минска (клинической базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО) сделана костно-пластическая трепанация черепа, новообразование (анапластическая астроцитома) удалено с использованием микроскопа, системы нейронавигации и ультразвуковой диссекции-аспирации. В раннем послеоперационном периоде проведена реабилитация (массаж, лечебная гимнастика, ультразвук, инфракрасная лазеротерапия). Для комбинированного и комплексного лечения пациент переведен в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, где прошел курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60 Гр и химиотерапии темозоламидом (темодалом). За время лечения у Н. отстроились имевшиеся неврологические нарушения. При контрольном нейровизуализационном обследовании через 3, 6 и 12 месяцев признаков рецидива нет. Пациент находится на диспансерном наблюдении онколога и невролога.

Пациентка М., 34 лет. Долго наблюдалась эндокринологом, неврологом, офтальмологом и нейрохирургом в связи со стабильным течением новообразования в турецком седле (аденома гипофиза). В клинической картине преобладали эндокринные нарушения (гипогонадизм, галакторея-аменорея, пролактинемия), лечилась агонистами дофамина. Поскольку у пациентки возникли поражения зрительных путей (ухудшилась острота зрения, появилась битемпоральная гемианопсия), а при компьютерной томографии выявлена опухоль, распространявшаяся в область кавернозного синуса, в 5-й ГКБ Минска ей удалили новообразование транссфеноидальным эндоназальным доступом с использованием операционного микроскопа. Провести тотальную резекцию пролактин-секретирующей аденомы гипофиза оказалось невозможно из-за риска травмирования гипоталамической и диэнцефальной областей головного мозга. В Минском городском клиническом онкодиспансере М. приняла курс лучевой терапии на пораженную зону. После комбинированного лечения состояние больной удовлетворительное, исчезли зрительные расстройства, в крови нормализовался уровень пролактина. Женщина возвратилась к трудовой деятельности.