Хроническая почечная недостаточность. Протокол лечения в Беларуси

Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями при оказании  медицинской помощи в амбулаторных условиях

Наименование нозологических форм заболеваний

(шифр по МКБ-10)

Диагностика

Лечение

Средняя

длительность

наблюдения и лечения

обязательная

Кратность

дополнительная

(по показаниям)

Хроническая почечная недостаточность (N18)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, общего билирубина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, холестерина, определение активности АсАТ, АлАТ

УЗИ почек

1

2

3

2

1

Анализ мочи по Зимницкому.

Биохимический анализ крови: определение концентрации глюкозы, кальция, фосфора, сывороточного железа, ферритина

Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV)

Обнаружение антител к ВИЧ

Определение суточной потери белка с мочой

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

Липидограмма

Кислотно-щелочное состояние крови

Денситометрия

Определение уровня сывороточного паратиреоидного гормона

Препараты, улучшающие почечную гемодинамику:

антиагреганты внутрь: дипиридамол 75 – 200 мг/сут или пентоксифиллин 300 – 600 мг/сут.

Симптоматическая артериальная гипертензия:

Ингибиторы АПФ внутрь: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки  в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40-160 мг в сутки и/или

антагонисты кальциевых каналов внутрь:  нифедипин 5 – 40 мг в сутки или амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки

Отечный синдром:

диуретики внутрь: фуросемид 40 – 400 мг в сутки и/или гипотиазид 25 – 200 мг в сутки и/или спиронолактон  50 – 200 мг в сутки и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки.

Синдром уремической интоксикации:

сорбенты курсами по 1 недели в месяц: уголь активированный  внутрь по 500 мг  2 – 3 раза в день или энтеросгель внутрь 15 г 3 раза в день  в течение 2-3 недель и препараты растительного происхождения, обладающие детоксицирующем действием: цинара по 2 таблетки 3 раза в день курсами по 1 месяцу 3 – 4 раза в год

Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

при ацидозе: натрия гидрокарбонат внутрь 0,5 – 1 г в сутки (под контролем газового состава крови)

Синдром анемии:

рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа п/к 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета п/к 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метокси полиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к 1 – 2 раза в месяц

препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150 -300 мг 1 – 2 раза в сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю...

Нарушение липидного обмена:

гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки

Гипертриглицеридемия – фибраты - фенофибрат 145 мг в сутки.

Уремическая гастроэнтеропатия:

препараты, применяемые при нарушении секреторной функции желудка  - блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день;

противорвотные -

блокаторы допаминовых D2 – рецепторов: метоклопрамид внутрь 20-30 мг в сутки;

антидиарейные средства: лоперамид внутрь 4 – 16 мг в сутки.

Белково-энергетичекая недостаточность, вызванная измененным белковым метаболизмом -

кетоаналоги незаменимых аминокислот: кетостерил внутрь 4 – 8 таблеток 3 раза в сутки

Уремическая дистрофия - анаболические гормоны: нандролон 50 мг в/м 1 раз в неделю №3.

Показания для госпитализации:

впервые выявленное снижение скорости клубочковой фильтрации, ниже 30 мл/минуту;

отсутствие эффекта от лечения:

нарастание уремической интоксикации, гипреркалемия (калий сыворотки крови выше 5,0 ммоль/л), признаки гипергидратации,

некоррегирующаяся  АГ

1 – 6 месяцев

Хроническая почечная недостаточность (N18)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Определение суточной потери белка с мочой

Профиль АД

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинамино-трансферазы (далее – АлАТ)

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

УЗИ почек

1

2

2

1

1

1

2

1

1

Исследование параметров кислотно-основного состояния крови

Анализ мочи по Зимницкому

Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка и белковых фракций крови, определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, сывороточного железа, ферритина

Определение концентрации паратгормона в крови

Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV)

Обнаружение антител к ВИЧ

Липидограмма

Препараты, улучшающие почечную гемодинамику:

антиагреганты внутрь или в/в: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки, и/или

вазодилятаторы в/в:  2,4% раствор аминофиллина – 10мл в сутки 21 день

Симптоматическая артериальная гипертензия:

ингибиторы АПФ внутрь: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки, и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2  внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки  в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40-160 мг в сутки, и/или

антагонисты кальциевых каналов внутрь:  нифедипин 10 – 40 мг в сутки или амлодипин 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки, и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки, и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки.

Отечный синдром:

диуретики внутрь или парентерально: фуросемид 40 – 480 мг в сутки, и/или гидрохлортиазид   25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки

Синдром уремической интоксикации: инфузионая терапия: 0,9% раствор хлорида натрия, 5%-10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина

сорбенты курсами по 1 неделе в месяц: уголь активированный  внутрь по 500 мг 2 – 3 раза в день и/или энтеросгель внутрь 15 г 3 раза в день и/или препараты растительного происхождения, обладающие детоксицирующем действием: цинара по 2 таблетки 3 раза в день 28 дней.

При гиперурикемии:  средства, тормозящие образование мочевой кислоты: аллопуринол внутрь 100 – 900 мг в сутки

Коррекция электролитных нарушений и гиповолемии: раствор Рингера, Ацесоль, 4 – 7,5% раствор калия хлорида,  6-10% раствор гидроксиэтилкрахмала  500 мл

При гиперкалемии: кальций глюконат в/в медленно 10% 20 – 40 мл в сутки, и/или глюкоза в/в 40%  20 – 40 мл с инсулином

Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

при ацидозе: натрия гидрокарбонат под контролем газового состава крови внутрь 0,5 – 1 г в сутки или парентерально 4% - 50 - 100,0

при алкалозе: раствор Рингера, Ацесоль, 0,9% раствор хлорида натрия, 4 – 7,5% раствор калия хлорида

Синдром анемии

Рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа п/к или в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета п/к или в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метокси полиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к или в/в 1раз в 2 недели

препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150 -300 мг 1 – 2 раза в сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю

Нарушение липидного обмена:

гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 - 80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки

Гипертриглицеридемия -  фибраты: фенофибрат 145 мг в сутки.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена:

фосфор-связывающие средства внутрь: соли кальция  – кальций карбонат до 2,5 г в сутки, или

антациды: алюминия гидрохлорид 20 до 80 мл в сутки не более 1 месяца

активные формы витамина Д3 внутрь или в/в:  кальцитриол 0,25 – 1 мкг

Уремическая гастро-энтеропатия:

препараты, применяемые при нарушении секреторной функции желудка  - блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь или в/в 150 мг 2 раза в день

Противорвотные-блокаторы допаминовых D2 – рецепторов: метоклопрамид в/в или внутрь 20-30 мг в сутки;

антидиарейные средства -: лоперамид внутрь 4 – 16 мг в сутки.

Белково-энергетичекая недостаточность, вызванная измененным белковым метаболизмом -

кетоаналоги незаменимых аминокислот: кетостерил внутрь 4 – 8 таблеток 3 раза в сутки  и/или вамин 500мл в/в капельно № 5 или аминостерил-нефро 250 мл в/в капельно № 5 и 10-20% раствор альбумина

Уремическая дистрофия - анаболические гормоны: нандролон 50 мг в/м 1 раз в неделю №3

28 дней