Хронический нефритический синдром. Протокол лечения в Беларуси
Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях |
|||||
Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10) |
Диагностика |
Лечение
|
Средняя длитель ность наблюде ния и лечения |
||
обязательная
|
крат ность |
дополнительная (по показаниям) |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
---|---|---|---|---|---|
Хронический нефритический синдром (N 03) |
Физикальное обследование Общий анализ мочи Общий анализ крови Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина, холестерина УЗИ почек |
1 6 6 4
2 |
Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинамино-трансферазы (далее – АлАТ) Определение суточной потери белка с мочой Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева Липидограмма МНО Определение концентрации циклоспорина в крови Денситометрия |
Патогенетическая терапия (после стационарного лечения): постепенное снижение дозы метилпреднизолона внутрь с максимальной (1мг/кг) до поддерживающей – 5 - 10 мг в течении 12 -18 месяцев
Противоопухолевые средства, алкилирующие агенты в течении 6 – 12 месяцев: циклофосфамид внутрь 2,0 – 2,5 мг/кг с дальнейшим переводом через 3 месяца на азатиоприн внутрь в дозе 2,0 – 2,5 мг/кг
Стероидрезистентность или непереносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств, алкилирующих агентов: иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки в течение 12 месяцев (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки в течение 6 - 12 месяцев
Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день
Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении противоопухолевыми средства, алкилирующими агентами: ондансетрон внутрь 8 мг 2 раза в стуки или трописетрон внутрь 5мг 1 раз в сутки в течение 5 дней
Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц
Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии: ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки
Изолированный мочевой синдром: антиагреганты внутрь не менее 1 месяца: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки
Нефропротекция: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (далее): эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки, и/или антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки не менее 1 месяца независимо от уровня артериального давления (далее АД).
Симптоматическая артериальная гипертензия: антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 5 – 40 мг в сутки или амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг в сутки, и/или β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки и/или a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки и/или селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки
Отечный синдром: диуретики внутрь: фуросемид 40 – 400 мг в сутки и/или гипотиазид 25 – 200 мг в сутки и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки
Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки гипертриглицеридемия – фибраты - фенофибрат 145 мг в сутки.
Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром: антикоагулянты: варфарин внутрь под контролем международного нормализованного отношения (далее МНО) не выше 3 и/или ацетилсалициловая кислота внутрь 75 - 150мг в сутки.
Показания для госпитализации: верификация диагноза; отсутствие эффекта от лечения; нарастание тяжести состояния: появление АГ или некоррегирующаяся АГ и снижение скорости клубочковой фильтрации 30% от исходной в течение 3 месяцев.
|
12 – 18 месяца
|
Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями в условиях специализированного стационара оказания медицинской помощи
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
---|---|---|---|---|---|
Хронический нефритический синдром (N 03) |
Физикальное обследование Общий анализ мочи Общий анализ крови Определение суточной потери белка с мочой Профиль АД Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина, холестерина УЗИ почек
|
1 2 2 1
1 1
1
1 |
Определение титра антител класса Ig G к гломерулярной базальной мембране в сыворотке крови Иммунологические исследования: определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и компонентов комплемента Определение титра антинуклеарных антител классов Ig М и G Определение титра антител классов Ig М и G или к белкам цитоплазмы (протеиназе-3 и миелопероксидазе) нейтрофилов в сыворотке крови Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV) Обнаружение антител к ВИЧ Определение титра сывороточных иммуноглобулинов классов Ig М и G обратимо преципитирующих при температуре ниже 37°С (далее криоглобулины) Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, общего белка и белковых фракций, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, АСЛО Коагулограмма Нефробиопсия Определение концентрации циклоспорина в сыворотке крови Консультация врача- оториноларинголога Липидограмма Денситометрия |
Патогенетическая терапия (при обострении): - метилпреднизолон в/в 1 г в течение 3 дней с переходом на преднизолон/метипреднизолон внутрь 1 - 0,5 мг/кг/0,8 - 0,4 мг/кг в сутки в ежедневном или альтернирующем режиме в течение 6 месецев и/или противоопухолевые средства, алкилирующие агенты : циклофосфамид в/в 0,5 – 1,0 г/м2 в месяц или внутрь 2,0 – 2,5 мг/кг с возможным дальнейшим переводом через 3 месяца на азатиоприн внутрь в дозе 2,0 – 2,5 мг/кг в течение 12 – 18 месяцев
Стероидрезистентность или не переносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств, алкилирующих агентов : иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки или моноклональные антитела в/в: ритуксимаб 375 мг/м2 1 раз в неделю до 4 инъекций
Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении цитостатическими препаратами: ондансетрон 8 мг в/в за 1 час до начала терапии с последующим приемом внутрь 8 мг 2 раза в стуки в течение 5 дней
Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц
Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии: ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки
При назначении циклофосфамида: месна 400 мг в/в на 500 мл физиологического раствора за 1 час до пульс терапии с последующим прием через 4 и 6 часов внутрь 400 мг препарата
Плазмаобмен 7 – 10 сеансов в дозе 60 мл/кг в течение 2 недель
Изолированный мочевой синдром: Антиагреганты внутрь или в/в: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки 28 дней
Нефропротекция: ингибиторы АПФ: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки и/или антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: эпросартан 600 мг в сутки или лозартан 50 – 100 мг в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки 28 дней
Симптоматическая артериальная гипертензия: антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 10 – 40 мг в сутки или амлодипин 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг в сутки, и/или β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки и/или селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки, и/или a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки
Отечный синдром: диуретики внутрь или парентерально: 40 – 480 мг/сутки, и/или гидрохлортиазид 25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки
Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 – 80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки
Гипертриглицеридемия - фибраты: фенофибрат 145мг в сутки
Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром: антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысЕД/сутки или средства низкомолекулярных гепаринов п/к
Профилактика кровотечений после нефробиопсии: этамзилат 12,5% в/в или в/м в дозе 2 – 4 мл (0,25 – 0,5 г) за 1 час до манипуляции
|
28 дней
|
Источник: Клинический протокол диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с нефрологическими заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь (Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 сентября 2011 № 920)
Примечания:
*Диагностика:
1. Обязательная диагностика проводится для установления и подтверждения предполагаемого диагноза и выполняется вне зависимости от уровня оказания медицинской помощи
2. Дополнительная диагностика проводится:
- для уточнения диагноза;
- для динамического наблюдения за полученными ранее патологическими результатами.
Этот вид диагностики выполняется в зависимости от наличия необходимого оборудования, реагентов и расходных материалов, позволяющих выполнить дополнительные исследования на соответствующем уровне. В случае отсутствия возможности для выполнения диагностики пациент направляется в организацию здравоохранения следующего уровня.
3. Кратность обследования определяется состоянием пациента и значимостью изменения показателя для коррекции лечения и дополнительного обследования
4. При плановых госпитализациях пациентов в больничные организации здравоохранения республики, назначение клинико-лабораторных исследований, УЗИ - диагностики, лучевой, функциональной и инструментальной диагностики проводится с учетом исключения дублирования исследований, рационального их назначения (пункт 10.6 решения Коллегии Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.05.2011 №7.1)
5. При экстренной госпитализации диагностическое обследование в амбулаторных условиях не проводится