Нефротический синдром. Протокол лечения в Беларуси

Диагностика и лечение пациентов с нефрологическими заболеваниями при оказании  медицинской помощи в амбулаторных условиях

Наименование нозологических форм заболеваний

(шифр по МКБ-10)

Диагностика

Лечение

Средняя

длительность

наблюдения и лечения

обязательная

Кратность

дополнительная

(по показаниям)

Нефротический синдром

(N 04)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови: определение концентрации мочевины, креатинина, общего белка, калия, холестерина

УЗИ почек

1

6

6

4

1

Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV)

Обнаружение антител к ВИЧ

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ

Определение суточной потери белка с мочой

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

РРГ

МНО

Липидограмма

Определение концентрации циклоспорина в сыворотке крови.

Определение концентрации такролимуса в сыворотке крови

Денситометрия

Патогенетическая терапия: глюкокортикоиды: преднизолон внутрь до 1 мг/кг веса (но, не более 80 мг/сутки) или метилпреднизолон с учетом коэффицента перерасчета в течение 2 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены к 6 месяцам терапии и/или противоопухолевые средства,  алкилирующие агенты : циклофосфамид внутрь 2 - 3 мг/кг или хлорамбуцил 0,2 мг/кг до 3 месяцев

иммунодепрессанты (при наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов или противоопухолевых средств,  алкилирующих агентов,  при развитии стероидрезистентности или стероидзависимости: циклоспорин внутрь 3 – 5 мг/кг в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови) до 12 месяцев или микофеноловая кислота внутрь 2 г в сутки до 6 месяцев или такролимус внутрь 0,05 – 0,1 мг/кг в сутки в течение 6 – 12 месяцев.

Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц.

Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии: ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки

Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день.

Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении цитостатическими препаратами: ондансетрон внутрь 8 мг 2 раза в стуки или трописетрон внутрь 5 мг 1 раз в сутки  в течение 5 дней.

Нефропротекция:

ингибиторы АПФ: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки, и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки  в сутки или  валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки не менее 1 месяца - независимо от уровня АД.

Симптоматическая артериальная гипертензия:

антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 5 – 40 мг в сутки или амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки,и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки, и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки и/или,

селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки.

Отечный синдром:

диуретики внутрь: фуросемид 40 – 400 мг в сутки и/или гипотиазид 25 – 200 мг в сутки и/или спиронолактон  50 – 200 мг в сутки и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки.

Нарушение липидного обмена:

гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки.

Гипертриглицеридемия:  фибраты  - фенофибрат внутрь 145 мг в сутки.

Гиперкоагуляция:

антикоагулянты: варфарин внутрь (под контролем МНО не выше 3), и/или ацетилсалициловая кислота внутрь 75 - 150 мг

При доказанной связи между вирусным гепатитом С и прогрессирующем снижением почечной функции:

интерферон альфа п/к или в/м 3 млн ЕД 3 раза в неделю или пегилированный интерферон альфа 1,5 мкг/кг в неделю в течение 6 – 12 месяцев и рибавирин внутрь 800 – 1200 мг в сутки в течение 6 – 12 месяцев.

Показания для госпитализации:

верификация диагноза;

отсутствие эффекта от лечения; нарастание тяжести состояния: анасарка, тромботические осложнения, присоединение вторичной инфекции, появление АГ или некоррегирующаяся АГ и снижение скорости клубочковой фильрации на 30% от исходной в течение 3 месяцев.

6 – 12 месяцев

Нефротический синдром

(N 04)

Физикальное обследование

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Определение суточной потери белка с мочой

Профиль АД

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка и белковых фракций, калия, мочевины, креатинина, холестерина

Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева

УЗИ почек

1

3

3

3

1

1

2

1

Определение титра антинуклеарных антител классов Ig М и G 

Иммунологические исследования: определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и компонентов комплемента

Определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV)

Обнаружение антител к ВИЧ

Биохимическое исследование крови: определение концентрации С-реактивного белка, ревматоидного фактора, анти-О-стрептолизина

Определение титра сывороточных иммуноглобулинов  классов Ig М и G обратимо преципитирующих при температуре ниже 37°С

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ

Липидограмма крови (общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, коэффициент атерогенности)

Радиоизотопная ренография (далее - РРГ)

Выявление волчаночного антикоагулянта

Определение титра антител Ig  М и G к кардиолипину

Белок Бенс-Джонса в моче

Коагулограмма

Допплерогафия аорты и почечных сосудов

Нефробиопсия (перед назначением патогенетической терапии)

Определение концентрации циклоспорина в сыворотке крови

Определение концентрации такралимуса в сыворотке крови

Липидограмма

Денситометрия

Патогенетическая терапия с учетом морфологического типа:

Нефропатия минимальных изменений: преднизолон/метилпреднизолон внутрь 1 мг/кг/0,8 мг/кг массы тела, но не более 80 мг/64 мг в сутки, продолжительностью не более 2 месяцев с постепенным снижением дозы по схеме: 9 неделя - 45 мг /36 мг в сутки, 10 неделя - 30 мг/ 24 мг в сутки, 11 неделя - 20 мг /16 мг в сутки, 12 неделя - 15 мг / 12 мг в сутки, 13 неделя - 12,5 мг / 10 мг в сутки, 14 неделя - 10 мг / 8 мг в сутки, 15 неделя - 7,5 мг / 6 мг в сутки, 16 неделя - 5 мг/4мг в сутки, 17 неделя  - 2,5 мг/ 2 мг в сутки при отсутствии эффекта комбинация с противоопухолевыми средствми,  алкилирующими агентами : циклофосфамид внутрь 2 - 3 мг/кг или хлорамбуцил 0,2 мг/кг в течение 12 недель

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: преднизолон/метилпреднизолон внутрь 1 мг/кг/0,8 мг/кг массы тела, но не более 80 мг / 64 мг в сутки продолжительностью 3 – 6 месяцев при отсутсвии эффекта комбинация с противоопухолевыми средствами,  алкилирующими агентами: циклофосфамид внутрь 2,5 мг/кг в течение 12 недель

Мембранозная нефропатия: 3 цикла терапии в течение 6 месяцев, каждый цикл включает: метилпреднизолон в/в 1 г в течение 3 дней, затем преднизолон/метилпреднизолон внутрь 0,4 мг/кг / 0,32 мг/кг в сутки  в течение последующих 27 дней, затем  хлорамбуцил внутрь 0,2 мг/кг массы тела в сутки или циклофосфамид 2,5 мг/кг массы тела в сутки в течение 28 дней.

Альтернативные иммунодепрессанты при наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов или противоопухолевых средств,  алкилирующих агентов , при развитии стероидрезистентности или стероидзависимости: циклоспорин внутрь 3 – 5 мг/кг в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови) в течение 12 – 18 месяцев или микофеноловая кислота внутрь 2 г в сутки в течение 6 месяцев или моноклональные антитела в/в: ритуксимаб 375 мг/м2 1 раз в неделю до 4 инъекций или такралимус внутрь в дозе 0,05 – 0,1 мг/кг массы тела в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови) в течение 6 месяцев

Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц.

Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день.

Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении цитостатическими препаратами: ондансетрон 8 мг в/в за 1 час до начала терапии с последующим приемом внутрь 8 мг 2 раза в стуки в течение 5 дней.

Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии: ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки

Нефропротекция:

ингибиторы АПФ: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки, или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки и/или

антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: эпросартан 600 мг в сутки или лозартан 50 – 100 мг в сутки или  валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 - 160 мг в сутки 28 дней независимо от уровня АД

Симптоматическая артериальная гипертензия:

антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 10 – 40 мг в сутки или амлодипин 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг  в сутки, и/или

β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки, и/или

селективные агонисты имидозалиновых рецептов:  моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки, и/или

a-блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки.

Отечный синдром:

диуретики внутрь или парентерально: фуросемид 40 – 480 мг в сутки, и/или гидрохлортиазид   25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки

Ультрафильтрация изолированная (по показаниям)

Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки;

Гипертриглицеридемия -  фибраты: фенофибрат 145мг в сутки.

Гипопротеинемия: 10-20% раствор альбумина в/в 200 – 400 мл.

Гиперкоагуляция: антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: Гепарин п/к до 20 тысЕД/сутки или средства   низкомолекулярных гепаринов п/к.

Криоглобулинемия:

Плазмаобмен при высокой степени активности заболевания (до 10 сеансов) 40 – 60 мл/кг

Противовирусные средства при доказанной связи между вирусным гепатитом С и нефротическим синдромом и/или прогрессирующем снижением почечной функции: интерферон альфа п/к или в/м 3 млн ЕД 3 раза в неделю или пегилированный интерферон альфа 1,5 мкг/кг в неделю в течение 6 – 12 месяцев и рибавирин внутрь 800 – 1200 мг в сутки в течение 6 – 12 месяцев.

Профилактика кровотечений после нефробиопсии: этамзилат 12,5% в/в или в/м в дозе 2 – 4 мл (0,25 – 0,5 г) за 1 час до манипуляции

28 дней