Интервью с B.H. Лекторовым, председателем ОО БАВ (2005 г.)
Белорусская ассоциация врачей на новом этапе
(журнал «Медицина», 2005, №3, с. 2 - 5)
Как уже сообщалось в предыдущем выпуске журнала «Медицина», на VI съезде Белорусской ассоциации врачей (БАВ) избран председателем Ассоциации - Лекторов Валерий Николаевич. Сегодня мы предлагаем нашим читателем его первое интервью.
Лекторов Валерий Николаевич. Родился в 1947 году. Окончил Витебский государственный медицинский институт (1970 г.) и клиническую ординатуру по хирургии (1972 г.). Кандидат медицинских наук. Работал хирургом Витебской железнодорожной больницы, заместителем главного врача по лечебной работе 3-й Витебской городской больницы, заместителем начальника и начальником Управления здравоохранения Витебского облисполкома (1986 -2000 гг.). Депутат Верховного Совета БССР XIII созыва, депутат Палаты представителей Национального собрания Республики Беларусь I, II и III созывов (председатель Комиссии по охране здоровья, физической культуре, делам семьи и молодежи во II созыве; заместитель председателя Комиссии по социальной защите - в III созыве). Является депутатом Парламентского Собрания Союза Беларуси и России. Председатель Белорусской ассоциации врачей (БАВ).
Уважаемый Валерий Николаевич! Имея за плечами огромный опыт клинической, организаторской и законотворческой деятельности, как бы Вы охарактеризовали систему здравоохранения Республики Беларусь сегодня?
Прежде всего, надо сказать, что благодаря социально ориентированной государственной политике нам удалось сохранить все лучшее из опыта советского здравоохранения. Теперь мы можем с гордостью говорить о том, что у нас не только сохранена ранее существовавшая сеть медицинских учреждений, но удалось построить целый ряд новых хорошо оснащенных центров, большое внимание уделяется вопросам организации медицинской помощи, проблемам экономики здравоохранения, разработке и внедрению новых технологий, развитию медицинской науки. Несмотря на напряженность бюджета, финансирование здравоохранения улучшено почти в полтора раза.
И в то же время есть основание беспокоиться. Ведь если в составе Советского Союза на здравоохранение расходовалось 3% ВВП, то сегодня мы имеем почти 5%, а необходимый эффект не достигается. Интегральные показатели здоровья (продолжительность жизни, общая смертность), к сожалению, не стали лучше. Значит, мы работаем не с той отдачей, которую ожидали. Это очень важно, ибо где гарантии того, что дальнейшее увеличение финансирования улучшит существующее положение дел? Раньше, при 3% ВВП, мы, по сути, оказывали такую же бесплатную медицинскую помощь, не разрабатывая минимальных стандартов. Сейчас при увеличенном бюджете, новых стандартах, комплексных программах и дополнительных платных услугах проблем остается не меньше. И я не сомневаюсь, что если мы и дальше будем работать по той же схеме, то при любом проценте ВВП результат получим такой же минимальный. Выход надо искать в совершенствовании форм организации и управления, когда четко будет прописано, кто и за что отвечает с учетом известного постулата, по которому здоровье народа зависит от медицины всего на 10 - 15%.
Пока же на недостаточно эффективном уровне остаются первичная медико-санитарная помощь, профилактика, работа с населением по консультированию семьи, оздоровлению, реабилитации, диспансеризации. Сегодня наши поликлинические учреждения загружены лечебной работой и участковому врачу практически не остается времени на профилактику. Необходимо проанализировать накапливающийся опыт врачей общей практики по диспансеризации, по работе с населением о вреде курения, алкоголя, о здоровом образе жизни, по работе с группами риска. При этом можно подумать и о праве на льготные рецепты для тех пациентов, которые понимают роль профилактики и заинтересованы в профилактическом лечении. В то же время вызывают сомнение тотальные скрининги, поглощающие большие средства и оставляющие после себя нежелательный ятрогенный след.
В прошлом веке первичная амбулаторная и госпитальная помощь создавались по системе Семашко. Советская власть устанавливала бесплатное лечение для пролетариата и беднейшего крестьянства. Но сейчас время совсем другое. У нас появились богатые люди. Их немного, около 10%. Но они могут оплачивать медицинскую помощь, как это делается во многих богатых странах. Сегодня мы видим, как состоятельные пациенты нередко обращаются в платные медицинские учреждения негосударственной формы собственности и к частным врачам. Это хорошо тем, что они снимают напряжение с государственной сети.
Следует продолжить обсуждение вопроса о стационарозамещающих технологиях и о переносе лечебной помощи из стационаров в поликлиники. Как будто бы все правильно: там дешевле. Но если бы мы при этом могли задействовать медиков стационаров на лечение других больных! Ведь больницы совсем не закроешь. А если закроешь наполовину, то коммунальные платежи все равно не сократишь. Можно было бы при перераспределении потоков больных более рационально определить уровни оказания помощи, маршруты движения этих больных, обеспечить экстренную помощь всем категориям населения бесплатно на самом высоком уровне. Неэкстренную медицинскую помощь, лечение, реабилитацию, оздоровление льготники также могут получать бесплатно. Остальные категории трудоспособного населения могут участвовать в соплатежах, а богатые люди, как и сейчас, могут по желанию обращаться в платные учреждения.
При дифференцированном подходе можно было бы сохранить силы и средства и удешевить массовую медицинскую помощь. За счет этого могли бы появиться деньги на высокотехнологичные, дорогие услуги. Если же мы не будем искать новые формы рационального использования имеющихся средств, то денег на высокотехнологичную помощь никогда не будет. По имеющимся у меня данным, сегодня в Беларуси нуждается в кардиохирургической помощи около 7000 больных, в том числе почти 5000 больных - со стенозом коронарных артерий. Около 2000 операций надо сделать на клапанах. Примерно 1000 человек нуждается в пересадке почек. Следовало бы подумать о создании центра трансплантологии, где можно было бы проводить трансплантацию и почки, и печени, и сердца, и блока «сердце - легкие», но пока об этом говорить преждевременно.
Впрочем, при любой системе государственного устройства даже очень богатые страны не имеют достаточно средств, чтобы полностью взять на себя все расходы на здравоохранение. И даже в перспективе экономия за счет первичного этапа не решит проблемы нехватки ресурсов. Почему? Да потому, что эффективная профилактика и диспансеризация приведут к возрастанию продолжительности жизни, к увеличению численности старого населения, что опять потребует увеличения расходов. Все это надо понимать при разработке перспективных планов.
Жаль, что время идет быстро, уходят годы, а концептуально мало что меняется. Никто не говорит о необходимости реформ, которые обычно меняют основы финансирования отрасли, например переход с бюджетного финансирования на страховую медицину. Но совершенствовать организацию и формы работы необходимо. К примеру, сегодня в Концепции нет страховой медицины по причине отрицательного опыта функционирования обязательного медицинского страхования Российской Федерации. Но существует же форма государственного страхования, которая обеспечивает полный контроль расходования финансовых средств и в то же время предоставляет новые возможности стимулирования заинтересованности медицинских работников - в качестве своей работы, работодателей - в создании условий труда, всего населения - в сохранении своего здоровья. Пока же кардинального изменения в сознании людей о сохранении своего здоровья просто нет.
Теперь зададим себе вопрос: почему врач, приезжающий на село, считает эту работу непрестижной? Там ведь живут такие же люди, как в городе. Опыт показывает, что если ты знаешь клинику и можешь поставить диагноз, то к тебе обязательно придет уважение и авторитет. И не дождешься авторитета, если, проведя большое количество сложных исследований, не сможешь оказать эффективную помощь. Говоря о низкой укомплектованности кадров первичного звена, нелишне заметить, что дело здесь не в количестве выпускников вузов, а в организации всей системы здравоохранения. Кто они, наши участковые врачи и врачи общей практики, в какой моральной и профессиональной среде живут, как повышают свои знания? И понятно, что одних моральных факторов для закрепления врачей в первичном звене мало, необходимо обеспечить оптимальные условия проживания, быта, досуга, транспорта, связи и, конечно, достойную заработную плату. Важную роль в этом призвана сыграть Белорусская ассоциация врачей общей практики. Уже сейчас, являясь наиболее активным структурным подразделением БАВ, при всей ограниченности средств и возможностей она смогла существенно повлиять на престижность профессии своих членов. Такие примеры надо всячески поддерживать.
Очень важной проблемой остается система оплаты труда медицинского персонала. Пока у нас сохраняется уравнительный принцип, хотя соответствующие предпосылки дифференциации заложены в Концепции развития здравоохранения. Я считаю, что система здравоохранения - сложная нелинейная социальная система - должна иметь какие-то свои механизмы самоуправления, саморегулирования, самовосстановления. Без таких механизмов обеспечить гарантии качества невозможно. И в этом должны активно участвовать профессиональные ассоциации врачей.
Как сейчас решаются проблемы качества медицинской помощи?
О качестве медицинской помощи я могу судить по письмам, присылаемым в парламент, по устным обращениям, телефонным звонкам избирателей. В большинстве случаев претензии в таких обращениях обоснованы. Бывают и вопиющие случаи. А в итоге видно, что без кардинальных подходов ожидать повышения качества медицинской помощи просто не приходится.
Сегодня большие огрехи остаются в системе аттестации. Ведь если бы все врачи, имеющие первую и высшую категорию, а их процентов 40 в республике, работали в соответствии с оценками аттестационных комиссий, то и в целом система здравоохранения работала бы на высшем уровне. Но, к сожалению, у нас еще больной продолжает искать себе хорошего врача. И ко мне обращаются, и я ищу. Таких врачей в республике оказывается немного. Это говорит о том, что наша система аттестации сегодня неэффективна. Во всем мире оценка уровня знаний и допуски к врачебной практике гарантируют уровень качества. Ты учишься, ты защищаешь свой уровень знаний перед ассоциацией врачей (там аттестует ассоциация), и это дает право на оказание квалифицированной медицинской помощи, что является своего рода гарантией качества. Дальнейший уровень качества отслеживает ассоциация врачей. У нас же могут автоматически дать первую или высшую категорию человеку за ученую степень. Он может, защищаясь на экспериментальных темах, иметь хорошие теоретические знания, но не иметь практических навыков. И каким будет результат его работы? Кстати, качество практической помощи еще зависит и от соблюдения норм врачебной этики, что тоже должно контролироваться врачебной ассоциацией.
Говоря о вопросах повышения качества медицинской помощи, хотелось бы сказать, что проблема здесь не только в аттестации, участии в лицензировании, во внешнем контроле качества, но и, самое главное, в обучении врачей и медицинских сестер. На сегодняшний день очевидно, что последипломная подготовка пока не обеспечивает желаемого результата прежде всего потому, что сроки обучения очень коротки. За две недели глубоко можно пройти пару разделов, но никак не охватить специальность в целом ни по хирургии, ни по терапии, ни даже по узким специальностям. Слабо поставлена у нас система самообучения. Мне приходилось знакомиться с аналогичной проблемой за рубежом. В Израиле, например, нам показали организацию систематической самоподготовки. Практически на всех уровнях осуществляется каждодневное обучение: книги, журналы, Интернет, информационные конференции, симпозиумы, обзоры, клинические разборы больных. Для этих целей на работе врачам выделяется свободное время, ведется учет проработанных тем, освоенных навыков. От уровня знаний у них зависит заработная плата. У нас же в этом - непочатый край работы. Лишь БелМАПО пока думает о создании мониторинга последипломной подготовки. А у основной массы врачей, к сожалению, прослеживаются тенденции к снижению жажды знаний. Приходится только удивляться, что есть врачи, которые не выписывают и не читают ни газет, ни журналов. Ну не хватает зарплаты, так объединитесь с коллегами, выпишите на двоих, на ординаторскую, а руководители медицинских учреждений могли бы выписать основные журналы на каждое крупное отделение.
Далее, есть проблемы в части применения принципов доказательной медицины в протоколах лечения. Они, конечно, могут обеспечить экономию ресурсов, исключение полипрогмазии. Но пока наши протоколы не всегда совершенны, не отработаны механизмы их коррекции. С другой стороны, требования обязательного исполнения протоколов сковывают творческое мышление врача. Здесь тоже необходимо искать новые оптимальные формы, баланс ограничений и творчества.
Известно, что в настоящее время ведутся работы по внесению изменений в Закон «О здравоохранении». Кто разрабатывал новый проект и как он оценивается депутатами?
Да, такой проект разработан Советом Министров и Министерством здравоохранения. К сожалению, на первом этапе к его обсуждению не приглашались ни депутаты, ни общественные медицинские объединения. В июне текущего года проект изменений и дополнений обсуждался на сессии Палаты представителей. Было высказано много критических замечаний, начиная с определения понятий (здоровье, платная и бесплатная медицинская помощь, уровни и виды медицинской помощи, высокотехнологическая помощь). Согласитесь, что термины и формулировки в законодательной базе имеют очень важное значение. Есть замечания по страхованию, по негосударственному сектору здравоохранения, по вопросам материального и морального стимулирования медицинского персонала. Новый вариант Закона не решает проблемы дисбаланса обязательств государства, возможностей медицинской отрасли и реальных потребностей населения. Опять вырисовывается положение, при котором государственные гарантии по оказанию медицинской помощи подгоняются под лечебную сеть, финансовые нормативы - под бюджет, а бюджет - под сложившиеся расходы лечебных учреждений.
В итоге проект Закона отклонен и отправлен на доработку.
Как Вы представляете себе роль и перспективы развития общественных объединений врачей?
Очень важно, чтобы Белорусская ассоциация врачей и другие врачебные общественные объединения имели возможность активно участвовать во всех процессах совершенствования системы здравоохранения. Предпосылки для этого есть. У нас есть Закон «О здравоохранении» и в частности статьи 57 «Права медицинских и фармацевтических работников» и 58 «Медицинские и фармацевтические общественные объединения». Теперь надо добиться, чтобы исполнительная власть, руководители системы здравоохранения всех уровней и сами врачи научились исполнять закон.
В Законе «О здравоохранении» сказано (ст. 58): «Медицинские и фармацевтические общественные объединения в соответствии с их уставами принимают участие в:
разработке норм медицинской этики и деонтологии, а также в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;
формировании комитетов (комиссий) по вопросам медицинской этики, создаваемых при органах государственного управления в области здравоохранения;
разработке стандартов качества медицинской помощи, программ повышения квалификации и профессиональной подготовки медицинских и фармацевтических работников;
сертификации и присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий;
подготовке соглашений по тарифам на медицинские услуги;
экспертизе профессиональных действий своих членов.
По поручению органов государственного управления в области здравоохранения медицинские и фармацевтические общественные объединения могут принимать участие в проверке профессиональных знаний и практических навыков медицинских и фармацевтических работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области здравоохранения.
Медицинские и фармацевтические общественные объединения в пределах своих уставных задач имеют право вносить в государственные органы предложения по вопросам охраны здоровья населения».
В Законе (ст. 57) также сказано: «Медицинские и фармацевтические работники при осуществлении профессиональной деятельности имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред жизни или здоровью граждан, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей».
30 апреля текущего года VI съезд Белорусской ассоциации врачей провел дополнительную коррекцию Устава с учетом действующего законодательства. Это, как говорится, вторая сторона медали. Теперь наша задача - найти и отладить реальные формы встречного двустороннего взаимодействия. На уровне Министерства здравоохранения и Белорусской ассоциации врачей, представляющей интересы всех общественных врачебных объединений республики, начато обсуждение оптимальных форм такого взаимодействия. Это непростой процесс. Потребуется время, поиск компромиссов.
В этом году начата подготовка проекта договора о сотрудничестве Белорусской ассоциации врачей с Белорусским профсоюзом работников здравоохранения. Здесь у наших общественных объединений много общих интересов и переплетающихся целей и задач. В отличие от профсоюза, занимающегося условиями труда, быта, оздоровления, защитой законных прав трудящихся, ассоциация врачей решает проблемы профессиональной деятельности врачей, науки, врачебной этики. В мировой практике нередко оба эти направления общественной деятельности объединяются в единых национальных медицинских ассоциациях (палатах). У нас складывается свой белорусский вариант сотрудничества двух организаций.
Сейчас в соответствии с резолюцией съезда БАВ продолжается работа над решением проблемы страхования профессиональной ответственности врачей. Более подробно эта тема излагалась в журнале «Медицина» в 2004 году (№3 и 4) и подготовлена статья для текущего номера. В июне этого года подписано Соглашение о сотрудничестве Белорусского республиканского унитарного страхового предприятия «Белгосстрах» и Белорусской ассоциации врачей по проблемам развития добровольного страхования гражданской ответственности врачей. В соответствии с Уставом БАВ, оговорено участие наших профессиональных комиссий в экспертной оценке врачебных ошибок. Детальное развитие этого соглашения будет формулироваться в конкретных договорах.
Еще раз хочу подчеркнуть, что Белорусская ассоциация врачей имеет огромный потенциал. Она могла бы объединить интересы всех общественных медицинских объединений республики и оказать неоценимую помощь и государству, и Минздраву, и всем врачам. К сожалению, приходится констатировать, что нередко руководители разных уровней системы здравоохранения осторожничают в установлении сотрудничества с общественными объединениями. То ли не верят в бескорыстную помощь, то ли подозревают в посягательстве на власть, хотя властные полномочия давно определены законодательством и ни одно общественное объединение на них не претендует. Видимо, такова психология современного руководителя. Кстати, многие из опрошенных бывших руководителей органов и учреждений здравоохранения после ухода с этих должностей в корне изменили свои убеждения и считают, что общественные объединения могут и должны привлекаться к активному участию в развитии системы здравоохранения. Власть - это деньги. Ассоциации врачей не просят денег. Они предлагают профессиональное содействие прогрессу. С другой стороны, мы намерены объединять медицинских работников на очень четкой платформе, платформе развития профессионализма и защиты медиков от незаслуженных и незаконных претензий, взысканий, увольнений, защиты чести и достоинства медицинского персонала.
Вообще можно утверждать, что при складывающихся тенденциях развития общественных отношений в скором времени страна наша не сможет обходиться без общественных медицинских объединений. С одной стороны, в связи с развитием науки и усложнением медицинских технологий, требующих повышения профессионализма, и соответствующего контроля качества с участием общественных врачебных объединений. С другой стороны, в связи с повышением требований общества к медицине, увеличением количества спорных и конфликтных ситуаций, тоже требующих участия профессиональных общественных объединений. Это и участие в независимой экспертизе, и правовая поддержка, защита интересов врачей и пациентов, участие в страховании профессиональной ответственности.
Уже сейчас увеличивается число судебных исков, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников. Часто не обоснованных! Могу привести один из примеров по Витебской области, где прокуратурой предъявлено необоснованное обвинение хирургам, связанное со смертью больного. Врачи все делали правильно, но под давлением жены умершего прокуратура передала дело в суд. В результате один из хирургов уволился, другой до сих пор боится брать в руки скальпель. Пришлось мне вступиться за них, думаю, что дело будет выиграно. Теперь у нас для независимой профессиональной экспертизы таких случаев есть возможность создавать компетентные комиссии при Комитете по врачебной этике в составе Белорусской ассоциации врачей. Кроме того, у нас заключен договор с юридической фирмой для правовой поддержки членов БАВ. А защита бывает нужна не только от пациентов и их родственников, но и от некоторых руководителей здравоохранения, которые считают, что если пациент пишет жалобы во все инстанции, то он всегда прав, и наказывают врачей и сестер по любому поводу. Не называя фамилий, могу привести пример, когда один такой руководитель по материалам одной проверки объявил 27 взысканий.
Общее положение дел в развитии общественной деятельности врачей Беларуси вполне понятно. Каковы будут первые шаги на новом этапе, с чего надо начинать?
А начинать надо с восстановления сети первичных организаций и организационных структур БАВ. Подготовка к VI съезду показала, что очень многие первичные организации почти полностью прекратили свое существование. Оно и понятно: не было конкретных дел, не было учета и почти не собирались членские взносы, а главное, не было востребованности в системе управления здравоохранением. Сейчас надо активизировать разъяснительную работу, восстанавливать ранее существовавшие организации и создавать новые.
На июньском заседании Совета БАВ принято решение о максимальном снижении размера членских взносов. Установлен годовой взнос - 1000 рублей. Эта сумма не обременит наших членов, а мы увидим, сколько врачей поддерживает идею общественного участия в развитии системы здравоохранения и готовы к такому участию. Главное сейчас - посеять веру в то, что мнение каждого может быть услышано в коллективах, а мнение коллективов может оказать влияние на принятие управленческих решений. В итоге каждый получит больше, чем затратил.
Мы приглашаем всех наших коллег проявить инициативу в проведении учредительных собраний во всех медицинских организациях. Устав публикуется в данном номере журнала.
В заключение хочу отметить, что все, о чем мы здесь говорили, касается и фармацевтических работников. Мы готовы к тесному сотрудничеству с ними в общем деле оказания качественной медицинской помощи населению.
Нет сомнений в том, что общественное профессиональное движение в сфере здравоохранения Беларуси будет развиваться.
Интервью подготовил М.П. Киселев.