Интервью с В.Н. Лекторовым (2003 г.)

С 1 января 2003 г. в соответствии с Постановлением СМ РБ от 25 октября 2002 г. № 1452 здравоохранение Республики Беларусь приступает к внедрению механизма хозяйствования, разработанного в ходе проведения эксперимента в Витебской области. О том, как проводился этот эксперимент, о сложностях и перспективах дальнейшего развития системы здравоохранения Беларуси рассказывает один из инициаторов и разработчиков эксперимента председатель Комиссии по охране здоровья, физической культуре, делам молодежи и семьи Палаты представителей Национального Собрания РБ Лекторов Валерий Николаевич

Уважаемый Валерий Николаевич! Прошел год со времени нашего предыдущего интервью. Что за этот период, на Ваш взгляд, можно отнести к основным событиям истекшего года в системе здравоохранения?

Прежде всего надо сказать об окончании витебского эксперимента по изме­нению финансирования и управления системы здравоохранения. Обозначу лишь основные моменты. Во-первых, изменена система финансирования, вернее, выде­ление бюджетных денежных средств на душу населения. Во-вторых, изменены при­оритеты в самой системе здравоохранения. Значительно расширены амбулатор­ные виды медицинской помощи и сокращено круглосуточное лечение в больницах. Проведена реструктуризация коечного фонда. В итоге если раньше расходы на ста­ционары достигали 70% всех затрат на здравоохранение, то сейчас они сократи­лись до 50% и даже меньше. За счет этого увеличилось финансирование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Мы активно ста­ли внедрять стационарозамещающие технологии (днев­ные стационары, стационары на дому), что позволило снизить заполняемость районных больниц почти напо­ловину. Уровень госпитализации населения с 30% в ряде районов снизился до 10%. При этом не сократилась дос­тупность медицинской помощи. За счет улучшения рабо­ты амбулаторного звена сокращено количество вызовов скорой медицинской помощи с 400 до 242 на 1000 насе­ления.

Таким образом, мы показали, что в новых условиях в системе здравоохранения могут считать деньги. За 9 месяцев 2002 года витебские медики сэкономили 4,5 млрд. рублей без ухудшения качества медицинской по­мощи. Жаль только, что этих денег мы не получили. Про­изошло элементарное невыполнение постановления Со­вета Министров №1225. По этой причине мы не могли обновлять материально-техническую базу, которая по некоторым видам аппаратуры достигла 80% износа, со­здавая угрозу превращения наших больниц из лечебных учреждений в гостиницы. В результате неполучения средств пострадала мотивация труда медицинского пер­сонала, а самое главное - забыли о человеке, оказываю­щем медицинскую помощь. Мы понимаем, что государ­ство может дать столько, сколько может. Но тогда надо лучше считать и лучше прогнозировать.

Итак, витебский эксперимент признан успеш­ным, и с 2003 г. он распространен на всю республи­ку. Что при этом следовало бы учесть и изменить?
Еще на этапе подготовки эксперимента и разра­ботки нормативных документов мы предвидели возмож­ные «подводные камни» и совместно с Минздравом по­старались их обойти в проекте постановления правительства. Под эксперимент нам были обеспечены относительно нормальные условия финансирования от­расли и индексация с учетом инфляции, роста стоимос­ти услуг и т.д. Однако этого оказалось недостаточно. Мы хотели бы зарабатывать и за счет «сэкономленных» де­нег, но на практике, как уже было сказано, все «сэконом­ленное» осталось «в закромах госбюджета».

Отсюда есть основания опасаться, что если и дальше будет так же исполняться новое постановле­ние Совмина о переносе нашего опыта на всю респуб­лику, а планы будут выполняться так же, как по Витеб­ску, то перспективы у этой реформы не будет. Да, будет проведена реструктуризация, сокращена коечная сеть, увеличено финансирование ПМСП, а что дальше? Где договорные отношения между пациентом и учрежде­нием как в области, так и в республике? Где гарантии, что завтра не предложат вернуться к прежней форме финансирования?

На 2003 г. бюджет здравоохранения запланирован в размере 1 500 млрд. рублей, что больше, чем в 2002 году. Но в Программе социального развития Республики Беларусь на этот год предусмотрено финансирование в объеме 6,7% ВВП, а фактически он составляет менее 6%. Если учесть опыт предыдущих лет и то, что в про­шлом году бюджет выполнялся лишь на 70-80%, то ста­новятся понятными сомнения об исполнении нового по­становления СМ в 2003 г. Вывод напрашивается сам собой: следующим этапом наших реформ должен стать переход на обязательное медицинское страхование (ОМС).

Вы говорили о том, что Комиссия по охране здоровья работает над законопроектом об ОМС и продолжает изучение опыта Российской Федерации.
Да, это так. Мне пришлось побывать во многих регионах России. Там начинали введение ОМС в слож­ных экономических условиях, при переходе к рынку на фоне экономического кризиса. И это было единственно правильным решением, позволившим уменьшить послед­ствия бюджетного дефицита. В самом начале законом об обязательном медицинском страховании был опре­делен объем страховых поступлений в размере 3,6% от фонда оплаты труда (ФОТ). За неработающее населе­ние должно было платить государство. Должно, но часто не платило, что послужило причиной обвинения всей си­стемы медицинского страхования. И, тем не менее, рос­сиянам удавалось собирать относительно стабильные суммы. В отличие от России наш бюджет сегодня остает­ся величиной переменной и негарантированной.

Противники ОМС в Беларуси в качестве ар­гументов приводят большие расходы на содержа­ние самой системы страхования - 8-10%. Так ли это?
Все управленческие системы требуют расходов на свое содержание, в том числе и аппарат управления в здравоохранении. Но по сложившейся практике анало­гичные затраты других страховых компаний значительно больше, чем у фондов обязательного медицинского стра­хования (ФОМС). Нам при проработке мероприятий по переходу на ОМС надо учитывать возможность сокраще­ния штатов в существующем административном аппара­те. Кроме того, затраты могут быть сокращены при со­здании государственных ФОМС в составе областных и городских исполкомов. Надо только, чтобы их деятель­ность регламентировалась законом и чтобы никакие ад­министративные лица не имели права забирать у них деньги. Таким образом можно максимально оптимизиро­вать затраты и эффективность функционирования ФОМС.

Кстати, в этой связи считаю преждевременным ре­шение о ликвидации горздравотделов и райздравов в областных центрах и в г. Минске, а также о передаче в подчинение городам прилегающих районов. В прошлом нечто подобное уже было, когда городские управленчес­кие структуры здравоохранения управляли сельскими районами. Плохо управляли. А главное - возникают про­тиворечия с законом о местном самоуправлении. Ведь в городе и области абсолютно разные бюджеты и разные органы управления.

Говоря о российском опыте, можно сослаться на публикацию в МГ об опыте Владимирской области (Ред. статья на с.8).

Реформы здравоохранения предусматрива­ют смещение приоритетов со стационаров на уро­вень ПМСП. Что сделано и что предстоит еще пе­рестраивать в амбулаторной медицине?

В процессе витебского эксперимента были разра­ботаны территориальные программы, представляющие собой государственные гарантии по оказанию бесплат­ной медицинской помощи, которую обеспечивает терри­тория. Это государственный заказ исполнительной влас­ти больницам и поликлиникам. Под имеющиеся бюджетные средства определяется объем помощи, ко­торая оказывается бесплатно. По этим данным должны готовиться регламентирующие приказы, заключаться договоры с учреждениями и территориями.

На данном этапе необходимо еще раз определить­ся с концепцией развития ПМСП. Если мы говорим се­годня, что основными фигурами в системе здравоохра­нения являются ВОП или участковый врач, то необходимо определить их основные задачи, функции, права, полно­мочия и ответственность, моральные и материальные стимулы, порядок подготовки и повышения квалифика­ции, оснащенность первичного звена.

Для этого необходимы соответствующие законода­тельные акты о враче, о лечебном учреждении. Что это такое? Это унитарное предприятие, учреждение, юриди­ческое лицо, имеющее свои денежные средства, свой устав? Законы, отвечающие на эти вопросы, у нас гото­вились давно, но, к сожалению, пока еще не приняты. Сейчас действуют постановления и отраслевые прика­зы, но как они написаны, так и выполняются. Если сказа­но, что ВОП должен иметь такое-то оборудование и ус­ловия, такие-то права и обязанности, то он их должен иметь. Если не имеет, то как ВОП он несостоятелен. Если врач работает с определенным контингентом и является частичным фондодержателем, он должен знать, что за это будет получать определенное вознаграждение. Пока же ему проще и выгодней работать в роли диспетчера. Если мы говорим о реформировании, думая о человеке, то почему допускаем отказы в медицинской помощи, по­чему нет соответствующих договоров между территори­ями? Пациент должен получить медицинскую помощь там, где она ему необходима, а система договорных от­ношений должна обеспечить соответствующий перевод денежных средств. Деньги должны пойти за пациентом туда, где оказывается медицинская помощь.

Однако, хочу еще раз подчеркнуть, что любые ре­формы должны проводиться взвешенно и эволюционно.

Процессы реструктуризации в системе здра­воохранения сопряжены с перемещением кадров. По­зволяет ли это лучше укомплектовать первичное звено?
Дефицит врачей общей практики и участковых вра­чей сохраняется, и надежды на решение этой проблемы за счет высвобождения специалистов в ходе реструкту­ризации сомнительны. Поэтому надо говорить о подго­товке специалистов ПМСП в медицинских вузах и выпус­кать в основном ВОП. Узких специалистов следует готовить по направлению территорий и учреждений. Что касается нынешнего порядка распределения выпускни­ков вузов, то он не согласуется с Конституцией. Человек имеет право работать там, где он захочет. Так оно и по­лучается, ибо большая часть молодых специалистов не доезжает до села. При сохранении таких тенденций в ближайшие 5-10 лет число врачей первичного звена мо­жет сократиться наполовину. Сегодня там работает 30% пенсионеров, а у молодых специалистов пока нет ника­кой мотивации для добровольной работы на селе: низ­кая оснащенность участковых больниц и амбулаторий вынуждает обходиться дедовскими методами, забывая о современных медицинских технологиях; несмотря на сложность труда и ответственность, заработная плата почти равна городской; жилищные условия удручающие; моральной удовлетворенности нет.

И если по государственной жилплощади, по отопле­нию, освещению, транспорту местные органы власти мо­гут принимать решение на своем уровне, то по зарплате необходимо решение правительства. Думаю, что зарпла­та участкового врача и ВОП должна быть в 2-3 раза выше, чем сейчас. Не будет этого - и ничего хорошего не будет.

К сожалению, медицинские вузы продолжают массовые приемы абитуриентов, зная, что большин­ство выпускников останется в городах. В Витебске, например, число врачей с учетом университета состав­ляет 85 на 10 000 населения, тогда как в сельской местности - всего 20-25.

Как видно из нашей беседы, Комиссия по ох­ране здоровья очень хорошо осведомлена о процес­сах реформирования системы здравоохранения. Какие сейчас ведутся работы по совершенствова­нию законодательной базы?

В данный период на рассмотрении Палаты пред­ставителей находится Закон о качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов. Про­ведена большая работа по согласованию и внесению по­правок. В план 2003 года включены законы о лекарствен­ных средствах и об иммунопрофилактике.

Совет БАВ длительное время прилагает уси­лия по созданию в Беларуси дееспособного нацио­нального общественного объединения врачей, ко­торое с учетом зарубежного опыта могло бы принимать непосредственное участие в постоян­ном совершенствовании системы здравоохранения. Однако статья 58 Закона РБ «О здравоохранении» пока встречает мягкое непонимание со стороны Минздрава. Что бы Вы посоветовали Совету БАВ в данной ситуации?

Во-первых, я хочу сказать, что одобряю те меро­приятия, которые проводились Советом БАВ в предыду­щие годы. Это участие в обсуждении ряда проектов зако­нов и концепции развития здравоохранения, разработка Кодекса врачебной этики, участие в деятельности Евро­пейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ. Под­держиваю усилия по расширению полномочий обще­ственных врачебных объединений в Беларуси. Думаю, что здесь не идет речь о покушении на властные полно­мочия Минздрава. Просто надо определиться со степе­нью доверия к общественным организациям и использо­вать их возможности по обеспечению морально-этических норм в работе низовых звеньев здравоохранения.

Сегодня Минздраву необходимо срочно на порядок поднять работу с БАВ, потому что торможение этого про­цесса отрицательно сказывается на всей жизнедеятель­ности нашей системы. Очень важно осознать, что разви­тие законодательной базы в условиях расширения рыночных отношений резко повышает профессиональ­ную ответственность врачей, а это значит, что будет воз­растать число судебных исков к медикам, в которых по­требуется защита со стороны Ассоциации врачей и ее юридической службы.

Также важно привести в соответствие со сложив­шейся мировой практикой функционирование системы биомедицинской этики (национальный этический коми­тет, региональные и учрежденческие комиссии по этике, контроль за научными исследованиями).

Комиссия по охране здоровья, физической культу­ре, делам молодежи и семьи Палаты представителей НС РБ надеется, что 58-я статья Закона РБ «О здравоохра­нении» обязательно будет работать. Со своей стороны мы сделаем все от нас зависящее.

Интервью подготовил М. Киселев             
Витебский эксперимент закончен. Реформы белорусского здравоохранения продолжаются (Журнал "Медицина", 2003, №1)