ЭКГ инфарктоподобные состояния и синдромы
Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при заболеваниях, вызывающих гипертрофию правого желудочка
Причинами гипертрофии правого желудочка являются митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, ряд врожденных пороков сердца, эмфизема легких, фиброз легких. Существуют 2 варианта Q-инфарктоподобных изменений ЭКГ при гипертрофии правого желудочка: комплексы QR или Qr в отведении V1; комплексы QS в правых грудных отведениях.
Больной 53 лет
Клинический диагноз: хроническое легочное сердце. На электрокардиограмме в отведении VI регистрируется комплекс Qr. О гипертрофии правого желудочка свидетельствуют патологическое отклонение электрической оси сердца вправо (до +150°), глубокие зубцы S в отведениях V 3-6. Имеются признаки гипертрофии правого предсердия (высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, аVF; Р. pulmonale). Регистрация комплекса Qr в отведении V1 обусловлена изменением хода возбуждения в межжелудочковой перегородке на противоположный в результате гипертрофии ее правой половины. Q-инфарктоподобные изменения электрокардиограммы.
Комплексы QR или Qr в отведении V1
Появление таких комплексов обусловлено изменением хода волны возбуждения в межжелудочковой перегородке на противоположный, что связано с гипертрофией ее правой половины.
Критерии дифференциальной диагностики:
- отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда;
- наличие заболеваний, вызывающих гипертрофию правого желудочка;
- отсутствие характерных для инфаркта миокарда изменений сегмента ST и зубца T;
- наличие ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка;
- наличие эхокардиографических признаков гипертрофии межжелудочковой перегородки.
Комплексы QS в правых грудных отведениях
Комплексы QS в правых грудных отведениях могут наблюдаться при выраженной эмфиземе легких. Обычно в отведениях V1,2 регистрируют комплексы QS, а в отведениях V3 – 6 комплексы rS. Наличие комплексов QS в отведениях V1,2 обусловлено регистрацией полостных потенциалов гипертрофированного правого желудочка.
Проводят дифференциальную диагностику с перенесенным трансмуральным инфарктом межжелудочковой перегородки.
Критерии дифференциальной диагностики:
- отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте меж-желудочковой перегородки;
- наличие клинической картины эмфиземы легких;
- наличие ЭКГ признаков гипертрофии правого предсердия, S-типа ЭКГ (глубокие зубцы S в отведениях I, II и III), низковольтных зубцов R в отведениях I, II и III;
- наличие комплексов QS или rS в отведениях V3R и V4R;
- отсутствие зон асинергии межжелудочковой перегородки, по данным эхокардиографического исследования.
Q-инфарктоподобные изменения электрокардиограммы при паранекротическом [«оглушенном»] миокарде в иных случаях, чем ишемическая болезнь сердца
Паранекроз [«оглушенне»] миокарда в иных случаях, чем ишемическая болезнь сердца, наблюдают при острых миокардитах, спонтанном пневмотораксе, язвах желудка; гиперэпинефризме (повышении функции мозгового слоя надпочеч-ников), хромаффиномах (феохромоцитомах, феохромобластомах, параганглиомах), разрывах магистральных сосудов, острых нарушениях церебрального крово-обращения, опухолях, эндогенных и экзогенных интоксикациях, травмах, оперативных вмешательствах на сердце; при физических нагрузках.
Паранекроз [«оглушение»] вызывают отек миокарда, воспаление миокарда, кровоизлияния в миокард, выраженные электролитные сдвиги (в первую очередь, гиперкалиемия), чрезмерные адренергические импульсы, интоксикации, патоло-гические висцеро-висцеральные рефлексы. Эти факторы оказывает прямое и опосредованное через ухудшение коронарного кровообращения неблагоприятное влияние на функции и структуру миокарда. В результате отдельные участки миокарда временно становятся электрически неактивными, и на ЭКГ появляются зубцы Q с патологическими характеристиками и/или комплексы QS [рис.2 (5)].
Электрокардиограммы больной 71 года, снятые в течение 2 ч 10 мин
Зарегистрированы глубокий зубец S1. зубецQIII. Выявлены неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) (рис. а, б) и ее преходящий характер (рис. в), подъем сегмента 5Т в правых грудных отведениях, преходящие отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях. На последней электрокардиограмме, снятой незадолго до смерти (рис. в), отмечаются комплексы QS в отведениях V4,5.
Направительный диагноз: ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда.
В клинической картине преобладали сильнейшие боли в грудной клетке, не купировавшиеся наркотиками. Смерть при явлениях асистолии.
Клинический диагноз: тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркт миокарда.
Анатомический диагноз: первичный рак печени с метастазами в эндокард правого желудочка, брюшину, плевру, парааортальные лимфатические узлы. Геморрагический инфаркт верхней доли правого легкого. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Липоидоз коронарных артерий.
Появление комплексов QSV4,5 можно объяснить появлением очагов паранекроза («оглушения» в миокарде. Вероятная причина - чрезмерные адренергические влияния на миокард.
Критерии дифференциальной диагностики:
- отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда;
- наличие фактора, с которым можно связать появление зубцов Q с пато-логическими характеристиками или комплексов QS;
- отсутствие в ряде случаев характерных для острого инфаркта миокарда изменений сегмента ST и зубца Т.
- нередкое отсутствие повышения содержания кардиоспецифических тропо-нинов и ферментов в периферической крови, невысокий уровень и быстрое исчез-новение этого повышения;
- частое отсутствие и быстрое исчезновение зон асинергии миокарда, по данным эхокардиографического исследования.
Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ, обусловленные появлением в миокарде очагов некроза или рубцовых полей неатеросклеротической природы
Образование в миокарде очагов некроза и рубцовых полей обусловлено воспалением миокарда, дистрофией и гибелью кардиомиоцитов, Такие очаги могут возникать при эндокардитах с вовлечением миокарда, асептических и гнойных миокардитах, кардиомиопатиях, первичных поражениях мышц (прогрессивной мышечной дистрофии и др.).
На ЭКГ (обычно в грудных отведениях) наблюдают зубцы Q с патологическими характеристиками и комплексы QS. Эти изменения симулируют перенесенный крупноочаговый или трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка.
Критерии дифференциальной диагностики:
- отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда;
- наличие заболевания, которым можно объяснить возникновение указанных изменений зубца Q;
- частое отсутствие характерных для инфаркта миокарда смещений сегмента ST и изменений зубца Т.
Септогенные Q-инфарктоподобные синдромы
Септогенные Q-инфарктоподобные синдромы – это синдромы, при которых в образовании патологических зубцов Q участвуют потенциалы нормальной или патологически измененной межжелудочковой перегородки. Септогенные Q-инфарктоподобные синдромы сочетаются с Q-инфарктоподобными синдромами, обусловленными гипертрофией желудочков сердца. Причиной септогенного Q-инфарктоподобнго синдрома может быть также полная блокада левой ножки предсердно-желудочного пучка [пучка Гиса].
Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при гипертрофии желудочков
Эти изменения связаны с гипертрофией левой или правой половины межжелудочковой перегородки.
Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.
Комплексы QS в правых грудных отведениях
Патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V5,6
Такие изменения обусловлены гипертрофией межжелудочковой перегородки, в первую очередь, ее левой половины. Гипертрофия усиливает вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, что приводит к появлению зубцов Q с патологическими характеристиками.
Основные причины гипертрофии межжелудочковой перегородки: гипертрофическая кардиомиопатия, гипертензивная [гипертоническая] болезнь, аортальные пороки сердца.
Патологические зубцы Q в отведениях I, aVL V5,6 симулируют перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка.
Критерии дифференциальной диагностики:
- отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда боковой стенки левого желудочка;
- наличие заболеваний, при которых возникает гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
- наличие электрокардиографических, рентгеновских и эхокардиогра-фических признаков гипертрофии левого желудочка, эхокардиографических признаков гипертрофии межжелудочковой перегородки;
- отсутствие зон асинергии миокарда боковой стенки левого желудочка, по данным эхокардиографического исследования.
Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при заболеваниях, вызывающих гипертрофию правого желудочка
Эти изменения наблюдаются в отведении V1 при сочетанной гипертрофии правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
