Клиническая фармакология средств для лечения внутренних болезней. Лекарственная терапия пневмоний

 

 

 

Проблема рациональной терапии пневмоний остается весьма актуальной. Несмотря на совершенствование антибактериальных средств, повсеместно отмечаются увеличение числа и ухудшение исходов этой группы заболеваний. Ежегодно в США по поводу пневмонии наблюдается свыше 2,5 млн., в Великобритании - бо­лее 750 тысяч, в России - около 2 млн. человек. В Российской Федерации заболеваемость пневмонией за последние годы постоянно растет, увеличивается и больничная летальность от пневмоний.

 

Этиология и патогенез острой пневмоний

Пневмониями называются заболевания преимущественно парен­химы легких инфекционно-воспалительной природы, сопровожда­ющиеся патологической дискринией, инфильтрацией и консолида­цией легочной ткани. В Международной классификации болезней. травм и причин смерти Х пересмотра (1992) группа пневмоний стро­го обособлена от других очаговых воспалительных поражений ле­гочной ткани неинфекциоииой природы.

Пневмонии считают сезонным заболеванием. Чаще всего они возни­кают в зимний период, что связывается с фактором холода. Вместе с тем возможно возникновение болезни в любой сезон года. Зимой наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilia influcnzae. В осенне-зимний период циркулирует Mycoplasma pneumoniae. Для летнего периода более характерным возбудителем является Legionella pneumophila. В последние годы большое значение придается этиологи­ческой роли возбудителя орнитоза - Chlamydia psittaci.

Инфекция попадает в легкие тремя путями: основным - бронхогеннsv, гематогенным и лимфогенным. Развитие иифекцнонно-воспалительиого процесса зависит, главным образом, от патогенности микроорганизма и реакции «хозяина». Такие микроорганизмы, как пневмококк, золотистый и пиогенный стафилококки, гемофильная палочка, микоплазма, хламидия, моракселла катаралис и клебсиелла, способны к проникновению через неповрежденный эпителий бронхов. Это - возбудители с доказанной патогенностью, посколь­ку индуцируют выработку цитокинов и иммунный ответ у «хозяи­на'». Кишечная палочка, протей и другие микроорганизмы, относя­щиеся к условно патогенной флоре, не способны к активной инва­зии. Данный факт позволяет объяснить расширение спектра возбу­дителей пневмонии у лиц с хроническими заболеваниями легких и больных, ослабленных тяжелой соматической патологией.

Несомненное значение имеют различные дефекты общей (первич­ные и вторичные иммунодефициты) и местной (системы сурфактанта, альвеолярных макрофагов, лизоцима и др.) защиты. В возникно­вении пневмоний большое значение придается таким патогенетичес­ким механизмам, как адгезия микроорганизмов, их колонизация и инвазия в эпителиальные и другие клетки легочной паренхимы.

Инициальным звеном в возникновении воспаления в легких яв­ляются дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушения мукоцилиарного клиренса. Они создают условия, в которых возбудители пневмонии посредством хемотаксиса осуществляют поиск рецепторного поля, адгезию на нем и последующую колони­зацию. Под действием бактериальных токсинов повышается прони­цаемость капилляров и лизосомальных мембран. Развивается ост­рое воспаление, как первоначальный ответ на внедрение чужеродно­го антигена. Оно опосредуется высвобождением медиаторов воспа­ления (гистамина, серотонина, брадикииина, ряда других биологи­чески активных веществ), компонентов комплемента.

Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов и выделением лизосомальных ферментов. Далее из предшественников образуется арахидоновая кислота и синтезируются различные эйкозаноиды (простагландины, тромбоксаны, липоксаны, лейкотриены, эндоперекиси, фактор активации тромбоцитов - ФАТ). Возбуждение мембран нейтрофилов вызывает образование свободных радикалов кислорода. При восстановлении молекулярного кислорода образуется супероксид-анион, стимулирующий продукцию других реактивных молекул, например, перекиси водорода и гидроксильных радикалов.

Их взаимодействие с арахидоновой кислотой приводит к образова­нию хемотаксических веществ, усиливая таким образом воспалитель­ный процесс. Активация процессов перекисного окисления липидов, эндогенных фосфолипаз и избыточная генерация реактивных метаболитов кислорода приводит к истощению антиоксидантной системы защиты клеток. В тканях накапливаются токсические продукты: пере­киси, гидроперекиси, жирные кислоты, лизоформы фосфолипидон, повреждающие структуру и нарушающие функцию мембран клеток. Отмечаются усиление гемокоагуляции и угнетение системы фибринолиза, повышение уровня (фибриногена, а при тяжелом течении - тромбопитопения (вследствие внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов) и образование тромбоцитарных эмболий, приводящих к развитию локальных геморрагических некрозов легочной ткани.

Знание этих механизмов позволяет понять точку приложения и время эффективного действия тех или иных лекарственных средств. К примеру, оптимальным периодом действия антибиоти­ков (АБ) является лишь этап колонизации микроорганизмов; точ­кой приложения нестероидных противовоспалительных средств (НПС) - циклооксигеназный путь окисления арахидоновой кислоты и синтеза эйкозаноидов.

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

1. Полная элиминация возбудителя пневмонии из легочной тка­ни и выздоровление больного.

2. Обеспечение абортивного течения болезни с отграничением тер­ритории воспалительного процесса и быстрым снижением интоксикации.

3. Предупреждение затяжного течения и осложнений заболевания.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

1. Необходимо знать этиологическую структуру современных пневмоний, в идеале - перечень пневмотропных возбудителей, доминирую­щих в данном регионе или лечебном учреждении, распространенность лекарственноустойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей.

2. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико-рентгенологические особенности течения бо­лезни и конкретную эпидемическую ситуацию.

3. Начинать лечение следует как можно раньше, не дожидаясь выделения и идентификации возбудителя пневмонии.

4. Применять антибактериальные средства следует в таких дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани созда­валась и поддерживалась лечебная концентрация препарата; такти­ка малых доз - путь к хронизации процесса.

5. Нужно контролировать эффективность лечения клиническим наблюдением и, если возможно, бактериологически.

6. Целесообразно сочетать антибактериальную терапию с патогенетическими средствами лечения, направленными на улучшение дренажной функции бронхов.

7. На этапе разрешения инфекционного процесса оправдано ис­пользование немедикаментозной терапии, направленной на укрепление неспецифической резистентности организма.

 

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

Классификация средств терапии пневмоний

I. Средства эmuompoпнoй терапии

1. Беталактамные антибиотики.
2. Амипогликозиды.

3. Макролиды.

4. Тетрациклины.

5. Фторхинолоны.

6. Сульфаниламиды.

//. Средства патогенетической и симптоматической терапии

1. Муколитические средства.

2. Бронхолитические средства.

3. Дезинтоксикационные средства.

4. Противовоспалительные средства.

 

Средства этиотропной терапии

Решающее значение и лечении острых пневмоний, определяющее значение инфекционно-воепалительного процесса и, в конечном ито­ге, судьбу больного, отводится антибактериальной терапии. Анти­бактериальный препарат, используемый при лечении легочной ин­фекции, должен отвечать ряду требований.

1. Быстрое проникновение в ткани и жидкости респираторного тракта.

2. Преимущественное накопление препарата в респираторном тракте по сравнению с его содержанием в сыворотке крови.

3. Создание в локусе инфекции концентраций, превышающих ми­нимальную подавляющую для данного патогена в десятки и сотни раз, а для внутриклеточных патогенов (хламидии, легионеллы, микоплазмы) - высоких концентраций внутри клетки.

4. Длительный период элиминации из тканей легких, существен­но превышающий период полураспада в сыворотке крови.

5. Широкий терапевтический диапазон концентраций препарата.

 

Беталактамные антибиотики (БЛА)

Пенициллины.

Природные пенициллины:

§ Природные пенициллины:

Бензилпенициллин Na/K- соль,

Феноксиметилпенициллин.

§ Полусиитетические пенициллины:

- пенициллиназостабильные: Метициллин, Оксациллин, Диклоксациллин, Нифциллин;

- аминопенициллины: Ампициллии, Амоксициллин,

- карбоксипенициллины: Карбенициллин, Карфециллин, Тикарциллин;

уреидопенициллины: Азлоциллин, Мезлоциллин, Пиперациллин;

- сочетания двух пенициллинов: Ампициллин/оксациллин, Ампициллин/клокссщиллин, Амоксициллин/клоксациллин.

Цефалоспорины.

§ Препараты первого поколения:

- парентеральные: Цефалотин, Цефалоридин, Цефазолин,

• оральные: Цефалексин, Цефрадин, Цефадроксил.

§ Препараты второго поколения:

• парентеральные; Цефокситин, Цефуроксим, Цефамандол, Цефотетан, Цефметазол;

- оральные: Цефаклор, Цефуроксим.

§ Препараты третьего поколения:

-          парентеральные: Цефатаксим, Цефтриаксон, Цефодизим, Цефтизоксим, Цефоперазон, Цефпирамид, Цефтазидим, Моксалактам;

• оральные: Цефиксим,

§     Препараты четвертого поколения:

-          парентеральные; Цефпиром, Цефипим.

Карбапенемы: Имипинем, Меропенем.

Моyобактамы: Азтреонам.

3ащищеиные бета-лактамы: Ампициллин/сульбактам, Амоксициллин/клавуналат, Тикарциллин/клавуналат, Пиперациллин/тазобактам, Цефоперазон/сульбактам.

Беталактамные антибиотики (БЛА)

БЛА являются основой современной химиотерапии пневмоний. Общим фрагментом в их химической структуре является беталактамное кольцо, с наличием которого и связана антимикробная актив­ность. Мишенью действия БЛА в микробной клетке являются фер­менты транс- и карбоксипептидазы или “непициллинсвязывающие белки”, участвующие в синтезе основного компонента клеточной стенки - пентидогликана, как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Характер антимикробного действия БЛА обычно является бактерицидным. Соединяясь с пенициллинсвязывающими белками и инактивируя их, антибиотик обеспечивает прекращение роста и гибель микробной клетки.

Пенициллинсвязывающие белки микроорганизмов локализованы в цитоплазматической мембране бактериальной клетки, и для со­единения с ними препарат должен проникнуть через внешние струк­туры бактерии. У грамположительных микроорганизмов капсула и пептидогликан не являются существенной преградой для диффузии БЛА, тогда как липополисахаридный слой грамотрицательных бак­терий представляет для них практически непреодолимое препятствие. Единственным путем проникновения БЛА в этом случае являются пориновые каналы наружной мембраны микроорганизма. Размер молекул, способных проникать через липополисахаридный слой, ограничивается диаметром каналов. Это и определяет природную резистентность грамотрицательных микроорганизмов к БЛА.

Отсутствие клинической эффективности при инфекциях, вызыва­емых облигатными и факультативными внутриклеточными паразитами (риккетсии, хламидии, легионеллы, брунеллы и др.) и микоплазмой, связана с ограниченной способностью БЛА проникать внутрь клеток макроорганизма, прежде всего фагоцитов, где локализуется возбудитель.

Избирательность действия различных БЛА на отдельные микро­организмы неодинакова. Природные пенициллины, ряд полусинте­тических пенициллинов (метициллин, оксациллин) и цефалоспорин 1-го поколения преимущественно активны в отношении грамположительной флоры. Цефалоспорины 2-го поколения проявляют активность преимущественно в отношении грамотрицательной фло­ры. Тикарциллин и азлоциллин активны в отношении синегнойной палочки. Наконец, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины пос­ледних генераций и монобактамы характеризуются наиболее широ­ким спектром действия.

Многообразие и неоднородность БЛА обусловлены также достаточно быстрыми темпами роста приобретенной резистентпости к ним микроорганизмов. Наиболее известными механизмами формирования резистентности к этим антибиотикам являются мутации в генах, кодирующих белки пориновых каналов, а также инактивация молекулы препарата в результате гидролиза бета-лактамного кольца специфическими микробными ферментами бета-лактамазами. К принципиально важным свойствам после­дних относится способность к преимущественному гидролизу тех или иных БЛА, например, пенициллинов или цефалоспорипов, или тех и других в равной степени. Широкое распространение бета-лактамаз среди различных микроорганизмов обусловлено межви­довым генным переносом.

Ряд БЛА (метициллин, оксациллин, цефалосиорины 3-4 поколения, карбапенемы) в силу особенностей химического строения в состоянии преодолеть резистентность большинства микроорганизмов. Существуют также защищенные БЛА - лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы бета-лактамаз (клавулаповая кислота, сульбактам, тазобактам). Они обладают способностью защищать антибиотики от гидролиза.

БЛА элиминируются преимущественно через почки и печень.

Побочные реакции и осложнения, связанные с приемом БЛА, про­являются аллергическими реакциями по типу крапивницы, отека Квинке и анафилаксии, диспептическими расстройствами, реже - гемолитической анемией, интерстициальным нефритом, коагулопатиями.

Бензилпенициллин

Первый природный антибиотик, продолжает оставаться одним из важнейших антибактериальных препаратов. К его достоинствам отно­сится мощное бактерицидное действие в отношении ряда клинически зна­чимых микроорганизмов (стрептококков, менингококков и др.), постантибиотический эффект в отношении грамположительных кокков, низ­кая токсичность и низкая стоимость. Недостатками являются высокая аллергенность, перекрестная со всеми пенипиллинами, и вторичная ус­тойчивость стафилококков. Применяется в/м и в/в по 3-6 млн. ЕД/сут на 6 введений. При тяжелых пневмониях - по 20-60 млн. ЕД/сут и более.

Феноксиметилпенициллин

По сравнению с пенициллином более кислотоустойчив. Всасыва­ется в желудочно-кишечном тракте при приеме натощак на 35-40%. Высоких концентраций препарата в крови не создается (прием 0,5 г внутрь равноценен введению 300 тыс. ЕД пенициллина в/м), поэто­му он не может быть использован для лечения тяжелых инфекций. Период полувыведения - 1 ч. Применяется внутрь за 1 ч до еды по 0,5-1,25 г/сут на 4-6 приемов до еды.

Метициллин

Первый антистафилококковый пенициллин. Его основное значе­ние заключается в том, что он устойчив к действию пениниллиназы, которую продуцируют более 90 % штаммов S. aureus и ряда штам­мов S. epidermidis, резистентных к действию природных пенициллинов, амино-, карбокси- и уреидопенициллинов. Применяется в/м но 1,0-4,0 г/сут на 4 введения. Преимуществ перед более новыми анало­гами (нафциллин, оксациллин, клоксациллии, диклоксациллин, флуклоксациллин) препарат не имеет, обладает нефротоксичностью.

Оксациллин (простафлин)

Основной антистафилококковый пенициллин, в отличие от метициллина - кислотостабилен, поэтому используется не только парентерально по 2-6 г/сут на 4-6 введений, но и внутрь по 2-3 г/сут на 4-6 приемов за 1 ч до еды.

Диклоксациллин

По сравнению с оксациллином более устойчив к пенициллиназе. Применяется внутрь но 2 г/сут на 4 приема за 1 ч до еды и паренте­рально по 1-2 г/сут на 4 введения.

Ампициллин (пентриксил, росциллин, кампициллин, ампицид)

Наряду с амоксипиллином, относится к группе пенициллинов с расширенным спектром действия, сохраняет активность (на уровне пенициллина) против грамположительных кокков, действует на некоторые аэробные грамотрицательные бактерии (кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, гемофильную палочку). Препарат раз­рушается бета-лактамазами стафилококка. Применяется внутрь по 2-4 1 /сут на 4 приема и парентерально но 1-3 г/сут на 4-6 введении, при тяжелых пневмониях до 10 г/сут и более.

Амоксициллин (гоноформ, амоксил, амокси, хиконцил)

По антимикробному спектру близок к ампициллину, более активен против пневмококков, обладает улучшенными фармако-кинетическими качествами, требует меньшей кратности приема. является ведущим пероральным пенициллином с расширенным спектром действия. Применяется внутрь по 0,75-2,25 г/сут на 3 приема.

Карбенициллин (геопен)

Менее активен, чем ампициллин, против грамположительных кок­ков. Главным его достоинством является антисинегнойная активность. Кроме того, препарат действует на некоторые ампициллинрезистентные грамотрицательные бактерии (энтеробактер, протей, морганеллу, провиденцию). Применяется парентерально по 4-8 г/cyт на 4-6 введений, а при тяжелой пневмонии - до 20-30 г/сут. Нежела­тельные реакции препарата - гипернатриемия, гипокалиемия, тромбоцитопения.

Азлоцциллин (секуропен)

Оnносится к уреидопенициллинам. В отношении Р. aeruqinosa бо­лее активен, чем карбенициллин, но менее токсичен. Применяется парентерально по 4-8 г/сут на 4-6 введений, при тяжелых пневмониях -до 20-30 г/сут.

Мезлоциллин (байпен)

Применяется парентерально по 0,8-0,15 г/кг/сут на 3 введения, при тяжелой пневмонии до 0.2-0,3 г/кг/сут.

Пиперациллин (пиприл, пиприцил, пипракс, исипен)

В группе антисинегнойных пенициллинов является самым силь­ным. Применяется парентерально по 4-8 г/сут на 4-6 введений, при тяжелых пневмониях -до 20-24 г/сут.

Ампициллин/Оксициллин

Комбинация ампициллина и оксациллина в соотношении 1:1 (для приема внутрь) и 2:1 (для парентерального введения). Сочетает рас­ширенный антимикробный спектр действия ампициллина и антиста­филококковую активность оксациллина, однако никакого синергизма между компонентами нет. Не следует использовать препарат для лечения госпитальных инфекций, поскольку большинство госпиталь­ных штаммов грамотрицательнои флоры к нему устойчивы, а анти­стафилококковая активность препарата ввиду малого содержания оксациллина невысока. Применяется при среднетяжелых инфекциях дыхательных путей внутрь но 0,5-1 г 4 раза в день за 1 ч до еды; парентерально но 2-8 г/сут на 4 введения.

Цефалоспорины в отличие от пенициллинов устойчивы к действию бета-лактамаз. В клинической практике применяют около 60 цефалоспоринов, условно разделенных на четыре поколения. Каждое последу­ющее отличается от предыдущего более широким спектром антибакте­риальной активности и большей устойчивостью к бета-лактамазам.

К первому поколению отнесены препараты, обладающие высокой активностью против грамположительных кокков, включая S.aureus, коагулазонегативных стафилококков, бета-гемолитического стрептококка, пневмококка и зеленящего стрептококка, они обычно устойчивы к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательпых бактерий.

Препараты второго поколения обладают высокой активностью против грамотрицательных бактерий группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер), воздействуют на Н. influenzae и ряд других бактерий.

К третьему поколению отнесены антибиотики с наибольшей ак­тивностью против синегнойной палочки и Acinetobacter, отдельные его представители резистентпы к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий.

Четвертое поколение цефалоспоринов активно также против бак­тероидов и других анаэробов, обладает очень выраженной устойчи­востью к действию бета-лактамаз.

Основными показаниями для применения цефалоспоринов являются инфекции верхних дыхательных путей. Парентеральные формы, как правило, используются при тяжелом и среднетяжелом течении пневмонии, а оральные при амбулаторных инфек­циях легких средней тяжести. Перспективным направлением при­менения оральных цефалоспоринов является их использование в терапии «переключения» назначении оральных препаратов че­рез 3-4 дня лечения парентеральными антибиотиками при появ­лении клинического эффекта.

Цефалотин (кефлин)

Применяется парентерально по 2-6 г/сут на 4 введения. Уровень антибиотика в плевральном экссудате составляет 50-100% от уров­ня его концентрации в крови. Метаболизируется в печени с образо­ванием неактивных метаболитов, почками выводится до 65%) препа­рата в биологически активной форме, обладает нефротоксичностью.

Цефазолин (лизолин, цезолин, цефамезин, кефзол, рефлин)

Менее активен, чем цефалотин, но является наименее нефротоксичным из цефалоспоринов 1-й группы. Применяется парентераль­но но 2-6 г/сут на 2-3 введения.

Цефалексин (кефексин, кефлекс, цепорекс, споридекс)

Быстро всасывается при приеме внутрь, оральная абсорбция ос­тавляет 90%, но хуже, чем другие оральные цефалоспорины, проникает через гематобронхоальвеолярный барьер. Около 70% препара­та выделяется ночками за 12 ч. Применяется по 1-2 г/сут (до 4,0 г/cyт на 3-4 приема.

Цефадроксил (цефрадур)

Быстро всасывается после приема внутрь, биодоступность - 95%, в основном, выводится почками. Применяется по 1,5-2 г/сут (до 4 г/cyт на 2-3 приема.

Цефуроксим (зинацеф, зиннат)

Резистентен к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий, ак­тивен против грамположительпых и грамотрицательных микроорганизмов. Эффективен в отношении золотистого стафилококка, резистентного к пенициллину. Препарат не утилизируется в организме и практически полностью выводится почками в неизменном виде. Применяется парентерально по 1,5-4 г/сут на 3-4 введения.

Цефимандол (мандол)

Обладает выраженной устойчивостью к бета-лактамазам, выво­дится с мочой. Наибольшая концентрация в крови достигается через 30-120 мин после в/м и через 10 мин после в/в введения. Применяет­ся парентерально по 1,5-6 г/сут на 3-4 введения.

Цефаклор (альфацет, цеклор)

Хорошо абсорбируется при приеме внутрь, прием пищи уменьшает всасывание препарата. Экскретируется с мочой, в основном, в неизменном виде. Применяется но 0,75-2,0 г/сут (до 4 г/сут) на 3-4 приема.

Цефотаксим (клафоран, оритаксим)

Имеет широкий спектр антимикробного действия. Максимально активен в отношении стрептококков, по эффективности превосхо­дит ампициллин и его аналоги. Выводится почками, не обладая не­фротоксичностью. Применяется парентерально по 2-4 г/сут на 2-3 введения, при тяжелой пневмонии - до 12,0 г/сут.

Цефотриаксон (лендацин, роцефин, лонгацеф)

Высоко активен против стрептококков, эффективен против 90% штаммов энтеробактерий и большинства других грамотрицательных бактерий. До 10% препарата выводится с желчью и до 67% - с мо­чой. Через 27 ч после в/м введения 1 г препарата его концентрация в легких превышает во много раз минимальную подавляющую (МПК) для респираторных патогенов. Применяется по 2-4 г/сут через 12-24 ч.

Цефодизим (модивид)

Сравним по антибактериальной активности с цефотаксимом, од­нако имеет более высокую активность в отношении энтеробактерий и клебсиеллы. В открытом многоцентровом исследовании клинический эффект от применения цефозидима при бронхолегочной инфек­ции имел место к 88% случаев, причем при пневмококковой пневмо­нии - 94%, а при инфекции, вызванной гемофильной палочкой 95.5%. Препарат применяют по 1 г в/м или в/в дважды в сутки.

Цефтизоксим (эпоцезин)

Обладает высокой эффективностью при пневмонии, вызванной клебсиеллой, причем концентрация антибиотика в мокроте в 40 раз выше МПК для этого возбудителя. Применяется парентерально по 0,5-2 г/сут на 2-4 введения, при тяжелой пневмонии - до 4,0 г/сут.

Моксалактам

Применяется парентерально но 1-9 г/сут на 2-4 введения, при тя­желой пневмонии -до 12 г/сут.

Цефиксим (цефспан)

Цефалоспорин третьего поколения для орального применения. Биодоступность - 40-50 %, максимальное всасывание наблюдается через 0,8 ч после приема. Высокий уровень концентраций в крови держится в течение 5 ч. Около 10 % препарата в неизменном виде выделяется с желчью, до 50 % - с мочой. Применяется внутрь по 0,1 -0,2 г/сут (до 0,4 г ) на 2 приема.

Цефпиром

Обладает выраженной активностью против грамотрицательных бактерии, в том числе синегнойной палочки и энтеробактера, а так же против стафилококков и энтерококков. Препарат быстро прони­кает в бактериальную клетку и прочно связывается с пеннциллинсвязывающим белком, имеет высокую аффинность к бета-лактамазам. При наличии смешанной аэробной и анаэробной инфекции це­лесообразно комбинировать цефпиром с метронидазолом или тазобактамом. Препарат не метаболизируется и преимущественно выво­дится почками. Применяют по 1-2 г дважды в день в/в или в/м при тяжелых внутригоспитальных инфекциях у больных с нейтропенией, сепсисом и бактериемией.

Имипепем-цилостатин (тиепам, примаксин)

Комбинация (1:1) тиенамицинового антибиотика (карбаненема) и ингибитора почечной дегидропептидазы - циластатнна натрия для в/м и в/в введения. Обладает выраженной устойчивостью к действию бета-лактамаз (пениниллиназ и цефалосиорнназ), вырабатываемых грамотрицательными и грамположительными бактериями. Препа­рат показан при тяжелой инфекции, вызванной множественнорезистентными и внутригоспитальными штаммами бактерий. Концент­рация его в плазме, легочной ткани, мокроте, плевральной жидко­сти, даже после однократной инъекции, превышает МПК для основ­ных возбудителей бронхолегочной инфекции. Имипенем-препарат 2-го резерва при неэффективности других антибиотиков. Применя­ется парентерально по 1-4 г/сут на 4 введения.

Побочные эффекты: тромбофлебит, агранулоцитоз и панцитопения, диспептические расстройства.

Азтреонам (азактам)

Относится к монобактамным антибиотикам, стабильным к действию бета-лактамаз. Пpeпapaт действует преимущественно на грамотрицательные аэробы, к нему высокочувствительны полирезистентные (к основ­ным пеницилинам, цефалоспоринам и аминогликозидам) штаммы ки­шечной палочки, протея, клебсиеллы, энтеробактера, сипегнойной па­лочки. Путь элиминации - преимущественно почечный. При почечной недостаточности и у пожилых людей необходима коррекция дозы или режима введения препарата. Применяется парентерально по 1,5-6 г/сут на 2-3 введения, при тяжелых пневмониях -до 8 г/сут.

Побочные эффекты сходны с таковыми у имипенема и не превы­шают 1,5 %.

Разрушение бета-лактамного кольца - важнейшего структурного эле­мента БЛА, обеспечивающего их бактерицидное действие, является од­ним из ведущих защитных механизмов для таких важных в клиничес­ком отношении возбудителей, как S.aureus, H.influcnzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, B.fragilis и ряда других. Комбинированные препараты, содержащие бета-лактамный антибиотик, и один из ингибиторов бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам и тазобактам) предотв­ращают энзиматическую деградацию бета-лактамного кольца антиби­отика специфическими бактериальными ферментами.

Амоксициллин/клавуланат (ко-амоксиклав, аугментин, клавоцин)

Действует на все микроорганизмы, чувствительные к амоксициллину. Обладает более высокой антистафилококковой активностью, превосходит амоксициллин по действию на энтерококк. Активен про­тив грамотрицательной флоры, продуцирующей бета-лактамазы (протей, клебсиелла, кишечная палочка, моракселла катаралис, гемофильная палочка), имеет высокую антианаэробную активность. Препарат не действует на грамотрицательные бактерии, устойчивые к аминопенициллинам: синегнойную палочку, энтеробактер, нитробактер, серрацию, провиденцию, морганеллу. Применяется внутрь по 0,75-2,25 г/сут на 3 приема. в/в по 3,6 г/сут на 3 введения (до 4,S г/сут на 4 введения).

Ампициллин//сульбактам (уназин, сультамициллин)

Имеет практически тот же спектр активности, что и в комбинации клавулановой кислотой, но ингибирует микробные бета-лак­тамазы в несколько более слабой степени. В парентеральной форме применяется: при легких инфекциях - 1,5 3 г/сут, при инфекциях сред­ней тяжести - до 6 г/сут, при тяжелых инфекциях - до 12 г/сут на 3-4 введения в/м или в/в капельно в течение 10--15 мин, внутрь - по 0,375-0,75 г 2 раза вдень.

Аминогликозиды

Препараты первого поколения: Стрептомицин, Неомицин, Канамицин.

Препараты второго поколения: Гентамицин, Тобрамиин, Сизомицин, Неомицин.

Препараты третьего поколения: Амикацин, Исепамицин

В группу входят антибиотики, общим в химическом строении ко­торых является наличие аминосахаров, соединенных гликозидной связью. Они обладают мощным бактерицидным действием, причем развивается оно стремительней, чем у БЛА. К достоинствам группы следует отнести отсутствие “ипокулюм”-эффекта, медленное развитие устойчивости микрофлоры (исключая стрептомицин), зависи­мость действия от концентрации в крови, синергизм с БЛА (иной механизм бактерицидного действия), редкие случаи аллергии и иди­осинкразии, возможность применения у больных с аллергией на БЛА.

Главное клиническое значение аминоглнкозидов заключается в вы­сокой активности против аэробных грамотрицательных бактерий, на грамположительные кокки они действуют умеренно, а против анаэроб­ной флоры совершенно неактивны. Резистентность микроорганизмов к этим антибиотикам обусловлена способностью продуцировать спе­цифические инактивирующие ферменты - аминогликозид-ацетилтран-сферазы и др.. Микроорганизмы, устойчивые к препаратам первого по­коления, чувствительны к гентаминину, средства третьего поколения активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к гентамицину.

Недостатками препаратов являются относительно узкий антимикробный спектр, плохое проникновение в мокроту, снижение актив­ности при гипоксии и ацидозе, довольно высокая ото- и нефротоксичность, в редких случаях - нервно-мышечная блокада вплоть до паралича дыхания. Нарушения слуха, как правило, бывают необра­тимыми, тогда как функция почек постепенно восстанавливается.

Аминогликозиды не метаболизируются в печени и выводятся поч­ками в неизмененном виде. Учитывая зависимость их действия от кон­центрации в крови, а также высокую токсичность, при выборе дозы препарата должен быть принят во внимание ряд важных моментов.

• Суточная доза аминогликозидов для парентерального введе­ния взрослым и /детям старше 1 мес. зависит от массы тела: для препаратов I поколения (кроме неомицина и амикацина) - 15 мг/кг, для препаратов II поколения - 3-5 мг/кг, для нетилмнцнна - 4-6.6 мг/кг. Эту дозу можно вводить, разделяя на 2-3 инъекции (через 8-12 ч), или однократно, как правило, в/в капельно. Преимуществами второго варианта являются высокая пиковая концентрация препарата, меньшая токсичность, удобство для больного;
• Так как амииогликозиды не распределяются в жировую ткань, дозу у больных с ожирением (при превышении идеальной массы тела более чем на 25%) следует уменьшить. Наиболее рационально рас­считанную на фактическую массу тела дозу снизить на 25%. У очень худых больных ее. напротив, следует увеличить на 25 %;
• При тяжелой пневмонии назначают максимальные дозы аминогликозидов;
• Определение креатинина сыворотки крови необходимо проводить каждые 2-3 дня - повышение более чем на 25%) от исходного уровня сви­детельствует о возможном начале нефротоксического действия аминогликозидов, а более чем на 50 % - служит показанием для его отмены.
• Максимальная продолжительность курса лечения - 7-10 дней, в редких случаях - до 14 дней.

 

Канамицин

Уступает аминогликозидам II и III поколении по активности против пневмококка, энтерококка и госпитальных штаммов грамотрицательной флоры, не действует на синегнойную палочку. Применяется внутрь по 0,25 0,6 г/сут на 2-3 приема и в/м по 1-1,5 г/сут на 23 введения.

Гентамицин (гарамиццн, генцин)

Более активен, чем канамиции, действует на синегнойную палочку Наиболее активен среди аминогликозидов против энтерококка. При­меняется парентерально но 0,0008 - 0,0032 г/кг/сут на 2-3 введения.

Тобрамицин (брулломицин, небцин)

Менее активен против серрании и энтерококка, менее нефротоксичен. Применяется парентерально по 0,002-0,003 г/кг/сут (до 0,005 г/кг/сут) на 2 3 введения.

Сизомицин

По антимикробной активности практически не отличается от гентамицина, но менее нефротоксичен. Применяется парентерально по 0.002-0,004 г/кг/сут на 2-4 введения.

Нетилмицин (гуардоцин)

Способен действовать на некоторые штаммы микрофлоры, устойчивые к препаратам II и III поколений (более устойчив к действию микробных ферментов, разрушающих аминогликозиды). Применя­ется парентерально по 0,0045-0,007 г/кг/сут на 2-3 введения.

Амикацин (амикин, амикозит)

Наиболее мощный препарат группы, штаммы, устойчивые к нему, полностью резистентны к аминогликозидам. Применяется парентeрально по 0,01 0,015 г/кг/сут на 2-3 введения.

Макролиды (МЛ)

Четырнадцатичленные макролиды: Эритромицин, Олеандомицин, Кларитромицин.

Пятнадцатичленные макролиды: Азитромицин. Шестнадцатичленные макролиды: Cnupамицин, Джосамицин, Ровамицин.

Основу химической структуры антибиотиков этой группы составля­ет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце они делятся, соответственно, на 14, 15 и 16-членные. Механизм действия МЛ связан с торможением синтеза бел­ка в клетках чувствительных микроорганизмов за счет связывания с ка­талитическим пептидилтрансферазным центром рибосомальной 50S-субъединицы. Их особенностью является способность накапливаться в тканях, в том числе в макрофагах, моноцитах, полиморфиоядерпых клет­ках. Высокая активность МЛ при респираторной инфекции обусловлена их активной диффузией в слизистую бронхов и бронхиальный секрет. Концентрации антибиотика внутри клетки в 17-25 раз выше, чем в экстрацеллюлярной жидкости. Для большинства бронхолегочных патогенов, за исключением H.inllueiizae, она во много раз превышает их МПК.

МЛ обладают тем же антимикробным спектром действия, что и при­родные пенициллины. Однако в отличие от последних они активны в отношении возбудителей атипичной пневмонии (Legionella и C.Tilamydia spp.), бактероидов и энтеробактерий. МЛ действуют на микроорганизм на стадии размножения. Характер антимикробного действия обычно является бактериостатическим. Бактерицидное действие проявляется, как правило, против бета-гемолитического стрептококка группы А, пневмо­кокка и внутриклеточно расположенных бронхолегочных патогенов. Стафилококки и другие грамположительные микроорганизмы, устойчи­вые к пенициллину, тетрациклину и левомицетину, сохраняют чувстви­тельность к МЛ. Устойчивы к ним вирусы, грибы, нокардии, бруцеллы.

Резистентность к МЛ развивается вследствие нарушения способ­ности антибиотика связываться с рибосомами, активного устране­ния препарата из микробной клетки, инактивации его посредством расщепления лактонного кольца.

МЛ метаболизируются в печени с образованием соединений, об­ладающих антибактериальными свойствами. Метаболиты выделяются преимущественно с желчью и далее с фекалиями. Почечная экскреция составляет 5-10%. При нарушении функции почек скорость выведе­ния МЛ (за исключением кларитромицина и рокситромиципа) не из­меняется, поэтому коррекции режимов дозироваиия не требуется. При циррозе печени может значительно увеличиваться период полувыве­дения эритромиципа и джосамицина. Нежелательные реакции: тош­нота, рвота, диарея; при длительном применении - желтуха, обратимые ототоксические реакции, проявляющиеся ухудшением слуха и зво­ном в ушах. В целом, MЛ - одна из самых безопасных групп антибио­тиков, гиперчувствительность к ниm возникает очень редко.

Эритромицин

Используется при пневмониях, вызванных золотистым стафило­кокком. зеленящим стрептококком, энтерококком. микоплазмой. Применяется в/в по 0.4-1 г/сут на 2-3 введения и внутрь но 1-2 г/сут на 4-6 приемов, после приема внутрь его терапевтическая концент­рация в плевральной жидкости сохраняется в течение трех суток.

Олеандомицин

Менее активен в отношении грамположительных организмов. Применяегся внутрь по 1-2 г/сут на 46 приемов.

Рокситромицин (рулид)

Обладает спектром антимикробной активности аналогичным эритромицину, применяется внутрь до еды по 0,3 г/сут на 2 приема.

Азитромицин (сумамед)

В отличие от других MЛ в терапевтических концентрациях бак­терицидно действует на S.pyogenes, H.Irifkienzae, M.catarrhalis. К нему чувствительны также бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, умеренно чувствителен золотистый стафилококк. Препарат высоко активен но отношению к хламидиям и микоплазмам. Полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется в печени и выделяется с желчью и в меньшей степени с мочой. Приме­няется внутрь в первый день по 0,5 г. со 2 но 5 день но 0,25 г.

Спирамицин (ровамццин)

Имеет aнтибактериaльный cпектр, включающий грамположительные и грамотрицательные кокки, легионеллу, хламидии, микоплазму и ряд других микроорганизмов, не активен в отношении грамотрицательных бактерий. Имеет длительное постантибиоческое действие (подавлениe роста бактерий, выходящее за пределы времени их взаимодействия с пре­паратом). Применяется внутрь по 69 млн. MЕ на 2 3 приема.

Длосамицин (вильnрафен)

По антибактериальному спектру схож со спирампцином. Приме­няется внутрь до еды но 0.8-2,0 г/сут на 3 приема.

Линкосамиды (ЛС)

Линкомицин, Клиндамицин.

Группа сходна по спектру действия с МЛ (эритромицином, олеандомицином), хотя отличается от них химическим строением. Ме­ханизм их действия связан с нарушением синтеза белков микробной стенки. Препараты характеризуются узким спектром активности и преимущественно бактериостатическим действием. Наиболее актив­ны они в отношении грамположительных микроорганизмов, анаэ­робов и стафилококков, резистентных к другим антибиотикам. Ус­тойчивость микроорганизмов к ЛС развивается медленно и, как пра­вило, является перекрестной. В лечении пневмоний они являются препаратами резерва.

К побочным реакциям ЛС относят снижение АД при быстром в/в введении, диспептические расстройства при приеме внутрь, в отдель­ных случаях - лейко- и тромбоцитопении.

Линкомицин (леролен, линкоцин)

Применяется внутрь по 1.5-2 г/сут на 3-4 приема, парентерально по 0,6-1,8 г/сут на 2-3 введения.

Клиндамицн (климицин, далацин Ц )

Применяется внутрь по 0,6-1,8 г/сут на 34 приема, парентерально по 0,6-2.7 г/сут на 24 введения, при тяжелых инфекциях -до 4,8 г/сут.

Тетрациклины (ТЦ)

Природные: Тетрациклин, Oксuтетрациклин,

Полусинтетические: Метациклин, Доксицикил, Моноциклин.

Это антибиотики, у которых основой молекулы является полифункциональпое гидронафтаценовое соединение с родовым назва­нием “тетрациклины”. Для данной группы характерно действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Общими их свой­ствами являются бактериостатическое действие, широкий спектр активности, перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем препаратам этою класса, высокая частота побочных реакций. ТЦ активны в отношении всей грамположительной флоры, грамотрицательпых кокков, кишечной палочки, энтеробактера, клебсиеллы, микоплазмы, хламидий. Устойчивы к ним штаммы микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, синегнойная палочка, боль­шинство грибов, вирусов и бактероидов. При сочетании ТЦ с бакте­рицидными антибиотиками наблюдается аддитивное действие, при сочетании с MЛ синергизм.

Побочные реакции и ocлoжнения: диспептические расстройства, дисбактериоз и суперинфекции (включая оральный и другие виды кандидоза), нарушения образования костной и зубной тканей, фото­дерматит, гепатотоксичность, нефротоксичность.

Тетрациклин (тетримиг)

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме на­тощак, нища значительно снижает биодоступность препарата. Побоч­ные явления более часты, чем при назначении полусинтетических тетрациклинов. Применяется внутрь после еды по 0,8-1 г/сут на 3-4 приема.

Окситетрациклин

Окситетрациклин хуже, чем тетрациклин, всасывается в желудоч­но-кишечном тракте. Применяется внутрь после еды по 0,75-1 г/сут на 3-4 приема, является компонентом комбинированного препарата «Эрициклин, в состав которого входит также эритромицин.

Метациклин (рондомицин)

Применяется внутрь после еды по 0,3-0,6 г/сут на 2-4 приема, при тяжелой пневмонии -до 0,015 г/кг/сут.

Доксицикин (вибрамицин, доксибече)

Лучший на сегодняшний день антибиотик тетрациклиновой груп­пы, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, причем пища мало влияет на его биодоступность, хорошо проникает в бронхиаль­ный секрет, переносится лучше других препаратов данной группы. Применяется внутрь но 0,1-0,2 г один раз в сутки после еды, в/в ка­пель но по 0,2 г один раз в сутки.

Фторхиполоны (ФХ)

Пефлоксацин, Циnpoфлoкcацин. Офлоксацин, Ломефлоксанин. Амифлоксацин, 'Гровафлоксацин. Моксифлоксацин. Руфлоксацин и др.

Группа представлена производными 4-оксихинолона, механизм противомикробного действия которых связан, главным образом, с ингибированием фермента ДНК-гиразы, контролирующей структу­ру и функцию ДНК микроорганизма.

ФХ обладают широким спектром действия. Наиболее высока их эффективность против грамотрицательных бактерий, в частности, множественнорезистентных энтеробактерий. Максимальной активностью к стрептококкам, в том числе к пневмококкам, обладают ципрофлоксацин и офлоксацин. Новые ФХ (спарфлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксации) активны также в от­ношении анаэробов, хламидий и микоплазм. Механизмы формиро­вания резистентности микроорганизмов к этим препаратам сходны с таковыми для других противомикробных средств. Плазмидная резистентность к ним отсутствует. В лечении пневмоний ФХ являются препаратами резерва или альтернативными средствами выбора.

ФХ выводятся преимущественно почками.

Побочные реакции в виде диспептических расстройств, лейкопе­нии, агранулоцитоза и фотосенсибилизации сравнительно редки.

Пефлоксацин (абактал, пефлацин)

Проявляет очень высокую активность против располагающихся внутриклеточно бактерий (хламидий, легионелл, микоплазм), энтеробактерий, грамотрицательных кокков. Стафило- и стрептококки менее чувствительны к нему. Препарат хорошо накапливается в брон­хиальном секрете (до 70- -120%). Применяется внутрь по 0,8-1,2 г/сут на 2 приема и в/в капельно по 0,4-0,8 г/сут.

Ципрофлоксацин (ципробай, циплокс, ципроксин, цифран, ципролет)

Один из наиболее активных препаратов группы, обладает широ­ким спектром действия как в отношении грамположительных кок­ков, так и грамотрицательных бактерий, высоко активен против клебсиеллы, энтерококков, гемофильной палочки. Хорошо проникает в мокроту (до 100%) и плевральную жидкость (90-80%.). Применяется внутрь по 0,25 1,0 г/сут (до 1,5 г/сут) на 1-2 приема, в/в капельно по 0,2-0,4 г/сут на 2 введения.

Офлоксацин (таривид)

По антимикробной активности близок к ципрофлоксацину, более активен против золотистого стафилококка. Применяется внутрь по 0,4-0,8 г/сут на 2 приема.

Сульфаниламиды

Котримоксазол

В группу входят антибактериальные препараты - структурные ана­логи парааминобензойной кислоты, действующие как конкурентные ингибиторы дигидроптероатсинтетазы, необходимой для биосинте­за фолатов у прокариотов. По активности они значительно уступают антибиотикам. Наибольшее клиническое значение имеет котримоксазол - средство с лучшими антибактериальными свойствами.

Котримоксазол (cenтpин, бактрим, бисептол, ориприм)

Комбинированный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметонрима (5:1). Достоинствами комбинации является синергизм компонентов и бактерицидное действие в отношении многих грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, а также относительно медленное развитие резистентности. У возбудителя Pneumocystis carinii резистентности к котримоксазолу не возникает совсем. Использование препарата ограничено риском развития тя­желых побочных реакций (синдром токсического зпидермального некролиза Лайелла, анемия, нейтропепия, тромбоцитопеиня).

В пульмонологии показанпем к применению котримоксазола являет­ся лечение и профилактика пневмоцистных пневмоний у больных СПИДом и другими иммунодефицитами, терапия легочной инфекции, выз­нанной возбудителями, резистентными к БЛА, ФХ и аминогликозидам. Пpeпapaт содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма. Элиминация ею осуществляется преимущественно через почки. Дозиров­ка 1600 мг/сут, разделенные на 2 приема или по 5 мл в/в 2 раза в сутки.

Средства патогенетической терапии

Из на патoгенетических средств лекарствами первой очереди следует считать препараты, способствующие улучшению дренажной функции бронхов и нормализации мукоцилиарного клиренса (бронхолитические и муколитические средства), средства дезинтоксикационной тера­пии. Без специальных показаний нежелательно назначать группу про­тивовоспалительных и жаропонижающих средств (угнетение иммуни­тета, снижение активности антибактериальных средств). Использова­ние препаратов других фармакологических групп базируется на объек­тивной оценке конкретной клинической ситуации.

Муколитики

Ацетилцистеин, Kарбоцистеин, Месна, Бромгексин, Амброксол.

Из большого числа муколитических и отхаркивающих средств наиболее эффективным считается применение производных ацетилцистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин, месна) и препаратов, нор­мализующих внутриклеточное образование бронхиального секрета (бромгексин, амброксол). Основным механизмом их действия явля­ется расщепление пептидных связей гликопротеидов, деполимериза­ция и разрушение мукополисахаридов и, тем самым, снижение вяз­кости мокроты. Кроме муколитического эффекта, установлена их способность стимулировать мукоцилиарный клиренс у больных с верифицированным его снижением, детоксикационное действие (свя­зывание свободных радикалов, реактивных кислородных метаболитов за счет потенцирования синтеза глутатиона).

Побочные эффекты редки. Иногда могут наблюдаться тошнота, рвота, изжога и другие диспептические расстройства. При почечной и печеночной недостаточности дозировки препаратов должны быть уменьшены.

К группе муколитических и отхаркивающих средств также относятся стимуляторы мукоцилиарной функции (бста-2-агонисты, теофиллины): местные регидранты и секретолитнкн (натрия гидрокарбонат, аммония хлорид, натрия бензоат); стимуляторы бронхи­альных желез (йодид калия, йодид натрия); различные лекарствен­ные растения (листья эвкалипта, трава чабреца, медуницы, листья подорожника, черной смородины, алоэ), лекарственные отхарки­вающие сборы.

Ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил)

Действует благодаря присутствию в структуре молекулы свобод­ной сульфгидрильной группы, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина слизи, в результате чего образу­ются соединения со значительно меньшим молекулярным весом и снижается вязкость мокроты. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч. Путь элиминации препарата преиму­щественно печеночный, за счет эффекта «первого прохождения» био­доступность его снижается до 10%. Назначается взрослым по 200 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Бромгексин (бисольвон)

Оказывает муколитическое и отхаркивающее действие, что связанo с деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты, обладает незначительным противокашлевым действием. Путь элиминации метаболитов преимуще­ственно почечный. Применяется в табл. по 8-16 мг 2-3 раза в день, для в/в введения - но 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в сутки.

Амдроксол (лазольван)

Относится к активным метаболитам бромгексина, обладает секретолитическим свойством, стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, увеличивает мукоцилиарный клиренс, повышает содержание сурфактанта в легких. Макси­мальная концентрация в плазме - через 2 ч. Препарат быстро метаболизируется при «первом прохождении» через печень, 90% его в виде метаболитов выводятся с мочой. При совместном применении с ан­тибиотиками препарат увеличивает пенетрацпю в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина. Взрослым и детям старше 12 лег назначается по 30 мг 3 раза в день первые 3 дня, затем дважды в сутки.

Противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

§ Производные салициловой кислоты: Ацетилсалицилокая кислота и др.

§ Производные пиразолона: Анальгин, Амидопирин и др.

§ Производные карболовых кислот: Ибупрофен, Диклофенак-натpuй, Индометацин и др.

§ Производные оксикама: Пироксикам, Теноксикам u др.

§ Производные анилина: Фенацетин, Парацетамол и др.

§ Комбинированные препараты: Аскофен. Цитрамон. Седалгин. Реoпиpuн. Баралгин и др.

• Глюкокортикоидные препараты (ГК).

§ Глюкокортиконды для перорального и парентерального применения:

- короткого действия (до 24-36 ч): Гидрокортизон. Преднизон.

Преднизолон;

- средней продолжительности действия (до 48 ч): Триамсинолон;

-          длительного действия (свыше 48 ч): Дексаметазон.

§          Ингаляционные глюкокортикоиды: Беклометизона дипропионат, Флунисолид, Триамцинолона ацетонид, Будесонид, Флутиказона nponuoнаm.

НПВС способны подавлять симптомы и признаки воспаления. Часть этих лекарств обладает дополнительно жаропонижающим и анальгетическим свойствами, по именно противовоспалительный эффект делает их незаменимыми в терапии заболеваний инфекционно-воспалительной природы.

Основные механизмы действия являются общими для большинства НПВС. это уменьшение проницаемости капилляров, ста­билизация лизосом, торможение процессов образования макроэргов, синтеза и активации медиаторов воспаления, торможение пролиферативной фазы воспаления, антикомплементная актив­ность, ингибирование фосфодиэстеразы, торможение синтеза простагландинов, тромбоксана и ряда других эйкозаноидов посредством ингибирования циклооксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты.

Анальгетический эффект НПВС обусловлен снижением болевой чувствительности окончаний афферентных нейронов к брадикинину и гистамину, повышением порога возбудимости в системе прове­дения и восприятия боли в ЦНС. Жаропонижающее свойство связа­но с их способностью усиливать отдачу тепла.

Выраженность противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действия у разных препаратов неодинакова.

По противовоспалительному действию препараты составляют следующий ряд: индометацин > ортофен >пироксикам > кетопрофен > напроксен > бутадион > ибупрофен > анальгин > амидопирин >аспирин;

по аналгезирующему действию: ортофен > индометацин > аналь­гин > амидопирин > нироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадион > аспирин > кетопрофен;

по жаропонижающему действию: индометацин > амидопирин > аспирин > бутадион.

НПВС не оказывают доказанного непосредственного влияния на иммунную систему, хотя в ряде случаев могут проявлять вторичиое иммуподепрессивиое действие из-за снижения капилляр­ной проницаемости.

НПВС хорошо всасываются в верхнем отделе топкой кишки, метаболизируются печенью, выводятся преимущественно почками.

При лечении пневмоний используются все эффекты действия НПВС. Жаропонижающее действие используется в борьбе с гипертермией, сильной лихорадкой у ослабленных больных. Для обезбо­ливания (сухой плеврит, миалгии, невралгии) их применяют либо и чистом виде. либо в комбинации с кодеином, фенацетином. В каче­стве противовоспалительного средства (при сопутствующем плеври­те, миозите) применяется, главным образом, ацетилсалициловая кис­лота. Индометацин, напроксен потенцируют действие ГК, что по­зволяет снизить дозу последних.

Побочное действие: гастралгии, тошнота, рвота, анорексия, реже - анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопепия, “анальгетическая нефропатия”. Наибольшая вероятность язвообразования свойственна ацетилсалициловой кислоте и индометацинy. При необходимости применeния этиx препаратов у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта их лучше назначить в виде свечей или инъекций.

Ацетилсилициловая кислота (аспирин)

Применяется внутрь по 250-1000 мг 3-4 раза в день, не более 3-4 г/сут. иногда - в дозе 0,1 г/кг с переходом на поддерживающую дозу 0,05-0,075 г/кг. Принимают препарат только после еды, в растворённое или измельчённом виде, запивают водой (щелочи замедляют всасы­вание и ускоряют выведение).

Фенилбутазон (бутадион)

Один из наиболее активных препаратов, по с серьёзными побоч­ными эффектами. Суточная доза 300-600 мг, разделённая на 2-3 при­ёма, принимается после еды. При длительном приёме часто наблю­даются раздражение желудочно-кишечного тракта (в этом плане ус­тупает только салицилатам), лейкопении (вызывает чаще других препаратов), кожные реакции, нарушения водно-солевого обмена, миокардиодистрофия. Доказано мутагенное действие лекарства.

Анальгин (метамизол-нampuй)

Широко используется как анальгетическое и жаропонижаю­щее средство, хотя чаще других вызывает необратимую нефропатию, апластические анемии и агранулоцитоз. Применяется в дозе 1-3 г/сут на 3 приема.

Ибупрофен (бруфен, долгит)

Больше выражен анальгетический эффект, противовоспалитель­ное действие минимально, хорошо переносится, не обладает мутагенным действием, поэтому может применяться при беременности. Препарат хорошо всасывается, выводится с мочой и калом. Суточ­ная доза 1200-1600 мг делится на 4-5 приёмов.

Диклофенак-нampuй (ортофен, вольтарен, реводин)

Одни из наиболее хорошо переносимых и активных НПВС, вы­деляется с мочой и калом. Действующая доза - около 150 мг/сут де­лится на 3 приёма (ретард-формы применяются 1 раз вдень).

Индометацин (метиндол, индоцид)

Один из наиболее сильных ингибиторов синтеза простагландинов, более токсичен, однако более эффективен, чем аспирин и другие НПВС. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, выделяется с калом и мочой. Действующая доза обычно около 200 мг/сут, разделённая на 3-4 приёма. Терапев­тическая концентрация в крови сохраняется 4-5 ч, при применении свечей несколько дольше. Побочные эффекты (общие для НПВС) встречаются у 20% больных.

Сулиндак (клинорил)

Сходен с индометацниом, но имеет большую длительность дей­ствия и у него меньше побочных эффектов. Пища незначительно сни­жает всасывание препарата. Является пролекарством. метаболизируется в печени, выделяется с мочой и калом. Назначается в суточ­ной дозе 400 мг в 2 приёма. Из побочных эффектов чаще других встре­чаются запоры, боли в животе, тошнота.

ГК обладают выраженными противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами. Механизм их противовоспалительно­го эффекта связан со стабилизацией мембран, в том числе лизосомальных, уменьшением проницаемости сосудов, угнетением проли­ферации фибробластов, синтеза коллагена. Они ингибируют фосфолипазу А2 - фермент, отвечающий за высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных липидов, подавляют экспрессию циклооксигеназы (COXII), блокируй синтез простагландинов, тромбоксанов и ряда других энкозаноидов. ГК используются в лечении пневмонии только при их тяжелом или крайне тяжелом течении, наличии бронхоспастического синдрома или осложнении в виде ипфекционно-токсического шока, коллапса, миокардита, перикардита. При пневмо­ниях использование ГК короткими курсами помогает избежать ха­рактерных для них осложнений. Ингаляционный метод введения ГК, если он эффективен, предпочтителен в сравнении с системным.

Преднизолон

Является стандартным КГ, на него ориентированы схемы лечения. При тяжелой пневмонии начальная доза составляет 15-25 мг/сут на 1-2 приема (утром). Возможно его болюсное введение из расчета 30-60 мг/сут. Если в течение 2-3 суток состояние больного не улуч­шается, дозу препарата увеличивают на 25-30%. При наличии бронхоспастического синдрома ГК используются по нисходящей схеме под прикрытием антибактериальной терапии. Первое уменьшение дозы проводится после достижения клинического улучшения. В даль­нейшем суточные дозы снижают в рамках схемы лимитированной терапии. При инфекционно-токсическом шоке более оправдана пульс-терапия (короткий курс высоких доз) до 1000 мг 3 дня с после­дующей полной отменой (или с переходом на приём умеренных доз при присоединении миокардита, перикардита).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Подходы к лечению, выбор препаратов и объем терапевтической помощи главным образом базируются на знаниях современной этиологической структуры пневмоний, анализе актуальной клинико-рентгенологической картины легочного поражения, оценке фазы забо­левания и степени тяжести воспалительного процесса.

Классификация острых пневмоний

Эпидемиологически, по условиям возникновения, особенностям этиологии и сходным подходам к терапии пневмонии делятся на сле­дующие группы.

1.         Обычные (приобретенные, внебольничные) пневмонии.

2.         Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии.

3.         Атипичные пневмонии.

4.         Пневмонии у иммуноскомпрометированных больных.

В рамках каждого из выделенных вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и достаточно ограниченный перечень воз­будителей.

Внебольничные пневмонии чаще вызываются грамположительными возбудителями. Внутри этой группы целесообразно выделить две подрубрики - приобретенные пневмонии у лиц до 65 лет и при­обретенные пневмонии у лиц старше 65 лег. Этиологическая струк­тура пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующим пе­речнем возбудителей:

Streptococcus pneumoniae - 8,5 - 36,0 %;

Haemoplulus mfluenzae - 10,0 - 12,0 %;

Mycoplasma pneumoniae 2,0 - 1S,0 %;

Chlamydia pneumoniae - 6,0 - 11,0 %.

У лиц старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями (хрони­ческая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) внебольничная пневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae (пневмококком) и Haemophilus influenzae, особое место занимают аэробные грамотрицательные микроорганиз­мы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus. Значительно реже развитие внебольничных пневмоний в старших возрастных группах связывается с инфекцией Moraxella catarrhalis и Legionella spp.

Госпитальная пневмония диагностируется, если в течение первых 48 ч пребывания больного в стационаре не было клинических и рент­генологических признаков легочного воспаления. Больные, ослаблен­ные основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными вмешательствами и т. д., инфицируются так называе­мой нозокомиальной флорой, малопатогенной для дыхательной сис­темы здоровых лиц. Доминируют в этиологии пневмоний данной груп­пы грамотрицательные микроорганизмы и Stapylococcus aureus:

• Staphylococcus aureus - 12,9 %
• Pseuclomonas spp. - 16,9 %
• Klebsiella sp. - 11.6 %
• Enterobactcr spp. - 9.4 %
• Escherichia coli - 6,4 %
• Serratia spp. - 5,8 %
• Proteus spp. - 4.2 % .

Нозокомиальиая флора отличается большой агрессивностью и оп­ределяет выраженные интоксикационные проявления, высокий про­цент летальных исходов. Прогностически особенно неблагоприятны пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиля­ции легких (вентиляционные пневмонии). Близко к ним по прогнозу стоят пневмонии блоков интенсивной терапии. Некоторые авторы выделяют также аспирационные пневмонии, наиболее часто встре­чающиеся у алкоголиков, у лиц с нарушением мозгового кровообра­щения. при отравлениях, при политравмах грудной клетки. Для эти­ологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридаальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.).

Атипичные пневмонии вызываются микоплазмой, легионеллой, хламидиями. В клинической картине атипичных пневмоний прева­лируют общие интоксикационные проявления, в то время как при­знаки бронхо-легочно-плеврального синдрома отходят на второй план. Для них также характерны эпидемические вспышки, наиболее часто наблюдаемые в детских, студенческих и воинских коллекти­вах. Семейные очаги респираторных заболеваний также должны быть обследованы на предмет атипичных и вирусных заболеваний.

Наконец, у иммуноскомпрометированных больных в этиологии пневмонического поражения характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Staphylococcus aureus, Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза. Это наиболее часто встречающиеся возбуди­тели так называемых пневмоний при нейтропениях, нередко приво­дящих к сепсису и обусловливающих высокую смертность. Наибо­лее типичным примером пневмоний при иммунодефицитах является их развитие у больных СПИДом. Пневмоцистная пневмония относится к одной из основных причин смертности у этой категории больных.

Весьма важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии пневмоний является знание распространенности лекарствен­но-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда антибактери­альных средств привело к селекции резистентных пневмотропных микроорганизмов. Целесообразно знать не только мировую или на­циональную тенденции, но, что может быть более актуально, часто­ту обнаружения лекарственно-устойчивых микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении.

Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний

Анализ актуальной клинико-рентгенологической картины легоч­ного воспаления имеет определенную ценность в плане предсказа­ния вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно связанная с пневмококком. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с “ржавой” вязкой мокротой, убеди­тельная стетоакустическая и рентгенологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных иссле­дований настолько характерцы, что диагностика крупозной пнев­монии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное ле­гочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому.

Определенным своеобразием отличаются и атипичные пневмонии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инспекциями. В то же время многочисленные исследова­ния, проведенные за последнее десятилетие в разных странах, свиде­тельствуют, что между пневмониями, обусловленными Streptococcus spp., Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus, аэробной грамотрицателыюй флорой не существует сколько-нибудь существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий.

Отличительные признаки крупозного легочного воспаления

Клинические признаки - острое начало, озноб, боль в грудной клетке при вдохе, фазность течения, стойко высокая температура и критическое ее падение, отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких; “ржавая” или бурая, тягучая стекловид­ная мокрота.

Рентгенологические признаки - гомогенность инфильтрации доли (сегмента), отчетливая плевральная реакция, выпуклые границы по­раженной доли.

Гематологические изменения- выраженный нейтрофильный лекоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови.

Лабораторные показатели - гиперфибриногенемия (более 12 г/л), олигурня, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия, выде­ление пневмококка из мокроты.

Диагностические признаки пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae

Эпидемиологический анамнез - цикличность с пиком заболеваемо­сти каждые 3-5 лет: наибольшая “уязвимость” лиц детского, юно­шеского и молодого возрастов; эпидемические вспышки в тесно вза­имодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и др.).

Дебют болезни - начало с фарингита, трахеобронхита.

Данные физического обследования - cтойкая тахикардия, тенденция к гипотонии; мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания; шейная, реже генерализованная лимфаденопатия; кожная сыпь; гепатоспленомегалия.

Рентгенологические признаки - неоднородная инфильтрация пре­имущественно нижних долей легких; медленный регресс (в течение нескольких недель) очагово-инфильтративных изменений: чрезвы­чайная редкость массивного очагово-сливного поражения легочной гкани и плеврального выпота.

Лабораторные исследования - нормоцитоз или лейкоцитоз; уме­ренное увеличение СОЭ; повышение титра холодовых гемагглютининов; признаки гемолиза - положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз.

Диагностические признаки пневмонии в рамках легионеллезной инфекции

Эпидемиологический анамнез - земляные работы, строительство проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадящего заболевания в тесно взаимодействующих коллективах.

Клинический дебют болезни - острое начало, высокая лихорадка одышка; сухой кашель: плевральные боли; цианоз: преходящая диа­рея: нарушения сознания: миалгии, артралгии.

Данные физического обследования - относительная брадикардия; влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плев­ры; длительно сохраняющаяся крепитация.

Рентгенологические признаки - слабо отграниченные закруглен­ные инфильтраты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному: длительное разрешение очагово-инфильтративных изменений (3 мес. и более) после клинического выздоровления.

Лабораторные исследование - относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко увеличение СОЭ до 50-60 мм в час.

Диагностические признаки пневмонии в рамках Chlamyaia psittaci-инфекции

Эпидемиологический анамнез - профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей; семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания.

Клинический дебют болезни - острое начало, нередко выражен­ный лихорадочный и интоксикационный синдромы при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей.

Данные физического обследования - “скудность” аускультативиой картины над пораженными участками легких, относительная бра­дикардия.

Рентгенологические признаки - очаговая или очагово-сливная ин­фильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры.

Лабораторные исследования - нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное увеличение СОЭ.

Возможности бактериологических исследований в диагностике пневмонии

Бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка мокроты име­ет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать, что дифференциация с помощью этого метода грамположительной и грамотрицательной микрофлоры принципиаль­но возможна уже в первые 1-2 ч после поступления больного в стационар. Бактериоскопия дает возможность определиться так­же в морфологии ряда пневмотропных возбудителей. Однако следует иметь в виду большое число несовпадений при сопостав­лении результатов бактериоскопии и посевов мокроты. Так, число ложноположительных результатов при проведении бактери­оскопии окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%. а число ложпоотринательпых - 38%.

Традиционный протокол бактериологического исследования мок­роты в 30% и более случаев не позволяет выделить культуру возбу­дителя. Такие возбудители пневмоний, как Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamyclia pneumoniae, не могут быть выделены из бронхиального секрета на стандартном наборе питательных сред.

Изложенные факты обусловливают эмпирический подход к ини­циальной антибактериальной терапии пневмоний на основе представлений о наиболее вероятном возбудителе.

Лечение острых пневмонии

Режимно-ограничительные мероприятия

Больной должен соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, расширение его показано лишь через 3 дня после нормализации температуры тела.

Палата (комната) должна быть вентилируема, положение больного в постели - с возвышенным изголовьем и возможностью его перемены для облегчения дыхания и отхождения мокроты.

Больные с легким и среднетяжелым течением пневмонии могут лечиться в домашних условиях. Лицам старше 65 лет, новорожден­ным и грудным детям, всем больным с тяжелым течением болезни, с бронхообструктивными заболеваниями легких, ИБС и сердечной недостаточностью, сахарным диабетом показано стационарное лече­ние. Военнослужащие срочной службы лечатся стационарно, неза­висимо от тяжести пневмонии.

Диета

В острый период болезни необходимо обеспечить обильное питье (минеральные воды, фруктовые соки) до 2-3 л в сутки, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Пища обычно ограничивается компотами, фруктами. В последующем рацион питания постепенно расширяется за счет легко усваиваемых продуктов до полноценного рациона с достаточным количеством вита­минов. Курение табака и крепкие алкогольные напитки на протяже­нии всей болезни должны быть запрещены.

Общие подходы к медикаментозной терапии пневмонии

Терапия пневмоний в острой фазе включает применение антибактериальных препаратов, симптоматических средств, при необ­ходимости инфузионную и дезинтоксикационную терапию, оксигенотерапию. В обычных ситуациях предпочтение отдается монотерапии, а в тяжелых случаях - используются сочетания антибио­тиков. В период разрешения пневмонии возрастает роль противо­воспалительных и симптоматических средств, немедикаментозных методов лечения.

Тактика антибактериальной терапии

Течение и исход болезни во многом определяются правильным выбором антибиотика. Главные принципы существующих консенсусов основаны на оценке инициальной антибактериальной терапии, что особенно важно учитывать при отсутствии данных бактериоло­гического исследования.

Основная тактика терапии при внебольничных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грамположительных возбудителей. До последнего времени препарата­ми первой очереди были пепициллины - бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин. Однако современные эпидемиологические данные свидетельству­ют о высокой резистентности микроорганизмов к этой группе ан­тибиотиков. Пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии приобретенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Это связано с доминирующей позицией в этиологии современных пневмоний, наряду с пневмококком и гемофильной палочкой облигатных внутриклеточных микроорганизмов - Mycoplasma pneumoniae и Chlamyuia pneumoniae, неуязвимых к бактерицидно­му действию БЛА. Кроме того, сегодня повсеместно отмечается рост пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, чис­ло которых достигает 30%. Серьезным обстоятельством, сдержива­ющим широкое использование пенициллннов, является быстро фор­мируемая у части больных гиперчувствительность к препаратам данного класса.

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях бpoнxo-легочной инфекции

Возбудитель	Препарат 1-го ряда	Альтернативный препарат	Препарат резерва
Пневмококк	Пенициллин Ампициллии	Эритромицин и др. Макролиды	Цефалоспорин Имипенем
Стрептококк	Пенициллин	Макролиды	Цефалоспорины
Стафилококк	Оксациллин Линкомицин	Ципрофлоксацин Аугментин *	Цефалоспорииы
Гемофильные Палочки	Ампициллин	Левомицетин Аугментин *	Цефалоспорины
Микоплазма	Макролиды	Фторхинолоны	Рифампицин
Легионелла	Макролиды	Фторхпиолоны	Рифампицин
Клебсиелла	Гентамицин	Фторхинолоны Аугментин *	Нетилмицин Цефалоспорины
Синегнойная	Гентамицин	Азлоциллин	Имипенем
Палочка	Карбенициллин
Анаэробы	Трихопол	Аугментин*	Имипенем
Хламидии	Макролиды	Фторхинолоны	Тетрациклины

*- аугментин и защищенные беталактамы.

 

На первое место выходят макролиды новой генерации - спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. Сегодня они рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении приобретенных пневмоний легкого и среднетяжелого тече­ния. Впрочем, учитывая то, что ряд макролидов могут быть исполь­зованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах, оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления. Например, первоначально в течение 4-5 дней ровамицин назначается в форме в/в капельных вливаний, затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь.

Удобство лечения рокситромицином и азитромицином состоит в том, что они назначаются перорально и имеют но сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хороню концентрируется в местах воспале­ния легких благодаря способности проникать в альвеолярные мак­рофаги и эпителиальные клетки слизистой дыхательных путей. Иног­да этим антибиотикам дают нестрого научный термин “семейные”, имея в виду возможность их использования в поликлинической прак­тике, не прибегая к стационарному лечению.

Эталонный антибиотик группы макролидов - эритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и как следствие этого, низкой биодоступпости, а также достаточно широкой распространенности резистентных к нему штаммов пневмококка утрачивает свое клиническое значение. Важно подчеркнуть, что ровамиции и род­ственные ему препараты (16-члепные макролиды) в 60-70 % случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом 16-членных макролидов явля­ется то, что они не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Ввиду своеобразия этиологического спектра внебольничных пнев­моний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусинтетические пенициллииы. При неэффективности 3-4-дневной терапии пепициллинами оправдано назначение цефалоспорипов. Здесь важно отме­тить, что цефалоспорины первого и отчасти второго поколений дей­ствуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины третьего поколения эффективны в отно­шении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. При тяжелом течении внебольничной пневмонии антиби­отиками выбора являются цефалоспорины минимум третьей генерации.

Другая ситуация складывается при внутрибольничных пневмониях, основной группой возбудителей которых являются анаэробы, грамотрицательные микроорганизмы и реже -стафилококки. В ка­честве инициальной антибиотикотерапии предпочтение здесь отда­ется аминогликозидам (гентамицин, тобрамиции, амикации и др.) либо цефалоспоринам третьего поколения. Высокоэффективным представляется сочетание амииогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин, ayгментин) или цефалосиоринами. К подобному назначению прибегают во всех случаях, когда больной переносит тяжелое воспаление легких, и необходимо как можно быстрее начинать противовоспалительное лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотик 1-го ряда	Альтернативный препарат
Первичная долевая пневмония	Пневмококк	Пенициллин	Макролиды Цефалоспорины
Первичная атипичная пневмония	Микоплазма Легионелла	Макролиды	Левомицетин Фторхинолоны
Пневмонии на фоне хронич. Бронхита	Хламидии Гемофильные палочки Стрептококки	Ампициллин Макролиды	Цефалоспорины Левомицетин Фторхинолоны
Пневмонии на фоне гриппа	Стафилококк Пневмококк	Ампиокс	Цефалоспорины Фторхинолоны
Пневмония аспирационная	Энтеробактерии анаэробы	Аугментин* Аминогликозиды+ метронидазол	Цефалоспорины Фторхинолоны
Пневмония на фоне иск. вентиляции легких	Энтеробактерии Cинeгнойная палочка	Аминогликозиды	Цефалоспорины Имипенем
Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями	Энтеробактерии Стафилококк Сапрофиты	Аугментин * Ампиокс Аминогликозиды	Цефалоспорины Фторхинолоны

* - аугментин и защищенные беталактамы.

 

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и грамотрицательной флорой, что оправдывает назначение аминоглнкозидов или цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с метронидазолом (в/в капелыю по 500 мг 2-3 раза в сутки).

Весьма эффективным альтернативным препаратом в лечении пневмоний на фоне искусственной вентиляции легких является имипенем. Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в том числе анаэробов, большинства грамположительпых кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

Античные пневмонии требуют иной тактики лечения. На первое место выходят антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, миноциклин и др.). Большую эффективность демонстрируют макролиды, особенно последних генераций. Эффективными средства­ми и лечении атипичных пневмоний являются фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Они, как и макроли­ды, хорошо концентрируются в очагах воспаления. Однако, учиты­вая возрастающую резистентность возбудителей пневмоний к хинолонам, последние рассматриваются в качестве альтернативных пре­паратов. Наконец, резервным антибактериальным средством при атипичных пневмониях является линкомицин.

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибак­териальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее рас­пространенной схемой является назначение цефалоспоринов и аминогликозидов. Подобной тактики придерживаются и при нейтропениях. При пиевмоцистных пневмониях, как это часто бывает у боль­ных СПИДом, на первое место выходят сульфаниламиды. Относи­тельно часто иммунодефицитные состояния сопровождаются гриб­ковым поражением дыхательных путей. С появлением амфотерицина, кетоконазола (низорала), итраконазола (орунгала) и ряда дру­гих препаратов прогноз больных с микозными легочными процесса­ми стал более благоприятным.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибиотикотерапию при неосложненных бактериальных пневмониях прекращают на 3-4 день после нормализации температуры (и лейко­цитарной формулы). При использовании азитромицина курс лечения составляет 5 дней. Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной инфекций - 10-14 дней (5 дней, если ис­пользуется aзитpoмицин). Легионеллезная инфекция лечится 14 дней (21 день у больных с иммунодефицитом). Пероральиая терапия может заме­нять парентеральную, если она способна обеспечить сравнимые концентрации антибиотика в сыворотке крови или тогда, когда высокие уров­ни уже не нужны (не назначается при признаках бактериемии).

Критерии антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются, в первую очередь, клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нор­мализация лейкоцитарной формулы, уменьшение примеси гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгеноло­гических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Тера­пия не меняется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, хрипы - бо­лее недели, а рентгенологические признаки инфильтрации могут на­блюдаться еще 2-4 нед от начала болезни. Ухудшение рентгенологи­ческих данных в начальный период терапии признак серьезного прогноза у критически больных пациентов.

Отсутствие эффекта от антибиотика 1-го ряда. Если эффект от начатой терапии отсутствует, то это может быть обусловлено рядом причин:

• возбудитель нечувствителен к антибиотику;
• возбудитель имеет приобретенную резистентность;
• пациент сенсибилизирован к антибиотику;
• возможно, имеются гнойные осложнения.

При неэффективности антибиотик первого ряда заменяют на пре­парат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия.

Отсутствие эффекта от антибиотика 2-го ряда. Если замена ан­тибиотика подала желаемого результата, то по-видимому:

• возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам;
• имеются гнойные осложнения;
• произошла аллергическая сенсибилизация к антибиотикам;
• возможно наличие опухоли или туберкулеза.

Если единственной рабочей версией остается резистентность воз­будителя к обоим примененным антибиотикам, то назначается пре­парат (3-го ряда), способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Ис­пользуются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяс­нить неэффективность терапии.

Использованue сочетаний антибиотиков. Назначение сочетании антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии.

Наиболее рациональны сочетания антибиотиков, подавляющих и грамположительную флору и анаэробы. Эффективны сочетания пенинциллинов с аминогликозидами, цефалоспоринов с аминоглпкозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности ана­эробной инфекции.

В большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пнев­монии обусловлено неэффективностью антибактериальной терапии. Однако не следует отождествлять эти два явления, поскольку, помимо неадекватного антимикробного лечения, существует целый ряд причин, как локальных, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса. К таким причинам относятся: локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка), бронхоэктазия, кистозный фиброз, формнрующийся абсцесс легкого, рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.), активация латентной туберкулезной инфекции.

Тактика патогенетической и симптоматической терапии

Успешное лечение пневмонии зависит не только от адекватного подбора антибактериальных препаратов. Программа лечения дол­жна быть комплексной, а терапия должна меняться с учетом дина­мики клинических проявлений.

Выделяются четыре фазы заболевания: начальная или бактериальной агрессии, клинической стабилизации, морфологического и, наконец, функционального восстановления. Лечебная тактика меня­ется в зависимости от фазы заболевания.

В начале болезни в фазе бактериальной агрессии, которая харак­теризуется прямым и опосредованным токсическим действием патогенов на легочную ткань и целостный организм, основу лечения со­ставляют антибиотики и средства дезинтоксикационной терапии. При легком и среднетяжелом течении пневмонии достаточно при­ема жидкости внутрь, при тяжелом течении показаны внутривенные инфузии гемодеза, реополиглюкина, белковых гидролизатов (аминокровин, аминопептид, гидролизин), изотонического р-ра хлорида натрия, 5% р-ра глюкозы до 2-4 л в сутки под контролем диуреза.

Симптоматическая терапия в первой фазе пневмонии предусмат­ривает устранение тягостных симптомов заболевания:

при выраженной гипертермии и плевральной боли назначаются жаропонижающие средства и апальгетики;

при явлениях бронхоспазма - холинолитики (атровент, тровентол) или бета-2-агонисты (вентолин, сальбутамол);

при сильном сухом кашле противокашлевые ненаркотические средства с секретолитическим действием (балтикс, интуссин, стоптуссин).

Для предупреждения гемодинамических расстройств используют дыхательные аналептики и сердечные гликозиды в обычных тера­певтических дозах.

Для профилактики ДВС-синдрома при высокой фибриногеиемии вводят гепарин п/к (но 5000 Ед 2 раза в сутки) на протяжении всего лихорадочного периода. Коррекцию процессов перекисного окис­ления липидов проводят водорастворимыми антигипоксантами (ас­корбиновая кислота, унитиол).

В фазу клинической стабилизации, связанную с формированием инфильтрата при сохранении интоксикации, продолжают атибактериальную терапию. По специальным показаниям (выраженная интоксикация, обширные инфильтративные изменения в легких) назна­чается активная противовоспалительная терапия НПВС, а при тя­желом течении пневмонии в сочетании с бронхообструктивным син­дромом - ГК в сравнительно больших дозах (25-30 мг преднизолона в сутки в течение 10-14 дней).

В фазу морфологического восстановления, которая характеризу­ется отсутствием лихорадки и процессом рассасывания экссудата, ан­тибиотики отменяются. При вялой регрессии инфильтрата назнача­ются небольшие дозы ГК (10-15 мг преднизолона в сутки 5-7 диен). на данном лапе целесообразно назначение бронхолитиков, отхар­кивающих и разжижающих мокроту средств. При пневмониях у иммуноскомпрометированных больных большое значение имеет кор­рекция вторичной иммунологической недостаточности.

В период разрешения (фаза функционального восстановления) применяются биогенные стимуляторы, адантогены, нестероидные анаболики, аутогемотерапия, средства физиотерапии.

Перенесшие пневмонию пациенты должны наблюдаться участковым терапевтом (для военнослужащих - врачом части) на протяжении 6 мес., а при неполном клиническом выздоровлении (формировании локального пневмофиброза) - в течение года! Последней категории больных показано последующее санаторно-курортное лечение.