Выбор антимикробных препаратов при различных инфекциях

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Антимикробная химиотерапия может быть двух видов - этиотропной и эмпирической.

Этиотропная терапия предполагает целенаправленное применение антимикробных препаратов против установленного возбудителя инфекции и является по своей сути более совершенной и наиболее предпочтительной. Однако в повседневной клинической практике постановка бактериологического диагноза чаще всего затруднена, а иногда, например, у большинства пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей, и необязательна. Поэтому чаще используется эмпирическая терапия, ключевой характеристикой которой является выбор антимикробных препаратов с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и наиболее вероятной чувствительности этих возбудителей к антимикробным препаратам. В то же время, бытующие среди некоторых врачей утверждения типа "назначим антибиотики", в лучшем случае исходя из наличия клинических и лабораторных признаков воспаления (лихорадка, лейкоцитоз и др.), не имеют отношения ни к какому из научно обоснованных методов антимикробной химиотерапии.

Независимо от вида антимикробной химиотерапии при ее планировании и проведении необходимо руководствоваться следующими принципами.

1. Точная постановка диагноза:

• локализация и степень тяжести инфекции;
• вид инфекции (бактериальная, грибковая, вирусная или др.);
• предполагаемый (или установленный) возбудитель;
• прогнозируемая (или известная) чувствительность к антимикробным препаратам;
• локальные данные о вторичной (приобретенной) резистентности возбудителя (при эмпирической терапии).

2. Обоснованность назначения антимикробных химиопрепаратов.

Например, некоторые бактериальные и большинство вирусных инфекций не требуют специфического лечения.

3. Выбор оптимального антимикробного препарата:

• специфичность действия в отношении предполагаемого (или установленного) возбудителя, причем предпочтительны препараты с узким спектром активности;
• если предполагается (или установлено) несколько возбудителей, то следует назначать либо монотерапию препаратом, спектру активности которого они соответствуют, либо адекватную комбинацию препаратов;
• комбинации назначаются также в тех случаях, когда необходимо достичь синергидного эффекта в отношении природно устойчивых к большинству антибиотиков микроорганизмов (P.aeruginosa, Enterococcus spp.) или если монотерапия ведет к быстрому развитию резистентности возбудителя (туберкулез);
• тип антимикробного действия препарата - при тяжелых инфекциях предпочтительны химиопрепараты, обладающие цидным действием;
• особенности фармакокинетики - проникновение в очаг инфекции и создание в нем терапевтических концентраций; при инфекциях, вызываемых внутриклеточными возбудителями - способность проникать в клетки макроорганизма;
• прогнозирование возможных нежелательных реакций;
• учет особенностей пациента (возраст, масса тела, аллергологический и фармакологический анамнез, функция почек и печени, беременность, кормление грудью, прием других ЛС).

4. Выбор рационального режима дозирования:

• разовая доза;
• кратность введения;
• путь введения.

У пациентов с инфекциями легкой и средней тяжести препараты назначаются, как правило, в среднетерапевтических дозах, предпочтительным является их пероральный прием (при условии хорошей биодоступности). При тяжелых инфекциях необходимо парентеральное, желательно внутривенное, введение. При угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) ЛС следует вводить только внутривенно, используя максимальные суточные дозы.

5. Планирование сроков и методов оценки эффективности терапии.

В большинстве случаев первую оценку эффективности антимикробных препаратов проводят на 2-3-й день лечения. Если первоначально выбранный препарат эффективен, его необходимо назначать на полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции. Рекомендации об обязательной смене химиопрепаратов каждые 5-7 дней "в целях профилактики развития резистентности возбудителя" не имеют под собой доказательной основы.

При большинстве инфекций, если первоначально антимикробные препараты вводились парентерально, после улучшения состояния пациентов можно переходить на пероральный прием. Такой режим лечения известен под названием ступенчатая терапия.

Решая вопрос о завершении антимикробной терапии, во-первых, следует исходить из клинических данных, то есть основной критерий окончания терапии в большинстве случаев - клиническое улучшение или выздоровление. Во-вторых, по возможности принимать во внимание микробиологические показатели. Значимость эрадикации возбудителя имеет большое значение, например, при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекциях МВП.

При отсутствии эффекта от проводимой антимикробной химиотерапии следует попытаться ответить на следующие вопросы.

Правильно ли поставлен диагноз инфекционного заболевания?

Правильно ли выбран антимикробный препарат (или комбинация препаратов)?

Не ослабляется ли эффект антимикробного препарата другими назначенными ЛС?

Не присоединилась ли суперинфекция?

Не сформировался ли абсцесс?

Нет ли инородного тела?

Не вызвана ли лихорадка самим антимикробным препаратом (лекарственная лихорадка)?

Замена одного антимикробного препарата другим оправдана в следующих ситуациях:

• при неэффективности препарата (если исключены другие возможные факторы неэффективности терапии);
• при развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антимикробным препаратом;
• при применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитированные сроки длительности назначения (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

При этом к замене препаратов надо подходить осмысленно, не по принципу "не действует этот - назначим другой", а с учетом всех особенностей клинической картины заболевания и характеристик антимикробных препаратов.

ДРУГИЕ «НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ» ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ

Основные "нехирургические" показания к профилактическому применению антимикробных препаратов включают профилактику ревматической лихорадки, рецидивирующей рожи, коклюша, менингита, пневмококковой инфекции после спленэктомии, рецидивирующего цистита у женщин, сибирской язвы после контакта со спорами и др.. Режимы профилактики гриппа и малярии описаны в соответствующих разделах.

Приведенные в данной главе показания к профилактическому применению антимикробных препаратов достаточно строго регламентированы рекомендациями ВОЗ и Международного общества по химиотерапии.

Учитывая, что антибиотики являются препаратами быстрого действия, адекватная химиопрофилактика позволяет предотвратить распространение инфекции при эпидемических вспышках (менингит, коклюш) или предотвратить рецидивы тяжелых инфекций у ряда категорий лиц.

В то же время, практикуемое иногда некоторыми врачами использование антибиотиков или сульфаниламидов "с целью профилактики" при респираторных вирусных инфекциях, особенно часто у детей, применение пенициллина или гентамицина у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, для профилактики нозокомиальной пневмонии, нистатина - для профилактики кандидоза, не имеют научных доказательств. С другой стороны, антибиотики небезопасны не только для конкретного пациента, повышая риск развития нежелательных реакций, но и для общества, поскольку могут являться дополнительным фактором формирования резистентности микроорганизмов.

Таблица . "НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ" ПОКАЗАНИЯ К ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
(По Gilbert D.N. и соавт., 2000; Bartlett J.G., 2000, с доп.)