Государственно-общественная система организации и управления

Доклад профессора Н. Мелянченко на совещании руководителей медицинских ассоциаций стран СНГ и Балтии. Москва, 24-26 октября 2002 г.

Несколько слов об истории врачебного движения

В конце XVIII - начале XIX столетия в эпоху первой индустриальной революции и развития капитализма в Европе начали возникать научные медицинские общества. Это были добровольные медицинские объединения врачей, заинтересованных в обмене знаниями и опытом, а также в развитии медицинского искусства и науки. Медицина в те времена считалась творческим видом деятельности и требовала особых качеств и способностей от тех, кто решал посвятить себя этой сложной и благородной профессии. Поэтому первые медицинские общества строились по «клубному принципу» и объединяли в основном наиболее авторитетных представителей медицинской науки и практики, способных благодаря своему весу в структурах власти и популярности в обществе обсуждать и решать многие вопросы социальной жизни государства. Однако уже к концу 19 века с развитием демократии и «индустриализацией» здравоохранения медицинские сообщества утратили элитарный характер и постепенно превратились в общенациональные врачебные ассоциации, которые вскоре стали важным институтом гражданского общества, объединяющим и защищающим корпоративные интересы врачебного сословия во взаимоотношениях медицинской отрасли, общества и государства.

С развитием здравоохранения сфера деятельности медицинских ассоциаций постепенно расширялась и распространилась не только на вопросы регулирования врачебной деятельности, но и на процессы лицензирования медицинской помощи, стандартизации и тарификации услуг, контроля качества обслуживания населения, страхования профессиональной деятельности и др.

Так же как и в сфере промышленного производства на волне забастовочного движения в конце XIX столетия в Европе стали создаваться профсоюзные организации медицинских работников. Однако они не имели ведущей роли в общественной жизни работников учреждений здравоохранения, поскольку во многом дублировали функции медицинских ассоциаций, имеющих более демократичную форму своей внутренней организации и более совершенный механизм взаимодействия с государственной властью. Сказалось и высокое положение врачебного сословия в обществе, слабо восприимчивое к идеалам пролетарского движения тех лет.

Параллельно стали возникать медицинские палаты и медицинские советы, обеспечивающие юридическую защиту лиц, занимающихся официальной медицинской практикой. Но к началу XX столетия практически во всех странах Европы произошло объединение разных общественных медицинских организаций (врачебных палат, советов и других) в национальные медицинские ассоциации. Можно считать, что к этому времени в целом сформировались и те принципы распределения полномочий между врачебными ассоциациями, СМО и органами государственного управления, которые сегодня принято называть государственно-общественной системой управления.

Важно подчеркнуть, что традиционная схема функционирования современных государственных и негосударственных страховых систем в области здравоохранения основывается на использовании государственно-общественной системы управления и предполагает наличие развитой врачебной автономии.

В настоящее время врачебное общественное движение в Европе не ограничивается только национальными медицинскими ассоциациями и отраслевыми научно-практическими обществами. Помимо традиционных обществ врачей-специалистов существуют также: Постоянный комитет европейских врачей; Европейская федерация оплачиваемых врачей; Европейский союз медицинских специалистов; Постоянная рабочая группа молодых врачей Европы; Европейский союз врачей общей практики; Европейская группа исследований в общеврачебной практике; Европейская рабочая группа свободно практикующих врачей; Европейские ассоциации по общественному здравоохранению, по больничной помощи, по семейной медицине и общеврачебной практике, по оценке медицинских технологий, по медицинской информатике, по качеству медицинской помощи и другие. Это свидетельствует о значительной активности общественного движения врачей и его роли в улучшении здоровья и развитии служб здравоохранения (Комаров Ю.М. 2002).

Подобные организации создавались и в других мировых регионах. В 1947 году по инициативе 42 медицинских ассоциаций, в том числе 20 – из стран Европы, была учреждена Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), которая в настоящее время объединяет 117 национальных медицинских ассоциаций. Пользуясь широкими возможностями и являясь авторитетным международным органом, ВМА разрабатывает и распространяет руководства, рекомендации и методические материалы по чрезвычайно широкому кругу вопросов:

 

• по медицинской этике и использованию человека в качестве субъекта научных медицинских исследований;
• по правам пациентов, по уходу за ранеными и больными в ходе военных конфликтов;
• по содержанию заключенных и применению к ним пыток;
• по неправильному использованию лекарственных препаратов;
• по планированию семьи;
• по загрязнению окружающей среды и т. д.

 

Большое влияние на формирование принципов врачебного самоуправления, особенно в государствах со сравнительно молодыми демократиями (Португалия, Польша, Южная Корея, Чили и др.) оказала Мадридская декларация ВМА 1987 г. Думаю, наиболее актуальными для медицинских сообществ России и других новых независимых государств остаются её пункты с 4-го по 7-й, в которых декларируется принципы ВМА в отношении врачебной автономии, качества медицинской помощи, ценам на медицинские услуги и ответственности врачей перед пациентами:

«…4. ВМА обращается к своим членам - национальным медицинским ассоциациям - с призывом создавать и поддерживать структуры врачебного самоуправления в своих странах и активно участвовать в их работе. Эффективное самоуправление - залог профессиональной независимости в вопросах оказания медицинской помощи.

5. Качество медицинской помощи и компетенция оказывающего ее врача всегда должны быть в центре внимания любой структуры самоуправления. Врачи обладают достаточными знаниями для принятия решений, способных послужить на благо пациентам, обеспечивая качественное оказание медицинской помощи компетентными врачами. Система врачебного самоуправления должна быть открыта для внедрения достижений медицинской науки и наиболее безопасных и эффективных методов лечения. Экспериментальные исследования должны отвечать требованиям безопасности, сформулированным в Хельсинкской Декларации ВМА и соответствовать положениям национального законодательства. Дискредитировавшие себя научные теории не подлежат проверке на людях.

6. Структуры врачебного самоуправления обязаны разумно относиться к ценам на медицинские услуги. Высокое качество медицинской помощи оправдано лишь тогда, когда она доступна всем. Только квалификация врача позволяет дать оценки, необходимые для решения вопросов цен. Поэтому национальные медицинские ассоциации обязаны включить процедуры определения цен на медицинские услуги в сферу своей деятельности. Снижать стоимость медицинских услуг следует за счет совершенствования методов предоставления медицинской помощи, повышения доступности госпитальной и хирургической помощи, адекватного использования технологий. Снижение цен на медицинские услуги не должно приводить к ограничению объема медицинской помощи. Нельзя допускать и чрезмерного использования медицинских ресурсов с целью увеличения стоимости медицинской помощи: в этом случае она также станет недоступной для многих нуждающихся в ней.

7. Поведение врача и его профессиональные действия должны подчиняться этическим нормам и положениям кодекса профессиональной этики, действующего в той или иной стране. Для блага пациентов национальные медицинские ассоциации должны добиваться соблюдения этических норм каждым врачом. Следует адекватно реагировать на нарушения этических норм, виновные в подобных нарушениях должны нести дисциплинарные наказания с возможностью последующей реабилитации. Вынесение таких наказаний относится к исключительной компетенции национальных медицинских ассоциаций» /конец цитаты/.

В нашей стране первые общественные объединения медико-социального толка появились в начале XIX века при императоре Александре I. Однако историю развития общенациональных общественных медицинских объединений обычно связывают с так называемым «Пироговским движением», получившим своё развитие в конце XIX - начале XX века. С момента установления советской власти вплоть до начала 90-х годов в России практически не существовало общенациональной медицинской ассоциации, а деятельность научно-практических обществ врачей-специалистов и профсоюзов медицинских работников не была связана с решением стратегических задач развития отрасли и не имела отношения к вопросам управления.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ в содружестве с общественной организацией «Российская Медицинская Ассоциация» ведется работа по возрождению системы врачебного самоуправления и поиску приемлемых для обеих сторон форм перераспределения ответственности и полномочий. На статус общенационального общественного медицинского объединения претендует также «Российское Медицинское Общество», делающее активные усилия по налаживанию сотрудничества со Всемирной Медицинской Ассоциацией.

Необходимые условия и возможные варианты построения эффективной системы общественного врачебного самоуправления в России и государствах бывшего СССР

Условия формирования врачебного самоуправления в России и странах бывшего СССР во многом определяются местной спецификой отношений между медицинской отраслью, обществом и государством. Особенности общественно-политического и экономического развития новых независимых государств (ННГ) делают невозможным создание некой унифицированной модели врачебного самоуправления, одинаково пригодной как для стран Балтии, так и, например, для России, государств Закавказского или Среднеазиатского регионов.

Однако существует и много общих проблем, обусловленных специфическим наследием советской эпохи, которые ещё не раз потребуют от нас нестандартных решений и творческого подхода в использовании опыта западных демократий для их разрешения. Поэтому очень важно, чтобы врачебные сообщества России и бывших советских республик правильно понимали механизмы построения системы врачебного самоуправления и своевременно осознали потребность в координации усилий друг друга независимо от особенностей общественно-политического развития того или иного государства.

Для обоснования необходимости разработки собственной стратегии развития и полезности совместной работы позволю себе привести 12 важных, на мой взгляд, аргументов.

1. Как известно, главным условием существования демократического государства является построение зрелого гражданского общества, вся схема жизни которого основывается на так называемой «государственно-общественной» системе организации и управления. Поэтому врачебное самоуправление или, как его часто называют на Западе, «врачебная автономия», считается одним из наиболее удобных и эффективных способов взаимодействия власти и общества в демократической стране.

Конечно, термины «зрелое» и «незрелое», «гражданское» или «негражданское», являются понятиями субъективного свойства. Тем не менее, существует ряд достаточно объективных признаков устойчивого демократического общества, позволяющих отличать его от различных разновидностей политической диктатуры, в том числе и от скрытых форм тоталитаризма и авторитаризма (обычно тщательно маскируемых под демократическое государство). При проведении подобных сравнений наиболее показательным дифференциальным признаком отличия истинной демократии от её неразвитых или суррогатных форм служит способ взаимодействия общества и государства, используемый в той или иной стране. Причем, для объективного представления о реальном механизме такого взаимодействия достаточно посмотреть, по какому принципу построена государственная система управления.

Например, в демократической стране система государственного управления построена в соответствии с главным принципом функционирования гражданского общества: «Общество посредством доступных всем его членам демократических процедур вырабатывает законы и правила взаимодействия своих субъектов и на этой основе формирует систему государственной власти, способную гарантировать гражданам исполнение законодательства путём использования подконтрольных обществу механизмов управления».

Способ построения и управления авторитарным государством основывается на ином принципе, который можно представить следующим образом: «Власть формирует и поддерживает в стране такой механизм государственного управления, который позволяет обеспечить установленный ею порядок и правила взаимодействия субъектов общества».

Таким образом, в демократическом государстве власть призвана обслуживать общество, в авторитарном - общество вынуждено обслуживать власть. Применительно к функции самого государства, данный постулат можно сформулировать ещё проще: «демократическое государство есть производная от общества, тоталитарное – производная от власти».

В демократических странах уже давно стало аксиомой, что в важных сферах общественной деятельности введение новых законов, стандартов и правил обязательно должно сопровождаться комплексом мер, побуждающих общество к солидарному партнерству с властью при их выполнении. Идеолог демократизма Адам Смит в своей книге «Исследование о природе и причинах богатства народов» ещё в 1776 г. писал: «…Главная функция государства – создать корыстный интерес для каждого гражданина и направить его в полезную для всего общества сторону».

Действительно, для правового государства было бы нелогичным, например, вводить правила дорожного движения и одновременно доходы работников дорожной полиции ставить в зависимость от количества оштрафованных. Ведь в этом случае личная мотивация инспекторов движения подталкивала бы их к тому, чтобы водители как можно чаще нарушали Закон. То есть вступала в полное противоречие с вмененными тем же Законом обязанностями. Этот пример наглядно демонстрирует необходимость особого режима финансирования тех форм социального обслуживания, где сами исполнители способны существенно влиять на структуру потребительского спроса.

Одними из наиболее важных факторов подобного партнерства в здравоохранении можно считать принцип солидарной ответственности заказчика и исполнителя перед пациентом, а также приоритет в судебной оценке конфликтных ситуаций ценности человеческой жизни над формальными функциями чиновников. Поэтому в демократических странах органы власти очень щепетильно относятся к согласованию с врачебной корпорацией любых, даже самых второстепенных вопросов. Это важный элемент государственно-общественной системы управления. Ведь речь идет о солидарной ответственности!

Теперь, уважаемые коллеги, попробуем и мы на минуту забыть пламенные речи прогрессивных политиков и мысленно сопоставить существующую в наших, безусловно, демократических странах, форму государственного управления с этими простыми принципами. Думаю, сразу станет понятным, какой путь ещё предстоит пройти нам и нашим детям, чтобы сформировать полноценные институты гражданского общества и почему, в зависимости от способа государственного устройства и управления, успех или неуспех развития национальных врачебных ассоциаций напрямую зависит от способа их взаимодействия с властью и обществом.

В первом случае только путем активного взаимодействия с обществом наше врачебное сословие может получить необходимую долю властных полномочий. Во втором - только при организации политически мудрого и эффективного взаимодействия с властью мы имеем шанс наладить реальное взаимодействие с обществом, а также сможем оказать свою долю общественного влияния на процессы демократизации власти и самого государства.

Поэтому, при разработке стратегии развития системы врачебного самоуправления в том или ином государстве бывшего СССР, мы, прежде всего, должны учитыватьособенности сложившегося внутриполитического устройства в обществе.

2. Практика реформ последнего десятилетия, к сожалению, убеждает нас (в том числе и на примере ряда ассоциаций в России), что, в условиях отсутствия действенных институтов гражданского общества, попытки прямого копирования методов работы врачебных ассоциаций развитых стран зачастую могут лишь дискредитировать идею врачебной автономии, а то и побудить власть к созданию полностью подконтрольных ей марионеточных и практически никого не представляющих организаций.

Но, поскольку врачебные ассоциации не призваны вмешиваться в политическую жизнь общества и ставить своей задачей как-то влиять на сложившуюся систему государственного устройства, то они должны уметь отстаивать корпоративные интересы врачебного сословия и бороться за права пациентов при любой политической системе. А значит должны уметь продуктивно взаимодействовать с любой властью и интегрироваться в любую систему государственного управления. Поэтому методы внедрения элементов врачебного самоуправления в структуру здравоохранения государств, переживающих сложный период перехода от тоталитаризма к демократии и начала становления институтов гражданского общества, должны отвечать не столько требованиям некой конечной «идеальной» модели, сколько условиям этого самого «переходного периода».

3. Думаю, пытаться быстро внедрить в практику здравоохранения России и большинства стран бывшего СССР хорошо зарекомендовавшие себя на Западе принципы общественного регулирования медицинской деятельности будет довольно сложно и по другой причине. Мы уже немного касались вопросов исторической эволюции систем здравоохранения в мире и знаем, что на заре капитализма практически вся врачебная деятельность носила частный характер. Поэтому история развития врачебного самоуправления в Европейских странах шла параллельно эволюции систем здравоохранения, главной особенностью которой было постепенное внедрение и усиление роли государства в вопросах контроля и регулирования профилактической, а позднее и медицинской деятельности.

И если до конца XIX века врачи в своей профессиональной деятельности были практически независимы от государства и строили отношения с пациентами на основе простых рыночных законов взаимодействия спроса и предложения, то с внедрением систем обязательного, а позднее и государственного медицинского страхования, они уже вынуждены были работать в условиях регулируемого рынка. Возникла потребность отстаивать свои интересы и как-то договариваться с органами государственного управления и страховыми организациями о юридическом разграничении ответственности и полномочий.

Именно потребность корпоративного ответа на усиливающееся вмешательство государства стала главной объективной причиной возникновения в Европейских странах объединений врачей (врачебных ассоциаций) и постепенного формирования современной государственно-общественной системы управления здравоохранением.

Но ни в Западной Европе, ни в Америке врачи никогда не работали в условиях государственного здравоохранения и не сталкивались с системой тотального управления врачебной деятельностью со стороны государственных органов. Поэтому наши коллеги из развитых демократических государств довольно плохо представляют себе, как государственные чиновники без активного участия врачебных ассоциаций могут принимать объективные решения, например, по допуску к профессиональной врачебной деятельности или определять степень квалификации специалистов, заниматься стандартизацией и тарификацией медицинских услуг, обеспечивать подготовку кадров, устанавливать нормативы по штатам, койкам, заработной плате, управлять хозяйственной деятельностью лечебных учреждений и т.д.

Таким образом, с одной стороны, наши коллеги на Западе действительно имеют уникальный опыт того, как нужно при необходимости делиться властью с государством, чтобы не нанести особого ущерба своим корпоративным интересам и принципам врачебной автономии. Но, с другой, они вряд ли до конца понимают, как можно работать и взаимодействовать с властью, а тем более защищать свои интересы, при отсутствии механизма врачебного самоуправления.

Медицинские объединения России и других стран СНГ сегодня вынуждены строить свою работу в противоположном направлении и в буквальном смысле слова отвоёвывать у государства столь привычные для врачей на Западе функции медицинских общественных объединений. Причем стараться это делать на конструктивной и неконфронтационной основе. Наверное самое трудное в решении этой задачи – убедить чиновников перейти от прямого администрирования врачебной деятельности к системе внешнего контроля, а также доказать на практике (именно на практике!), насколько им самим выгодно (!) было бы передать часть неэффективных полномочий системе врачебного самоуправления. И здесь врачам, к сожалению, приходится надеяться лишь на собственную мудрость и стараться перенимать положительный опыт друг у друга.

4. Не секрет, что формирование общественной психологии, адекватной изменившимся условиям внешней среды, всегда существенно отстает по времени от базовых экономических и политических тенденций и процессов в обществе, которые побуждают правящие элиты к реформированию государственных и общественных отношений. Особенно это касается заимствований из более развитых и прогрессивных общественных систем, которые требуют радикальных изменений в подходах и способах принятия решений. Носители старой общественной и корпоративной культуры не способны быстро менять сложившиеся стереотипы мышления и вся их «реформаторская» деятельность обычно ограничивается попытками как-то приспособить новые формы к привычному содержанию. Как здесь не вспомнить меткое замечание бывшего премьер-министра России В.С. Черномырдина о том, что «у нас какую партию не создай, в итоге всё равно почему-то получается КПСС!».

Эта проблема в полной мере относится и к таким вопросам, как лицензирование медицинской деятельности и сертификация специалистов. А также вытекающим из этого принципам контроля качества работы врачей, подготовки кадров, допуска к профессиональной деятельности, профессиональной ответственности и т.д. Пытаясь перенять эффективные способы защиты пациентов от некомпетентного или неадекватного вмешательства в их здоровье в процессе медицинской деятельности и делегируя эти «разрешительные функции» органам государственного управления, чиновники наших стран вряд ли в полной мере учитывали то обстоятельство, что внедрение обязательного лицензирования лечебных учреждений и сертификации специалистов на Западе не было связано с желанием усилить государственный контроль над системой здравоохранения. Оно было продиктовано необходимостью защитить и застраховать субъекты медицинской деятельности (и, прежде всего, пациента) от возможности возникновения неправовых экономических отношений.

В правовом государстве, где здоровье и жизнь человека воспринимаются как высшая ценность общества, а размеры компенсации ущерба здоровью, возникшего в результате врачебной ошибки, халатности или по другой причине определяются «по потребности пострадавшего», а не «по возможностям причинившей ущерб стороны», наличие лицензии или сертификата – это, прежде всего обязательство выдавшей их профессиональной корпорации нести полную юридическую и финансовую ответственность за любые последствия деятельности её представителя. Именно потребность иметь дееспособного «ответчика» в сфере предоставления медицинских услуг объясняет стремление демократических государств к активному внедрению, если можно так выразиться, системы «принудительной корпоративной ответственности врачей» и возведению врачебных общественных объединений в положение самостоятельных субъектов права.

А то, что лицензирование и сертификация вскоре на Западе стали выполнять роль допусков для врачей и врачебных коллективов к их профессиональной деятельности, скорее было не целью, а лишь следствием развития системы корпоративной ответственности. Просто без вступления во врачебную ассоциацию и наличия документа, удостоверяющего поручительство этой организации по всем видам деятельности специалиста, вряд ли какой-нибудь врач смог бы найти страховую организацию или пациента, желающих иметь с ним дело. Поэтому одним из самых важных разделов нашей деятельности должна быть разъяснительная работа в медицинской среде и подготовка проекта Закона «О врачебной деятельности».

5. Необходимо отметить, что в советские времена (середина 60-х годов и позднее) в некоторых территориях СССР в закрытом режиме проводились очень интересные эксперименты по созданию систем врачебного самоуправления. Некоторые модели даже тогда, в условиях жёсткого бюджетного финансирования, проявили себя как достаточно эффективные и доказали на практике, что экономические методы управления можно успешно применять и без обязательного, как считалось до этого, рыночного принципа взаимодействия между производителем услуг и их потребителем. Другими словами было доказано, что при правильной организации внутреннего конкурентного взаимодействия элементов здравоохранения «у бюджета тоже можно зарабатывать».

Тогда же впервые в отношении здравоохранения была сформулирована концепция «перевернутой модели рынка», основанной, преимущественно, на конкуренции уровней обслуживания, в значительно меньшей степени – производителей услуг, и никогда – потребителей!

Но именно высокая эффективность и неприемлемый для идеологии тех времён рост частнопредпринимательских настроений и конкуренции в медицинской среде послужили главной причиной того, что этот опыт так и не стал достоянием широкой общественности. В то же время, в специальной литературе есть упоминания о том, что результаты подобных экспериментов, особенно связанные с разработкой систем «глобального бюджетирования» и «ответственного фондодержания» оказали определённое воздействие на формирование систем государственного медицинского страхования …в ряде европейских государств (!).

Тем не менее, десятилетия почти полной изоляции нашей школы организации здравоохранения от основных тенденций развития мировых систем продолжают оказывать воздействие на идеологию управления и поныне. Формирование врачебных сообществ пока не стало стратегической задачей национальных программ реформирования отрасли, а возникновение большинства ныне действующих ассоциаций в основном связано с частной инициативой отдельных неформальных лидеров и медицинских коллективов. Поэтому сегодня большинство руководителей медицинских общественных объединений вынуждены работать как без заметной административной и методической помощи чиновников и ученых сверху, так и без существенной политической поддержки врачей снизу.

Ведь рядовые врачи новых независимых государств никогда не работали в условиях паритетных правовых отношений с обществом и органами государственной власти и, в большинстве своём, очень плохо представляют механизм функционирования системы врачебного самоуправления. Они пока не видят особой потребности в коллективных действиях, не чувствуют корпоративной ответственности за принятие на себя части властных полномочий (оборотная сторона медали врачебного самоуправления, о которой пока как-то не принято говорить) и не осознают реальных преимуществ врачебной автономии.

В этих условиях привлекательный пример работы хорошо отлаженной и рационально сбалансированной модели государственно-общественного управления здравоохранением западных стран невольно способствует тому, что руководители наших врачебных сообществ, познакомившись с «продвинутыми» соседями, как правило, хорошо понимают, чего они хотят, но плохо представляют себе как это можно сделать и как всё это должно функционировать?! А рядовые врачи при попытке убедить их стать активными членами медицинских ассоциаций пока не видят в этом для себя рациональной перспективы и, как следствие, проявляют ужасающую, по западным меркам, пассивность.

6. Отсутствие государственной стратегии и продуманной политики развития новой государственно-общественной формы управления здравоохранением лишает врачебные объединения ННГ возможности выработать наиболее рациональный и синхронизированный с властью порядок её внедрения. Думаю, не погрешу против истины, если скажу, что в странах бывшего СССР на вопрос «Что нужно в первую очередь сделать, чтобы внедрить принципы врачебной автономии?» подавляющее число врачей и их лидеров ответит: «Создать врачебную ассоциацию». И вряд ли наберётся много респондентов, которые бы связали решение этого вопроса с опережающим обеспечением правовых и экономических условий для реального функционирования системы врачебного самоуправления. Поэтому процессы формирования элементов врачебной автономии в большинстве стран бывшего СССР пока идут с явным приоритетом развития структуры, а не функции.

Например, в Российской Федерации к сегодняшнему дню органами юстиции зарегистрировано уже несколько сотен различных медицинских ассоциаций и объединений. Некоторые из них нашли какие-то формы взаимодействия с властью и даже добились определённых «официальных» полномочий по «совместному решению вопросов» на правах совещательного органа. Но я не знаю примера, когда бы общественное объединение врачей выступало не только в качестве младшего партнера по совместному обсуждению чего-то, а функционировало в качестве официального, обязательного и самодостаточного элемента системы управления.

7. Практически во всех странах СНГ и Балтии в последнее десятилетие проводится реформа системы здравоохранения и, в основном, она сводится к усилиям по построению модели обязательного медицинского страхования. Сама по себе эта тема требует особого разговора, так как у многих есть большие сомнения в том, что это был удачный выбор. Особенно для тех стран, где по-прежнему сохраняется монополия государства на средства производства, а Конституция декларирует прямые государственные обязательства по предоставлению населению гарантированной бесплатной медицинской помощи.

Касаясь темы настоящего обсуждения, хочу обратить внимание читателей на то, что система ОМС не может функционировать в реальном правовом поле без наличия механизма врачебного самоуправления. Причем механизма, адаптированного именно к системе негосударственного страхования, каким является ОМС. Между тем, законодательство нашего государства пока не обеспечивает реализацию принципа равноправного распределения полномочий и ответственности между субъектами страхования, характерного для ОМС, и не предполагает наличия действенных механизмов врачебного самоуправления.

В результате возник своеобразный «порочный круг», при котором исполнительные органы государственного управления и врачебные ассоциации на местах (даже если им удастся договориться, что само по себе проблематично) не могут без нарушения законодательства развивать полноценные структуры врачебного самоуправления. То есть официально передавать государственные функции общественным организациям. А органы представительной власти даже при желании (что тоже довольно проблематично) не могут принять соответствующие законы, так как понимают, что обеспечить более эффективное исполнение указанных функций и взять на себя в полном объеме материальную и юридическую ответственность общественные медицинские организации пока не в состоянии.

Думаю, ситуация ещё более усложниться, если некоторые государства бывшего СССР в ближайшее время всё же пересмотрят стратегию реформирования здравоохранения и выберут в качестве перспективной модели (чего я очень бы желал и для России) более близкую им систему государственного медицинского страхования(ГМС). Понятно, что в этом случае потребуется совсем другой способ взаимодействия нашей отрасли с обществом и государством и несколько иная форма врачебного самоуправления. Ведь тип модели ОВС зависит от базовых функций государства (преимущественно разрешительные, контролирующие, регулирующие или обеспечивающие), а не наоборот.

8. Конечно, трудно выбрать правильную форму врачебного самоуправления и выработать тактику её построения, когда твоё собственное государство так до конца и не определилось, какую перспективную модель здравоохранения оно собирается строить. Но, на самом деле, в большинстве стран СНГ, в основном под воздействием реформы здравоохранения России, сложились такие «переходные модели», к которым не могут приспособиться уже не только врачи и их пациенты, но, похоже, и само государство.

В этих условиях очень трудно ответить на вопрос, как адаптировать идею врачебной автономии к подобной организационной «модели» здравоохранения и какую систему ОВС строить, если само государство до конца не может разобраться, кто у него в этой «страховой» системе страховщик, кто заказчик, а кто исполнитель?

9. Думаю, не погрешу против истины, если скажу, что здравоохранение России сегодня остро нуждается в глубоко продуманном государственно-общественном руководстве нового типа и ещё и по одной причине. К началу третьего тысячелетия негативные последствия реформ и общеэкономический кризис в стране привели к бурному развитию на государственно-муниципальной базе особой, «паразитической» экономики. Характерными признаками такого рода «серых» экономических отношений стали:

• активное развитие неформального сектора;
• формирование, по сути, принудительной для населения и единственно возможной для выживания ЛПУ схемы «добровольного» страхования и «соплатежей»;
• фактическая приватизация медицинской и фармацевтической деятельности и, как следствие, нарастающие противоречия между экономическими интересами медицинских работников, формальными возможностями системы управления и реальными потребностями населения.

Степень государственного влияния на деятельность системы здравоохранения к концу 90-х годов в России понизилась до такого уровня, что органы госуправления уже не способны обеспечить даже такие основополагающие для любого государства функции, как:

• наличие вразумительных государственных гарантий гражданам;
• сохранение и поддержание (хотя бы в минимально приемлемой форме) единой системы диспансеризации населения и профилактических мероприятий;
• недопущение массового сползания отрасли к «затратному» способу финансирования. (Так как в этом случае производители медицинских услуг получают экономическую заинтересованность в том, чтобы люди больше болели, что подрывает основополагающие моральные принципы врачевания).

Конечно, наш народ переживал и куда более тяжелые времена. Но тогда все испытывали одинаковые лишения, а высокая гуманная миссия и особая значимость нашей профессии становились главной наградой общества, которая вдохновляла врачей на самоотверженный и бескорыстный труд. Экономическая реформа 90-х породила довольно специфическую (даже по меркам «дикого Запада») систему допусков отдельных социальных групп к ресурсам общества. Поэтому сегодня нравственная потребность служения людям с одной стороны, и экономическая необходимость как-то прокормить семью с другой, ставят врачей перед нелёгким выбором. За которым, зачастую есть только два выхода: вступить на путь бедности и лишений, став «святым при жизни», или превратиться в состоятельного и циничного дельца от медицины, напрочь забывшего о гуманизме и милосердии. Причем инициатором такого выбора фактически стало само государство!

Такой, с позволения сказать, «выбор» сродни шуточному философскому утверждению типа «Даже если вас съели, у вас есть два выхода!». Так вот именно для того, чтобы общество не ставило нас перед подобным выбором, и чтобы нас окончательно не съели, мы, врачи, сами должны поставить общество перед выбором: или цивилизованные равноправные и ответственные отношения, или простые рыночные законы без моральных обязательств и «клятвы Гиппократа».

10. Наверно, не открою большой тайны, если скажу, что в нашей стране, что уж греха таить, отдельные медицинские ассоциации создавались исключительно для решения локальных задач, не имеющих никакого отношения к идее врачебного самоуправления. Некоторые были созданы «под конкретные выборы», другие «под чьи-то амбиции», третьи «для легального вхождения в программы международного сотрудничества», а то и просто «для придания местной власти некоего “демократического шарма”» и т.п.. Зачастую «руководящие органы» таких ассоциаций реально, кроме самих себя, никого не представляют, а их «агрессивная виртуальная деятельность» и неспособность к конструктивной работе лишь дискредитирует наши усилия по взаимодействию с властью и объединению вокруг себя врачебного сословия.

Поэтому для лидеров врачебных ассоциаций крайне важно сегодня добиваться объективной оценки их работы и уважения со стороны рядовых врачей, а также признания лидирующей роли со стороны коллег из ведущих в мире национальных и международных медицинских ассоциаций и объединений.

11. В некоторых государствах бывшего СССР руководители здравоохранения уже пришли к осознанию того, что развивать систему врачебного самоуправления нужно не только для защиты интересов врачей. Такая система крайне необходима, прежде всего, для блокирования дальнейшего развития неформальных экономических отношений в здравоохранении, борьбы с коррупцией и защиты наших пациентов от почти уже неконтролируемого во многих регионах «псевдорыночного» произвола.

Ведь в основе врачебного самоуправления лежит принцип жёстких коллективных договорных обязательств и корпоративной ответственности врачебного сословия перед обществом и государством. Необходимо отметить, что система «круговой поруки», которая действует во врачебных сообществах, когда один отвечает за всех, и все за одного, построена не менее жёстко, чем, скажем, в какой-нибудь Солнцевской криминальной группировке. Именно поэтому система правовой и экономической врачебной автономии принуждает государство не только декларировать свои обязательства по отношению к гражданам, но и гарантировать врачам возможность их выполнения. Это дисциплинирует власть, заставляет государство более ответственно относиться и к собственным обязательствам и к обязательствам своего «подрядчика» (врачебного сообщества). Но, одновременно, даёт ему право и более жестко спрашивать с врачей за их работу.

12. Конечно, огромный дефицит государственного финансирования, имеющий пока место в России и большинстве стран СНГ, не способствует стремлению власти к развитию равноправных отношений с врачебным сословием. Но и здесь в ряде государств уже наметился сдвиг к лучшему. В России, например, министр здравоохранения Юрий Шевченко вроде бы становится сторонником внедрения системы врачебного самоуправления и уже много сделал для того, чтобы Минздрав в содружестве с Российской Медицинской Ассоциацией смог реализовать этот проект. «Нужно ли это делать?» - спрашиваю я себя. «Конечно, нужно! Ведь у нас теперь, слава Богу, стали не только много говорить о врачебном самоуправлении, но и приступили к активной разработке нормативной базы». «Удастся ли таким способом решить эту проблему?». Отвечу – «Не уверен».

Дело в том, что в государстве, не имеющем широкой практики государственно-общественного управления, попытка внедрить подобную систему «сверху» сама по себе мало перспективна. Ведь если, например, в Европейских странах (вспомним, хотя бы, роль кантональных общин Швейцарии) к началу ХХ века уже в основном сложилась система государственно-общественного управления, и врачи при формировании принципов врачебной автономии лишь воспользовались существующим институтом гражданского общества (то есть действовали в уже адаптированном правовом пространстве), то в большинстве стран СНГ появление элементов врачебного самоуправления может стать лишь одним из первых признаков зарождения гражданского общества.

Поэтому есть опасность того, что слишком активные политические усилия по широкомасштабному развитию врачебного самоуправления в неадекватной социальной среде могут увести этот процесс в плоскость очередной идеологической компании, результатом которой станет неумеренное расползание «структуры» при отсутствии «функции», достаточной для её обеспечения.

По большому счету истинность намерения федеральных властей развивать систему врачебного самоуправления можно определить, посмотрев на то, заложен ли в официальные функции Министерства здравоохранения какой-то механизм равноправного взаимодействия с общественными объединениями врачей и порядок совместного управления медицинской деятельностью или нет? Например, в России на Пироговских съездах врачей, начиная с 1999 года, Министерство здравоохранения постоянно активно поддерживает идею развития системы врачебного самоуправления. В течение 2001 во всех Федеральных округах РФ проводились совместные Пленумы Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российской медицинской ассоциации, местных администраций и медицинской общественности, посвященные вопросам формирования системы врачебного самоуправления. Подписанные резолюции хоть и носят в основном рекомендательный характер, имеют большое значение для развития врачебной автономии.

В то же время, например, в утверждённом 29 апреля 2002 г Постановлением Правительства РФ №284 новом «Положении о Министерстве здравоохранения», вы не найдёте ни одного слова о каком-либо взаимодействии с врачебными объединениями! Но, при этом, в нем довольно подробно прописан обязательный регламент взаимодействия этого федерального органа (иногда даже по довольно второстепенным вопросам) с множеством ведомств, таких, как Министерство образования, Обороны, Труда, Российская Академия медицинских наук, Государственный Комитет по стандартизации и метрологии, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, профсоюзы и пр.

Самое удивительное, что в этом нет прямой вины Минздрава. Просто, в отличие от других перечисленных организаций и ведомств, за врачебными ассоциациями законодательно не закреплены какие-либо, обязательные к исполнению функции, а значит, не может быть и обязательного регламента взаимодействия с ними ответственных государственных структур.

Это, на мой взгляд, хорошо иллюстрирует мнение ряда специалистов о том, что основы реального врачебного самоуправления, скорее всего, будут зарождаться не в центре, а на местах, внутри самой медицинской деятельности. И только после экспериментальной отработки рационального режима взаимодействия низовых структур здравоохранения алгоритм этих взаимоотношений может быть использован для построения новой федеральной структуры государственно-общественного управления.

Поэтому власть, если она действительно стремится к поддержке наших усилий, должна, в первую очередь, позаботится о создании условий для развития этих процессов в лечебных учреждениях, а значит во взаимоотношениях «пациент – врач», «врач – коллектив», «коллектив - руководство ЛПУ», «ЛПУ – заказчик». То есть «снизу».

* * *

Я изложил некоторые соображения по проблеме формирования в России и странах бывшего СССР системы общественного врачебного самоуправления не столько для того, чтобы уточнить условия и раскрыть механизмы его развития, сколько для того, чтобы показать, какая сложная и кропотливая работа предстоит всем нам на пути решения этой задачи. Конечно, очень важно, что за годы, прошедшие после распада СССР, в большинстве новых независимых государств уже состоялся процесс формирования общенациональных врачебных ассоциаций. Возможно, в недалёком будущем это удастся сделать и в России.

Но важно хорошо понимать и то, что сам по себе факт появления ассоциаций – это лишь первый шаг к оформлению цивилизованных и равноправных отношений между врачебным сословием, государственной властью, страховыми медицинскими организациями и населением. И именно от врачей и их лидеров во многом зависит, будут ли эти отношения развиваться по принципам демократического гражданского общества, или ассоциациям будет опять уготована роль обслуживать власть по известной схеме функционирования тоталитарного государства. Ведь, по большому счёту, смысл в существовании врачебных объединений появляется только тогда, когда начинает полноценно работать система врачебного самоуправления и корпоративной ответственности.

Теперь я хотел бы перейти к освещению практических вопросов создания и развития в России и странах СНГ системы общественного врачебного самоуправления на принципах корпоративной ответственности.

Итак, мы обсудили некоторые особенности внешних условий, в которых ассоциациям предстоит работать. Теперь рассмотрим внутренние возможности и попытаемся выстроить технологию вхождения врачебных сообществ во власть и построения эффективной системы врачебного самоуправления. Для начала, попробуем определить, что же является главным фактором развития, который побудил бы врачей объединяться под знамёнами медицинских ассоциаций, а власть добровольно отдать врачебным сообществам ключевые полномочия? Есть ли на самом деле та путеводная ниточка, которая позволила бы нам распутать весь сложный клубок внутрисистемных амбиций и противоречий? Можно ли в наших непростых условиях найти главный и доступный нам рычаг, от которого зависел бы успех (или неуспех) всех наших усилий?

Думаю, что можно! Я имею определенный опыт работы в области системного анализа моделей здравоохранения многих как передовых, так и развивающихся стран мира. И позволю себе утверждать, что возможность построения полноценной системы врачебного самоуправления, как это не покажется на первый взгляд странным, существенно не зависит ни от общественно-политического устройства государства, ни от существующей в той или иной стране модели здравоохранения. (Если, конечно, сама верховная власть не препятствует развитию общественного самоуправления). Она напрямую зависит …от применяемых в отрасли способов стандартизации лечебно-профилактической деятельности и тарификации медицинских услуг.

http://www.medlinks.ru