35-40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие поражений нервной системы во время беременности. Этого можно избежать
Статья посвящена прегравидарной подготовке-комплексу мероприятий, направленных на устранение факторов риска, улучшение состояния здоровья будущих родителей и создание благоприятных физиологических условий в момент зачатия.
(сокращенная версия статьи С.М. Стасевич, С.Н. Царева "РОЛЬ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС" )
Основными целями прегравидарной подготовки является выявление факторов риска возможных осложнений у беременной, повышение уровня защитно-приспособительных реакций гомеостаза, коррекция метаболических сдвигов, санация очагов выявленных инфекций. Наиболее распространенной проблемой, встающей перед врачами, является наличие у женщины, планирующей беременность, хронических воспалительных заболеваний тазовых органов и экстрагенитальной патологии, в целом резко снижающих суммарный индекс здоровья пациентки.
Прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа.
Первый этап прегравидарной подготовки предусматривает: 1) проведение преконцептивной оценки репродуктивного здоровья супружеской пары (обследование на ИППП, медико-генетическое консультирование), которое позволяет еще до зачатия оценить вероятность возникновения врожденных аномалий у плода; 2) оценка соматического статуса женщины и при необходимости его коррекция; 3) санация очагов инфекции.
Второй этап прегравидарной подготовки заключается в назначении фолиевой кислоты в течении трех месяцев супружеской паре до наступления беременности и в первом триместре до 10 недель гестации будущей матери в дозе 400 мкг в сутки, что является профилактикой ВПР плода. Доказано, что прием фолиевой кислоты приводит к зна- чительному снижению частоты возникновения дефектов нервной трубки на 75%. Известно, что нервная трубка закладывается на 18 день после зачатия, мозговые клетки плода начинают интенсивно делиться с 3-й недели внутриутробного развития, а закрытие нервной трубки происходит на 4-й неделе эмбриогенеза. Влияние каких-либо вредных факторов, в том числе и дефицита фолатов, может привести к развитию дефектов нервной трубки.
Третий этап оказания помощи женщинам в период зачатия включает раннюю диагностику беременности с помощью определения хорионического гонадотропина в сыворотке крови или моче, ультразвуковой контроль, биохимический скрининг, которые позволяют с высокой долей вероятности предотвратить неблагоприятные исходы беременности.
Одним из перспективных методов снижения перинатальной заболеваемости и смертности является дифференцированное наблюдение за беременными с учетом факторов риска.
В последнее годы весьма актуальными являются формирование групп риска перинатальных поражений ЦНС по причине высокой частоты и большой значимости для дальнейшей жизни человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что перинатальные поражения мозга играют ведущую роль в дезадаптации и инвалидизации детей. Так, поражения нервной системы в структуре детской инвалидности составляют около 50%. При этом перинатальными факторами обусловлены 70-80% случаев заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидизации и дезадаптации детей. Таким образом, 35-40% детей- инвалидов - это инвалиды вследствие перинатальных поражений нервной системы.
В возникновении данной тяжелой патологии большую роль имеют не только биологические и медицинские факторы риска, но и социально-психологические. Среди последних наиболее значительными являются: социальное положение женщины и семьи в целом, жилищные условия, уровень дохода семьи, образ жизни, психологичес- кая поддержка женщины со стороны мужа, родственников, психологическая готовность к предстоящей беременности. Научно обосновано и доказано, что беременность как медико-социальная ситуация имеет сложную структуру, представляющая собой взаимосвязь физиологических, психологических и социальных сторон жизни, находящихся в состоянии динамического равновесия. Выявление данных факторов риска среди женщин на этапе прегравидальной подготовки будет способствовать не только снижению заболеваний ЦНС у новорожденных, но и перинатальной смертности в целом.
Таким образом, данные отечественной и зарубежной литературы, показатели перинатальной заболеваемости диктуют необходимость упорядочить вопросы прегравидарной подготовки, особенно при наличии риска перинатальных поражений ЦНС. С этой целью целесообразно выявление факторов перинатальных поражений ЦНС, количественной их оценке, формирования групп риска на этапе прегравидарной подготовки. Учитывая роль социальных факторов в формировании перинатальной заболеваемости в проведении прегравидарной подготовки и дальнейшем сопровождении беременности необходимо участие врачей, психологов, социальных работников.
| Акушер-гинеколог в Минске Стасевич Светлана Михайловна |
Какие анализы сдавать при планировании беременности в Беларуси
Женщин, которые планируют беременность, можно разделить на несколько групп:
1) впервые планирующие первую беременность и желающие обследоваться до начала зачатия,
2) планирующие первую беременность, но столкнувшиеся с неудачными попытками забеременеть более года,
2) планирующие вторую и последующие беременности с учетом успешных предыдущих беременностей и родов,
4) планирующие вторую и последующие беременности с учетом неудачных или осложненных предыдущих беременностей и родов.
В этом материале речь будет идти об анализах при планировании первой беременности. Он составлен исключительно на рекомендациях белорусских врачей, ссылки на источники выделены оранжевым цветом (кликните на них для более подробного изучения).
Анализы перед зачатием при планировании беременности сдаются, чтобы исключить инфекции, передающиеся половым путем (ИПП), генетические и гормональные нарушения, которые могут оказывать негативное влияние на возможность забеременеть, течение беременности, ход родов, последующее развитие ребенка. Если анализы окажутся не в норме, нужно их пересдать (причем анализы надо сдавать правильно), при подтверждении болезней - пролечить их.
Полного списка анализов, которые нужно сдать при планировании беременности любой женщине, не существует, потому что к каждой женщине при планировании беременности необходим индивидуальный подход, который определяет врач на личном приеме. Самостоятельно ходить и сдавать анализы нежелательно, а иногда и вредно! Все анализы и лечение по ним должен назначать и руководить лечением один специалист (широкого профиля, которому вы доверяете) или под его руководством другие специалисты (узкого профиля). Также обратите внимание, что хорошие результаты анализов при планировании беременности во многом зависят от правильности их сдачи!
Дело в том, что к планированию беременности женщины от 18 до 40 лет приходят с разным состоянием здоровья:
1) здоровые,
2) практически здоровые,
3) гинекологические больные,
4) имеющие экстрагенитальную патологию (т.е. не гинекологическую),
5) имеющие гинекологическую и экстрагенитальную патологию. Самостоятельно определить, какое у вас здоровье, нельзя. Поэтому перед тем, как сдавать анализы припланировании беременности, необходимо обратиться на прием к специалисту: терапевту в поликлинике по месту жительства или гинекологу в женской консультации. Также, при необходимости, можно обратиться в Кабинеты планирования семьи или Городской центр планирования семьи при минском роддоме №2 или в Отделение планирования семьи и вспомогательных репродуктивных технологий РНПЦ Мать и дитя в Минске.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ТЕРАПЕВТА
При планировании беременности обследование начинается за 2-3 месяца с приема в районной поликлинике у терапевта. У терапевта в поликлинике по месту прописки (или гинеколога) необходимо наблюдаться, чтобы при наступлении беременности сохранить все социальные гарантии, предоставляемые государством. Это отнюдь не мешает вам посещать другого врача, которому вы, возможно, большее доверяете.
Терапевт должен провести минимальное обследование: осмотр молочных желез и щитовидной железы, общий анализ крови и мочи, измерение артериального давления, при необходимости направить к узкими специалистами. Так будет определена группа здоровья. К женщинам из группы 3,4,5 у врачей будет более пристальное внимание, им будет необходимо сдать дополнительные анализы и пролечиться до наступления беременности.
Кроме перечисленных общих клинических анализов крови, общий анализ мочи, обязателен анализ крови на сахар, биохимический анализ. Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови при беременности чревато гипоксией плода. А наличие бактериуриий в моче может привести к воспалительным процессам мочевыводящих путей при беременности. Гинекологи советуют также сделать УЗИ щитовидки и анализ на гормоны щитовидной железы, чтобы исключить выкидыш. Диабетикам следует вести подготовку под контролем эндокринолога. Вам также не мешает посетить гастроэнтеролога и кардиолога.
Желательно также пройти ультразвуковое исследование малого таза, чтобы убедиться в отсутствии кист в яичниках, полипов и фиброматозных узлов матки, которые могут мешать оплодотворенной яйцеклетке закрепиться.
Если в результатах анализов найдутся изменения, необходимо пройти консультацию у других специалистов – это уролог, эндокринолог. Не забудьте про окулиста и стоматолога, а также лора. Направления даст терапевт. После полного общего обследования женщину направляют к гинекологу, а мужчину – к урологу. Здесь вам предстоит прохождение комплекса анализов, и одним из самых важных станет исследование на инфекции, передающиеся половым путем.
Кстати, если будущая мама никогда не болела краснухой (в крови отсутствуют антитела краснухи), то не менее чем за три месяца до зачатия, необходимо сделать прививку и во время формирования иммунитета (около трех месяцев) использовать контрацептивы: заболевание краснухой во время беременности - показание для аборта, поскольку вероятность рождения здорового ребенка очень мала.
КОНСУЛЬТАЦИИ И АНАЛИЗЫ У УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
У эндокринолога. Если у будущей мамы менструальный цикл регулярный и нет проблем с овуляцией, то достаточно определить только уровень тиротропного гормона. В случае наличия каких-либо отклонений на УЗИ щитовидной железы ранее, то спектр следует расширить и добавить свободный Т4 и антитела к тиропероксидазе (АТ к ТПО). Все остальные гормональные параметры (гормоны гипофиза, надпочечников, яичников) выполняются строго по показаниям при наличии симптомов заболеваний.
АНАЛИЗЫ НА ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Инфекции, которые оказывают влияние на беременность. К ним относятся инфекции мочевыделительной системы, сифилис, гонорея, хламидиоз, бактериальный вагиноз, стрептококки группы В, хориоамнионит, гепатит В, простой герпес, вирус цитомегалии, ветряная оспа, краснуха, парвовирус, корь, токсоплазмоз, листериоз, туберкулез, малярия, острый аппендицит. Для лечения этих заболеваний существуют протоколы.
Пороки развития плода вызывают вирусы - вирус герпеса и вирус папилломы человека, цитомегаловирус. А инфекции, передающиеся половым путем, особенно хламидии, уреаплазмы и микоплазмы, чаще вызывают внутриутробные заболевания.
Папилломавирус опасен тем, что ряд его типов - и это доказанный факт - могут вызвать рак шейки матки у женщин и рак полового члена у мужчин. На время лечения любой инфекции, передаваемой половым путем, а вирус папилломы человека и уреоплазмоз, как известно, относятся к их числу, обязательно нужно предохраняться с помощью презерватива. Только после проведения лечения, укрепления иммунитета можно будет планировать и беременность.
Существует целый свод правил для врачей, как вести себя с пациенткой, чтобы исключить возможность ИПП во время беременности.
I. Тщательный сбор анамнеза и выявление пациенток группы риска по развитию урогенитальных инфекций. Выясняют возраст беременной и супруга (партнера), условия их труда и быта, особенности питания, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек, генетическую предрасположенность к заболеваниям, соматический, аллергологический, акушерско-гинекологический анамнез. Особое внимание уделяют наличию хронических воспалительных заболеваний гениталий (часто рецидивирующие кольпиты, эктопии шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит и др.), дисфункции яичников, длительной внутриматочной контрацепции, бесплодия и т.д. Большое значение имеют хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем, другие экстрагенитальные заболевания.
II. Клинико-лабораторное обследование женщин с высоким инфекционным риском. Включает стандартные, специфические и дополнительные методы исследования. Предварительно выявляют жалобы беременной, проводят общий и гинекологический осмотры. К стандартным методам исследования относятся определение группы крови, резус-фактора, серологические пробы на RW, ВИЧ, HBs- и HCV-антигены, клинические анализы крови и мочи, биохимические и реологические исследования крови, микроскопия мазка из цервикального канала, уретры и влагалища. У женщин с высоким инфекционным риском обязательным является специфическое обследование на наличие бактериальной и/или вирусной инфекции. Для этого проводят микробиологический анализ посева отделяемого из цервикального канала и заднего свода влагалища. При воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем выполняют бактериологическое исследование биологических жидкостей (мочи, мокроты, крови, слюны, кала).
При выявлении очагов хронической генитальной инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес, папилломавирус и т.д.) необходимо обязательное обследование и лечение обоих половых партнеров.
После лечения необходимо укрепить иммунитет.
МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
1) возраст беременной 35 лет и более;
2) наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития;
3) наличие в анамнезе детей с:
– наследственными болезнями обмена и связанными с полом,
– врожденной гиперплазии коры надпочечников,
– врожденными пороками развития (изолированными или множественными),
– хромосомными заболеваниями,
– умственной отсталостью;
4) наличие вышеперечисленной патологии среди родственников;
5) кровнородственный брак;
6) привычное невынашивание беременности неясного генеза;
7) первичная аменорея, нарушение менструального цикла неясного генеза.
Мужчине при возрасте старше 45 лет необходимо сдать сперму, поскольку возраст может влиять на качество биологического материала.
