Диабетическая нефропатия. Протокол лечения в Беларуси

Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями при оказании  медицинской помощи в амбулаторных условиях

Наименование нозологических форм заболеваний

(шифр по МКБ-10)

Диагностика

Лечение

Средняя

длительность

наблюдения и лечения

обязательная

Кратность

дополнительная

(по показаниям)

Диабетическая нефропатия

(Е 10.2, Е11.2)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Определение концентрации альбумина в утренней порции мочи (или в суточной моче)

Общий анализ крови

Определение концентрации глюкозы капиллярной крови натощак

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов

Консультация эндокринолога

1

2

1

2

1

1

Определение суточной потери белка с мочой

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Зимницкому Бактериологическое исследование мочи на уропатогенную флору

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева.)

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, сывороточного железа, ферритина

Липидограмма

Биохимический анализ крови: определение концентрации гликированного гемоглобина или фруктозамина

Консультация врача-офтальмолога с целью осмотра глазного дна

РРГ

УЗИ почек

Гипергликемия (целевой уровень коррекции по концентрации гликированного гемоглобина менее 7% или фруктозамина менее 350 мкмоль/л:

при сахарном диабете 1 типа – препараты генно-инженерного инсулина человека или аналогов инсулина человека в базис-болюсном режиме;

при сахарном диабете 2 типа – таблетированные сахароснижающие препараты из групп:

1) сульфонилмочевины:

глибенкламид 2,5 - 20 мг в сутки в два приема, при снижении скорости клубочковой фильтрации (далее СКФ) ниже 60 мл/мин применение нежелательно (риск гипогликемии)

гликлазид 40 – 160 мг в сутки или гликлазид МВ 30-120 мг в сутки

гликвидон 15 – 120 мг в сутки в три приема,

глимепирид 1 – 6  мг в сутки с первым главным приемом пищи,

2) бигуанидов:

метформин 500 мг – 2500 мг в сутки в 2-3 приема, при СКФ ниже 60 мл/мин противопоказан,

3) тиазолидиндионов:

пиоглитазон 15 – 30 мг в сутки в 2 приема

4) меглитинидов:

репаглинид 0,5 -20 мг  в сутки в один прием за 15 – 30 минут до еды

5) инкретинов:

лираглютид 0,6-1,8 мг  1 раз в сутки;

ситаглиптин 50-100мг 1 раз в сутки, при СКФ <50 и >30 мл/мин доза не более 50мг, при СКФ <30 мл/мин доза не более 25мг

При снижении СКФ ниже 30 мл/мин показана отмена таблетированой сахароснижающей терапии и перевод на базис болюсный режим инсулинотерапии. Возможно сочетание инсулинотерапии и инкретинов.

Микроальбуминурия/протеинурия

ингибиторы АПФ: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки  в сутки или  валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки;

Антитромботические средства: сулодексид внутрь по 250 ЛЕ 2 раза в день в течение 30 – 40 дней

Симптоматическая артериальная гипертензия:

антагонисты кальциевых каналов внутрь: амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или β-блокаторы внутрь: небивалол 2,5 – 5 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки бисопролол 5 – 20 мг в сутки, и/или a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки  и/или,

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки.

Отечный синдром:

диуретики внутрь: фуросемид 40 – 400 мг в сутки и/или гипотиазид 25 – 200 мг в сутки и/или спиронолактон  50 – 200 мг в сутки и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки.

Нарушение липидного обмена:

гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки.

Гипертриглицеридемия:  фибраты - фенофибрат 145 мг в сутки.

Гиперурикемия: средства, тормозящие образование мочевой кислоты: аллопуринол внутрь 100 – 900 мг в сутки.

Синдром анемии:

рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа п/к 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета п/к 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метокси полиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к 1 – 2 раза в месяц

препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150 -300 мг 1 – 2 раза в сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю

Витамины: фоливая кислота внутрь 5 – 10 мг в сутки

Нарушение питательного статуса:

кетоаналоги незаменимых аминокислот: кетостерил внутрь 6 – 8 таблеток в сутки.

Показания для госпитализации:

нефротический синдром

некоррегируемая АГ;

снижение почечной функции на 30% от исходной за 3 месяца; впервые выявленное снижение скорости клубочковой фильтрации, ниже 30 мл/минуту

6 - 12 месяцев

Диабетическая нефропатия

(Е 10.2, Е11.2)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Определение концентрации альбумина в утренней порции мочи (или в суточной моче)

Определение суточной потери белка с мочой

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева.)

Общий анализ крови

Определение концентрации глюкозы капиллярной крови (профиль: натощак, перед обедом, перед ужином, перед сном)

Биохимический анализ крови: определение концентрации гликированного гемоглобина или фруктозамина

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина

Липидограмма

Консультация эндокринолога

1

2

2

1

1

1

2

1

1

1

2

1

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Зимницкому Бактериологическое исследование мочи на уропатогенную флору

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, сывороточного железа, ферритина

Коагулограмма

Консультация врача-офтальмолога с целью осмотра глазного дна с помощью фундус-линзы, офтальмоскопии при расширенных зрачках

РРГ

УЗИ почек

Нефробиопсия

ЭКГ

Гипергликемия (целевой уровень коррекции по концентрации гликированного гемоглобина менее 7% или фруктозамина менее 350 мкмоль/л:

при сахарном диабете 1 типа – препараты генно-инженерного инсулина человека или аналогов инсулина человека в базис-болюсном режиме;

при сахарном диабете 2 типа – таблетированные сахароснижающие препараты из групп: 1) сульфонилмочевины:

глибенкламид 2,5 - 20 мг в сутки в два приема, при снижении скорости клубочковой фильтрации (далее СКФ) ниже 60 мл/мин применение нежелательно (риск гипогликемии)

гликлазид 40 – 160 мг в сутки или гликлазид МВ 30-120 мг в сутки

гликвидон 15 – 120 мг в сутки в три приема,

глимепирид 1 – 6  мг в сутки с первым главным приемом пищи,

2) бигуанидов:

метформин 500 мг – 2500 мг в сутки в 2-3 приема, при СКФ ниже 60 мл/мин противопоказан,

3) тиазолидиндионов:

пиоглитазон 15 – 30 мг в сутки в 2 приема

4) меглитинидов:

репаглинид 500мкг – 16 мг в сутки в один прием за 15 – 30 минут до еды,

5) инкретинов:

лираглютид 0,6-1,8 мг  1 раз в сутки;

ситаглиптин 50-100мг 1 раз в сутки, при СКФ <50 и >30 мл/мин доза не более 50мг, при СКФ <30 мл/мин доза не более 25мг

При снижении СКФ ниже 30 мл/мин показана отмена таблетированой сахароснижающей терапии и перевод на базис болюсный режим инсулинотерапии. Возможно сочетание инсулинотерапии и инкретинов

Микроальбуминурия/протеинурия

ингибиторы АПФ: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки, и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки  в сутки или  валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки

Антитромботические средства: сулодексид  парентерально 600 ЛЕ в сутки в течение 15 – 20 дней или внутрь по 250 ЛЕ 2 раза в день в течение 20 дней

Симптоматическая артериальная гипертензия:

антагонисты кальциевых каналов внутрь: амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или β-блокаторы внутрь: небивалол 2,5 – 5 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки бисопролол 5 – 20 мг в сутки, и/или a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки и/или,

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки.

Отечный синдром:

диуретики внутрь или парентерально 40 – 480 мг в сутки, и/или гидрохлортиазид   25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки

Ультрафильтрация изолированная (по показаниям)

Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки;

Гипертриглицеридемия -  фибраты: фенофибрат 145мг в сутки

Гипопротеинемия: 10-20% раствор альбумина в/в 200 – 400 мл.

Гиперурикемия: средства, тормозящие образование мочевой кислоты : аллопуринол внутрь 100 – 900 мг в сутки.

Синдром анемии:

рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа п/к 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета п/к 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метокси полиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к 1 – 2 раза в месяц

препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150 -300 мг 1 – 2 раза в сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю

Витамины: фоливая кислота внутрь 5 – 10 мг в сутки

Нарушение питательного статуса: кетоаналоги незаменимых аминокислот: кетостерил внутрь 4 – 8 таблеток 3 раза в сутки, и/или вамин 500мл в/в капельно № 5 или аминостерил-нефро 250 мл в/в капельно № 5

21 день