Беременность, аритмии
Ни для кого не секрет, что беременность – это физиологический стресс для организма женщины, поэтому у особо предрасположенных пациенток возникновение аритмии можно прогнозировать с очень большой вероятностью. Физиологический стресс при беременности включает гемодинамические нарушения, возникающие вследствие возрастающего увеличения нагрузки на сердце, разнообразные гормональные сдвиги и изменение работы вегетативной нервной системы.
Женщины с пороками сердца попадают в особую группу риска, поскольку даже после успешного оперативного лечения у них особенно вероятно развитие аритмии во время беременности. Также аритмия может возникать у беременных с врожденной патологией проводящей системы сердца, что, скорее всего, связано с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Основными направлениями в ведении беременных с нарушениями ритма сердца являются диагностика возможных заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, предшествующих беременности, выявление дисфункции щитовидной железы, электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих аритмии.
В ряде случаев устранения факторов, провоцирующих аритмию (алкоголь, никотин, кофеин и пр.) бывает достаточно для купирования некоторых аритмий или существенного снижения степени выраженности их клинических проявлений.
Наиболее частым нарушением ритма при беременности является экстрасистолия. У многих она протекает бессимптомно. Однако у части пациенток может проявляться неприятным ощущением перебоев в сердце, дискомфортом в грудной клетке, вызывающим тревогу и беспокойство. В подавляющем большинстве случаев экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения – достаточно выявить причины, способствующие перебоям, и отрегулировать психоэмоциональный статус. Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных бета-блокаторов, показано в редких случаях очень плохой субъективной переносимости экстрасистолии и потенциальной опасности желудочковой аритмии.
Беременность может спровоцировать развитие пароксизмальной наджелудочковой тахикардии или привести к учащению ранее отмечавшихся приступов. В случае пароксизма тахикардии с нестабильной гемодинамикой (выраженная одышка и падение АД) необходимо в срочном порядке вызвать бригаду скорой помощи, которая проведет необходимые мероприятия и доставит беременную в кардиологический стационар. Когда приступ протекает без осложнений и пациентка уже знакома с рефлекторными приемами стимуляции вагусного нерва, часто необходимость в медицинской помощи отпадает. Поскольку следующим шагом лечения в случае неэффективности рефлекторного воздействия является введение антиаритмических препаратов внутривенно, нужно опять таки вызывать скорую помощь. У пациенток с частыми и плохо переносящимися пароксизмами возможно назначение профилактической антиаритмической терапии в постоянном режиме. В ряде случаев хронического течения также может быть предложена операция РЧА, которую лучше проводить еще до беременности. В случае плохой переносимости приступов и низкой эффективности лекарственной терапии, иногда процедура РЧА может быть выполнена во время беременности с использованием средств максимальной защиты плода, по возможности во II триместре.
Мерцательная аритмия при беременности может быть как первичной, развивающейся при отсутствии органической патологии сердца, так и вторичной, связанной с заболеваниями сердца: врожденными и приобретенными пороками, кардиомиопатией или болезнями других органов (тиреотоксикоз, болезни легких и т.д.). Высокая частота сердечных сокращений во время пароксизма фибрилляции предсердий может стать причиной серьезных нарушений кровообращения, как у матери, так и плода.
Основные направления в лечении мерцательной аритмии следующие:
- Установление причины и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечными гликозидами, симпатомиметиками, нормализация электролитного баланса и др.
- Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидива аритмии. Купирующая и профилактическая антиаритмическая терапия требуется только при устойчивых, рецидивирующих приступах, протекающих с симптомами сердечной недостаточности.
- Профилактика тромбоэмболии. В случае постоянной формы мерцательной аритмии назначается антитромботическая терапия (гепарин в I триместре и в последний месяц беременности; антикоагулянт или ацетилсалициловая кислота) в течение всего срока беременности всем пациенткам за исключением идиопатической фибрилляции предсердий.
При очень тяжелых и рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмах фибрилляции и трепетания предсердий возможно применение операции РЧА, которая наиболее эффективна при типичном трепетании предсердий. Если операция необходима для сохранения жизни будущей матери, женщина должна получить максимум информации о связанных с ней рисках.
Желудочковые тахикардии – довольно редкие нарушения ритма при беременности и преимущественно наблюдаются у женщин с органическими заболеваниями сердца (пороки сердца, кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка). Также они могут быть связаны как с врожденной патологией проводящей системы. Желудочковые тахиаритмии у беременных со здоровым сердцем встречаются в случае повышенного выброса гормонов надпочечников (катехоламинов). Как правило, этот вид нарушения ритма является гемодинамически нестабильным, поэтому такие пациентки всю беременность должны находиться под наблюдением аритмолога.
Нарушение проводимости - блокады сердца возникают при замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса из синусового узла по проводящей системе сердца. Причинами возникновения блокад могут быть воспалительные, склеротические или дегенеративные изменения миокарда, передозировка некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, сердечные гликозиды и др.), электролитные нарушения. В ряде случаев блокады наблюдаются у здоровых пациенток при повышенном тонусе парасимпатической нервной системы.
При беременности чаще всего встречаются атриовентрикулярные блокады, которые в большинстве случаев носят врожденный характер и протекают бессимптомно. Дебют синоатриальной блокады с развитием выраженной брадикардии, ведущей к потере сознания, является показанием к имплантации искусственного водителя ритма. У пациенток с симптомами, связанными синдромом слабости синусового узла, нарушением атриовентрикулярной проводимости 2 и 3 ст. требуется выполнение временной или постоянной эндокардиальной стимуляции. Такие вмешательства лучше всего осуществлять с максимальным использованием Эхо-КГ, желательно на 26-28 неделе беременности.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
