Клиническая фармакология средств для лечения внутренних болезней. Лекарственная терапия сердечной недостаточности

 

Недостаточность кровообращения, или сердечная недостаточность (СП) является одним из самых распространенных патологических со­стоянии. Несмотря на последние достижения в диагностике и лечении артериальной гипертензии, патологии коронарных артерий и клапа­нов сердца, частота сердечной недостаточности увеличивается.

Поданным Фремингемского исследования 1993 года, ИБС в «чи­стом» виде (19%) и в сочетании с гипертонией (40%) составляет бо­лее половины всех причин СН. Последний вариант имеет худший прогноз, чем декомпенсация неишемического генеза. Появление СП ухудшает прогноз вызвавших се заболеваний. После появления первых ее симптомов менее половины больных живут больше 5 лет, а при развитии СП III стадии около половины пациентов умирает в течение года.

 

ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Клиническим проявлениям СН предшествует развитие систоли­ческой и диастолической дисфункции миокарда. Основным прояв­лением систолической дисфункции является падение фракции сердеч­ного выброса, обусловленное уменьшением количества кардиомиоцитов вследствие некроза или ускорения их естественной гибели. Сократимость миокарда страдает также благодаря обратимым фун­кциональным изменениям клеток миокарда - их дистрофии и гибернации. В результате дистрофии нарушается взаимодействие белков актомиозинового комплекса как благодаря изменению структуры самих белков, так и вследствие снижения энергетического обеспече­ния взаимодействия актина и миозина (окислительного фосфорилирования). Гибериация миокарда, механизмы развития которой еще не выяснены, проявляется сократительной гипофункцией кардномиоцитов при сохранении жизнеспособности. Она возникает в ишемизированных участках и постепенно проходите восстановлением кро­воснабжения.

Нарушению сократительной функции способствуют также кардиосклероз и изменение геометрии левого желудочка (ремоделирование), наступающее при его дилатации или формировании аневриз­мы. Кардиосклероз нарушает взаимосвязь миоцитов в процессе со­кращения. С ремоделированием связаны нарушения взаиморасполо­жения слоев миокарда и перерастяжение кардиомноцитов.

Диастолическая дисфункция проявляется нарушением расслабле­ния желудочков. Она развивается вследствие снижения эластичнос­ти миокарда при кардиосклерозе, выраженной гипертрофии, утол­щении эндокарда. При острой ишемии миокарда благодаря увели­чению содержания в цитоплазме кальция из-за уменьшения его об­ратного поступления в эндоплазматический ретикулум нарушается диастолическая диссоциация актина и миозина.

В ответ на перегрузку сердца объемом, давлением или при первич­ном поражении миокарда (кардиосклероз), включаются компенсаторные механизмы. Главный из них - активация локальных (миокардиальных) нейрогуморальных систем, стимулирующих развитие тахикардии, гипертрофии и умеренной дилатации сердца. В дальнейшем гипер­трофия миокарда приводит к повышению его диастолической ригид­ности, дилатация сердца приобретает чрезмерный характер и приводит к систолической дисфункции. Упорная тахикардия резко повышает энер­гетические затраты сердца и ограничивает толерантность к нагрузкам. В итоге прогрессирует падение сердечного выброса, что ведет к сниже­нию перфузии органов и тканей (прежде всего ночек).

Активация нейрогуморальных систем - повышенное высвобож­дение норадреналина, ангиотензина II, альдостерона и антидиуретического гормона - вызывает периферическую вазоконстрикцию, способствует задержке соли и воды, позволяя дилатированному сердцу функционировать в оптимальном диапазоне кривой Старлинга. Эти адаптационные процессы временно обеспечивают гемодинамическую компенсацию при сниженном сердечном выбросе, однако со временем наступает их декомпенсация. При резкой дилатации лево­го желудочка или резком подъеме диастолического давления в его полости комненсаторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать и дальнейший рост диастолического объема или давле­ния вызывает уже уменьшение ударного объема.

Повышение системного сосудистого сопротивления ведет к еще большей нагрузке на миокард, а задержка жидкости к легочному и периферическому застою. Это усугубляет дефекты тканевого кровотока и еще более активирует нейрогуморальные системы, поддержи­вая «порочный круг».

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Устранить, или уменьшить действие причинного фактора.

2. Обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей.

3. Создать сердцу благоприятные гемодинамические и метаболические условия для работы и компенсации нарушенных функций.

4. Подавить нежелательные компенсаторные эффекты нейрогуморальных систем.

5. Предупредить возможные осложнения, в том числе, вызванные самим лечением.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Лечение предполагает два основных патогенетических направ­ления: разгрузка сердца (объемная, гемодинамическая, нейрогуморальная) и инотропная стимуляция.

2. При проведении комплексной терапии СН важно учитывать основной механизм ее развития у данного пациента: преимущественное на рушение систолической или диастолической функции миокарда.

3. Важнейшим фактором, определяющим выживаемость больных СН, является непрерывная длительная терапия под строгим врачеб­ным контролем.

4. Эффективность терапии определятся не только клинической картиной, но продолжительностью жизни больных, уровнем летальности, частотой повторных госпитализаций и инфарктов миокарда.

Рациональная терапия СН базируется на анализе клинических проявлений этого состояния, послуживших основой используемых классификаций. В 1935 г. на XII съезде терапевтов Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко предложили выделение трех стадий СН. Первая стадия - скрытая, во II стадии признаки СН наблюдаются в состоянии покоя, III стадия (дистрофическая) характеризуется, кроме того, нео­братимыми дистрофическими изменениями органов и тканей.

В последние годы широкое распространение получила классифи­кация СН по функциональным классам (ФК), предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца.

I ФК - одышка, приступы стенокардии, сердцебиение, усталость появляются только при большой физической нагрузке (например, подъем по лестнице на 3-й этаж):

II ФК - симптомы СН появляются уже при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на один этаж или быстрая ходьба по ровному месту), небольшие ограничения физической активности.

III ФК симптомы СН возникают даже при незначительной физической нагрузке (обычная ходьба по ровному месту), выраженные ограничения физической активности.

IV ФК симптомы СН присутствуют в покое и при любой физической активности усиливаются.

Понятие «функционального класса» сердечной недостаточности динамично и под влиянием адекватной терапии возможно его изме­нение в лучшую сторону.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Классификация средств лечения сердечной недостаточности

Средства, применяемые для лечения СН можно подразделить на 4 группы:

1. Обладающие положительным инотропным действием (сердеч­ные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты допаминергических рецепторов, кальциевые сенситизаторы).

2. Уменьшающие нагрузку на миокард (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, вазодилататоры).

3. Подавляющие нарушения нейрогуморальной регуляции (бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к бло­каде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

4. Улучшающие метаболизм миокарда (фосфокреатин, антиоксиданты, соединения с анаболическим действием).

Диуретики

петлевые: Фуросемид, Этакриповая кислота, Буметанид, Пиретанид, Торсемид;

- действующие на проксимальный каналец:

- осмотические диуретики - Манитол, Карбамид, Изосорбит, Ка­лия ацетат

- ингибиторы карбоангидразы - Ацетазоламид, Этоксзоламид.

- действующие на начальную часть дистального канальца:

- тиазидные сульфонамиды - Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид,

- нетиазидные сульфонамиды - Клопамид, Хлорталидон, Иидапамид, Ксипамид.

- действующие на конечную часть дистального канальца:

- конкурентные антагонисты альдостерона - Спиронолактон, Kaпpeoнam калия;

- блокаторы транспорта Na - Триамтерен, Амилорид.

растительные диуретики: Толокнянки лист, Березы почки, Брусники лист, Хвоща полевого трава, Можжевельника плоды. Василька синего трава.

комбинированные диуретики; Триампур, Модуретик.

Диуретики занимают важное место в лечении СН. Увеличивая ди­урез, они снижают объем циркулирующей крови и, соответственно, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), что уменьшает за­стойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эф­фективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона об­ладают слабо диуретической активностью, однако в отличие от дру­гих диуретиков они задерживают калий в организме, их эффектив­ность повышается при вторичном гиперальдостеронизме.

Днуретики, реально используемые при лечении СН, обладают ря­дом особенностей.

Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффек­том, неэффективны при почечной недостаточности, усиление диуре­тического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ог­раниченном диапазоне (для гидрохлортиазида - 25-100 мг).

Петлевые имеют мощное диуретическое действие, которое дополня­ется венозной вазодилатацией, высокую эффективность при почечной недостаточности, выраженную зависимость эффекта от дозы (фуросемид при хронической почечной недостаточности вводят до 2000 мг/сут);

Калийсберегающие диуретики (относительно слабые) эффектив­ны при первичном и вторичном альдостеронизме. Они способны выз­вать гиперкалиемию, поэтому чаще используются в комбинации с другими препаратами.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиизид, нефрикс, эзидрекс)

Применяют внутрь по 25-200 мг/сут, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия - через 2 ч, его пик - через 4 ч, длительность диуретического действия -около 10-12 ч.

Клопимид (бринальдикс)

В отличие от тиазидных и других тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими ре­акциями). Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 мг раз в день или через день. Начало действия через - 1-3 ч, его длительность - 8-20 ч.

Фуросемид (лазикс)

Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретичес­кий эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

Усиливает диурез фосфатов. кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов повышает pН мочи. Показан при почечной недостаточности. Пре­парат назначают внутрь по 20-240 мг/сут. Действие его начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч. При в/в введении эффект наступает через 10-15 мни и продолжается 2-3 ч.

Этакриновая кислота (урегит)

Несколько менее активна, чем фуросемид, в остальном препараты сходны. Назначается по 50-200 мг/сут. Начало действия - через 30 мин, максимальное действие при приеме внутрь наступает через 2 ч и про­должается около 4-6 ч. При в/в введении диуретический эффект на­ступает через 15 мин и продолжается 2-3 ч.

Фуросемид и этакриновая кислота, введенные внутривенно, сни­жают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, вызывают вено- и артериолодилатацию, с чем и связано улучшение сократительной способности миокарда. Препараты вли­яют на разные звенья реабсорбции натрия (фуросемид оказывает до­полнительный эффект на проксимальный отдел канальцев), поэто­му их можно назначать одновременно или заменять один другим при снижении диуретического эффекта. Биотрасформация обоих препа­ратов нарушается при циррозе печени.

Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипохлоремический ал­калоз, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, потенцирова­ние токсических эффектов при совместном применении с антибио­тиками (цефалоспоринами, аминогликозидами).

Триамтерен (птерофен)

В качестве калийсберегающего средства применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При СН часто используются комбинированные с гидрохлортиазидом препараты (триампур по 1 -2 табл. на при­ем 1-2 раза в сутки). Начало действия - через 2-4 ч, его пик - 6-8 ч, длительность - 7-9 ч. Прием триамтерена у пожилых людей связан с возрастанием риска гиперкалиемии и гипонатрнемии.

Спирополактон (верошпирон)

Обладает диуретическим эффектом, зависимым от уровня альдостерона в плазме крови. При СН его назначают вместе с гидрохлорти­азидом или фуросемидом. Начало действия - через 24-48 ч, его пик -2-3 день приема, длительность - 4-6 дней. Назначают препарат по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут.

Спиронолактон назначается после того, как диуретический эффект более активных тиазидовых или петлевых диуретиков через 1-2 нед терапии ослабевает. Добавление 50-200 мг препарата в сутки сопро­вождается усилением диуреза. Эффект проявляется со 2-5 дня лечения.

Противопоказаны калийсберегающие диуретики при гиперкали­емии (хроническая почечная недостаточность или сочетание препа­ратов калия и ингибиторов АПФ).

Побочные эффекты: гиперкалиемия, нарушение менструального цикла, огрубение голоса, гирсутизм, гинекомастия.

Тактика терапии диуретиками

Диуретики назначают при появлении первых признаков отечно­го синдрома, причем активность терапии должна прямо зависеть от степени его выраженности.

Начинают лечение с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных препаратов (25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других), чтобы избежать больших и быстрых потерь воды и электролитов. Это необходимо в связи с быстрым возникнове­нием толерантности к мочегонным средствам и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой сис­тем, антидиуретического гормона, играющих при СН ведущую роль в поддержании нарушений центральной и периферической гемодинамики.

По мере необходимости увеличивают дозу препарата, вместо тиазидовых назначают петлевые диуретики или комбинируют 2-3 мочегонных средства с разными механизмами действия. Это позволяет при увеличении диуреза, скорригировать неблагоприятные электролитно-метаболические сдвиги, уменьшить опасность развития резистентности к терапии. Чтобы избежать чрезмерной потери калия при лечении тиазидовыми или петлевыми диурети­ками, надо ограничить прием поваренной соли (до 5 г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Лучше комбинировать тиазидовые или петлевые диуретики с одним из калийсберегающих препаратов - верошпироном, триамтереном. У больных СН прием диуретиков должен вызывать потерю жидкости в объеме не более 1,0 л/сут (снижение массы тела на 1 кг), чтобы не вызвать резкого уменьшения объема циркулирующей крови.

При СН II стадии гидрохлортназид назначают по 50 mi 1-2 раза в неделю, при необходиmoctи увеличивая дозу до 100-150 мг. Эффек­тивность лечения оценивают но диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5-2 л мочи). При выраженном отечном синдроме при­меняют мощные «петлевые» диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При недостаточ­ном эффекте доза может быть увеличена до 160 мг/сут и более. Накоп­ление жидкости в брюшной или других полостях свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать со спиронолактоном (150-200 мг/сут).

Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может ос­ложниться обезвоживанием, гипокалиемией (мышечная слабость, анорексня, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Т, появление высокой волны U), гипонатриемией. Поэтому по мере улуч­шения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.

Причинами резистентности к действию диуретиков являются: гипонатриемия разведения, гиперальдостеронизм, активный воспали­тельный процесс, гипопротеинемия, плетора (полицитемия), артери­альная гипотония, гипоксия. Избежать резистентности возможно (в зависимости от ее причины) введением растворов хлористого натрия, применением верошпирона, противовоспалительных и антибактери­альных средств, введением альбумина и плазмы, кровопусканием, применением сердечных гликозидов и глюкокортикоидных средств.

Сердечные гликозиды

Полярные (гидрофильные) - Строфантин, Коргликон;

Неполярные (липофильные) -Дигитоксин;

Относительно полярные – Дигоксин, Ланатозид.

Препараты дигиталиса на протяжении более 200 лет (после их пер­вого применения английским врачом W.Whithering в 1785 г.) зани­мали ведущее место в лечении СН.

Терапевтическое действие сердечных гликозидов (СГ) обуслов­лено прежде всего положительным инотропным эффектом (повы­шение силы и скорости сокращения миокарда, что определяет основное показание к их использованию - миокардиальная недостаточность. СГ взаимодействуют с рецепторами, расположенны­ми в саркоплазматическом ретикулуме и на поверхности мембра­ны кардиомиоцитов. В результате этого взаимодействия увели­чивается выход кальция из саркоплазматического ретикулума и вход кальция в кардиомиоцит, облегчается сопряжение актина и миозина и увеличивается сила сердечных сокращений. Сердечное сокращение делается более коротким и экономичным в энергети­ческом отношении. Последнее, однако, ограничивает использова­ние СГ при митральном стенозе.

В результате положительного инотропного действия СГ кровь во время систолы с большей силой выбрасывается в аорту, что приво­дит к возбуждению барорецепторов дуги аорты и каротидного си­нуса, рефлекторной активации центров блуждающего нерва, вызывающих снижение проводимости и частоты сердечных сокращений (отрицательный дромотропный и хронотропный эффект).

Отрицательный хронотропный эффект (снижение автоматизма синусового узла, больше выраженное у неполярных СТ) ведет к полно­ценной диастоле, улучшению энергетического и электролитного об­мена в миокарде, но сдерживает применение СГ при выраженной брадикардии и при недостаточности клапана аорты (увеличение пере­грузки сердца объемом).

Отрицательный дромотропный эффект (увеличение эффективно­го рефракторного периода АВ соединения) позволяет купировать или урежать наджелудочковые тахикардии и тахиаритмии (исчезновение дефицита пульса). Напротив, при синдроме WPW СГ противопока­заны, так как, замедляя А В-проводимость, они провоцируют разви­тие пароксизмальной тахикардии.

Положительный батмотропный эффект (повышение возбудимо­сти миокарда) проявляется только в субтоксических дозах или при гипокалнемии и гиперкальциемии. Он обусловлен связыванием лактонового кольца СГ с SH группами Na-K-АТФ-азы. Блокада фер­мента вызывает увеличение содержания в кардиомиоците Na и Са, снижающих критический уровень деполяризации клетки, что пред­располагает к нарушениям ритма.

Применяемые в настоящее время СГ классифицируются по своим физико-химическим свойствам, в значительной мере определяющим особенности их фармакокинетики. Биодоступность неполярного препарата - дигитоксина - 90-100%, дигоксина - 50-80%, ланатозида -15-45%, а полярных - не более 5%. Биодоступность пероральных СТ зависит от кислотности желудочного сока (при гиперанидных состояниях большая часть их разрушается) и моторики кишечника.

Полярные СГ практически не проникают в соединительную ткань. что снижает объем их распределения и обусловливает более высо­кую их концентрацию в крови у людей пожилого возраста и с ожи­рением. Они практически полностью выводятся с мочой, поэтому при нарушенной функции почек предпочтительно назначение дигитоксина. Неполярные СГ хорошо абсорбируются в кишечнике и метаболизируются преимущественно в печени, поэтому при гепатитах, циррозах, почечно-печеночном блоке препаратами выбора явля­ются полярные гликозиды.

У больных СН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, преобладают опосредованные вазодилатируюшие влияния СТ на артериолы и вены, поэтому внутривенное их введение вызывает уменьшение периферического сопротивления сосудов (посленагрузки) и давление в легочных капиллярах (преднагрузки), что сопровождается существенным увеличением сердечного выброса, несмотря на уменьшение ЧСС. Увеличение сердечного выб­роса связано с повышением содержания кальция внутри клетки пу­тем блокады Na+-K+-АТФ-азы поверхностной мембраны.

Благоприятный клинический эффект СГ при длительном приме­нении у больных СН связан также со способностью подавлять повы­шенную активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. В терапевтических дозах СГ повышают актив­ность парасимпатической вегетативной нервной системы и снижа­ют активность симпатической. В токсических дозах повышают ак­тивность симпатической нервной системы, что проявляется усилен­ным высвобождением норадреналина.

Дигоксин (ланикор, ланоксин, диголан, цедоксин)

Получают из листьев наперстянки шерстистой. Установлена ли­нейная зависимость между клиренсами препарата и креатинина, поэтому при почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин) дозу дигоксина необходимо уменьшить. С целью получения терапевтического эффекта достаточно назначить препарат по 0,25-0,5 мг/сут в течение 7-10 дней. Обыч­ные поддерживающие дозы дигоксина для приема внутрь состав­ляют от 0,125 до 0,5 мг/сут.

Ланатозид (изоланид, целанид, цедиланид)

Получают из листьев наперстянки шерстистой. В связи с худшей всасываемостью лантозида его насыщающая и поддерживающая дозы при приеме внутрь примерно в 2 раза выше, чем дигоксина.

Строфантин

Представляет собой гликозиды из семян строфанта Комбе. Он в меньшей степени, чем другие СГ, влияет на ЧСС и АВ-проводимость, не кумулируется в организме.

Дигитоксин (кардитоксин, кардигин)

Получают из листьев наперстянки пурпурной. После в/в введения других СГ в течение 2 дней назначают удвоенную дозу дигитоксина (0,1-0,3 мг/сут), затем переходят на обычные поддерживающие дозы (0,12 мг). Напротив, после длительной пероральной терапии дигитоксином необходимо делать двухдневный перерыв, прежде чем перейти на поддерживающие дозы дигоксина.

Коргликон

Содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.

Факторы, повышающие чувствительность к СГ. пожилой возраст; уменьшение размеров функционирующего миокарда (ишемия и ост­рый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомегалия); электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гиперкальциемия); ле­гочная; почечная (для дигоксина и ланатозида) и тяжелая печеночная недостаточность (для дигитоксина); гипотиреоз; совместное примене­ние с диурстиками, симпатомиметическими аминами, БАБ, теофиллином, хинидином, амиодароном, верапамилом, клонидином, анаболическими стероидами, витаминами В1, В2,В6, метилурацилом, АТФ).

Факторы, снижающие чувствительность к СГ: гипертиреоз; со­вместное применение с антацидами, холестирамином, фенобарбиталом, дифенином, гидралазином.

В связи с многообразием и изменчивостью факторов, определяю­щих чувствительность к СГ, для длительного приема внутрь целесо­образно использование малых доз препаратов - не более 0,25 мг/сут дигоксина или эквивалентных доз других средств. При этом полнос­тью проявляется экстракардиальное нейромодуляторное действие СГ (снижение активности симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и увеличение плотности бета-2-рецепторов миоцитов), отмечается умеренный инотропный эффект, но миними­зируется аритмогенное влияние, что позволяет значительно снизить частоту токсических побочных эффектов у больных СН. Кроме того, при назначении половинной дозы СГ достигается 2/3 кардиотонического эффекта полной дозы лекарства, поскольку зависимость поло­жительного инотропного эффекта СГ от дозы не является линейной.

Абсолютные противопоказания к назначению СГ - гликозидная интоксикация (или подозрение на нее) и АВ-блокада II-III ст.

Относительные противопоказания - желудочковые аритмии; синд­ром слабости синусового узла; выраженная синусовая брадикар-дия (ЧСС< 50); мерцательная аритмия с редким ритмом желудоч­ков; АВ-блокада I ст. (особенно при интервале PQ>0,26 с); синдром WPW (риск ускорения антеградного проведения по дополнительному пучку с развитием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков); гипертоническое сердце при фракции выброса > 40%; ранний период инфаркта миокарда и постинфарктный период при отсутствии фибрилляции предсердий (фракция выброса >35%); гипокалиемия; гиперкальциемия; почечная недостаточность; легочно-сердечная недостаточность III ст.

При терапевтических концентрациях дигоксина в крови электро­импульсная терапия не увеличивает риска возникновения аритмий, но при гликозидной интоксикации она предрасполагает к развитию стойкой желудочковой тахикардии, независимо от мощности разряда.

Гликозидная интоксикация

Наблюдается у 5-15% стационарных больных, получающих СГ. Характерные для терапии сердечными гликозидами изменения ЭКГ (удлинение PQ и корытообразная форма конечной части QRS) нельзя безоговорочно отнести ни к терапевтическим, ни к токсическим эф­фектам. По современным представлениям, эти изменения следует считать признаками чрезмерной и иногда опасной дигитализации, например, у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда.

Почти у половины больных единственными проявлениями гликозидной интоксикации служат экстракардиальные признаки. Это желудочно-кишечные (анорексия, тошнота, рвота, понос, боли в животе, нарушения всасывания) и неврологические расстройства (головная боль, слабость, нарушения зрения, бессонница, судороги, спу­танность сознания, заторможенность, потеря ориентации, делирий). Типичными для гликозидной интоксикации считаются желудочко­вые экстрасистолы по типу би- или тригеминии, политоппая (поли­морфная) желудочковая экстрасистолия, непароксизмальная тахи­кардия из АВ-узла, АВ-блокада II степени (типа Мобитц I).

Лечение дигиталисной интоксикации требует прежде всего отме­ны СГ. Далее следует назначить 50-100 г активированного угля или 4-8 г холестирамина, определить содержание электролитов крови (ка­лия, натрия, кальция) и начать непрерывный мониторинг ЭКГ. Пре­паратами выбора для лечения гликозидной интоксикации являются фенитоин, лидокаин и унитиол. При назначении препаратов калия необходимо соблюдать осторожность. Внутривенное введение калия показано больным с подозрением на гликозидную интоксикацию при падении уровня калия в крови ниже 4 мэкв/л, а при наличии АВ-блокады II степени - лишь больным с уровнем калия ниже 3 мэкв/л. При брадиаритмиях назначают атропин, а в случае его неэффективности прибегают к временной электрической стимуляции сердца.

Специфическим антидотом являются Fab-фрагменты специфичес­ких антител к дигоксину, получаемых путем иммунизации баранов (препараты «Дигибид» или «Дигиталис-Антидот ВМ»). Они способ­ны связываться с дигоксином и дигитоксином с образованием им­мунного комплекса, выводимого почками.

Оценка эффективности дигиталисной терапии.

Показателями оптимального насыщения гликозидами является субъективное улучшение состояния, уменьшение размеров застойной печени и отеков, увеличение диуреза. Снижение ЧСС до 60-70 уд/мин не является надежным критерием эффективности дигиталисной тера­пии ни при мерцательной аритмии, ни особенно у больных с синусовым ритмом, так как влияние СГ на АВ- и синусовый узлы зависит, в основном, от соотношения между симпатической и парасимпатичес­кой активностью и не коррелирует с их инотропным действием.

Одной из задач лечения СП является повышение толерантности к физической нагрузке, поэтому оценивать эффективность СГ следует по величине ЧСС в условиях покоя, а также по выраженности клинических проявлений СН на высоте умеренной дозированной физи­ческой нагрузки (при ЧСС не более 120 в мин).

Несмотря на двухвековой опыт клинического использования сер­дечных гликозидов для лечения СН, не существует общепринятых критериев оценки их клинической и гемодинамической эффективно­сти. Изменения ЭКГ в виде небольшого удлинения PQ (до 0,26 с), уменьшения амплитуды зубца Т, снижения SТ укорочения QT и осо­бенно появления типичной «корытообразной» формы конечной ча­сти желудочкового комплекса считаются признаками достаточного насыщения сердечными гликозидами. Хотя удовлетворительный те­рапевтический эффект может быть получен и при отсутствии этих признаков в результате длительного применения небольших доз СГ.

Принципы применения СГ

Лечение СГ состоит из 2 этапов: введение препарата в количестве, достаточном для получения гемодинамического и клиническо­го эффекта (дигитализации) и проведение поддерживающей терапии.

Выделяют быструю, умеренно быструю и медленную дигитализации.

Быстрия дигитализация часто приводит к гликозидной интоксика­ции (у 40-50% случаев), а необходимость в ней возникает крайне редко.

Умеренно быстрая дигитализация осуществляется в течение трех суток - два дня вводят по 50% насыщающей дозы, а на третий день оставшуюся часть (с учетом экскреции гликозида). Эта методика используется для лечения больных с тяжелой СН. Примером ее явля­ется назначение внутрь дигоксина, средняя насыщающая доза кото­рого составляет 1,8 мг (см. фармакокинетические параметры СГ).

В 1-й день назначают 1 мг (дважды по 0,5 мг) дигоксина, что со­ставляет чуть больше 50% средней насыщающей дозы. С учетом су­точной экскреции 33%) препарата (0,33 мг) ко 2-м суткам в организме остается 0.67 мг дигоксина (введенная доза минус суточная экскреция).

На 2-й день вновь назначают 1 мг препарата. Экскреция за 2-е сутки составляет 0,56 мг (33% от 1.67 мг). К началу 3-го дня в организме остается 1,11 мг (1.67-0,56) дигоксина.

На 3-й день больному дают 0.75 мг препарата. Суммарная доза при этом составляет 1,86 мг (1,11+0,75), что практически соответствует средней насыщающей дозе. В дальнейшем для поддержания насыщающей дозы необходимо назначать поддерживающую дозу равную суточной экскреции - 0,6 мг (33%> от 1.86 мг) дигоксина.

 

Основные фармикокинетические параметры сердечных гликозидов

Параметры	Строфантин	Коргликон	Дигоксин	Ланатозид	Дигитоксин
Всасывание %	-	-	70-80	40	95-97
Экскреция,%	37-42	35-40	33	30-35	7-9
Период подувыведения, ч	25	25	36	37	120
Начало действия в/в/внутрь, мин/час	5-10	5-10	10-20	15-20	-
	-	-	1	1	2-3
Максимум действия в/в/внутрь час	0.5-1.5	0.5-2	¾-2	1-2
	-	-	1.5-2	1.5-4	8-12
Продолжительность действия в/в/внутрь, сут	2-3	2-3,5	5-6	5-7	-
	-	-	5-6	5-7	14-21
Насыщающая доза в/в/внутрь, mг	0,6	1,8	1,4	1,5	-
	-	-	1,8	2,5	1,2
Поддерживающая доза в/в/внутрь, мг	0,25	0,65	0.4	0.45	-
	-	-	0.55	0.8м	0.12

 

Дигипшлизпция медленным темпом

При выборе ежедневной фиксированной дозы для медленной дигитализации целесообразно ориентироваться на среднюю поддержи­вающую дозу. Вместе с тем ежедневная фиксированная доза в каж­дом случае может варьировать в зависимости от причины развития СН и чувствительности конкретного больного к СГ. В дальнейшем используется непрерывное или прерывистое лечение подобранной поддерживающей дозой (допускается перерыв в приеме препарата 1 раз в 7-10 дней).

Сложность поддерживающего лечения СГ состоит в том, что фик­сированная поддерживающая доза не может быть постоянной из-за меняющегося функционального состояния пациента и изменений его чувствительности к препарату. Кроме того, чувствительность боль­ных к СГ зависит от сочетания их с другими лекарствами.

Смена способа введения сердечных гликозидов

Наибольшие трудности возникают при назначении внутривенно вводимых строфантина и коргликона в случае обострения СН на фоне предшествующего перорального лечения СТ (опасность дигнталисной передознровки). Перед сменой способа введения следует сделать перерыв в терапии СТ, длительность которой зависит от свойств препарата, принимаемого внутрь, и его дозы. Первые дозы строфантина или коргликона должны быть минимальными и вводиться под контролем ЭКГ. Удобнее проводить дигитализацию дигоксином внутривенно с последующим переходом к применению его внутрь (экскреция при этих путях введения одинакова).

В целом, при переходе к внутривенному введению СГ полезен сле­дующий алгоритм:

•          определить, какой процент от средней поддерживающей дозы составляет индивидуальная поддерживающая доза внутривенно вво­димого препарата;

•          определить индивидуальную поддерживающую дозу выбранного СГ для приема внутрь (она должна составлять ту же часть сред­ней поддерживающей дозы. что и доза, вводимая внутривенно);

•          назначить пероральный препарат гликозида на следующий день после отмены внутривенного введения.

Например, оптимальный терапевтический эффект у больного до­стигнут при использовании строфантина в дозе 0,125 мг (0,25 мл 0,05%-раствора), что составляет 50% средней поддерживающей дозы. Для поддерживающего лечения выбран целанид в дозе 0,4 мг, (его сред­няя поддерживающая доза 0,8 мг). Целанид следует принять на сле­дующий день после отмены строфантина.

Изложенный способ прост и позволяет практически полностью устранить риск развития гликозидной интоксикации. Однако при подобной тактике со 2 по 6 день лечения дигоксином и целанидом и со 2 по 14 день приема дигитоксина будет отмечаться некоторое умень­шение суммарного содержания СГ в крови и некоторое ухудшение клинического состояния больного, но эти явления преходящи и ред­ко вызывают стойкое нарастание СН.

Место сердечных гликозидов в лечении СН

С появлением петлевых диуретиков, периферических вазодилататоров и негликозидных инотронных средств, пригодных для внутривенного введения, показания к внутривенному введению СГ значительно сузились. Единственным патогенетически обоснованным показанием для этого остаются наджелудочковые тахиаритмии. Препаратом выбора является дигоксин, в меньшей степени - ланатозид.

Из-за высокого риска развития опасных для жизни аритмий внут­ривенное введение СТ противопоказано в остром периоде инфаркта миокарда и при хроническом легочном сердце.

При решении вопроса о целесообразности назначения СГ внутрь важно учитывать не столько выраженность клинических проявлений СН, сколько основной механизм ее развития у данного больного. СГ не следует назначать в качестве кардиотонического средства боль­ным с СН, обусловленной диастолической дисфункцией левого же­лудочка, и при состояниях с высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, анемия, ожирение, цирроз печени). Спорным остается воп­рос о целесообразности длительной терапии гликозидами больных с СН при системной и легочной АГ, аортальном стенозе (клапанном, надклапанном и подклапанном), аортальной или митральной регургитации, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артери­альном протоке, хроническом легочном сердце при отсутствии мер­цательной аритмии.

По современным представлениям, назначение СГ внутрь патоге­нетически обосновано у больных с умеренной или тяжелой СН, выз­ванной систолической дисфункцией левого желудочка (постинфарктный кардиосклероз, дилятационная кардиомиопатия, миокардит).

Общепризнано, что СГ особенно эффективны у больных с СН II-IV ФК в сочетании с мерцательной аритмией. В этом случае они уве­личивают сократимость миокарда левого желудочка и улучшают его наполнение за счет замедления сердечного ритма и увеличения про­должительности диастолы.

При стабильном течении СН многие больные с синусовым рит­мом могут обходиться без приема СГ, если они получают адекват­ную терапию диуретиками и периферическими вазодилататорами (как правило, это комбинация тиазидового или петлевого диуретика с калийсберегающим диуретиком и изосорбида диннтратом или гидралазипом).

Целесообразно назначать гликозиды больным с синусовым рит­мом при СН I1I-IV ФК, фракцией выброса левого желудочка мень­ше 35% и при наличии ритма галопа, когда не удается достигнуть стабилизации состояния с помощью комбинации диуретика и НАПФ.

Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотеизин-превращающего фермента - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов – Лозартан, Вальзартан.

Обладая уникальным спектром клинических и гемодинамических эффектов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) прочно заняли важное место среди всех средств лечения CН («средства первой линии»).

Механизм действия НАПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и снижением инактивации брадикинина, в результате чего расширяются артериолы, снижается общее периферичес­кое сопротивление и постнагрузка. Расширение вен приводит к сни­жению преднагрузки, венозного возврата и объема желудочков. Уве­личение содержания в тканях, в частности в ночках, сосудорасширя­ющих кининов приводит к увеличению фильтрации, выведению из­быточного количества натрия и воды, снижению объема циркули­рующей крови и венозного возврата крови к сердцу. Снижение со­держания альдостерона также приводит к увеличению выведения натрия и воды.

Таким образом, при лечении НАПФ у больных с сердечной недо­статочностью снижается давление в венах, нравом предсердии и ле­гочной артерии, а также общее периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный и минутный обьемы - улучшается функция почек и увеличивается диурез.

Кроме того, НАПФ повышают кровоток в работающих мышцах и толерантность к физической нагрузке, снижают ЧСС и несколько ослабляют электрическую нестабильность миокарда.

ИАПФ уменьшают дилатацию и дисфункцию миокарда, которые достаточно быстро возникают при ИБС и АГ. Их раннее (профилактическое) назначение препятствует развитию СН (преимущественно левожелудочковой). Установлено их антипролиферативное действие, заключающееся в обратном развитии гипертрофии миокарда. Кро­ме того, вызывая системную вазодилатацию. НАПФ способствуют уменьшению преднагрузки и посленагрузки на миокард. Длитель­ный прием НАПФ не ведет к развитию толерантности в отношении вазодилатирующего эффекта. Положительным свойством НАПФ является возможность снижения дозы диуретиков, потенцирование эффекта нитратов и пролонгирование действия СГ.

ИАПФ являются мощными нейрогуморальными модуляторами.

Во-первых, они тормозят вредную для больных СН активацию ренин-ангиотензиновой системы. При этом по механизму обратной связи происходит торможение симпатоадреналовой системы.

Во-вторых, НАПФ стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом стимулируется поступление в кровь простагландинов 1-2 и Н-2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретичес-ким, кардио- и цитопротекторным свойствами, а также выход эндотелиального расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки.

В-третьих, НАПФ оказывают кардиопротективное действие, частич­но обусловленное наличием в их молекуле сульфгидрильной группы, они способны уменьшать объем левого желудочка и улучшать отдален­ную выживаемость больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

ИАПФ обладают благоприятным клиническим эффектом не толь­ко при выраженной, но и при начальной СН, улучшают качество жизни и прогноз больных с выраженной декомпенсацией.

 

Показания к назначению ингибиторов АПФ. лечение СН I-IV ФК и профилактика СН после острого инфаркта миокарда (начинать с трех суток), профилактика прогрессирования СП у больных с бессимптомным нарушением функции левого желудочка и рестеноза после коронарной ангиопластики.

Противопоказания: ангионевротические отеки в анамнезе, бере­менность и лактация.

Побочные эффекты НАПФ:

•          системная гипотония, которая чаще возникает в первые сут­ки их приема, провоцируется исходной гипонатриемией (менее 130 ммоль/л) и предшествующим приемом диуретиков,

•          нарушение функции почек, чаще при приеме пролонгированных средств;

•          задержка калия при нарушении функции почек и одновремен­ном приеме калийсберегающих диуретиков;

•          сухой кашель вследствие интерстициального отека тканей верхних дыхательных путей (повышение уровня брадикинина);

•          синдром отмены (отдачи) при резком прекращении приема.

Для лечения СН, помимо каптоприла, применяются лизиноприл, периндоприл, рамиприл и эналаприл. Всасывание лизниопрпла и эна­лаприлa в желудочно-кишечном тракте не зависит от приема пищи, в то время как всасывание каптоприла уменьшается на 30-40% при одновременном приеме пищи, поэтому он принимается только натощак. Каптоприл и лизиноприл являются активными формами ингибиторов АПФ, рамиприл и эналаприл - неактивными (пролекарствами), которые в печени превращаются в активные диацидные соединения. По­этому при заболеваниях печени эффективность этих средств снижается.

Весьма перспективным является использование при СН блокаторов рецепторов ангиотензина-П, которые переносятся лучше, чем НАПФ, и не вызывают кашля при длительном приеме.

Kаптоприл (капотен, ангиоприл и др.)

Проявляет свое действие через 30 мин после приема, максимум его через 1-1.5 ч, длительность - 6-8 ч. Максимальный эффект дос­тигается в суточной дозе 25-50 мг (не более!), но начинать лечение желательно с 6-12,5 мг (1/4 ½ таблетки). Препарат оказывает кардиопротекторное действие после перенесенного инфаркта миокарда и при фракции выброса левого желудочка менее 40%.

Эналаприл

Эналаприл (ренитек, комбинированные препараты: ко-ренитек, энап и - 10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида) при приеме внутрь дает эффект через 2-4 ч, его пик - через 8-12 ч, продолжитель­ность около 24 ч. При СН препарат назначают в начальной дозе 2,5 мг/сут 1 раз в день, поддерживающая доза - 10-20 мг/сут, макси­мальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема. Эффект препарата нарастает постепенно.

Периндоприл (престариум)

Дает максимальный эффект через 12 ч, длительность его 24 ч. При СН препарат назначают сначала по 2 мг/сут, а через несколько недель - по 4 мг/сут.

Лозартан (козаар)

Антагонист ангиотензиновых рецепторов пепептидной природы, обладающий специфичностью к подтипу рецепторов AT1, обладая пря­мым действием на рецепторы ангиотензина II, в отличие от НАПФ не подавляет kининазу-2, разрушающую брадикинин. Мягко снижает АД, в основном, за счет периферического сопротивления сосудов, уменьша­ет гипертрофию левого желудочка, снижает давление в малом круге кровообращения, предупреждает развитие застойной сердечной недо­статочности. Он не влияет на липидный и углеводный обмены, облада­ет хорошей переносимостью и безопасностью, в отличие от НАПФ не вызывает сухого кашля. Еще одним достоинством препарата является отсутствие эффекта отмены после прекращения его приема.

Средняя суточная доза 50 мг, максимальная - 100 мг. Кратность приема - 1 раз в сутки. Максимальный гипотензивный эффект раз­вивается через 3-6 нед.

Побочные эффекты по суммарной частоте сравнимы с плацебо и, как правило, не являются поводом для отмены препарата.

Тактика лечения НАПФ

Препараты назначают при симптомных и бессимптомных вари­антах СН. Они особенно показаны больным, перенесшим обширный инфаркт миокарда, а также при АГ, выраженной митральной или аортальной регургитации. Целесообразно назначать их с целью про­филактики СН, особенно у больных, перенесших инфаркт миокар­да. Раз начатая терапия при отсутствии побочных эффектов должна продолжаться длительно.

При низком исходном АД, для снижения риска гипотонии за не­сколько дней до начала терапии НАПФ следует отменить диуретики и периферические вазодилататоры. Первая доза препарата должна быть небольшой (6.25-12,5 мг каптоприла или эквивалентные дозы других НАПФ). Каптоприл и эпалаприл при приеме первой дозы вызывают более значительную гипотонию, чем периндоприл.

Лечение больных острым инфарктом миокарда (с явной и скрытой дисфункцией левого желудочка) нужно начинать с 3 по 10-й день инфар­кта. Начальные дозы: квинаприл - 2.5 мг: лизиноприл - 5 мг; рамиприл -2.5мг; эналаприл - 2.5мг. Длительность терапии - от 4 нед до 6 мес.

Критериями положительного действия препаратов при СН явля­ются: улучшение клинического состояния больных (уменьшение одышки, увеличение переносимости физической нагрузки и т.д.), стойкое снижение давления наполнения желудочков в покое и при физической нагрузке, уменьшение частоты внезапной смерти и развития острого инфаркта миокарда.

Периферические вазодилататоры

Прямые вазодилататоры - Изосорбида Динитрат, Молсидомин, Гидралазин.

•          Антагонисты кальция Нифедипин, Huтpeндипин, Фелодипин, Дилтиазем, Bepапамил.

Открыватели калиевых каналов – Миноксидил, Никорандил, Панацидил.

Альфа-адреноблокаторы - Празозин, Теразозин, Доксазозин.

Несмотря на то, что диуретики дают выраженный клинический эффект, уменьшают объем циркулирующей крови и, соответственно, преднагрузку на поврежденный миокард левого желудочка, для лече­ния СН все шире используются периферические вазодилататоры. По­ложительное влияние на пред- и постнагрузку, перевод сердца на бо­лее эффективный режим работы как при острой, так и при хроничес­кой СН сделали препараты этой группы весьма перспективными, не­смотря на то что нейрогуморальный ответ на их действие сходен с последствиями инотропной стимуляции сердца (прогрессирование ги­пертрофии миокарда, опасность проаритмического влияния). Приме­нение вазодилататоров становится гораздо более успешным при их комбинации с НАПФ. Чаще всего сегодня применяют нитропрепараты (нитроглицерин и изосорбида динитрат), молсидомин, гидралазин и празозин. Использование АК первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) для лечения СН ограничено их отрицательным инотропным эффектом и нежелательной нейрогуморальной активацией, они могут назначаться, в основном, для лечения больных ИБС с СН как коронаролитические средства, улучшающие функции миокарда.

Нитраты не могут служить самостоятельным средством терапии - их бесконтрольное применение в амбулаторных условиях усиливает миокардиальную дисфункцию и осложняет у части пациентов тече­ние СН «миокардиальпой» этиологии (ИБС или дилатационная кардиомиопатия). Применение их при этой патологии может прово­диться только в комплексе с НАПФ и гидралазином.

Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, изомак, изодинит)

У больных СН снижает повышенное давление наполнения лево­го желудочка, не вызывая рефлекторной тахикардии, уменьшает одышку и, в отличие от гидралазина и миноксидила повышает устойчивость больных к физической нагрузке. Чтобы предупредить раз­витие толерантности к нитратам, их следует назначать с 10-12-часо­вым перерывом в сутки.

Гидрилазин (аnpеccин)

Периферический вазодила та тор, оказывающий прямое действие на уровне артериол и небольшое влияние на вены. Препарат увеличива­ет сердечный выброс и ЧСС, что может усугублять ишемию, повыша­ет среднее давление в легочной артерии, что нежелательно для боль­ных с митральными пороками и стенокардией. Через барорефлексы он вызывает активацию симпатической нервной импульсации к серд­цу, резистивным и емкостным сосудам, почкам, увеличение высвобож­дения катехоламинов, гистамина, повышение активности ренина плаз­мы, увеличение экскреции калликреина. Препарат обладает антиагрегантными свойствами, тормозит синтез тромбоксана.

Эффект при приеме гидралазина внутрь начинается через 45 мин, после в/в введения - через 10-20 мин. Пик действия - через 1 ч при приеме внутрь и через 15-30 мин при в/в введении, продолжительность его - 2-6 ч. При в/м введении 10-40 мг препарата начало действия на­блюдается через 20-30 мин. Начальная доза - 25-50 мг 3 раза в день, далее дозу подбирают индивидуально - максимально до 300 мг/сут. Препарат используют в комбинации с БАБ и диуретиками.

Побочные действия гидралазина (тахикардия, покраснение лица, головная боль, волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и вызываемой ею рефлекторной стимуляцией сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися кли­нически через 6-24 мес.

Противопоказания: язва желудка, выраженный атеросклероз.

Празозин (npamcиол, миниnpecc, адверзутен)

Уменьшает потребность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем при физической нагрузке, не изменяет скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, снижает сопротивление почечных сосудов. В отличие от гидралазина и других пря­мых вазодилататоров он вызывает регрессию гипертрофии миокар­да левого желудочка.

Первую дозу празозина 0,5-1 мг назначают перед сном (опасность ортостатической гипотензии), за несколько дней отменив диуретиkиi. Далее переходят на прием по 1 мг 2-3 раза вдень. С интервалом в 3-5 диен дозу можно увеличить до 6-20 мг/сут.

Гемодинамические эффекты празозина сходны с таковыми у гидралазина и изосорбида динитрата, но они ослабевают с развитием толерантности к препарату.

Бета-адреноблокаторы

Неселективные без собственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Нидолол, Соталол, Хлораноол.

Неселективные с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол.

Неселективиые с вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол.

Кардиоселективные без собственной симпатомиметической ак­тивности – Атенолол, Meтопролon, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол.

Кардиоселективные с собственной симнатомиметической активностью - Ацебутолол.

Кардиоселектнвные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевандолол.

Новые различного механизма действия – Небивалол, Флестолол,.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Лабеталол, Карведилол, Проксодолол.

После открытия механизма взаимоотношений симпатоадреналовой и ренин-ангиотепзин-альдостероновой систем идея использования БАБ при СИ приобрела прочную патофизиологическую основу. Повыше­ние активности ангиотензина II, обязательное и характерное явление для всех стадий СН, через стимуляцию ATI рецепторов синапсов при­водит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптпческих окончаний. В свою очередь, норадреналин через бета-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Формируется порочный нейро-гуморальный круг, без разрыва которого (с помощью НАПФ и БAБ) невозможно устpaнениe дисфункции сердечной мышцы.

Риск падения сократимости при лечении БАБ реален лишь в первые недели (30 дней) их приема, к третьему месяцу отмечается положительная динамика, достигающая максимума через 6-12 мес. непре­рывного применения. Единственным способом преодоления первого негативного эффекта является назначение малых доз препарата (25% минимальной терапевтической), желательно короткого дей­ствия, с последующим медленным повышением дозы в течение не­скольких недель (метопролол, например, назначают по 6,25-12,5 мг 2-3 раза в день, затем дозу увеличивают до 25-150 мг/сут).

Целесообразно включать БАБ в терапевтический комплекс при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активно­сти симнатоадреналовой системы и упорной тахикардии. Однако назначать их больным с СН следует только тогда, когда есть возможность тщательного наблюдения за ними, особенно в начале лечения.

Наилучшим способом достижения «миокардиальной» разгрузки (ближайшая перспектива улучшения прогноза больных СН) является сочетанная терапия НАПФ и БАБ.

Дальнейшие перспективы использования бета-адреноблокаторов в терапии СН связаны с появлением нового класса соединений, об­ладающих дополнительно альфа-адреноблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидаитным действием (карведилол).

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал)

Является эталонным некардиоселективным бета-блокатором без внутренней активности, обладает мембраностабилизирующей актив­ностью. Начинают обычно с небольших доз (10-20 мг/сут в 2 при­ёма), далее дозу увеличивают до 40-80 мг/сут.

Атенолол (тенормин)

Является эталонным препаратом из группы кардиоселективных бета-адреноблокаторов без собственной симпатомиметической актив­ности. При СН атенолол назначают в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед дозу можно увеличить до 50-100 мг/сут. Препарат часто комбинируют с диуретиками и ингибиторами АПФ. Начало действия через 1 ч, пик действия - через 2-4 ч, длительность действия - 24 ч.

Ацебутолол (сектраль)

Практически не вызывает синдрома отмены, не влияет на липидный спектр крови, обладает мембраностабилизирующей активнос­тью. Начало действия через 1-3 ч, пик действия - через 3-8 ч, дли­тельность действия - 12-24 ч. Назначается по 100 мг/сут в 1 прием, через 1 нед дозу можно увеличить до 200 мг/сут в 2 приёма.

Карведилол

Бета- и альфа-1-блокатор с антиоксидантными свойствами. Сни­жает преднагрузку на сердце, тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию, обладает длительным антигепертензивным и антиангинальным действием, не имеет собственной симпатомиметической активности. тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток. При CH препарат назначается по 25-50 мг 2 раза в сутки.

Heгликозидные инотропные препараты

•          Ингибиторы фосфодиэстеразы:

•          производиью бипиридина – Амринон, Милринон;

•          производные имидазола - Эноксимон, Пироксимол, Фсиоксимон;

•          производные бензимидазола - Пимобендан, Адибендан.

•          Симпатомиметические амины Адреналин, Норадреналин, Добутамин, Изопротеренол, Пирбуторол, Ксамотерол.

•          Допаминергические средства – Допмин, Леводопа, Ибоnамuн, Допексамин.

•          Кальциевые сенситизаторы - Левосимендан. Препараты с другим механизмом кардиотонического действия

•      Becнаринон, Форсколин.

Первые три группы препаратов характеризуются, главным обра­зом. положительным инотропным и вазодилатирующим эффектами. Для четвертой группы характерно прямое влияние на ионный ток Na и Са через мембрану и антиаритмическое действие.

Негликозидные инотропные препараты высокоэффективные кардиотонические и сосудорасширяющие средства при назначе­нии внутрь и короткими курсами. Однако, улучшая качество жиз­ни, они заметно (на 78%) повышают смертность больных с СИ (ингибиторы фосфодиэстеразы - в 1,39 раза, а симнатомиметические амины - в 2,07 раза!). Для поврежденного миокарда их эффекты, образно говоря, как «хлыст и шпоры для больной ло­шади». Они показаны лишь больным с СН III-IV ФК при отсут­ствии клинического эффекта комбинированной терапии с исполь­зованием диуретиков, СГ, НАПФ и периферических вазодилататоров (в данной ситуации СГ отменяются и назначаются негликозидные инотропные препараты в виде 2-3-недельного кур­са в/в или внутрь).

В клинической практике наиболее часто используются добутамин и допамин.

Добутамин (добутрекс)

Применяют при сниженном почечном кровотоке и сердечном выб­росе, если имеется умеренная гипотония, особенно на фоне синусовой тахикардии и желудочковой аритмии. При СП назначают в дозе 2,5 мкг/кг/мин, затем постепенно увеличивают скорость инфузии до 10-40 мкг/кг/мин в изотоническом р-ре или 5% глюкозе. Приготов­ленный раствор должен быть использован в течение 24 ч.

Допамит (дофамин)

В малых дозах (менее 2 мкг/кг/мин) вызывает дилатацию почеч­ных и мезентериальных сосудов, а в больших проявляет вазоконстрикторный эффект, что требует дополнительного введения вазодилататора (нитропруссида натрия). При рефракторной СН вводят в/в с начальной скоростью 0,5-1 мкг/кг/мин, затем каждые 10-30 мин уве­личивают дозу на 1-2 мкг/кг/мин до достижения желаемого уровня АД и ЧСС. Действие наступает через 5 мин; его пик - через 5-7 мин; продолжительность после прекращения инфузии - менее 10 мин. Пре­парат предпочтителен, когда необходим сильный прессорный эффект и увеличение сердечного выброса при отсутствии синусовой тахи­кардии и значимых желудочковых аритмий.

Антиаритмические средства при лечении сердечной недостаточности

Не менее 80% декомпенсироваппых больных страдают от «про­бежек» желудочковой тахикардии и не менее 40% умирают внезап­но, несмотря на поддержание состояния компенсации. В то же время активное лечение нарушений ритма у таких больных повышает смер­тность (за счет снижения сократимости миокарда), поэтому должно проводиться только при наличии опасных для жизни аритмий.

Выбор антиаритмического средства при CH ограничивается жесткими условиями: достаточная эффективность, безопасность (отсутствие проаритмического и выраженного отрицательного инотропного действия), возможность длительного применения. Среди всех существующих препаратов этим условиям в полной мере не отвечает ни один. Наиболее эффективными средствами. способными снизить смертность больных с дисфункцией сердечной мышцы, явились БАБ (II группа) и препараты III группы (амиодарон и соталол).

Амиодарон (кордарон)

Увеличивает продолжительность жизни больных СН за счет уменьшения случаев внезапной смерти. При приеме внутрь он является одним из наиболее эффективных средств предупреждения (но не купирования) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и мерцательной аритмии, а также лечения экстрасистолии. Терапевтическое действие развивается не ранее 7-10 сут от начала приема (латентный период). Обычно первые 2 нед препа­рат назначают внутрь по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), за­тем снижают дозу до поддерживающей (200-400 мг/сут). Резкое сни­жение дозы амиодарона может приводить к рецидиву аритмии.

Comалoл (соталекс)

Сочетает свойства II и III групп антиаритмических препаратов является крайне перспективным средством длительной терапии боль­ных СН. Он эффективно устраняет желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, как БАБ снижает порог фибрилляторной чув­ствительности миокарда и вызывает «миокардиальную» разгрузку сердца, препятствуя ремоделированию желудочков и устраняя дис­функцию сердечной мышцы. Тем самым соталол благоприятно воздействует на обе основные причины смерти больных СН - аритмию и необратимые гемодинамические расстройства. Он прекрасно пе­реносится больными и более безопасен, чем другие БАБ.

Начальная доза соталола 80 мг/сут в два приема (при гипотонии и брадикардии - 40 мг/сут), при хорошей переносимости может быть увеличена до 320 мг/сут.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Существует ряд положений, которые необходимо знать при вы­боре терапии СН.

Основными средствами лечения CН являются НАПФ и блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина, диуретики и СГ, остальным группы препаратов используются в качестве дополнительных.

Подбор индивидуальной схемы лечения должен строиться на разумно ограниченном количестве используемых лекарств (диуретики, НАПФ+диуретики, НАПФ+СГ, НАПФ+СГ+диуретики, БАБ+диуретики) в зависимости от степени выраженности СН. Темпы проведения дегидратации, снижения ЧСС и разгрузки сер­дца также подбираются индивидуально.

«Курсовой» прием препаратов практически обрекает больно­го на быстрое прогрессирование декомпенсации и преждевременную смерть. Нерегулярное симптоматическое лечение даже современными препаратами хуже, чем регулярная контролируемая терапия любым, пускай не очень современным, средством.

При лечении больных с впервые выявленной СН препаратами вы­бора являются диуретики, поскольку они эффективнее других устра­няют отечный синдром и одышку.

При недостаточной эффективности диуретической терапии мож­но добавить НАПФ или СГ. В связи со способностью НАПФ улуч­шать прогноз жизни они используются в качестве препаратов перво­го ряда. СГ не влияют на продолжительность жизни, но существенно улучшают ее качество. Они показаны больным с мерцательной арит­мией, другими наджелудочковыми аритмиями, артериальной гипото­нией или повышенным риском развития гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность). При наличии АГ, частой желудочковой экстрасистолии, брадиаритмии (включая слабость синусового узла и АВ-блокаду II и III ст.), наклонности к гипокалиемии (большие дозы петлевых диуретиков) предпочтительнее использовать НАПФ.

Преимущественно нарушенная систолическая функция миокарда

К числу ведущих причин систолической дисфункции принято относить некроз, апоптоз (ускорение процесса естественной гибели и

дистрофию кардиомиоцитов, гибернацию, кардиосклероз и ремоделироваине миокарда. Чаще всего систолическая дисфункция являем­ся следствием ИБС (постинфарктный кардиосклероз), АГ, дилатационной кардиомиопатии, а также сахарного диабета, тиреотоксикоза или тахикардии вследствие длительной мерцательной аритмии. Основным критерием диагностики систолической дисфункции лево­го желудочка является падение фракции выброса ниже 40%.

Лечение начинают с комбинации или раздельного использования диуретиков и НАПФ. При необходимости добавляют комбинацию гидралазина с нитропрепаратами. Если нет противопоказаний, параллельно используют сердечные гликозиды, особенно при наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии. При наличии АГ можно присое­динить блокаторы альфа-адреноренеиторов (празозин) и амлодипин.

При дилатационной кардиомиопатии снижение пред- и посленагрузки осуществляется с помощью вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия) и диуретиков на фоне терапии НАПФ. БАБ и АК используют только при тахикардии.

Преимущественно нарушенная диастолическая функция миокарда

Причины диастолической дисфункции (нарушение релаксации и, следовательно, нарушение наполнения левого желудочка в диасто­лу) разнообразны. Чаще всего она является следствием гипертрофии, кардиосклероза, амилоидоза, перикардита и рестриктивной кардиомиопатии (вследствие утолщения эндокарда). Основным критери­ем ее диагностики является - снижение скорости трансмитрального кровотока в раннюю диастолу.

При диастолической сердечной недостаточности применяют НАПФ, АК, БАБ. Если у больного сохраняется нормальная систолическая функция миокарда, СГ и негликозидные инотропные сред­ства не показаны, С осторожностью используют диуретики и нитраты.

Лечение больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией включает назначение БАБ, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде и риск внезапной смерти, и верапамил (дилтиазем) в малых дозах в случаях, когда противопоказаны БАБ. Диуретики противопоказаны только при выраженной обструкции вы­носящего тракта левого желудочка. Из-за опасности усиления обструкции вазодилататоры назначать не следует.