Горячие темы: Зарплата врачей  | Нападения на врачей | Зарубежная медицина и Беларусь | Уголовные дела в отношении врачей | Врачебные ошибки | Реформа здравоохранения | Прививки детям | Травматизм детей | Аборты | Запрет курения в Беларуси | Алкоголизм в Беларуси | Радиация в Беларуси | Лечение гепатита С в Беларуси | Нарушения санитарных норм и правил | Проблемы медицинской этики в Беларуси
Статистика сайта doktora.by на 20.11.2018: 11893 пользователей, 4891 вопросов, 12786 ответов, отзывов и комментариев

Выбор антимикробных препаратов при различных инфекциях

22.09.2014 antibiotic.ru

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Антимикробная химиотерапия может быть двух видов - этиотропной и эмпирической.

Этиотропная терапия предполагает целенаправленное применение антимикробных препаратов против установленного возбудителя инфекции и является по своей сути более совершенной и наиболее предпочтительной. Однако в повседневной клинической практике постановка бактериологического диагноза чаще всего затруднена, а иногда, например, у большинства пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей, и необязательна. Поэтому чаще используется эмпирическая терапия, ключевой характеристикой которой является выбор антимикробных препаратов с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и наиболее вероятной чувствительности этих возбудителей к антимикробным препаратам. В то же время, бытующие среди некоторых врачей утверждения типа "назначим антибиотики", в лучшем случае исходя из наличия клинических и лабораторных признаков воспаления (лихорадка, лейкоцитоз и др.), не имеют отношения ни к какому из научно обоснованных методов антимикробной химиотерапии.

 

Независимо от вида антимикробной химиотерапии при ее планировании и проведении необходимо руководствоваться следующими принципами.

1. Точная постановка диагноза:

  • локализация и степень тяжести инфекции;
  • вид инфекции (бактериальная, грибковая, вирусная или др.);
  • предполагаемый (или установленный) возбудитель;
  • прогнозируемая (или известная) чувствительность к антимикробным препаратам;
  • локальные данные о вторичной (приобретенной) резистентности возбудителя (при эмпирической терапии).

2. Обоснованность назначения антимикробных химиопрепаратов.

Например, некоторые бактериальные и большинство вирусных инфекций не требуют специфического лечения.

3. Выбор оптимального антимикробного препарата:

  • специфичность действия в отношении предполагаемого (или установленного) возбудителя, причем предпочтительны препараты с узким спектром активности;
  • если предполагается (или установлено) несколько возбудителей, то следует назначать либо монотерапию препаратом, спектру активности которого они соответствуют, либо адекватную комбинацию препаратов;
  • комбинации назначаются также в тех случаях, когда необходимо достичь синергидного эффекта в отношении природно устойчивых к большинству антибиотиков микроорганизмов (P.aeruginosa, Enterococcus spp.) или если монотерапия ведет к быстрому развитию резистентности возбудителя (туберкулез);
  • тип антимикробного действия препарата - при тяжелых инфекциях предпочтительны химиопрепараты, обладающие цидным действием;
  • особенности фармакокинетики - проникновение в очаг инфекции и создание в нем терапевтических концентраций; при инфекциях, вызываемых внутриклеточными возбудителями - способность проникать в клетки макроорганизма;
  • прогнозирование возможных нежелательных реакций;
  • учет особенностей пациента (возраст, масса тела, аллергологический и фармакологический анамнез, функция почек и печени, беременность, кормление грудью, прием других ЛС).

4. Выбор рационального режима дозирования:

  • разовая доза;
  • кратность введения;
  • путь введения.

У пациентов с инфекциями легкой и средней тяжести препараты назначаются, как правило, в среднетерапевтических дозах, предпочтительным является их пероральный прием (при условии хорошей биодоступности). При тяжелых инфекциях необходимо парентеральное, желательно внутривенное, введение. При угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) ЛС следует вводить только внутривенно, используя максимальные суточные дозы.

5. Планирование сроков и методов оценки эффективности терапии.

В большинстве случаев первую оценку эффективности антимикробных препаратов проводят на 2-3-й день лечения. Если первоначально выбранный препарат эффективен, его необходимо назначать на полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции. Рекомендации об обязательной смене химиопрепаратов каждые 5-7 дней "в целях профилактики развития резистентности возбудителя" не имеют под собой доказательной основы.

При большинстве инфекций, если первоначально антимикробные препараты вводились парентерально, после улучшения состояния пациентов можно переходить на пероральный прием. Такой режим лечения известен под названием ступенчатая терапия.

Решая вопрос о завершении антимикробной терапии, во-первых, следует исходить из клинических данных, то есть основной критерий окончания терапии в большинстве случаев - клиническое улучшение или выздоровление. Во-вторых, по возможности принимать во внимание микробиологические показатели. Значимость эрадикации возбудителя имеет большое значение, например, при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекциях МВП.

 

При отсутствии эффекта от проводимой антимикробной химиотерапии следует попытаться ответить на следующие вопросы.

Правильно ли поставлен диагноз инфекционного заболевания?

Правильно ли выбран антимикробный препарат (или комбинация препаратов)?

Не ослабляется ли эффект антимикробного препарата другими назначенными ЛС?

Не присоединилась ли суперинфекция?

Не сформировался ли абсцесс?

Нет ли инородного тела?

Не вызвана ли лихорадка самим антимикробным препаратом (лекарственная лихорадка)?

 

Замена одного антимикробного препарата другим оправдана в следующих ситуациях:

  • при неэффективности препарата (если исключены другие возможные факторы неэффективности терапии);
  • при развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антимикробным препаратом;
  • при применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитированные сроки длительности назначения (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

При этом к замене препаратов надо подходить осмысленно, не по принципу "не действует этот - назначим другой", а с учетом всех особенностей клинической картины заболевания и характеристик антимикробных препаратов.

 

ДРУГИЕ «НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ» ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ

Основные "нехирургические" показания к профилактическому применению антимикробных препаратов включают профилактику ревматической лихорадки, рецидивирующей рожи, коклюша, менингита, пневмококковой инфекции после спленэктомии, рецидивирующего цистита у женщин, сибирской язвы после контакта со спорами и др.. Режимы профилактики гриппа и малярии описаны в соответствующих разделах.

Приведенные в данной главе показания к профилактическому применению антимикробных препаратов достаточно строго регламентированы рекомендациями ВОЗ и Международного общества по химиотерапии.

Учитывая, что антибиотики являются препаратами быстрого действия, адекватная химиопрофилактика позволяет предотвратить распространение инфекции при эпидемических вспышках (менингит, коклюш) или предотвратить рецидивы тяжелых инфекций у ряда категорий лиц.

В то же время, практикуемое иногда некоторыми врачами использование антибиотиков или сульфаниламидов "с целью профилактики" при респираторных вирусных инфекциях, особенно часто у детей, применение пенициллина или гентамицина у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, для профилактики нозокомиальной пневмонии, нистатина - для профилактики кандидоза, не имеют научных доказательств. С другой стороны, антибиотики небезопасны не только для конкретного пациента, повышая риск развития нежелательных реакций, но и для общества, поскольку могут являться дополнительным фактором формирования резистентности микроорганизмов.

 

Таблица . "НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ" ПОКАЗАНИЯ К ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
(По Gilbert D.N. и соавт., 2000; Bartlett J.G., 2000, с доп.)

Показания

Препараты

Режим введения

Ревматическая лихорадка, первичная профилактика

Бензатин бензилпенициллин

1,2 млн ЕД

Ревматическая лихорадка, вторичная профилактика

Бензатин бензилпенициллин

1,2 млн ЕД, 1 раз/мес

Феноксиметилпенициллин

0,25 г, каждые 12 ч

При аллергии на b-лактамы:
эритромицин

0,25 г, каждые 12 ч, вн. Длительность: при наличии кардита – в течение 10 лет или до наступления возраста 25 лет; без кардита – в течение 5 лет или до наступления возраста 18 лет

Менингит, вызванный N.meningitidis

Рифампицин

Дети – 10 мг/кг (до 1 года – 5 мг/кг)
каждые 12 ч в течение 2 дней, вн
Взрослые – 0,6 г, каждые 12 ч в течение 2 дней, вн

Ципрофлоксацин

0,5 г, однократно, вн

Цефтриаксон

0,25 г (у детей до 15 лет – 0,125 г) однократно, в/м

Спирамицин

1,5 млн МЕ, 4 раза/сут (у детей 10 мг/кг/сут) в течение 5 дней, вн

Менингит, вызванный Haemophilus influenzae тип b

Рифампицин

Дети старше 3 мес – 20 мг/кг, 1 раз/сут
(максимальная доза 0,6 г/сут), вн
Взрослые – 0,6 г 1 раз/сут в течение 4 дней, вн

Дифтерия

Эритромицин

Дети до 2 лет – 0,125 г каждые 6 ч, дети 2–8 лет – 0,25 г
каждые 6 ч, вн; взрослые – 0,5 г каждые 6 ч, вн
Курс – 7–10 дней

Коклюш

Эритромицин

Дети – 50 мг/кг/сут (до 2 г) в 4 приема каждые 6 ч, вн
Взрослые – 0,5 г каждые 6 ч, вн
Курс – 14 дней

Спленэктомия
(профилактика пневмококковой инфекции)

Феноксиметилпенициллин

Дети до 5 лет – 0,125 г каждые 12 ч
6–12 лет и взрослые – 0,25 г каждые 12 ч, вн

Вакцинация пневмококковой вакциной каждые 6 лет

Колонизация MRSA

Мупироцин, 2% мазь

2 раза/сут в каждую половину носа в течение 5 дней
+
1 раз/сут на рану в течение 14 дней

Стрептококковый
(гр. А, С, G) целлюлит

Бензатин бензилпенициллин

1,2 млн ЕД 1 раз/мес

При аллергии на b-лактамы:

Эритромицин

0,25 г 2 раза/сут, вн

Азитромицин

0,25 г 1 раз/сут, вн

Кларитромицин

0,5 г 1 раз/сут, вн

Профилактика нейтропенической лихорадки (после лучевой терапии)

Ко-тримоксазол

0,96 г каждые 12 ч, вн

Норфлоксацин

0,4 г каждые 12 ч

Офлоксацин

0,4 г каждые 12 ч, вн

Ципрофлоксацин

0,5 г каждые 12 ч, вн

Рекомендуется применять у пациентов с риском инфекционных осложнений: нейтропения тяжелой степени (<500 /мм3), длительная (>7–10 сут) или быстро возникшая нейтропения; повреждения слизистых оболочек и кожных покровов; наличие в/в катетеров; обструкция новообразованием ЖКТ, МВП, дыхательных путей

Первичный перитонит
(у пациентов с циррозом и асцитом)

Ко-тримоксазол

0,96 г/сут, вн, в течение 5 дней в неделю

Острый рецидивирующий средний отит (> 3 обострений за 6 мес или > 4 за год;
у детей первых 6 мес – 1 рецидив, частые отиты у братьев или сестер)

Амоксициллин

20 мг/кг 1 раз/сут

Азитромицин

10 мг/кг 1 раз/нед, вн
Курс – 6 мес в зимне-весенний период

Профилактика инфекций после изнасилования

Цефтриаксон

0,25 г однократно, в/м

+ доксициклин

0,1 г каждые 12 ч в течение 7 дней, вн

+ метронидазол

2 г однократно, вн

"Диарея путешественников"
(при 1 приступе диареи)

Ципрофлоксацин

0,5 г 1 раз/сут, вн

Норфлоксацин

0,4 г 1 раз/сут

Серповидноклеточная анемия

Амоксициллин
Феноксиметилпенициллин

Дети от 3 мес до 5 лет: 0,125 г, вн, каждые 12 ч;
> 5 лет: 0,25 г, каждые 12 ч

Обязательна вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита, паротита, краснухи, гепатита В, H.influenzae тип b, пневмококка, вируса гриппа, менингококка.
Лечение эпизодов лихорадки цефтриаксон 50 мг/кг, в/в

Инфекция МВП,
дети <5 лет,
рефлюкс III–IV степени

Ко-тримоксазол

2 мг/кг/сут по триметоприму, однократно, на ночь, вн

Нитрофурантоин

2 мг/кг/сут однократно, на ночь

Рецидивирующий цистит у женщин (молодой и средний возраст,
> 2 обострений за 6 мес,
> 3 обострений за 12 мес)

Ко-тримоксазол

0,24 г/сут, вн

Нитрофурантоин

50 мг/сут

Норфлоксацин

0,2 г/сут

Ципрофлоксацин

0,25 г/сут, вн
Длительность: 6 мес, в случае рецидива в течение 3 мес – 2 года
Принимать 1 раз/сут на ночь ежедневно или после полового акта

Лимфогранулематоз
Вегенера

Ко-тримоксазол

0,96 г 2 раза/сут, вн

Туберкулез
(первичная и вторичная профилактика)

Изониазид

0,3 г/сут, в течение 6–12 мес, вн

Сибирская язва
(после контакта со спорами)

Ципрофлоксацин

Дети – 10-15 мкг/кг/сут в 2 приема в течение 1-2 мес, вн
Взрослые – 0,5 г каждые 12 ч в течение 1-2 мес, вн

Офлоксацин

Взрослые – 0,4 г каждые 12 ч в течение 1-2 мес, вн

Левофлоксацин

Взрослые – 0,5 г каждые 12 ч в течение 1-2 мес, вн

Бензилпенициллин прокаин

Дети – 25 тыс ЕД/кг каждые 12 ч в течение 2 мес
Взрослые – 1,2 млн ЕД каждые 12 ч в течение 2 мес

Амоксициллин

Дети < 20 кг – 40 мг/кг/сут в 3 приема в течение 2 мес
Дети > 20 кг и взрослые – 0,5 г каждые 8 ч течение 2 мес

Доксициклин

Дети – 2,2 мг/кг каждые 12 ч в течение 1-2 мес, вн
Взрослые – 0,1 г каждые 12 ч в течение 1-2 мес, вн

 

 

‡агрузка...
Аватар пользователя Алеся

Алеся

Регистрация: 4 часа 34 минуты назад регистрация через Vkontakte

Vikakorchagina82 Гомель

Регистрация: 14 часов 22 минуты назад

EllaShilko г.Лида

Регистрация: 14 часов 42 минуты назад

Вход/ регистрация на сайте через

20.11.2018 Сергей Васильевич Моисеенко: Все получил, доберусь до компьютера- сразу просмотрю.... ... Врождённая патология вен на левой кисти руки

19.11.2018 Сергей Васильевич Моисеенко: Начать следует с осмотра хирурга. ... К какому врачу обратиться?

19.11.2018 Сергей Васильевич Моисеенко: Возможно, это реакция на препарат, а возможно и признаки флегмоны.. Нужен повторный осмотр хирурга. ... Отек руки после пореза

18.11.2018 Максимушка: Мария Викторовна- отличный врач и очень душевный человек! ... Детский лор в Минске Клепец Мария Викторовна

17.11.2018 Александр К.: Спасибо большое Вячеславу Валентиновичу. Осмотрел, поставил диагноз. ... Проктолог в Минске Мулица Вячеслав Валентинович

16.11.2018 ковалева ольга: Хочу выразить огромную благодарность Максиму Владимировичу.Это ВРАЧ ОТ БОГА!!!Если бы не он, я бы и ... Акушер-гинеколог в Минске Белуга Максим Владимирович