Комы: лечение

  Лечение ком складывается из дифференцированной терапии отдельных коматозных состояний и общих, универсальных мероприятий, не зависящих от причин, патогенеза и клинических проявлений.

 

А. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

коматозных состояний

При оказании первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, преследуется несколько целей. Мероприятия по достижению главных из них осуществляются одновременно:

 

1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение.

 Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

 

2. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций:

а) дыхания

- санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5-1,0 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами);

б) кровообращения

- при артериальной гипертензии - снижение АД до уровня, превышающего привычные значения не менее, чем на 15-20 мм рт. ст., а при отсутствии анамнестических сведений не ниже 150-160/80-90 мм рт. ст. путем снижения внутричерепного давления (см. ниже); введением 5-10 мл 25% раствора магния сульфата (в/в болюсно в течение 7-10 мин или капельно), болюсного введения 3-4 мл 1% раствора (6-8 мл 0,5% раствора) дибазола, а при незначительном повышении АД бывает достаточно болюсного введения 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (в течение 3-5 минут);

- борьба с артериальной гипотензией проводится в три этапа:

•  медленное в/в введение дексаметазона в дозе 8-20 мг или мазипредона (преднизолона) в дозе 60-150 мг,
•  при неэффективности – декстран 70 (полиглюкин) в дозе 50-100 мл в/в струйно, далее в/в капельно в объеме до 400-500 мл; комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации служат показанием к инфузии 1000-2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы,
•  при неэффективности – капельное введение допамина в дозе 5–15 мкг/кг/мин или норадреналина.

- при аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма (см урок по нарушениям ритма).

 

3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

 

4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.

 

“Правило трех катетеров” (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично:

- при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально (при пероральном приеме высока опасность аспирации) и предпочтительнее - внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводится индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты;

- катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция сопряжена с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации;

• введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато при коме возможным развитием аспирации желудочного содержимого (потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд).

 

5. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:

 

- определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок; уровень гликемии позволяет диагностировать гипогликемию, гипергликемию и заподозрить гиперосмолярную кому; при этом у больных с сахарным диабетом, привыкшим вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы и при нормальном уровне глюкозы;

- определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок; данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, способных проявится кетоацидозом (не только гиперглике­мическая кето­ацидотическая, но и голодная или алиментарно-дистрофичес­кая, некоторые отравления).

 

6. Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состоянию.

Болюсное введение 40% раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается (см. ниже).

 

1. Профилактика потенциально смертельного осложнения - острой энцефалопатии Вернике.

 

Этот синдром является результатом дефицита витамина В1, наиболее выраженного при алкогольном опьянении и длительном голодании и усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы. В связи с этим введению 40% раствора глюкозы во всех случаях при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное ведение 100 мг тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5% раствора тиамина хлорида).

 

2. Лечебно-диагностическое применение антидотов:

 

а) антагониста опиатных рецепторов

- к диагностическому введению налоксона следует относиться с настороженностью, поскольку положительная реакция (правда неполная и кратковременная) возможна и при других видах ком, например, при алкогольной,

- показаниями к введению налоксона служат

• частота дыханий < 10 в мин,
• точечные зрачки,
• подозрение на интоксикацию наркотиками,

- начальная доза налоксона (в/в или эндотрахеально) может колебаться от 0,4-1,2 мг до 2 мг  с возможным дополнительным введением через 20-30 минут при повторном ухудшении состояния, однако чаще всего достаточно 0,4-0,8 мг, что обеспечивает и наибольшую безопасность; для пролонгации эффекта возможно комбинирование в/в введения с подкожным;

б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов

- при отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом [реланиумом, седуксеном], оксазепамом [тазепамом, нозепамом], медазепамом [рудотелем, мезапамом], фенозепамом) показано введение флумазенила (анексата) в дозе 0,2 мг внутривенно в течение 15 секунд с последующим  введением при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг,

- опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

 

3. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек:

 

а) наиболее действенным и универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, обеспечивающим необходимый результат в течение часа, однако в связи с необходимостью для его выполнения специальной аппаратуры и из-за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном этапе он может применяться только по жизненным показаниям;

б) при отсутствии высокой осмолярности крови (имеющейся, например, при гипергликемии или гипертермии), эксикоза и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения (наблюдающейся, например, при травме, невозможности исключения геморрагического характера инсульта) дегидратация достигается введением осмотичес­ко­го диуретика - маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение 10-20 минут (1-2 г/кг); для предупреждения последую­щего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома “рикошета”) после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида;

в) традиционное применение глюкокортикоидных гормонов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга, основано на их доказанном эффекте в случаях опухоли головного мозга; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью, а потому не задерживающие натрий и воду; наибольшими эффективностью и безопасностью обдадает дексаметазон  (8 мг);

г) ограничение введения гипотонических растворов, а также 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия (не более 1 л/м2/сутки), что не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемические, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

 

10. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования:

- при превалировании очаговой симптоматики (особенно при речевом дефекте и других изменениях высших корковых функций) над общемозговой (нарушение сознания не глубже поверхностного сопора) эффективен пирацетам, активизирующий обменные процессы и кровообращение головного мозга, оказывающий защитное действие при гипоксических и токсических поражениях (капельная инфузия в дозе 6-12 г);

– при нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны:

а) сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г,

б) внутривенное введение антиоксиданта мексидола в дозе 200 мг (6 мл 0,5 % раствора) болюсно за 5-7 мин;

• при глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 мг ( по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход),

 

4. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрение на отравление:

 

а) промывание желудка через зонд с введением сорбента

- при поступлении яда через рот,

- при выведении яда слизистой желудка,

- после интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой;

б) обмывание кожи  и слизистых водой

- при поступлении яла через покровные ткани.

 

5. Симптоматическая терапия:

 

а) нормализация температуры тела

- при переохлаждении - согревание больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов,

- при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);

б) купирование судорог

- введение диазепама (реланиума)  в дозе 10 мг;

в) купирование рвоты

- введение метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 мг в/в или в/м.

6. При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.

 

 

 

Б. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОТДЕЛЬНЫХ

КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

 

1. Гипогликемическая кома.

 

Болюсное введение 40% раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина) в дозе 20-40-60 мл, но из-за угрозы отека мозга не более 120 мл; при необходимости дальнейшего ее введения - инфузии глюкозы в убывающей концентрации 20%-10%-5% с введением дексаметазона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина; при длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25% раствора).

 

2. Гиперглике­миче­ские кето­ацидо­тическая и гипер­осмоля­рная некетоацидоти­ческая комы.

Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме, соответственно, 1 и 1,5 л за первый час. При гиперосмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия - до 10 тыс. ЕД внутривенно.

 

3. Голодная (алиментарно-дистрофичес­кая)кома.

Согревание боль­ного (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон 125 мг; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя - прессорные амины - дофамин, норадреналин.

 

4. Алкогольная кома.

Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи - болюсное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40% раствора глюкозы, дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии - прессорные амины - дофамин, норадреналин.

 

5. Опиатная кома.

Введение налоксона (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина.

6. Церебро-васкулярная кома (кома при инсульте).

Поскольку на догоспитальном этапе оказания помощи дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, здесь проводится только недифференцированное лечение:

- нарушения гемодинамики корригируются по обычным для коматозных состояний рекомендациям (см. выше);

- для улучшения перфузии мозга - болюсное медленное введение 7 мл 2,4% раствора эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт.ст.),

- при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза - болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности - капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ (30 тыс. АТрЕ),

- инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама  (см. выше).

 

7. Эклампсичес­кая кома.

 Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 минут, при сохранении судорожного синдрома - диазепам болюсно по 5 мг до его купирования; капельное введение раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/час, декстрана 40 (реополиглюкина)100 мл в час.

 

8. Гипертермиче­с­кая кома (тепловой удар).

 Охлаждение (см. выше), нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1-1,5 л в час, гидрокортизон до 125 мг.

9. Гипокортико­идная (надпо­чечни­ковая)кома.

 Болюсное введение 40% раствора глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон 125 мг, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1-1,5 л в час под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.