Кардиоваскулярные эффекты заместительной гормонотерапии

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих причин смертности женщин в Северной Европе и Северной Америке. Эпидемиологические исследования показывают, что заместительная гормонотерапия дает хорошие эффекты при использовании ее в качестве первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Анализируя все эти исследования, можно сделать заключение, что заместительная гормонотерапия снижает риск данной патологии примерно на 40%.

Также некоторые (но не все) рандомизированные клинические исследования, использующие суррогатные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний, показали благоприятные эффекты заместительная гормонотерапия. Однако некоторые рандомизированные клинические исследования, использующие жесткие клинические критерии патологии сердечно-сосудистой системы, не продемонстрировали определенной пользы от заместительная гормонотерапия. Возникает вопрос: может ли заместительная гормонотерапия быть использована для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний?

Эстрогены, несомненно, оказывают благоприятное воздействие на сердце и сосуды. Существует множество механизмов, посредством которых заместительная гормонотерапия оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Данные эффекты изменяются в соответствии с дозой и типом эстрадиола и прогестерона а также зависят от пути их введения. Таким образом, типы используемых гормонов, а также их дозы могут быть очень важны для получения дополнительных эффектов заместительной гормонотерапии на кардиоваскулярную систему. Если заместительная гормонотерапия не дает желаемого эффекта, этому должно быть найдено объяснение. Возможно, заместительная гормонотерапия может приносить вред при определенных условиях. Эстрогены влияют на коагуляционное звено кровеносной системы и на фибринол повышая как прокоагулянтную, так и фибринолитическую активность, но высокие дозы эстродионов могут повышать тромбообразование. В дозах, соответствующих физиологическим, эстрадион возможно, улучшает ремоделирование сосудов, но в высоких дозах он может давать неблагоприятные эффекты и вызывать прогрессирование заболевания или нестабильность состояния. Таким образом, доза эстрогена, особенно в начале лечения, может быть критической.

Перспективное рандомизированное клиническое исследование, целью которого была оценка эффективности заместительной гормонотерапии в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (HERS) при использовании конъюгированных эстрогенов 0,625 мг и МРА 2,5 мг, не показало положительного влияния заместительной гормонотерапии на сердце и сосуды. Оно продемонстрировало возможность начальных неблагоприятных кардиоваскулярных эффектов, скорее всего, вследствие очень высокой применяемой дозы эстрогенов. Результаты следующего такого исследования (HERS 2) не убедительны. Исследование WHI, целью которого была первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при использовании конъюгированных эстрогенов 0,625 мг и МРФ 2,5 мг, показало увеличение случаев сердечно-сосудистой патологии в период ранней постменопаузы.

Основной особенностью всех этих исследований являлось применение относительно высоких стартовых доз эстрогенов у женщин, средний возраст которых составлял 60 лет или около этого, в то время как эпидемиологические исследования в основном включают женщин, начинающих принимать заместительную гормонотерапию в возрасте не старше 50 лет, и стандартная стартовая доза эстрадиола составляет 2 мг в день. Фактически исследование WHI показало несущественное снижение сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в возрасте 50-59 лет, получающих относительно высокие стартовые дозы эстрогенов, и несущественное повышение данной патологии в возрасте 70-79 лет. Более того, предварительные результаты исследования (WHISP), целью которого была вторичная профилактика с применением низких доз эстрадиола (1 мг) и NETA 0,5 мг, не показали увеличения числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний в более раннем возрасте, а, наоборот, выявили четкую тенденцию к их снижению.

Таким образом, заместительная гормонотерапия оказывает положительный эффект при профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, если она применяется у женщин в ранней постменопаузе. В том случае, если заместительная гормонотерапия начинает применяться у женщин более старшего возраста, то необходимо начать лечение с низких стартовых доз соответствующих гормонов.

Заключение. Эстрогены оказывают положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. В больших хорошо организованных исследованиях ясно показана эффективность заместительной гормонотерапии в качестве первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Эти данные подтверждаются некоторыми, но не всеми клиническими рандомизированными исследованиями, использующими суррогатные маркеры. Рандомизированные исследования, использующие четкие диагностические критерии, показали неубедительные данные по вторичной профилактике и отрицательное влияние первичной профилактики на здоровье женщин в поздней постменопаузе. Однако WHISP продемонстрировало, что заместительная гормонотерапия дает положительный эффект при назначении ее в соответствующих возрасту дозировках. Необходимы дальнейшие клинические исследования в этом направлении.