Хронический нефритический синдром. Протокол лечения в Беларуси

Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями при оказании  медицинской помощи в амбулаторных условиях

Наименование нозологических форм заболеваний

(шифр по МКБ-10)

Диагностика

Лечение

Средняя

длитель

ность

наблюде

ния и лечения

обязательная

крат

ность

дополнительная

(по показаниям)

Хронический нефритический синдром

(N 03)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина, холестерина

УЗИ почек

1

6

6

4

2

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинамино-трансферазы (далее – АлАТ)

Определение суточной потери белка с мочой

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

Липидограмма

МНО

Определение концентрации циклоспорина в крови

Денситометрия

Патогенетическая терапия (после стационарного лечения):

постепенное снижение дозы метилпреднизолона внутрь с максимальной (1мг/кг) до поддерживающей – 5 - 10 мг в течении 12 -18 месяцев

Противоопухолевые средства,  алкилирующие агенты в течении 6 – 12 месяцев: циклофосфамид внутрь 2,0 – 2,5 мг/кг с дальнейшим переводом через 3 месяца на азатиоприн внутрь в дозе 2,0 – 2,5 мг/кг

Стероидрезистентность или         непереносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств,  алкилирующих агентов:

иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки в течение 12 месяцев (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота  внутрь до 2 г в сутки в течение 6 - 12 месяцев

Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день

Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении противоопухолевыми средства,  алкилирующими агентами: ондансетрон внутрь 8 мг 2 раза в стуки или трописетрон внутрь 5мг 1 раз в сутки в течение 5 дней

Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц

Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии: ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки

Изолированный мочевой синдром:

антиагреганты внутрь не менее 1 месяца: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки

Нефропротекция:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (далее): эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки, и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки  в сутки или  валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки не менее 1 месяца независимо от уровня артериального давления (далее АД). 

Симптоматическая  артериальная гипертензия:

антагонисты кальциевых каналов внутрь:  нифедипин 5 – 40 мг в сутки или амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки

Отечный синдром:

диуретики внутрь: фуросемид 40 – 400 мг в сутки и/или гипотиазид 25 – 200 мг в сутки и/или спиронолактон  50 – 200 мг в сутки и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки

Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки

гипертриглицеридемия – фибраты - фенофибрат 145 мг в сутки.

Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром:

антикоагулянты: варфарин внутрь под контролем международного нормализованного отношения (далее МНО) не выше 3 и/или ацетилсалициловая кислота внутрь 75 - 150мг в сутки.

Показания для госпитализации:

верификация диагноза;

отсутствие эффекта от лечения; нарастание тяжести состояния: появление АГ или некоррегирующаяся АГ и снижение скорости клубочковой фильтрации 30% от исходной в течение 3 месяцев.

12 – 18 месяца

Хронический нефритический синдром (N 03)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Определение суточной потери белка с мочой

Профиль АД

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина, холестерина

УЗИ почек

1

2

2

1

1

1

1

1

Определение титра антител класса Ig G  к гломерулярной базальной мембране в сыворотке крови

Иммунологические исследования: определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и компонентов комплемента

Определение титра антинуклеарных антител классов Ig М и G 

Определение титра антител классов Ig М и G или  к белкам цитоплазмы  (протеиназе-3 и миелопероксидазе) нейтрофилов в сыворотке крови

Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV)

Обнаружение антител к ВИЧ

Определение титра сывороточных иммуноглобулинов  классов Ig М и G обратимо преципитирующих при температуре ниже 37°С (далее криоглобулины)

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, общего белка и белковых фракций, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, АСЛО

Коагулограмма

Нефробиопсия

Определение концентрации циклоспорина в сыворотке крови

Консультация врача- оториноларинголога

Липидограмма

Денситометрия

Патогенетическая терапия (при обострении): - метилпреднизолон в/в 1 г в течение 3 дней с переходом на преднизолон/метипреднизолон внутрь 1 - 0,5 мг/кг/0,8 - 0,4 мг/кг в сутки в ежедневном или альтернирующем режиме в течение 6 месецев и/или

противоопухолевые средства,  алкилирующие агенты : циклофосфамид в/в 0,5 – 1,0 г/м2 в месяц или внутрь 2,0 – 2,5 мг/кг с возможным дальнейшим переводом через 3 месяца на азатиоприн внутрь в дозе 2,0 – 2,5 мг/кг в течение 12 – 18 месяцев

Стероидрезистентность или не переносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств,  алкилирующих агентов :

иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки  (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки или моноклональные антитела в/в: ритуксимаб 375 мг/м2 1 раз в неделю до 4 инъекций

Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день

Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении цитостатическими препаратами: ондансетрон 8 мг в/в за 1 час до начала терапии с последующим приемом внутрь 8 мг 2 раза в стуки в течение 5 дней

Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц

Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии: ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки

При назначении циклофосфамида: месна 400 мг в/в на 500 мл физиологического раствора за 1 час до пульс терапии  с последующим прием через 4 и 6 часов внутрь 400 мг препарата

Плазмаобмен 7 – 10 сеансов в дозе 60 мл/кг в течение 2 недель

Изолированный мочевой синдром:

Антиагреганты внутрь или в/в: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки 28 дней

Нефропротекция:

ингибиторы АПФ: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: эпросартан 600 мг в сутки или лозартан 50 – 100 мг в сутки или  валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки 28 дней

Симптоматическая артериальная гипертензия:

антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 10 – 40 мг в сутки или амлодипин 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки, и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки

Отечный синдром:

диуретики внутрь или парентерально: 40 – 480 мг/сутки, и/или гидрохлортиазид 25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки

Нарушение липидного обмена:

гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 – 80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки

Гипертриглицеридемия -  фибраты: фенофибрат 145мг в сутки

Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром:

антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысЕД/сутки или средства   низкомолекулярных гепаринов п/к

Профилактика кровотечений после нефробиопсии: этамзилат 12,5% в/в или в/м в дозе 2 – 4 мл (0,25 – 0,5 г) за 1 час до манипуляции

28 дней