ЭКГ инфарктоподобные состояния и синдромы

Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при заболеваниях, вызывающих гипертрофию правого желудочка

Причинами гипертрофии правого желудочка являются митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, ряд врожденных пороков сердца, эмфизема легких, фиброз легких. Существуют 2 варианта Q-инфарктоподобных изменений ЭКГ при гипертрофии правого желудочка: комплексы QR или Qr в отведении V1; комплексы QS в правых грудных отведениях.

Больной 53 лет
Клинический диагноз: хроническое легочное сердце. На электрокардиограмме в отведении VI регистрируется комплекс Qr. О гипертрофии правого желудочка свидетельствуют патологическое отклонение электрической оси сердца вправо (до +150°), глубокие зубцы S в отведениях V 3-6. Имеются признаки гипертрофии правого предсердия (высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, аVF; Р. pulmonale). Регистрация комплекса Qr в отведении V1 обусловлена изменением хода возбуждения в межжелудочковой перегородке на противоположный в результате гипертрофии ее правой половины. Q-инфарктоподобные изменения электрокардиограммы.

Комплексы QR или Qr в отведении V1

Появление таких комплексов обусловлено изменением хода волны возбуждения в межжелудочковой перегородке на противоположный, что связано с гипертрофией ее правой половины.

Критерии дифференциальной диагностики:

• отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда;
• наличие заболеваний, вызывающих гипертрофию правого желудочка;
• отсутствие характерных для инфаркта миокарда изменений сегмента ST и зубца T;
• наличие ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка;
• наличие эхокардиографических признаков гипертрофии межжелудочковой перегородки.

Комплексы QS в правых грудных отведениях

Комплексы QS в правых грудных отведениях могут наблюдаться при выраженной эмфиземе легких. Обычно в отведениях V1,2 регистрируют комплексы QS, а в отведениях V3 – 6 комплексы rS. Наличие комплексов QS в отведениях V1,2 обусловлено регистрацией полостных потенциалов гипертрофированного правого желудочка.
Проводят дифференциальную диагностику с перенесенным трансмуральным инфарктом межжелудочковой перегородки.
Критерии дифференциальной диагностики:

• отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте меж-желудочковой перегородки;
• наличие клинической картины эмфиземы легких;
• наличие ЭКГ признаков гипертрофии правого предсердия, S-типа ЭКГ (глубокие зубцы S в отведениях I, II и III), низковольтных зубцов R в отведениях I, II и III;
• наличие комплексов QS или rS в отведениях V3R и V4R;
• отсутствие зон асинергии межжелудочковой перегородки, по данным эхокардиографического исследования.

Q-инфарктоподобные изменения электрокардиограммы при паранекротическом [«оглушенном»] миокарде в иных случаях, чем ишемическая болезнь сердца

Паранекроз [«оглушенне»] миокарда в иных случаях, чем ишемическая болезнь сердца, наблюдают при острых миокардитах, спонтанном пневмотораксе, язвах желудка; гиперэпинефризме (повышении функции мозгового слоя надпочеч-ников), хромаффиномах (феохромоцитомах, феохромобластомах, параганглиомах), разрывах магистральных сосудов, острых нарушениях церебрального крово-обращения, опухолях, эндогенных и экзогенных интоксикациях, травмах, оперативных вмешательствах на сердце; при физических нагрузках.

Паранекроз [«оглушение»] вызывают отек миокарда, воспаление миокарда, кровоизлияния в миокард, выраженные электролитные сдвиги (в первую очередь, гиперкалиемия), чрезмерные адренергические импульсы, интоксикации, патоло-гические висцеро-висцеральные рефлексы. Эти факторы оказывает прямое и опосредованное через ухудшение коронарного кровообращения неблагоприятное влияние на функции и структуру миокарда. В результате отдельные участки миокарда временно становятся электрически неактивными, и на ЭКГ появляются зубцы Q с патологическими характеристиками и/или комплексы QS [рис.2 (5)].

Электрокардиограммы больной 71 года, снятые в течение 2 ч 10 мин

Зарегистрированы глубокий зубец S1. зубецQIII. Выявлены неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) (рис. а, б) и ее преходящий характер (рис. в), подъем сегмента 5Т в правых грудных отведениях, преходящие отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях. На последней электрокардиограмме, снятой незадолго до смерти (рис. в), отмечаются комплексы QS в отведениях V4,5.

Направительный диагноз: ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда.

В клинической картине преобладали сильнейшие боли в грудной клетке, не купировавшиеся наркотиками. Смерть при явлениях асистолии.

Клинический диагноз: тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркт миокарда.

Анатомический диагноз: первичный рак печени с метастазами в эндокард правого желудочка, брюшину, плевру, парааортальные лимфатические узлы. Геморрагический инфаркт верхней доли правого легкого. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Липоидоз коронарных артерий.

Появление комплексов QSV4,5 можно объяснить появлением очагов паранекроза («оглушения» в миокарде. Вероятная причина - чрезмерные адренергические влияния на миокард.

Критерии дифференциальной диагностики:

• отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда;
• наличие фактора, с которым можно связать появление зубцов Q с пато-логическими характеристиками или комплексов QS;
• отсутствие в ряде случаев характерных для острого инфаркта миокарда изменений сегмента ST и зубца Т.
• нередкое отсутствие повышения содержания кардиоспецифических тропо-нинов и ферментов в периферической крови, невысокий уровень и быстрое исчез-новение этого повышения;
• частое отсутствие и быстрое исчезновение зон асинергии миокарда, по данным эхокардиографического исследования.

Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ, обусловленные появлением в миокарде очагов некроза или рубцовых полей неатеросклеротической природы

Образование в миокарде очагов некроза и рубцовых полей обусловлено воспалением миокарда, дистрофией и гибелью кардиомиоцитов, Такие очаги могут возникать при эндокардитах с вовлечением миокарда, асептических и гнойных миокардитах, кардиомиопатиях, первичных поражениях мышц (прогрессивной мышечной дистрофии и др.).

На ЭКГ (обычно в грудных отведениях) наблюдают зубцы Q с патологическими характеристиками и комплексы QS. Эти изменения симулируют перенесенный крупноочаговый или трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка.

Критерии дифференциальной диагностики:
- отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда;
- наличие заболевания, которым можно объяснить возникновение указанных изменений зубца Q;
- частое отсутствие характерных для инфаркта миокарда смещений сегмента ST и изменений зубца Т.

Септогенные Q-инфарктоподобные синдромы

Септогенные Q-инфарктоподобные синдромы – это синдромы, при которых в образовании патологических зубцов Q участвуют потенциалы нормальной или патологически измененной межжелудочковой перегородки. Септогенные Q-инфарктоподобные синдромы сочетаются с Q-инфарктоподобными синдромами, обусловленными гипертрофией желудочков сердца. Причиной септогенного Q-инфарктоподобнго синдрома может быть также полная блокада левой ножки предсердно-желудочного пучка [пучка Гиса].

Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при гипертрофии желудочков

Эти изменения связаны с гипертрофией левой или правой половины межжелудочковой перегородки.

Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.
Комплексы QS в правых грудных отведениях

Патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V5,6

Такие изменения обусловлены гипертрофией межжелудочковой перегородки, в первую очередь, ее левой половины. Гипертрофия усиливает вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, что приводит к появлению зубцов Q с патологическими характеристиками.

Основные причины гипертрофии межжелудочковой перегородки: гипертрофическая кардиомиопатия, гипертензивная [гипертоническая] болезнь, аортальные пороки сердца.
Патологические зубцы Q в отведениях I, aVL V5,6 симулируют перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка.

Критерии дифференциальной диагностики:

• отсутствие анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда боковой стенки левого желудочка;
• наличие заболеваний, при которых возникает гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
• наличие электрокардиографических, рентгеновских и эхокардиогра-фических признаков гипертрофии левого желудочка, эхокардиографических признаков гипертрофии межжелудочковой перегородки;
• отсутствие зон асинергии миокарда боковой стенки левого желудочка, по данным эхокардиографического исследования.

Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при заболеваниях, вызывающих гипертрофию правого желудочка

Эти изменения наблюдаются в отведении V1 при сочетанной гипертрофии правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки.