Бронхиальная астма: особые положения

  Критерии эффективности проводимого лечения:

1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:

состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного.

2. «Неполным» считается ответ на  проводимую терапию если:

состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

3. «Плохим» считается ответ на  проводимую терапию если:

симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

 

Немаловажное значение имеет фармакоэкономический аспект различных методик лечения БА. При проведении исследований доказано, что применение небулайзерной терапии значительно дешевле, даже с учетом высокой стоимости небулайзера (от 45 до 260 ам.долл.)

 

Таблица. Для лечения бронхиальной астмы

 

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ:

 

Психотропные препараты	угнетение дыхания за счет  центрального миорелаксирующего действия
Наркотические анальгетики	угнетение дыхательного центра
Антигистаминные препараты 1 поколения	усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы.
Массивная гидратация	Эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина
Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин)	противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

 

При обострении БА нежелательно использование неселективных бета-агонистов типа ипрадола и астмопента в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Для лечения бронхиальной обструкции неэффективны традиционно используемые антигистаминные препараты (димедрол и др.), поскольку их сродство к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина и они не вытесняют гистамин, уже связавшийся с рецепторами. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступаБА. Использование адреналина, хотя и эффективно, но чревато серьезными побочными эффектами. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии. Применение кргликона необосновано из-за неэффективности при правожелудочковой недостаточности. Сочетание коргликона с эуфиллином повышает опасность развития дигиталисных аритмий (в том числе желудочковых). Кроме того, нет никакой связи между дозой и влиянием сердечных гликозидов на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо.

Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина).

Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра. Не рекомендуется также применение атропина в связи с возможным нарушением дренажной функции бронхов вследствие торможения мукоцилиарной системы и повышения вязкости секрета в бронхах.

Определенными бронхолитическими свойствами обладает сульфат магния, но его применение в качестве средства для купирования приступов БА не рекомендуется.

Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано.

Наконец, ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины) – риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмия) от подобного лечения превышает пользу от введения эуфиллина. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

 

1. Тяжелое обострение БА и угрозе остановки дыхания;

2. Отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию или при дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

3. Длительное использование или недавно прекращенный прием системных кортикостероидов в анамнезе.

4. Пациенты, несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

5. Пациенты, не придерживающиеся плана лечения БА и пациенты, страдающие психическими заболеваниями.

По данным проведенного исследования более 50% не ориентированы в своем заболевании, не получают адекватной терапии и часто пользуются СМП !

         По данным проведенных исследований на частоту вызовов СМП, эффективность лечения, частоту и выраженность побочных действий терапии оказывает влияние уровень знаний пациентов о БА. На территории России работает более 1000 “Астма-школ”. Обучение проходит как стационарно так и амбулаторно. Существуют и нетрадиционные методики, такие как школа на радио “МАЯК”. На занятиях подбирается медикаментозная терапия, выявляется и проводиться коррекция ночного апноэ. Обучение больных в “Астма-школе” позволяет не только внедрить современные методы лечения и контроля над астмой, повысить комплаентность лечения и качество жизни больных, но и снизить частоту обращаемости на СМП. Темы, предлагаемые пациентам в “Астма-школах”: 1. Что такое астма ? Гипоаллергенный режим. 2. Лекарственные препараты и способы их введения. 3. Тактика самоконтроля, обучение работы с пикфлоуметром, ведение дневника наблюдений. 4. Индивидуальный план лечения, тактика поведения при приступе, обострении.

 

Результаты анкетирования 80 больных БА, посетивших “Астма-школу”

(M.M. Zdraveska, D.T. Dimitrievska, A.S. Gjorcev, D. Todevski.

Pulmology, Skopje, Македония, Югославская Республика, 2001)

 

До                      После

 

1. Проявили знания о БА                                       42.8%                   48.8%

2. Понимают необходимость

профилактического лечения                                 49.3%                   78%

3. Ориентированы на лечение

обострений по “03”                                                55.8%                   77.2 %

 

 

Было изучено влияние образовательных программ на эффективность лечения БА. Исследованы 76 больных БА

                                                                              до обучения                        после обучения                                                                                                                                (через 1 год)

Тяжесть течения БА                                          4,5                                     5,2

Количество госпитализаций                             37%                                     9%

           Частота обращений на “скорую помощь”          90%                                     55%

           Качество жизни                                                 41%                                      14%

 

(J.M. Tschopp, J.G. Frey, A. Morin, S. Garrone, R. Pernet, F. Besse, P. Piccinin, S. Marty, C. Rosset, J.P. Assal, Valaisan Pneumologie; GER; ICHV, Швейцария, 2001).

 

Проведенные на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, 2001 г. исследования доказали прямую зависимость частоты вызовов СМП и тяжести течения БА у больных, не придерживающихся рекомендаций по лечению, данных в “Астма-школе”.

 

Исследованы 25 больных БА

PEF1                                                        24,6%                   27,7%

Качество жизни                                       34%                     56%  

 

(Vera B.G. Vieira, Maria A. Fontoura,. Fernandes, Denise. Siqueira, Gabriela C.G. Martinez, Luiz F.C. Velho, Solange K. Boaz, Ilda P, Silveira. Бразилия, 2001)