Травмы сердца

Закрытые повреждения сердца.

Повреждения сердца в настоящее время встречаются часто. Это обусловлено рядом факторов: увели­чилось число транспортных средств и скорость их движения возрастает процент закрытых травм груди, а вместе с тем и повреждений сердца; ведущиеся боевые действия и криминальные разборки приводят к огнестрельным ранениям сердца; широкое распространение бронежилетов часто спасающих жизнь человеку не предупреждает закрытой травмы сердца, вследствие воздействия ударной волны……

Для кар­диологов-терапевтов особо важ­ное значение имеют за­крытые повреждения сердца, а открытыми травмами занимаются кардио- или торокальные хирурги.

Этиологические факторы и некоторые патогенетические ме­ханизмы.

Причины травм груд­ной клетки и поражения сердца многообразны. Повреждение сердца может наступить от различных механических воздействий на грудную клетку:

• ушиба
• сдавления грудной клетки,
• па­дения с высоты,
• влияния удар­ной воздушной волны и др.

Повреждение сердца может вызвать любое непосредственное тупое воздействие на грудную клетку, особенно на переднюю стенку грудной клетки, например:

• при ударе ногой, кулаком, копытом лошади или даже при ударе мяча во время игры в футбол и т.д.

Кроме этого ушиб сердца может развиться

• после длительного контакта вибрацион­ной ручки отбойного молотка с грудиной.

Имеются указания на возможность повреждения сердца

• при открытом и закрытом массаже сердца.

В настоящее время частой причиной закрытой травмы сердца являются автомобильные и железнодорожные катастрофы, паде­ние с большой высоты.

Патогенез поражения сердца при тупых травмах грудной клет­ки очень сложен и в настоящее время окончательно не изучен. Определенное значение  имеют:

• локализация травмы грудной клетки,
• направление удара и
• сила удара,
• гидродинамическое воздействие крови, циркулирующей в полостях сердца,
• эластичность ребер,
• возраст больного.

В механизме возникновения травматического поражения сердца принимает участие ряд факторов, из них выделяется три основных фактора:

1. вне­запное или длительное сдавление всех отделов сердца с повышением внутрисердечного давления
2. внезапный удар в проекции сердца или по­вреждение сердца отломками ребер
3. смещение сердца при уши­бе грудной клетки

 

Однако строго разграничить действие этих факторов трудно, (хотя преобладание одного из них часто является характерным для возникновения того или иного вида закрытого повреждения сердца).

Наряду с указанными механизмами травматического пораже­ния сердца существуют еще 2 фактора, вызывающих поврежде­ние сердца:

1. влияние ЦНС на сердце (как проявление стресса),
2. нарушение метаболизма в миокарде, вызванное травмой, осо­бенно политравмой.

 

Ушиб сердца.

возни­кает при внезапном ударе в грудную стенку над областью сердца или в левую половину грудной стенки и, реже, при травме правой половины грудной стенки.

Механическое воздействие на грудную клетку вызывает кровоизлияние в миокард, под эпикард или под эндокард различной распространенности и глубины с последующим развитием репаративных процессов вокруг очага ушиба. При ушибе сердца возмож­ны разрывы и разможжения мышечных волокон, кровотечения из раненых сосудистых ветвей. Ушиб сердца может возникнуть как при травме с переломом ребер, так и без повреждения костного скелета грудной клетки. Предшествовавшая травме патология сердца способствует более значительному повреждению сердца, и при ее наличии повреждение сердца возникает чаще.

В результате кровоизлияния в миокард может произойти сдавление экстравазатом коронарного сосуда и развитие инфаркта миокар­да. Инфаркт миокарда может возникнуть и в случае образования тромба на поврежденной интиме коронарной артерии. Тупая травма грудной клетки может вызвать тромбоз даже не пораженных склерозом коронарных артерий, однако очень редко. Как правило, он возникает на пора­женной склерозом коронарной артерии.

 

Сотрясение сердца.

вероятно происходит спазм венечных артерий сердца, вызываемый волной сотрясения по типу травматически-сегментарного спазма сосудов, известного хирургам с последующей ишемией миокарда.

Травматические разрывы сердца.

Различают 3 механизма травматического разрыва сердца:

1. разрыв от раздавливания в результате резкого сужения грудной полости,
2. разрывы в результате «дергания» сердца (эти 2 вида разрывов происходят в результате смещения сердца влево или вправо при ударе тупым предметом в область сердца),
3. разрыв в результате гидродинамического воздействия крови.

 

 

Патоморфологические изменения

При легком повреж­дении сердца обнаруживаются маленькие петехии, которые могут располагаться субэндокардиально или субэпикардиально. Иногда кровоизлияние более обширно, имеет вид гематомы и может рас­пространяться в глубь миокарда, захватывая всю толщу сердеч­ной мышцы. Легкие, несмертельные кровоизлияния располагаются преимущественно под эпикардом, реже — в миокарде и совсем редко под эпикардом.

Величина кровоизлияния в мышцу сердца иногда зависит от состояния наполнения сердца в момент травмы. Гидравлическое действие в момент систолы вызывает более силь­ное повреждение, чем в момент диастолы.

Более частое поражение левого желудочка при травмах объясняется тем, что в нем и в момент систолы гидравлическое давление значительно выше чем в правом, и в момент диастолы – конечное диастолическое давление в ЛЖ выше чем в правом (это связано со значительно более высоким общим периферическим сопротивлением в большом круге кровообращения по сравнению с малым).

Наиболее грубые изменения в сердце заключаются в развитии надрывов оболочек сердца, разрывов стенок или клапанов, размозжении стенок серд­ца.

Локализация

1. Поражение правых отделов сердца.
2. Поражение левых отделов сердца.

При поражении правого желудочка – признаки поражения выявляются непосредственно над местом удара (правый желудочек прилежит к передней грудной стенке).

Признаки поражения ЛЖ могут обнаруживаться:

• в передней стенке его, непосредственно под местом воздействия физической силы на грудную клетку или
• в сердечной стенке далеко от этого места - в задней стенке ЛЖ при травме передней стенки грудной клетки (В этих случаях крово­излияние возникает в результате контрудара).

При микроскопическом исследовании сердца обнаруживают различные изменения, зависящие от сроков, прошедших после травмы. В слу­чаях ранней смерти (до одного часа) определяется большое число эритроцитов в области кровоизлияния (под эпикардом и между мышечными волокнами миокарда с расслоением и фрагментацией последних). При более поздних сроках (до 24 ч) смерти значи­тельно расширены капилляры, которые наполнены эритроцитами и скоплениями лейкоцитов. В конечном итоге происходит разви­тие соединительной ткани с образованием рубца. При ушибе серд­ца нарушения структуры миокарда проявляются разрывом миофибрилл, вставочных дисков, нервных волокон.

 

Классификация закрытой травмы сердца.

Общепринятой классификации закрытых повреждений сердца не существует.

В настоящее время все закрытые травмы сердца делятся на 5 видов:

1. ушиб сердца
2. сотрясение сердца
3. разрыв сердца
4. «травматический» инфаркт миокарда
5. «травматическая» миокардиодистрофия

 

Классификация ушибов серд­ца:

1. повреждение клапанов
2. повреждение миокарда и прово­дящих путей
3. повреждение коронарных сосудов
4. комбиниро­ванное повреждение

 

В течении закрытой травмы сердца выделяют

3 степени тяжести - легкая, средняя и тя­желая

Выделяют 3 периода клинического течения:

• острый
• подострый
• восстановительный

 и 4 периода:

1. первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения
2. травматический асептический миокардит
3. стабилизацию процесса
4. исходы

Разрывы сердца в свою очередь подразделятся на 3 категории:

1) разрыв сердца с разрывом перикарда, по­вреждением грудной клетки и других внутренних органов,

2) раз­рыв сердца без разрыва сердечной сумки, но с повреждением ребер,

3) разрыв сердечной мышцы без повреждения сердечной  сумки и кожных покровов. Чаще всего встречаются разрывы 1-й и реже 3-й категорий. Однако в последние годы все чаще описывают случаи закрытого разрыва сердца без повреждения костного скелета и сердечной сумки.

 

Клинические проявления и течение заболевания

Клинические проявления закрытой травмы сердца зависят от многих факторов и прежде всего от вида повреждения сердца и характера травмы (изолированная или сочетающаяся с множественными поврежде­ниями других органов).

Как правило, клинические проявления закрытой травмы сердца развиваются на фоне симптомов, связан­ных с повреждением грудной клетки, легких, плевры, перикарда и др. Травматический пульмонит, плеврит, перикардит…

Сотрясение сердца.

Сотрясение сердца - это синдром функциональных сердечно-сосудистых и мозговых нару­шений, остро возникающих после резкого удара грудной клетки только над областью сердца.

Клинические проявления развива­ются немедленно после травмы или спустя короткое время после нее и быстро исчезают.

1. Отмечаются аритмии: экстрасистолии, мерцание или трепетание предсердий. Могут возникнуть брадикардия, различные степени нарушения атриовентрикулярной прово­димости, вплоть до развития полной поперечной блокады сердца (редко).
2. Мозговые симптомы в виде легко­го, длящегося секунды, головокружения или обморока.
3. Наруше­ние периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением артериального давления.
4. Боль в области сердца возникает крайне редко и носит характер сильных крат­ковременных приступов.

При физическом обследовании сердца каких-либо выраженных изменений не наблюдается. Лишь у от­дельных больных может определяться значительная глухость то­нов сердца. Признаки расстройства функции сердца в большинст­ве случаев в течение нескольких часов исчезают. Имеются лишь отдельные сообщения о моментальной смерти в результате фибрилляции желудочков.

При патологоанатомическом исследовании морфологические изменения в миокарде, как правило, не обнару­живаются.

 

Ушиб сердца

1. Самой частой жалобой является боль в гру­ди. Боль может быть обусловлена ушибом грудной клетки, переломом ребер, повреждением плевры или повреждением сердцах. Боль может возникнуть сразу же или через несколько часов после травмы. Чаще всего боль локализу­ется в месте ушиба, иногда за грудиной, боль может иррадиировать в спину, в обе руки или в челюсть, имитируя стенокардию. Иногда она напоминает боль при инфаркте миокарда. В некоторых случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физической нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще всего боль носит преходящий характер, особенно у молодых больных.
2. Часто больные жалуются на сердцебиение, одышку или общую слабость (признаки сердечной недостаточности).

При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние признаки закрытой травмы. Однако могут быть обшир­ные повреждения сердца и при отсутствии наружных признаков травмы грудной клетки.

Физическое обследование:

К самым частым объективным данным при ушибе сердца, относятся расстройства частоты и рит­ма сердечных сокращений.

• У большинства больных наблюдается синусовая тахикардия, реже - синусовая брадикардия.
• Наиболее частое НРС - желудочковые экстрасистолы. Экстра­систолы, как правило, бывают преходящими. Однако у пожилых лиц они могут иметь тенденцию к рецидивированию и даже стать постоянными.
• Нередко возникает мерцание предсердий, иногда - трепетание предсердий. Как правило, при ушибе сердца мерцание или трепетание предсердий возникает спустя некоторое время после травмы и в течение первых суток проходит самостоятельно или под влиянием лечения, но может вновь появиться при физи­ческой нагрузке.

Т. е. при ушибе сердца могут наблюдаться почти все виды аритмий.

• Иногда при ушибе сердца может возникнуть преходящее нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада одной из ножек пучка Гиса или их вет­вей),
• а также различные степени нарушения АВ проводимости, вплоть до полной АВ блокады сердца, которая в большинстве случаев носит преходящий характер, но иногда сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет.
• При физическом обследовании сердца границы сердечной тупости су­щественно не изменены, однако возможно острое расширение сердца, возникшее сразу после травмы, с тен­денцией к нормализации размеров сердца к 3 - 4-й неделе после происшествия.
• При выслушивании сердца нередко отмечается глухость тонов сердца, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа.
• у отдельных больных АД имеет тенденцию к понижению.

При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно и обратное их развитие происходит медленно.

 

 «Травматический» инфаркт миокарда

развивает­ся, как правило, у людей пожилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонической  болезнью.

У большинства из них незначительная по силе травма (падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может привести к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в отдель­ных случаях сильная травма грудной клетки может вызвать разви­тие инфаркта миокарда.

Клинические проявления «травматического» инфаркта миокар­да существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокар­да коронарного генеза.

Основным клиническим критерием «трав­матического» инфаркта миокарда является развитие status anginosus, реже - status asthmaticus сразу после травмы или в ближайшие часы после нее.

Часто возникают нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия; преимущественно желудочковая, реже предсердная.

Течение инфаркта миокарда в большинстве случаев тяжелое, нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Некроз локализуется, как правило, в передней или переднебоковой стенке левого желудочка, реже - в области задней стенки и носит крупноочаговый характер.

 

Разрыв сердца

Это нарушение целостности стенок серд­ца или его перегородок (межжелудочковой или межпредсердной). Возможно также повреждение клапанов, сухожильных нитей, папиллярных мышц.

Различают два вида разрыва сердца:

1. внеш­ний, при котором образуются сообщения с соседними органами или полостями тела (средостение, плевральные полости н полость перикарда). При внешних разрывах, как правило, быстро наступает смерть. Однако современное развитие кардиохирургии, анестезио­логии, службы скорой помощи позволяет при своевременной диаг­ностике оказывать успешную эффективную помощь.
2. внутренний, при котором возникают ненормальные сообщения между отдельными полостями сердца (разрывы клапа­нов сердца, а также межжелудочковой или межпредсердной пере­городки). При внутрен­них разрывах сердца больные могут жить иногда в течение многих лет.

Клиническая картина внешнего разрыва сердца складывается из признаков гемотампонады сердца и симптомов кровотечения

Кожные покровы бледны. Выраженная одышка. Нитевидный и частый пульс, коллапс. Границы сердца расшире­ны. При аускультации выслушать тоны сердца не удается.

На ЭКГ часто определяется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, иногда отрицательный зубец Т. Зубец Q. Нередко развиваются раз­личные нарушения сердечного ритма и проводимости, выраженное расширение желудочкового комплекса.

Закрытые разрывы сердца трудно диагностируются. Для под­тверждения диагноза используют (если позволяет состояние) эхокардиографию, ангиографический методы, рентгенологический. Решающие методы исследования в диагностике (наряду с уче­том клинических проявлений) - зондирование сердца, радиоизотопные методы исследования  (сцинтиграфия сердца).

При повреждении клапанов сердца выявляются признаки их недостаточности, сходные с симптомами недостаточности клапа­нов иного происхождения (ревматического, атеросклеротического). При травматическом разрыве межжелудочковой перегородки в остром периоде при наличии значительного дефекта наблюдается гипотония, тахикардия, выраженная одышка, цианоз, увеличение печени (правожелудочковая недостаточность). Нередко не только на грудине, но и над всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум.

 

«Травматическая»  миокардиодистрофия

Наиболее распространенный вид поражения сердца при закрытой травме груди, особенно сочетающейся с множественными повреж­дениями других органов и систем.

Травматическая миокардиодистрофия - это по­вреждение миокарда, связанное с нарушением метаболизма.

Клиническая симптоматика «травматической» миокардиодистрофии стертая, особенно в первые дни после травмы.

• Могут возникать боли в области сердца к концу вторых суток или спустя 2 - 4 дня после травмы. Чаще всего это ноющие, щемящие или сжимающие боли, не иррадиирующие и, как правило, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
• Характерная особенность МКД синусовая тахикардия.
• Предсердная или желудочковая экстрасистолия и
• Нарушения проводимости.
• Реже наблюдается мерцание или трепетание предсердий.
• Границы сердечной тупости не изме­нены.
• При выслушивании сердца у большинства больных тоны сердца значительно приглушены. Нередко выслушивается корот­кий систолический шум на верхушке, иногда - ритм галопа.
• Тенденция к длительной артериальной гипотонии.

В острый период заболевания в крови значительно снижено содержание калия и повышено содержание адреналина.

В последующем час­то наблюдается снижение сократительной способности миокарда и снижение ударного и сердечного индекса.

Особенности клинической картины при

 поражении правого желудочка:

при резком остром снижении сократительной способности ПЖ - признаки правожелудочковой недостаточности: увеличение печени, выбухание шейных вен, пастозность и отеки на ногах. Эти симптомы могут сохраняться и даже прогрессировать при формировании травматической аневризмы правого желудочка.

 Может регистрироваться правожелудочковая тахикардия – причем не только острая, но и хроническая.

Диагностика закрытой травмы сердца

должна основываться на целенаправленном комплексном исследовании больного, включающем:

1. Сбор анамнеза с анализом механизма травмы
2. Клиническое обследование
3. Применение функцио­нальных методов исследования – ЭКГ, ХМ ЭКГ
4. Рентгенологиче­ское исследование.
5. Ультразвуковое исследование
6. Радиологическое исследование (скани­рование, сцинтиграфия миокарда)
7. Ангиографическое исследование
8. Инвазивное исследование – зондирование камер сердца.
9. Лабораторное исследо­вание.

 

Диагностика травматического поражения сердца не всегда лег­ка, особенно в случаях множественных или сочетанных поврежде­ний, осложненных шоковым состоянием. Часто такие больные находятся в бессознательном состоянии, особенно при сочетании закрытой травмы грудной клетки с черепно-мозговой травмой, и, естественно, не предъявляют жалоб.

Существенным является уточ­нение механизма травмы грудной клетки (если возможно, у само­го больного или у врача скорой помощи).

Данные физического исследования - следы травмы грудной клетки (ссадины, кровопод­теки, подкожная эмфизема и т. д.), болезненность при пальпации, особенно в прекардиальной области; а также изменение звучности тонов сердца — их глухость, систолический шум на верхушке без иррадиации, синусовая или пароксизмальная тахикардия, тенден­ция к артериальной гипотонии - дают основание предполагать закрытую травму сердца.

Очень важным является то, что отсутствие визуальных следов травмы груд­ной клетки не исключает возможности повреждения сердца.

ЭКГ

Диагноз подтверждается динамическим ЭКГ исследованием:

• до нескольких раз в день в первый день пос­ле травмы
• в последующем ежедневно не менее 5 - 7 дней

 

Патогномоничных ЭКГ изменений для данной патологии сердца (за исключением «травматического» инфаркта миокарда) нет.

Можно выделить 4 типа наиболее типичных изме­нений на ЭКГ:

1. различные нарушения ритма сердечной дея­тельности
2. нарушения проводимости: внутрижелудочковой, АВ, вплоть до развития полной поперечной блокады сердца
3. изменение зубца Т может быть различным (чаще это инверсия, реже — двухфазность или уплощение и очень редко — увеличение; появление «коронарного» зубца Т
4. смещение сегмента ST вниз или вверх от изоэлектрической линии
5. увеличение амплитуды зубца Р в отведениях, отражающих потенциалы правых отделов сердца

 

При «травматическом» инфаркте миокарда изменения на ЭКГ не отли­чаются от таковых при коронарогенном инфаркте миокарда.

 

При сотрясении сердца

на ЭКГ регистрируются различного рода аритмии, нарушение проводимости как внутрижелудочковой, так и предсердно-желудочковой.

Нарушение фазы реполяризации для больных с сотрясением сердца не характерно.

Иногда может реги­стрироваться кратковременный подъем сегмента ST выше изоэлек­трической линии.

ЭКГ изменения кратко­временны, как правило, они исчезают в течение первых, реже - вторых суток.

 

При ушибе сердца

на ЭКГ регистрируются различные измене­ния фазы реполяризации

• появление отрицательного зубца Т, преимущественно в отведениях V 3 - 4, реже — в отведениях I, avL. Иногда появляется высокий «коронарный» зубец Т.
• возникают изменения сегмента ST - смещение вниз от изоэлектрической линии.

Одновременно с этим на ЭКГ могут регистрироваться аритмии и нарушения проводимости.

Нор­мализация ЭКГ происходит, как правило, в течение 1 - 2 недель , реже - в течение месяца.

 

При «травматической» миокардиодистрофии

 на ЭКГ, так же как и при ушибе сердца, регистрируются различные нарушения фазы реполяризации.

Однако эти изменения появляются не сразу, а спустя 1 - 5 дней после травмы и регистрируются одновременно во многих грудных, стандартных и усиленных отведениях, т. е. носят диффузный характер.

Наряду с этим могут наблюдаться высокие зубцы Р в отведениях, отражающих потенциалы правых отделов сердца.

Одновременно с этим часто регистрируются желудочковые экстрасистолы, иногда - пароксизмы мерцания предсер­дий, суправентрикулярной тахикардии.

Нормализация ЭКГ проис­ходит более медленно, чем при ушибе сердца.

 

При поражении правого желудочка перечисленные ЭКГ изменения выявляются в правых грудных отведениях: V4R, V3R.

 

Важным диагностическим лабораторным тестом при закрытой травме сердца, особенно сочетающейся с множественной травмой, является опре­деление активности MB фракции КФК в крови и кардиоспецифичных тропонинов I и T (это дает возможность ранней диагностики поражения сердца).

Определение общей активности ЛДГ, АСТ, общей активности КФК не может служить надежным диагностическим тестом, так как повышение их актив­ности может быть обусловлено не только травмой сердца, но и повреждением других тканей и органов, содержащих эти фермен­ты: поперечнополосатых мышц, печени, длинных трубчатых кос­тей и др.

Показа­телем тяжести поражения (количество поврежденных кардиомиоцитов) степень повышения кардиоспецифичных ферментов.

Во всех клинически значимых случаях необходимо проведение ЭхоКГ: оценивается размер полостей, состояние клапанного и хордального аппарата, наличие или отсутствие патологических потоков (аномальные сбросы), сократительная способность миокарда, внутриполостные тромбозы, толщину стенок, состояние перикарда и прекордиальный выпот и др.

Обязателен в комплексе обследования обзорный снимок грудной клетки в прямой проекции, прежде всего для выявления патологии костного скелета, легких и плевры

 В сложных случаях показаны дополнительные методы диагностики: коронарография, радиоизотпные и инвазивные методики.

 

Лечение

Больные с закрытой травмой сердца подлежат обяза­тельной госпитализации в стационары.

Пострадавшие, у которых поражение сердца возникло при изолированной закрытой травме грудной клетки и не нуждающиеся в немедленной и серьезной травматологической помощи, помещаются в отделение интенсивного наблюдения, где осуществляется медикаментозное лечение и мониторное наблюдение.

Больных, у которых поражение сердца развилось в результате политравмы, госпитализируют в реанимационные или травматологические отделения (в зависимости от тяжести состояния).

При стабильном состоянии пациента строгий постельный режим назначается от 2-3 дней до 5-7 дней - в зависимости от вида поражения сердца и наличия или отсутствия сочетанных повреждений других органов и систем.

 

Терапия травматического поражения сердца (за исключением разрыва сердца) включает:

1.Симптоматическую терапию

• купирование болевого синдрома
• антиаритмические препараты

2. Нормализацию гемодинамических показателей и восстановление сократительной спо­собности миокарда.
3. Улучшение обменных процессов в миокар­де.

Эти лечебные мероприятия проводятся одновременно с лечени­ем возможных других сопутствующих травматических поврежде­ний: травматического шока, переломов костей, повреждений лег­кого и т. д.

 

Экстренная медицинская помощь.

Для купирования болевого синдрома: нейролептанальгезия (фентанил 1-2 мл с дроперидолом 1-2 мл, разведенных и 20 мл физ. раствора, внутривенно, мед­ленно) действует до 30 мин.; морфин. При умеренных болях анальгин с димедролом, реланиум.

При пароксизмах наджелудочковой тахи, МА и ЖТ ААТ. Обязательно препараты калия (панангин) или в/в введение хлорида калия 4,5% - 20,0 внутривенно. При частой экстрасистолии БАБ, при НЖЭ – верапамил или БАБ.

Экстренное устранение брадикардии.

 

Плановая терапия.

При любой травме имеется асептическое воспаление поэтому показано в остром периоде применение НПВП, если же имеется плеврит или перикардит, то коротким курсом ГКС 20 – 30 мг 5 – 7 дней.

 Нарушение обмен­ных процессов в миокарде в той или иной степени наблюдается при любом виде закрытой травмы сердца, однако наиболее выраженные нарушения мета­болизма отмечаются у больных с «травматической» миокардиодистрофией.

 В этой связи основная терапия должна сводиться к применению препаратов калия, магния, поливитаминов с микроэлементами (антиоксидантный коплекс – вит. А. С, Е и Se), антидистрофанты – милдронат, предуктал, солкосерил и др., препараты улучшающие микроциркуляцию реополиглюкин, трентал…

В случаях развития стенокардии показаны коронароактивные препараты.

Лечение ИМ как обычно, но

Применение антикоагулянтов боль­ным с закрытой травмой сердца противопоказано?

Реабилитационное лечение больных…

По мере стабилизации общего состояния и гемодинамики назначают лечебную гимнастику. Реко­мендуется также рациональная психотерапия и аутогенная тре­нировка. Особо важное значение придается трудотерапии. На постгоспитальном этапе восстановительное лечение направлено на реадаптацию пострадавших к бытовым, производственным и профессиональным нагрузкам.

Прогноз

при сотрясении и ушибе сердца, «травматическом» инфаркте миокарда и «травматической» миокардиодистрофии благоприятен, если это поражение сердца своевременно диагно­стировано и начато своевременно соответствующее лечение.

Забо­левание может закончиться:

• полным выздоровлением и восста­новлением  трудоспособности
• неполным  выздоровлением с сохранением или развитием в дальнейшем аритмии, болей в серд­це, связанных с физическим перенапряжением, развитием застой­ной сердечной недостаточности
• Смерть при закрытой травме серд­ца может быть обусловлена фибрилляцией желудочков, асисто­лией, сердечной недостаточностью и разрывом сердца

Осложнения:

Поражения сердца при закрытой травме грудной клетки могут осложняться образованием

• аневризм,
• геморрагическим или экссудативным перикардитом с перикардиальными спайками,
• обызвест­влением поврежденного миокарда или перикарда.

Открытые повреждения сердца

Ранения сердца в мирное время обычно бывают резаными или ко­лото-резаными. В военное время чаще всего встречаются огне­стрельные ранения сердца. Ранения сердца встречаются в мирное время в 13-15% случаев проникающих повреждений грудной клетки. Ранения сердца чаще бывают у мужчин. Большинство раненых, по данным литературы последних лет, имеет возраст от 16 до 40 лет.

Смелая идея о возможности наложения шва на мышцу сердца впервые была высказана Roberts (1881). Вскоре Block (1882) провел ряд успешных экспериментов на собаках. Однако совре­менникам операция на сердце человека казалась столь невероят­ной, что знаменитый Th. Billroth написал: «...Хирург, который по­пытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое ува­жение своих коллег».

В настоящее время ранения сердца не считаются неизбежно смертельными. Благодаря современному развитию кардиохирургии стало возможным проводить ушивание сердца и спасать жизнь пострадавшим с ранением сердца; но, несмотря на возросший опыт хирурга, летальность при ранениях сердца остается высокой я колеблется в пределах 12—22%.

При ранениях сердца чаще повреждается левый желудочек, за­тем правый, реже — правое и особенно редко — левое предсердие. Как правило, происходит изолированное ранение сердца, реже повреждение сердца сочетается с повреждением легких и совсем редко наблюдаются торакоабдоминальные повреждения. Раны сердца в большинстве случаев бывают одиночными, реже — мно­жественными. Могут при этом повреждаться коронарные сосуды и сосуды перикарда, межжелудочковая перегородка и проводящие 1 пути сердца, папиллярные мышцы, клапаны. Следует различать проникающие и непроникающие в полость сердца ранения. Клинические проявления ранения сердца не всегда ясны. Мнение о преимущественном значении для диагностики ранений серд­ца триады признаков, складывающейся из наличия раны, тампона­ды сердца и кровотечения, не всегда подтверждается, она выявля­ются лишь в 45—53% случаев.

Заподозрить ранение сердца прежде всего заставляют локали­зация кожной раны грудной стенки в зоне проекции сердца или вблизи ее и кровотечение из раны сердца, нередко наружное и обильное. Чаще всего кровь скапливается в полости перикарда и плевры одновременно, реже -в каждой из этих областей. Тампонада сердца, по данным различных авторов, диагностируется у 76% пострадавших с ранением сердца. Она проявляется бледностью кожных покровов, нарастающим цианозом губ, акроцианозом, набуханием шейных вен, падением артериального и повышением венозного давления, изменением ритма, частоты и наполнения пульса, глухостью тонов сердца, вплоть до их исчез­новения. Тампонада сердца обусловлена, как правило, ранением , сердца. Возможность развития тампонады сердца в результате повреждения сосудов перикарда в литературе дискутируется.

Состояние больных с ранением сердца, как правило, тяжелое. Тяжесть состояния и летальные исходы зависят прежде всего от объема и скорости скопления крови в перикарде, величины общей кровопотери, от локализации раны в миокарде. Тампонада серд­ца, как правило, развивается в ближайшие минуты после ране­ния, но иногда может развиться и спустя несколько часов (до 24 ч) после ранения. Во время операции в полости перикарда обнару­живается от 150 до 600 мл крови. Считаются неблагоприятными ранения основания и верхних отделов межжелудочковой перего­родки - так называемых опасных зон сердца.

В исходах лечения ранений сердца наряду с этим имеет значе­ние фактор времени. Нередко распознавание ранений сердца па догоепитальном этапе затруднительно. Правильный диагноз вра­чами скорой помощи, по данным различных исследователей, устанавливается у 63%.

В условиях стационара, если позволяет состояние больного, правильной диагностике ранений сердца может помочь рентгено­скопия органов грудной клетки, при которой выявляются расши­рение границ сердечной тени и слабая пульсация контуров серд­ца (иногда последняя отсутствует), сглаженность талии сердца, наличие воздуха и жидкости в полости перикарда, а также эхо-кардиографическое и электрокардиографическое исследование.

Диагностическая пункция перикарда, по мнению большинства исследователей, нецелесообразна и рискованна, так как иногда крови в перикарде может и не быть (что зависит от расположения раны в перикарде), возможно дополнительное ранение миокарда при пункции и развитие повторной тампонады; при наличии сгустков пункция перикарда неэффективна. Применение пункции перикарда удлиняет время радикального лечения.

Пострадавший с ранением сердца и с подозрением на ранение сердца подлежит срочной госпитализации непосредственно в опе­рационную. Вопрос о тактике при ранениях сердца отечественны­ми хирургами решен полностью в пользу срочного оперативного лечения и обязательного ушивания раны сердца с последующей ревизией других отделов сердца - задней стенки левого желудоч­ка, правого желудочка, предсердий и т. д. Перед операцией и во время операции рекомендуется производить внутриартериальное переливание крови. Струйное внутривенное вливание небезопас­но, так как может вызвать перегрузку сердца, повышение веноз­ного давления и возможное нарастание гемоперикарда. Его начи­нают после устранения тампонады и ушивания раны сердца.

Необходимым условием успеха лечения больных с ранениями сердца является целенаправленное ведение послеоперационного периода: достаточное обезболивание, возмещение кровопотери, активное удаление крови и воздуха из плевральной полости, вос­становление гемодинамики. При решении вопроса об активизации больных необходимо ориентироваться на величину и локализацию раны сердца, данные гемодинамики и электрокардиографическо­го исследования. Больным разрешается вставать на 8—10-е, ино­гда на 20—25-е сутки.

Прогноз при ранениях сердца зависит не только от тяжести повреждения миокарда, степени и быстроты развития тампонады, но не в меньшей степени и от быстроты и качества оказания лечеб­ной помощи, которую надо начинать на догоспитальном этапе, применяя обезболивающие средства, вагосимпатическую блокаду, оксигенотерапию, коррекцию гемодинамики. При нарастании явлений тампонады необходима пункция перикарда.