Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.
Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.
Показания для проведения СМАД
Диагностика артериальных гипертензий (АГ)
1. Пограничная АГ.
2. Выявление феномена «белого халата».
3. Подозрение на симптоматический характер АГ.
4. Обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.
Диагностика артериальных гипотензий
1. Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
2. Обследование больных с нарушениями постурального и динамического контроля АД.
3. Синкопальные состояния.
Контроль медикаментозного вмешательства
1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.
2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.
4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.
Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД
| Метод | Достоинства | Недостатки |
| Аускультативный | 1. Во всем мире признан эталоном неинвазивного измерения АД как для диагностических целей, так и для верификации автоматических измерителей АД 2. Повышенная устойчивость к вибрации и движениям руки |
1. Чувствительность к внешним шумам, точности расположения микрофона над артерией 2. Необходим непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента 3. Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при выраженном «аускультативном провале» и «бесконечном тоне» |
| Осциллометрический | 1. Из-за устойчивости к шумовым нагрузкам может использоваться при высоком уровне шума 2. Показатели АД почти не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (если манжета не достигла локтевого сгиба) 3. Возможно определение АД через тонкую ткань одежды, что не влияет на точность |
1. Относительно низкая устойчивость к вибрации и движениям руки |
В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.
Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.
Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.
Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а.brachialis.
Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.
Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД
| Фирма | Фирма «ДМС Передовые технологии», Россия | SpaseLabs Medical,США | Meditech, Венгрия | A&D, Япония |
| Модель | МДП-НС-01 | 90207/ 90217 | ABPM-02/М | ТМ-2421 |
| CАД, мм рт. ст. | 60–260 | 70–285/ 60–260 | 0-280 | 61–280 |
| ДАД, мм рт. ст. | 40–200 | 40–200/ 30–200 | 40–159 | |
| Cр. АД, мм рт. ст. | 50–240 | 60–240/ 40–230 | ||
| ЧСС уд/мин | 40–180 | 40–180 | 35-200 | |
| Метод измерения | Осциллометрический или аускультативный | Осциллометрический | Осциллометрический | Осциллометрический и аускультативный |
| Интервал автоматического измерения, мин | От 3 до 90 | От 6 до 120 | От 1 до 60 | От 1 до 120 |
| Количество периодов измерения | 2 | До 12 | До 4 | |
| Продолжительность одного измерения, с | 30–120 | 35–50 | 30 — 120 | — |
| Число измерений | 150 | 240 | 300 | 300 |
| Максимальное давление в манжете, мм рт. ст. | 300 | 300/ 285 | ||
| Система хранения данных | Постоянного действия | Постоянного действия | Постоянного действия | Постоянного действия |
| Эксплуатационные стандарты | AAMI, BHS | AAMI, BHS, FRG | AAMI, BHS | AAMI, BHS |
| Источник питания | 4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА | 4/3 батарейки или 4/3 NiCd аккумулятора типа АА | 4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА | 4 встроенных NiCd аккумулятора |
| Программное обеспечение; язык | DOS, Windows;русск. | DOS, Windows;англ. | DOS, Windows;русск. | S, Windows; англ. |
| Вес, г | 360 без элементов питания | 347/ 255 включая элементы питания | 350 включая элементы питания | 390 включая элементы питания |
| Стандартная продолжительность мониторирования, ч | 24–48 | 24–48 | 24–48 | 24–48 |
| Стоимость за 1 комплект в долл. США | — | ~ 4500 | ~ 2800 | ~ 3825 |
| Примечание: знак «/» разделяет параметры двух разных моделей регистраторов АД | ||||
Аппаратура для неинвазивного СМАД
Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.
Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.
Методические аспекты проведения СМАД
Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.
После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.
| Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ |
После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД SpaceLabs Medical (США) комплектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см.
Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД
| Нормотония | Гипертония | |
| Суточное АД, мм рт.ст. | <= 130/80 | > 135/85 |
| Дневное АД, мм рт.ст. | <= 135/85 | > 140/90 |
| Ночное АД, мм рт.ст. | <= 120/70 | > 125/75 |
Ситуация с детской кардиологией и кардиохирургией в Беларуси на 2013 год
В Беларуси на диспансерном учете состоят 51 457 детей с сердечными заболеваниями. Об этом 14 ноября во время республиканского научно-практического семинара "Актуальные вопросы детской кардиологии и кардиохирургии" сообщила главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Ирина Чижевская, передает корреспондент БЕЛТА.
"Основная часть детей, находящихся на учете по поводу сердечных заболеваний, страдает от врожденных пороков сердца - 35% (18 177 детей). Кроме того, на диспансерном учете состоят дети с малыми аномалиями развития сердца, артериальной гипертензией, вегетативной дисфункцией, кардиомиопатиями, нарушениями сердечного ритма и неревматическими кардитами. С ревматическими патологиями на учете состоят около 1,5 тыс. детей, примерно 3% от общей структуры кардиоревматологических заболеваемостей", - сказала Ирина Чижевская.
Она отметила, что с каждым годом диагностика врожденных пороков сердца у детей в республике улучшается. "Однако есть регионы, где она проводится недостаточно эффективно. Так, в Гродненской области выявлен невысокий процент детей с врожденными пороками сердца, но это не значит, что там их нет. Проблема с диагностикой кардиологических заболеваний связана с нехваткой специалистов. В Гродненской области работают всего четыре врача-кардиоревматолога. Сейчас мы готовим приказ по расширению штатного расписания", - сказала специалист.
Также в последние годы в Беларуси улучшилась диагностика артериальной гипертензии у детей. Снижение распространения этой болезни фиксируется с 2009 года. Специалисты связывают это с активной работой педиатров в профилактическом направлении по раннему выявлению, профилактике риска развития гипертензии. Кроме того, с 2003 года фиксируется снижение заболеваемости детей ревматизмом. Это связано с активным внедрением инструкции по диагностике, профилактике и лечению острой ревматической лихорадки, которая была утверждена Минздравом в 2003 году.
На семинаре, в котором приняли участие детские кардиологи, педиатры, неонатологи со всех регионов республики, были затронуты хирургические и терапевтические аспекты детской кардиологии. Специалисты обсудили кардиологические проблемы в современной педиатрии, вопросы диагностики и диспансеризации детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургического лечения, особенности показаний к операции в отдельных группах пациентов, возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных пороков сердца у детей, ознакомились с опытом работы школы "Профилактика артериальной гипертензии и метаболического синдрома у детей и подростков". Особое внимание на семинаре было уделено преемственности между кардиохирургами и кардиологами, врачами-педиатрами в диагностике и лечении детей с ВПС.
В Беларуси назрел вопрос о пересмотре всей нормативной базы, касаемой детской кардиологии. Об этом сообщила начальник отдела медицинской помощи матерям и детям Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Людмила Легкая на республиканском научно-практическом семинаре "Актуальные вопросы детской кардиологии и кардиохирургии", передает корреспондент БЕЛТА.
"Сейчас назрела необходимость в пересмотре документов, которые регламентируют в целом работу педиатрической службы и детской кардиологической в частности", - сказала Людмила Легкая.
Эти слова подтвердила главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Ирина Чижевская, которая рассказала, что сегодня в республике отсутствуют современные протоколы стандартов обследования и лечения детей кардиоревматологического профиля в стационарах и амбулаторных условиях: "Протоколы, утвержденные в 2003 году, уже устарели. Сейчас мы работаем над их переработкой, а в 2014-м будем готовить к утверждению в Минздрав новые протоколы".
Еще одной важной проблемой, которую обозначила Ирина Чижевская, был кадровый вопрос: "На районном уровне кардиологическую помощь детям оказывают врачи кардиологи и врачи ревматологи исходя из 0,021 ставки кардиолога и 0,009 ставки ревматолога на 1 тыс. детского населения. И здесь первая проблема заключается в том, что штатный норматив не соответствует численности детского населения. Он не позволяет на районном уровне вводить дополнительные ставки для качественного оказания кардиологической помощи".
Кадровое обеспечение амбулаторно-поликлинического звена соответствует штатному нормативу в Минске, Витебской, Гомельской и Минской областях. По славам специалиста, в республике намечается отрицательная тенденция к уменьшению количества врачей-кардиоревматологов: в 2011 году работали 63 детских кардиоревматолога амбулаторного звена, в 2012-м - 57. "Отсюда и проблема с укомплектованностью в регионах, в том числе и в областных центрах – Витебске, Бресте. Например, в г.Орше вообще уже 10 лет нет детского врача-кардиолога. Там имеется 0,5 ставки, но в городе не могут найти совместителя по вопросам кардиоревматологии", - подчеркнула Ирина Чижевская.
Совершенно другая кадровая ситуация складывается в стационарах - все они практически на 100% укомплектованы детскими кардиоревматологами, треть из которых имеют высшую квалификационную категорию.
"В текущем году нужно подготовить приказ о создании рабочей группы по разработке протокола, чтобы в 2014-м мы к этому вопросу приступили. Назрел момент пересмотреть всю нормативную базу, касаемую детской кардиологии. В следующем году у нас должен быть приказ об усовершенствовании кардиологической помощи детям, где мы учтем не только кадровые вопросы, но и другие", - подытожила Людмила Легкая.
