Диагностика синдрома слабости синусового узла (СССУ): ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭФИ
ЭКГ-признаки слабости синусового узла
Для синдрома слабости синусового узла (СССУ) наиболее характерны следующие ЭКГ-признаки:
- постоянная синусовая брадикардия с ЧСС в покое менее 45- 50 в 1 мин;
- остановка синусового узла (СУ) с синусовыми паузами более 2-2,5 с;
- синоаурикулярная блокада с синусовыми паузами более 2- 2,5 с;
- медленное восстановление функции СУ после электрической или фармакологической кардиоверсии, а также при спонтанном прекращении приступа наджелудочковой тахиаритмии (пауза перед восстановлением синусового ритма более 1,6 с);
- чередование синусовой брадикардии (паузы 2,5-3 с) с пароксизмами мерцания предсердий или предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).
Холтеровское мониторирование
Холтеровское мониторирование - наиболее информативный метод подтверждения и документирования связи между клиническими и электрокардиографическими проявлениями дисфункции СУ. При оценке результатов мониторирования следует учитывать предельные значения ЧСС. У больных с СССУ максимальное значение ЧСС за сутки обычно не достигает 90 в 1 мин, а минимальное составляет менее 40 днем и менее 30 в 1 мин во время сна.
Тесты
Для оценки функции синусового узла используются следующие тесты:
- Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил, 10-20 приседаний). Улиц с СССУ прирост ЧСС в ответ на нагрузку не превышает 20 % исходного значения. При вегетативных дисфункциях СУ реакция ЧСС такая же, как и у здоровых людей.
- Проба с внутривенным введением атропина сульфата (0,02- 0,03 мг/кг). Необходимо после введения через каждые 30 с регистрировать ЭКГ с контролем ЧСС до максимального ее прироста. У больных с СССУ ЧСС не достигает 90 в 1 мин, а прирост не превышает 20 % исходного значения. Нередко появляется ускоренный выскальзывающий ритм из предсердий или АВ-соединения продолжительностью более 30 с. У лиц с вагусной дисфункцией СУ отмечается увеличение ЧСС до 90 и более в 1 мин.
ЭФИ
Ценным методом являются чреспищеводные электрофизиологические исследования (ЭФИ) функции синусового узла. Накануне необходимо отменить антиаритмические препараты - за 3-6 дней, а кордарон - за 3 недели.
Во время проведения процедуры определяются показатели - время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированное время восстановления функции СУ (КВВФСУ), которые в норме не превышают 1600 мс и 525 мс соответственно. Увеличение значений этих показателей характерно для дисфункции синусового узла, однако у части больных они остаются в пределах нормы. Для более точной оценки функции синусового узла стимуляция предсердий проводится на фоне описанной выше пробы с введением внутривенно атропина, в результате которой в норме КВВФСУ укорачивается до 350 мс и менее.
Следует отметить, что результаты чреспищеводных ЭФИ не всегда соответствуют функциональному состоянию синусового узла. В некоторых случаях при слабости синусового узла проявляется феномен ложного укорочения времени восстановления функции синусового узла. Причинами этого могут быть блокада входа в СУ, ускорение синусового ритма повышенным выбросом катехоламинов во время стимуляции, возникновение реципрокной синоатриальной тахикардии и ошибочное восприятие врачом выскальзывающего сокращения из предсердий после прекращения стимуляции за синусовое. Ложное удлинение ВВФСУ при отсутствии синдрома слабости наблюдается при появлении блокады выхода из синусового узла, а также иногда после введения атропина, который облегчает вход стимуляционных импульсов в СУ.
Таким образом, диагноз слабости синусового узла может быть установлен только на основании комплексной оценки клинической картины и исследований. Нередко врачами переоценивается наличие в покое брадикардии. Если при физической нагрузке частота синусового ритма адекватно возрастает, достигая 120 и более сокращений в 1 мин, необходимости в специальных исследованиях функции синусового узла нет.
О чем может рассказать электрокардиограмма?
Проверяем сердце с помощью электрокардиограммы. ЭКГ может рассказать о форме вашего сердца и даже - о передозировке отдельных веществ в организме.
Электрокардиограммы боюсь с детства. Все эти прищепки на запястья, присоски на грудную клетку и куча проводков - просто какой-то фильм ужасов. Да еще и ток через тебя проводят. Поэтому при каждом удобном случае я предпочитала от обследования отказаться. Но задание редакции пришлось выполнять. Шла делать электрокардиограмму (ЭКГ), что называется, поджав хвост. Но ужасных прищепок с проводами, которые крепят на запястья и щиколотки, я не увидела. В ЭКГ-кабинете установлена специальная кушетка. Легла на нее, раздевшись до пояса, закатав брюки. Руки и ноги уложила на специальные металлические подставки, обернутые мокрой марлей. На левую часть грудной клетки медсестра нанесла медицинский гель и прикрепила шесть присосок, соединенных проводками. Насколько возможно, расслабилась. «Ну вот, сейчас запорю все результаты своим волнением», - думала я. Через минуту тест закончился. Помню, в детстве выдавали результаты ЭКГ на рулонной бумаге, которую приходилось складывать гармошкой, чтобы вложить в медицинскую карточку. Сейчас же мне выдали лист формата А4, где с обеих сторон были все те же непонятные зигзаги. Разобраться, что они обозначают, обычному человеку не под силу.
Поэтому вместе с результатами я отправилась в кабинет заместителя главного врача по медицинской части Минского городского кардиологического диспансера Ольге Евтух.
- Ну что же, все отлично. У вас здоровое сердце молодой девушки, - рассказала мне Ольга Владимировна.
- Как можно что-то понять, глядя на эти кривые! - удивилась я. - Расскажите подробнее про этот вид обследования.
- Электрокардиограмма - это графическое изображение электрических явлений, которые происходят в сердце в момент его сокращения. Сердечный цикл состоит из сокращения (систолы) и расслабления (диастолы) сердца. Сердце - это мышечный мешок, который словно насос перекачивает кровь по организму. Также сердце вырабатывает электрический импульс, который зарождается в особых клеточках, расположенных в верхней части правого предсердия. Когда происходит сокращение, записывается кривая линия, а во время расслабления - прямая (изоэлектрическая) линия. Кривую линию и исследуют врачи, когда смотрят на результаты ЭКГ.
Первая электрокардиограмма была записана в 1903 году. Метод постоянно развивается, и переоценить его значение невозможно. Не нужно никакого особенного оборудования. Достаточно одного электрокардиографа, пациента и доктора. В каждом медицинском учреждении есть сейчас такой аппарат, каждая бригада скорой помощи оснащена им.
Обычно на руки-ноги пациента прикрепляют 4 электрода, а на грудную клетку в определенной последовательности - еще шесть электродов. Электрокардиограмма записывается в двенадцати отведениях. Метод прост, дешев, но при этом очень информативен.
- О чем может рассказать электрокардиограмма?
- Диагностика заболеваний сердца без ЭКГ вообще невозможна.
Это оценка сердечного ритма и диагностика всех видов аритмии - любых нарушений сердечного ритма.
Предположим, пациент говорит, что сердце останавливается, биться не хочет, происходит какая-то задержка, а потом сильный толчок. Кто-то говорит, что сердце дрожит как заячий хвост. Любые субъективные ощущения аритмии человека пугают. Но узнать вид аритмии помогает только ЭКГ. А иногда человек вообще ничего не чувствует - когда возникают внутрисердечные блокады. ЭКГ расскажет о размерах полостей сердца, о толщине сердечной мышцы. Мы не измеряем сердце с линейкой-циркулем - обо всем говорят форма, глубина, ширина, соотношение зубцов.
- А если жалоб нет?
- Если вы отправляетесь в санаторий, то вам обязательно сделают ЭКГ, потому что там есть процедуры, которые дают дополнительную нагрузку на сердце. Всем беременным делается ЭКГ минимум два раза в период вынашивания ребенка, даже если нет жалоб.
- Есть ли какие-то противопоказания к электрокардиограмме?
- Практически нет. Разве что какое-то кожное заболевание, из-за которого невозможно наложить электроды на грудную клетку. Но тогда можно записать ЭКГ от конечностей. Врач получит достаточную информацию о состоянии сердца. Можно использовать и так называемое пищеводное отведение. Через нос или рот вводится один из электродов и устанавливается на уровне правого предсердия. ЭКГ абсолютно безопасна. Ее могут делать даже грудным детям. Во время процедуры пациент ничего не чувствует. Только у людей с нежной кожей могут остаться легкие кровоподтеки на грудной клетке, где накладывались присоски.
- Бывает, что человек чувствует какие-то неполадки в сердце, а электрокардиограмма показывает, что все в норме. Почему так происходит?
- Тогда назначают дополнительное исследование – например, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. На грудную клетку прикрепляются 3 электрода. Человек уходит, и в течение суток на специальный носитель записываются все сердечные сокращения - их будет около 110 тысяч. Через день электроды снимаются, а запись обрабатывается на компьютере. Специальная программа выбирает те моменты, на которые надо обратить внимание. Также делают ЭКГ с фармакологическими пробами. Записывается исходная электрокардиограмма, затем дается препарат и через час-полтора - снова ЭКГ.
