Эндоваскулярная хирургия

 

Рентгенохирургия (РХ), возникшая на стыке хирургических дисциплин и рентгенологии, в последние 30 лет стала самостоятель­ным направлением клинической медицины. Она объединяет эндоваскулярную хирургию (ЭХ), чрескожные вмешательства на желче- и мочевыводящих путях, стентирование трахеи, бронхов, пище­вода, толстой кишки, проведение ортопедических операций и удаление инородных тел под контро­лем рентгеноскопии и др.

 

Эндоваскулярная хирургия - наиболее часто применяемый в лечебной практике раздел. Ее отли­чительные черты: внутрисосудистый, как правило, чрескожный доступ; непосредственное воздейст­вие на очаг патологии под рентгеновским контро­лем, малая травматичность, высокая эффектив­ность, короткий период реабилитации. Без преувеличения можно сказать, что это - медицина XXI столетия.

Интенсивное развитие эндоваскулярной хирургии начинается в 70-80-е годы прошлого столетия. Ему предшествовало совершенствование техники и мето­дов рентгеноконтрастного исследования сердца и сосудов, а также пионерские разработки ряда иссле­дователей.

1953 г. - V.Rubio Alvarez и соавт. выполнили катетерную вальвулопластику младенцу со стенозом легочной артерии.

1964 г. - C.Dotter, Judkins сообщили о примене­нии системы коаксиальных катетеров для восстановления проходимости артерий таза и нижних конеч­ностей.

1966 г. - W.Rachkind, Judkins выполнили детям с транспозицией магистральных сосудов баллонную атриосептостомию. Возраст пациентов от 15 дней до 6 нед. Их состояние в сроки от 4 до 9 мес удовлетво­рительное.

1967 г. - W.Porstmann трансфеморальным доступом ивалоновым окклюдером закрыл открытый артери­альный проток.

1971 г. - ФА-Сербиненко, использовав транскаро-тидный доступ, перекрыл съемным баллоном арте-рио-венозные фистулы головного мозга.

1971 г. - J.Rosch сообщил об эмболизации артерий желудка больной с кровоточащей язвой.

1974 г. - A.Gruntzig, H.Hopff применили сконструи­рованный ими баллонный катетер для восстановле­ния проходимости периферических артерий.

1977 г. - A.Gruntzig выполнил баллонную ангиопластику стенозированных коронарных артерий.

Разработанные этими исследователями методы лег­ли в основу технологий, которые создали базу эндо­васкулярной хирургии.

Становление ЭХ в СССР произошло в 70-е годы XX века. Его, по-видимому, следует связать с первыми фундаментальными работами Ф.А.Сербиненко (1971,1974). Закономерно, что развитие ЭХ происхо­дило в клиниках, занимавшихся сердечно-сосудистой хирургией и имевших квалифицированную ан-гиографическую службу, которыми руководили А.Н.Бакулев, В.И.Бураковский, А.А.Вишневский, В.В. Куприянов, Б.В.Петровский, В.С.Савельев, ААШалимов и др. Организационные начала эндоваскулярной хирургии были заложены приказом министра здра­воохранения СССР Б.В.Петровского о создании цент­ров внутрисердечных и контрастных методов рент­генологических исследований. Внедрение в широ­кую медицинскую практику методов эндоваскулярной хирургии способствовал Всесоюзный центр (И.Х.Рабкин), который провел десять симпозиумов по ангиографии и эндоваскулярной хирургии. Б.В.Петровский и И.Х.Рабкин (1987) выделили пять разделов ЭХ: рентгеноэндоваскулярную окклюзию, рентгеноэндоваскулярную дилатацию, эн-доваскулярное протезирование, регионарную пер-фузию, удаление инородных тел. На сегодняшний день это деление не отвечает изменениям в ЭХ, произошедшим в связи с внедрением в практику новых инструментов и технологий. Мы считаем более целесообразным подразделение ЭХ по анатомическому принципу - эндоваскулярная: кар-диохирургия, ангиохирургия, хирургия легких, нейрохирургия, хирургия органов брюшной, забрюшинного пространства и таза. Это деление ЭХ в значительной мере соответствует специа­лизации врачей-рентгенохирургов.

 

Эндоваскулярмая кардиохирургия

Ее основные направления - лечения врожден­ных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца, удаление инородных тел.

 

Врожденные пороки сердца (ВПС)

Приоритеты в становлении и развитии эндоваскулярной хирургии в этой области принадлежат сотрудникам НЦССХ имАН.Бакулева. Ю.С.Петросян впервые в мире с успехом выполнил эмболизацию врожденной коронарно-сердечной фистулы (1982). Он же впервые в СССР применил баллон­ную атриосептостомию (1967), катетерную вальвулопластику врожденного стеноза аортального клапана (1988), баллонную ангиопластику коарктации аорты (1983) и периферических стенозов легоч­ной артерии (1987).

Б.Г.Алекян впервые в России выполнил стентирование при стенозах периферических ветвей легочной артерии, коарктации и рекоарктации аорты, брахио-цефального ствола. Первую эндоваскулярную баллонную ангиопластику легочной артерии выполнили в 1984 г. Ю.В.Паничкин и И.Х.Рабкин, Л.Н.Готман. Впер­вые в нашей стране перекрыл открытый артериальный проток по методике Porstmann Ю.Ф.Некласов.

 

В 80-е и последующие годы методики ЭХ находят широкое применение в лечении ВПС. Были разработаны методики эндоваскулярных вмешательств, по­казания и противопоказания к их применению, веде­ние до- и послеоперационного периодов.

В 1999 г. В.А.Гарибян и соавт. сообщили о 500 боль­ных в возрасте от 18 дней до 6 мес с различными врожденными пороками «синего типа», которым для спасения жизни были произведены баллонная или ножевая атриосептостомия. Авторы считают, что эти вмешательства, являясь паллиативными, не уступают по эффективности хирургической операции, менее травматичны, технически проще и могут быть вы­полнены в первые часы и дни жизни больного, что позволяет пациенту дожить до того момента, когда можно выполнить радикальную корригирующую операцию.

В 1981 г сотрудниками факультетской хирургичес­кой клиники 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова и РТИ АН СССР им. Минца (В.С.Савельев и соавт.) был создан и применен в клинической практике оригинальный метод радикального лечения открытого артери­ального протока с использованием трансвенозного доступа. Метод был более прост в исполнении, безопасен, надежен по сравнению с существующими зарубежными аналогами. В 1994 г. В.И.Прокубовский и С.В.Савельев доложили о 284 пациентах в возрасте от 2 до 43 лет, которым был полностью перекрыт от­крытый артериальный проток (94,4% наблюдений) по этой методике. Частичное перекрытие протока отмечено еще у 9 больных (У/о), у 8 больных боталло-окклюзия не удалась. Методика трансвенозной ботал-лоокклюзии позволяла надежно закрыть протоки только конической и цилиндрической формы диаме­тром от 2 до 8 мм. В дальнейшем эту методику ис­пользовал Л.С.Коков.

В 1994 г. окклюзию открытого артериального про­тока спиралями Gianturco произвел Б.Г. Алекян. НА Борисова и соавт. за период с 1999 по 2001 гг. вы­полнили спиральную окклюзию открытого артери­ального протока у 60 больных с положительным ре­зультатом в 97% наблюдений. В 2002 г. К-Э.Карденас и соавт. сообщили о полной окклюзии ОАП у 296 боль­

ных (98,3%) спиралями Gianturco. Только у 5 больных из-за извитости протока его эмболизация не удалась. При обследовании больных в сроки от 6 мес до 7 лет стойкий эффект эмболизации выявлен в 98% наблю­дений.

При стенозах легочной артерии баллонная вальвулопластика может быть, по мнению Б.Г Алекяна и сотрудников (2002), альтернативой хирургической операции. Авторы зафиксировали положительные результаты после вальвулопластики у 539 больных в 93,8% наблюдений, отрицательные в 6,2%. Очень эффективна баллонная ангиопластика у детей младшего возраста с критическим легочным стенозом, высо­ким градиентом давления между правым желудочком и легочной артерией (60-110 мм рт. ст.), высоким давлением в правом желудочке. Несмотря на край­нюю тяжесть состояния больных, эндоваскулярное вмешательство относительно безопасно по сравне­нию с хирургической операцией.

Самый большой в России опыт транслюминальной баллонной вальвулопластики (ТЛБВ) стеноза аорты накоплен в НЦССХ им АН. Бакулева. Сотрудниками центра (Б.Г.Алекян и др.) за 10 лет, начиная с 1988 г., ТЛБВ произведена 128 детям в возрасте от 28 дней до 6 лет с клапанным (111) и подклапанным мембранозным стенозом (17).

Хорошие результаты в сроки до 7 лет отмечены у 75% детей с клапанным стенозом оперированных в возрасте до одного года и у 56,7% оперированных в возрасте от одного года и старше. При мембранозном стенозе хорошие результаты получены только у 29,4% больных. Б.Г. Алекян и др. считают баллонную вальвулопластику клапанного стеноза аорты эффективным методом лечения, так как процедура позволя­ет снизить пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой более чем на 50% у большинства больных.

Коарктация аорты. Об успешном эндоваскулярном лечении этого порока опубликовали работы В.К-Сухов, Л.С.Коков, Б.Е.Шахов и др. В 2002 г. В.Ф.Харпунов и др. привели данные о транслюминальной баллонной ангиопластике у 122 больных с коарктацией и 51 с рекоарктацией аорты. При безус­пешной баллонной ангиопластике 11 больным вы­полнено стентирование. Изучение ближайших и от­даленных результатов установило, что успех транс-люминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) до­стигает 92%. Отличные результаты стентирования от­мечены во всех наблюдениях. ТЛБА является методом выбора при периферических стенозах легочной артерии так как хи­рургическая операция возможна только при проксимальных поражениях.

М.Г. Пурсанов и др. (2002) сообщили о результатах ТЛБА и стентирования у 172 пациентов с различными ВПС и обструктивными процессами в 235 артери­альных сегментах. Возраст больных от 15 дней до 34 лет. Успех (увеличение просвета сосуда на 50% и более) отмечен после ТЛБА в 157 (66,8%), а после стентирования в 25 (96,1%) случаях. Анализ полученных данных показал, что после ТЛБА 51,5% дилатированных сегментов достигали нормальных и субнормальных размеров, а стентирование позволило в 96% на­блюдений увеличить просвет сосуда до приемлемых величии. Таким образом, ЭХ подготавливает больно­го к последующей корригирующей операции соот­ветственно в 51,5% и 96% наблюдений.

 

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Несмотря на то что первое успешное закрытие ДМПП с помощью эндоваскулярной техники было выполнено еще в 1978 г. T.D.King и N.Y.Mills, этот ме­тод стал активно применяться только в последнее десятилетие. Этому способствовало создание окклюзирующих устройств E.B.Sideris (1988) и систе­мы Amplatzer Septae Occiuder. 0 первом в России закрытии ДМПП в 1998 г. сообщили Б.Г Алекян с сотрудниками. Они же в 2002 г. привели данные о применении окклюдеров Сидернса и Амплатца у 23 больных с ДМПП. Непосредственный хороший результат получен у 20 из них. В том же г. В.И.Варваренко с соавт. (Томск) сообщили о своем опыте за­крытия ДМПП окклюдером Сидериса у 20 больных в возрасте от 13 мес до 17 лет. Диаметр дефекта от 9 до 25 мм. Авторы отметили, что перестройка внутрисердечной гемодинамики после эндоваскуляр­ной коррекции порока не отличается от гемодина­мики после оперативного лечения.

АВ. Иваницкий и соавт. (2001) сообщили о пер­вом опыте закрытия ДМПП отечественным окклюдером Кручинина - Карпенко. Достаточную герме­тичность устройство обеспечило 8 больным. У 2 больных закрыть дефект не удалось.

Ю.С. Петросян, его преемник Б.ГАлекян, их со­трудники и другие рентгенохирурги использовали методы эмболизации, баллонной ангиопластики, стентирования, применение окклюзирующих уст­ройств для радикального и паллиативного лечения редких ВПС: аортолегочного окна, стенозов мит-рального и трикуспидального клапанов, а также последствий и осложнений корригирующих опе­раций Блэлока - Тауссига, Фонтена, Росстели и др.

 

Приобретенные пороки сердца

В развитии этого раздела эндоваскулярной хи­рургии в нашей стране приоретет принадлежит В.К. Сухову (1981). Они сконструиро­вали оригинальный баллонный катетер для эндо­васкулярной вальвулопластики врожденных и при­обретенных стенозов клапанов сердца. Его пре­имущества перед аналогичными зарубежными конструкциями заключались в возможности созда­ния дозированного эластичного воздействия на створки клапана и быстрого опорожнения баллона при проведении вальвулопластики. Авторы впер­вые в России стали применять при эндоваскулярных вмешательствах на сердце наряду с рентгенов­ским ультразвуковой контроль. Это способствова­ло повышению уровня безопасности процедуры и обеспечивало раннее выявление осложнений.

В 1990 г. В.К-Сухов сообщил о 127 больных со стено­зами митрального, аортального или трикуспидально­го клапанов ревматической этиологии, которым бы­ла выполнена баллонная вальвулопластика. При митральном стенозе был применен трансвенозный антеградный доступ с введением катетера через межпредсердную перегородку в полости левого сердца. При аортальном стенозе применено ретроградное введе­ние катетера через бедренную артерию.

В 2002 г. василии, В.К.Сухов и др. привели данные о баллонной вальвулопластике митрального стеноза у 1300 больных с летальностью 0,9% и осложнениями различной степени тяжести в 11.4% случаев. Авторы отмечают улучшение состояния больных, что обус­ловлено увеличением митрального отверстия после

вмешательства в 3,5-4 раза и снижением градиента давления между левым предсердием и желудочком в 3-4 раза. Они установили, что 72% обследованных больных возвратились к труду. В 1991 г. Л.С.Коков впервые в России применил баллонную вальвулопластику у беременных женщин со стенозом митрально­го клапана. В 2002 г. он сообщил о 52 беременных па­циентках, страдающих митральным стенозом, кото­рым была выполнена баллонная вальвулопластика. Сроки беременности - 12-38 нед. Из-за развития сердечной недостаточности и отека легких в 12 на­блюдениях вмешательство проводилось в экстрен­ном порядке. Летальность - 0%, одно тяжелое ослож­нение - гемоперикард. У 47 пациенток нормальные роды, у 4 - кесарево сечение.

 

Аортальный стеноз. Показания к проведению баллонной вальвулопластики при этом пороке имеют значительные ограничения. К тому же ре­зультаты эндоваскулярного вмешательства недо­статочно эффективны.

ЕД-Есипович и соавт. (2002) приводят данные о 46 взрослых пациентах с изолированным клапанным стенозом аорты, которым выполнена баллонная вальвулопластика. Осложнения отмечали у 11 паци­ентов (23,9%), в том числе гемоперикард (7), наруше­ние мозгового кровообращения (1), инфаркт мио­карда, артифициальная аортальная недостаточность. Летальность на госпитальном этапе 6,5%. Б.Е.Шахов считает, что баллонная вальвулопластика является альтернативным методом для пациентов с аорталь­ным стенозом, осложненным сердечной недостаточ­ностью. Она позволяет вывести больного из тяжелого состояния и подготовить его к радикальной опера­ции.

 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Методы эндоваскулярной хирургии нашли очень широкое применение в лечении ИБС и ее осложне­ний. Ежегодно в мире производится около миллио­на эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Ведущее место среди них занимают транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) и стентирование, реже применяются лазер­ная ангиопластика, атер- и тромбэктомия посред­ством специальных устройств.

Первую в мире баллонную ангиопластику коронар­ных артерий выполнил Gruntzig (1977), в нашей стране И.Х. Рабкин (1982). О первом стентировании коронарных артерий в 1986 г. сообщили независимо друг от друга J.Puel и соавт. и U.Sigwart и соавт. О пер­вом коронарном стентировании в России было сооб­щено в 1995 г. (З.Г.Нацвлишвили).

Существенный вклад в решение теоретических и практических задач эндоваскулярной хирургии ИБС внесли отечественные ученые ДГ. Иоселиани, АН. Самко, АП. Савченко, В.В. Частухин и др. Ими разработаны основные во­просы методики и тактики эндоваскулярного лече­ния показаний и противопоказаний, оценки резуль­татов при одно- и многососудистых стенозах коро­нарных артерий, при их хронических окклюзиях, при инфаркте миокарда и нестабильной стенокар­дии, при поражении основного ствола левой коро­нарной артерии, при устьевых, бифуркационных и протяженных обструктивных процессах; при ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка, при рецидивах коронарной ишемии после шунтирующих операций.

Большую роль в развитии ЭХ ИБС, повышении качества лечения, улучшении ближайших и отда­ленных результатов сыграло применение коронар­ных стентов. Проведение рандомизированного многоцентрового исследования BENESTENT-II, включавшего 824 больных из 40 центров, показало большие возможности коронарных стентов Palmaz-Schatz, покрытых гепарином, а также боль­шие преимущества агентирования перед ТЛБА ко­ронарных артерий. В частности, количество ос­ложнений и рестенозов при применении стентов было значительно ниже, чем при баллонной ангиопластике.

О возможностях и достижениях ЭХ ИБС следует судить по результатам лечения. Поданным отечест­венных и зарубежных ученых, ангиографический успех при однососудистых поражениях коронар­ного русла колеблется в пределах от 89,4 до 96,5% после ТЛБА и от 96,5 до 100% после стентирования. При многососудистых поражениях непосредст­венный успех несколько ниже: после ТЛБА - от 85% до 95% и после стентирования - от 96 до 99%. Коли­чество летальных осложнений при однососудистых поражениях от 0 до 1,5%, инфарктов миокарда от 0,8 до 3%, острых окклюзии от 1,5 до 2.. Эндоваскулярные вмешательства при хронических ок-клюзиях коронарных артерий связаны с опреде­ленными трудностями из-за невозможности про­вести проводник в дистальное русло. Поэтому ус­пех в этой ситуации варьирует в пределах 47-80%. Применение атерэктомических устройств и лазер­ной ангиопластики оказалось недостаточно эф­фективным для реканализации окклюзии.

 

ТЛБА коронарных артерий при остром инфарк­те миокарда (ОИМ) стала применяться в начале 80-х годов (J.Meyer et al., J.Hartzler et al.). Непосредст­венный успех вмешательства достигал 90% при однососудистом поражении. Отмечалась невысокая частота осложнений и низкая госпитальная леталь­ность. Через 3 года были живы до 92% больных. В дальнейшем было отмечено, что проведение при ОИМ только ТЛБА без тромболизиса обеспечивает снижение в 2-5 раз количества сердечных и дру­гих осложнений, частоту острой окклюзии, необ­ходимость применения экстренного аортокоронарное шунтирование АКШ. Несмотря на обнаде­живающие непосредственные результаты ТЛБА, после нее отмечаются реокклюзии инфаркт-связанной артерии у 5-10% пациентов, рестенозы в отдаленном периоде у 35-50%. С внедрением тех­ники агентирования успех лечения ОИМ составил 97-100%, летальность снизилась до 0-1,5%. При этом частота тромбоза стента была 0-5%.

Иоселиани и соавт. (2002) сообщили о 498 боль­ных с ОИМ. По поводу резидуального стеноза и дис-секции после ТЛБА 85 из них выполнено стентирова-ние. Только баллонная ангиопластика сделана 413 больным. Наблюдение авторов подтверждает пре­имущества стентирования перед ТЛБА. После им­плантации стента в инфарктзависимую артерию ан-гиографических успех отмечен в 100%.

У больных с ОИМ, осложненным кардиогенным шо­ком, успех ТЛБА был отмечен в 62-98% наблюдений, а выживаемость в 55-70"6. Применение эндоваскулярных вмешательств при ИБС с низкой фракцией вы­броса способствует улучшению сократительной спо­собности миокарда левого желудочка. Дилатация и

агентирование стенозированных аорто- и маммарокоронарных шунтов значительно улучшает состоя­ние больных.

Благодаря эффективности, малой травматичности, снижению уровня затрат в последние годы ме­тоды эндоваскулярной хирургии при ИБС стали применяться чаще, чем хирургические шунтирую­щие операции. Тем не менее в этой области имеет­ся достаточно нерешенных проблем, обусловлен­ных опасностью рестенозов дилатированных, ре-канализованных и стентируемых сосудов. Опреде­ленные перспективы связывают с медикаментоз­ной профилактикой рестенозов и реокклюзии (ас­пирин, тиклопидин, РеоПро и др.) и применением стентов, покрытых цитостатиками, включая инги­биторы пролиферации клеток.

 

Инородные тела сердца и крупных сосудов Современные методы диагностики и лечения по разным причинам осложняются нарушением це­лостности катетеров, проводников, баллонных и других устройств. Отломавшиеся фрагменты по­падают или остаются в полостях сердца, легочной артерии, полых венах. Они являются причиной сепсиса, перфорации миокарда, тромбоза, бакте­риального эндокардита, эмболии легочной арте­рии. Развитие техники эндоваскулярных вмеша­тельств способствовало тому, что они стали основ­ным, наименее травматичным методом удаления инородных тел. Первое сообщение об эндоваску-лярном удалении инородных тел из полостей сердца сделали в 1986 г. Ю.С. Петросян. В последующие годы о своем опыте эндоваскулярного удаления инородных тел сообщали Б.Г Алекян, Л.С. Коков, В.И. Прокубовский и др. Примене­ние захватывающих устройств типа «петли», «кор­зинки», «щипцов» позволяет извлечь до 90% рнтге-ноконтрастных инородных тел из полостей серд­ца. Сложнее обстоит дело с неконтрастными ино­родными телами. С достаточно высокой долей до­стоверности их удается лоцировать с помощью эхокардиографии. Однако удалить неконтрастные инородные тела удается реже, чем контрастные. Б.Г. Алекян и др. (2002) извлекли только 149 из 232 таких инородных тел (64,2%). Осложнения в про­цессе эндоваскулярного удаления инородных тел сравнительно редки (1-2%), самое тяжелое из них - гемоперикард. Следует считать, что эндоваскулярное извлечение инородных тел из сердца и крупных сосудов - метод выбора.

Эндоваскулярная хирургия легких

Этот раздел объединяет катетерные транслюминальные методы лечения врожденных заболева­ний легких, легочных кровотечений и тромбоэм­болии легочной артерии.

В 1979 г. Ю.Ф. Некласов произвел эмболизацию металлическими спиралями врожденной артериовенозной фистулы легких. В последующие годы спиральную эндоваскулярную окклюзию он применил еще у 18 больных с одиночными и мно­жественными соустьями между ветвями легочной артерии и легочными венами. Хорошие результа­ты получил В.И.Шумский (1982), выполнив при секвестрации легких эмболизацию аберрантных артерий, отходящих от брюшной аорты у 9 боль­ных. Эндоваскулярное вмешательство позволило исключить операцию, провести ее в отдаленные сроки или избежать интраоперационной кровопотери.

 

 

Легочные кровотечения и кровохарканье

являются осложнениями хронических неспеци­фических заболеваний легких (бронхоэктатической болезни, хронической пневмонии, абсцесса легких, хронического бронхита), опухолей легких и бронхов, туберкулеза и др. Прямое хирургичес­кое вмешательство на высоте кровотечения чрева­то тяжелыми последствиями.

Первый эндоваскулярный гемостаз при легочных геморрагиях выполнен в 1974 г. J. Remy и соавт. Он использовал материальные эмболы для окклюзии бронхиальных артерий. В нашей стране это вмеша­тельство независимо друг от друга в 1977 г. выполнили Е.Г.Григорьев, И.Х.Рабкин. В оте­чественной клинической практике применялись различные виды катетерного гемостаза: временная обтурация бронхиальной артерии верхушкой кате­тера с введением макроагрегата альбумина сыворот­ки крови и антибиотиков; использование склерози-рующих веществ и окклюзия сосуда материальными эмболами. В качестве последних применялся велюровый тефлон, поролон, гидрогель и др. По данным И.Х. Рабкина, отечественными специалистами катетерный гемостаз до 1986 г. был осуществлен у 500 больных с легочными геморрагиями разной степени интенсивности. В 1992 г. Е.Г.Григорьев и соавт. при­вели данные о 276 больных с легочными кровотече­ниями, которым была выполнена эмболизация бронхиальных артерий. У 90% больных получен не­посредственный гемостатический эффект. Стойкий положительный результат в отдаленные сроки отме­чен в 78,6% наблюдений. Авторы считают, что надеж­ность гемостаза определяется выключением всех бронхиальных артерий, кровоснабжающих патоло­гическую зону.

Серьезную проблему представляют поиск и ок­клюзия аберрантных бронхиальных артерий. Применение методов эндоваскулярной хирургии позволило снизить летальность в общей группе в 2 раза, а при массивном и профузном легочных кро­вотечениях в 3 раза. После эмболизации бронхи­альных артерий отмечено общее улучшение со­стояния больных с хроническими неспецифичес­кими заболеваниями легких. По мнению Волынского (2002), у этой группы больных после эм­болизации устраняется перегрузка левых отделов сердца и снижается легочно-артериальное давле­ние.

Эмболия легочной артерии. Большинство ав­торов считают, что методом выбора лечения этого заболевания является системный тромболизис. Однако, правожелудочковая недостаточность мо­жет возникнуть раньше, чем наступит эффект от тромболитической терапии. Кроме того, круг про­тивопоказаний к тромболизису достаточно широк и у 14% больных проведение тромболизиса сопро­вождается геморрагическими осложнениями, не позволяющими успешно его завершить. Альтерна­тивой тромболитической терапии в подобных случаях может быть эндоваскулярная катетерная дезобструкция легочного артериального русла.

О вакуум-экстракции эмболов из легочной артерии сообщили Greenfeld и соавт. (1974). Они использо­вали специальное устройство в виде чашечки, фик­сированной на двупросветном катетере 12 F, которое

вводилось через разрез в бедренной вене. Хорошие непосредственные результаты были получены у 8 из 10 больных. Видоизмененная методика LGreenfeld была использована В.И. Прокубовским и С.М. Колодием (1981) с хорошим эффектом. Н.Н.Малиновский и Нотрадзе (1979) применяли для разрушения эм­болов в легочных артериях управляемые катетеры. Перфорация и деструкция тромботических масс улучшали состояние больных и способствовали по­вышению эффективности тромболитиков.

T.Schmitz-Rode, R.Gunther предложили для лечения массивной тромбоэмболии фрагментировать тромбоэмболы катетером pigtail. В 2000 г. авторы сообщи­ли о применении своей методики у 20 больных с массивной эмболией легочной артерии с хорошим эффектом в 75% наблюдений. Они считают, что их методика показана больным с тяжелой правожелудочковой недостаточностью, так как она обеспечи­вает быстрое улучшение гемодинамики и дезобст-рукцию до 30% легочного артериального русла.

В России успешную реканализацию при ТЭЛА по методике T.Schmitz-Rode впервые осуществил С.А. Капранов(2001).

Определенные возможности в восстановлении про­ходимости легочных артерий эндоваскулярным до­ступом создает применение различных типов тром-боэкстракторов, устройства Amplatz, гидролайзера.

 

Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Ее основы были заложены работами Mobin-Uddin и сотр. (1967), создавшими так называемый зонтичный кавафильтр для улавливания тромбоэмболов. Приоритет в этом разделе ЭХ в России принадлежит кафедре факультетской хирургии им.Спасокукоцкого РГМУ. С 1976 г. в этой клинике стали применять для профилактики ТЭЛА кавафильтр Mobin-Uddin. В 1981 г. сотрудниками кафе­дры и РТИ им. Минца был создан кавафильтр «РЭПТЭЛА» (В.С. Савельев и др.). Это было первое в мировой практике противоэмболическое устрой­ство, которое можно было устанавливать чрескожным внутривенным доступом. Этот фильтр был имплантирован более 2000 больных. Была разра­ботана методика имплантации фильтра доступом через подключичные и бедренные вены, разрабо­таны показания и способы противопоказания к применению, профилактики осложнений, была доказана эффективность кавафильтра, достигав­шая на госпитальном этапе 100%, изучены отда­ленные результаты (Е.Г.Яблоков, С.М.Колодий, В.И. Прокубовский и др.)

После экспериментальных исследований в клини­ческой практике стали использовать, созданные 000 «Комед» и сотрудниками кафедры кавафильтры «песочные часы» (1994), «зонтик» (1998) и «елка» (2001), представляющие современное поколение кавафильтров. Их отличительные черты - чрескожная имплантация в нижнюю полую вену, простота и бе­зопасность установки, размер имплантационного устройства 9-10 F, надежность. Два последних филь­тра - съемные, т.е. могут быть удалены по определен­ным показаниям. Это чрезвычайно важно, так как длительное пребывание фильтра в организме чрева­то серьезными осложнениями. Следует отметить, что первую в России модель временного кавафильтра разработали В.Б. Гервазиев, В.О.Булыгин, Карпен ко (1990). В последние годы применение кавафильтров находит применение во многих больничных учреждениях России (Б.Е.Белозеров, В.А.Иванов, В.И.Касатиков, В.В.Кучеров, М.В.Малюков и др.).

Эндоваскулярная хирургия сосудов

В становлении и развитии этого раздела ЭХ мож­но условно выделить два этапа: до и после внедре­ния в клиническую практику эндоваскулярных стентов и протезов. На первом этапе основными методами эндоваскулярного вмешательства на со­судах были баллонная реканализация и дилатация, а так же эмболизация, а на втором она была допол­нена стентированием и эндопротезированием.

На первом этапе после создания Крантзигом одно- и двупросветного баллонных катетеров и успешной с их помощью ангиопластики стенозов подвздош­ных, бедренных, почечных и коронарных артерий (1974-1977) началось бурное внедрение ЭХ в кли­ническую практику.

О первом опыте транслюми-нальной катетерной ангиопластики артерий таза и конечностей сообщили АА Шалимов с сотруд­никами и И.Х. Рабкин в 1979 г. В 1987 г. на VIII Сим­позиуме «Рентгеноэндоваскулярная реваскуляриза-ция» в нескольких докладах были представлены ре­зультаты транслюминальной баллонной ангиопла­стики (ТЛБА) у 681 больного на 954 подвздошных, бедренных, подколенных, малоберцовых артериях.

Отечественными исследователями (Л.С. Зингерманн, А.П. Матевосов, В.И. Прокубовский и др.) обос­нованы сосудистые доступы для ангиопластики сте­нозов и окклюзии в различных сегментах сосудисто­го русла, разработаны тактика и методика вмеша­тельств при множественных поражениях артерий, принципы профилактики и лечения осложнений баллонной ангиопластики, показания и противопо­казания к ее применению. При дальнейших исследо­ваниях было установлено, что ближайшие и особен­но отдаленные результаты зависят от локализации и протяженности окклюзионно-стенотических пора­жений, стеноза или окклюзии просвета сосуда, состо­яния дистального сосудистого русла, величины оста­точного градиента после вмешательства. Большинст­во авторов отмечают прогрессирующее ухудшение в отдаленном периоде. Так, R.Spence (1981) отметил, что непосредственный успех после ТЛБА у 239 боль­ных со стенозом бедренных и подвздошных артерий был в 92% наблюдений. Через год проходимыми оста­вались сосуды у 93,4% обследуемых, через 2-у 82,2%, через 3 года - в 79,4% случаев.

Стремление избежать отдаленных рестенозов по­сле эндоваскулярной ангиопластики и последствий диссекции интимы, преодолеть ригидные и эксцент­рические стенозы, а также создать каркас для стенок сосуда заставило исследователей обратиться к идее Alexis Carrel. Он в 1911 г. опубликовал данные об им­плантации в аорту собак стеклянных и металличес­ких трубочек - прообразов современных стентов. В начале 80-х годов в нашей стране и за рубежом были проведены экспериментальные работы со спираль­ными нитиноловыми стентами. В марте 1984 г. И.Х. Рабкин произвел первое в клинической практике протезирование подвздошной артерии нитиноловым стентом собственной конструкции. В 1985 г. был создан Palmaz Stent - баллонораздуваемый матрич­ный стент. В 1988 г. были опубликованы данные о клиническом применении самораскрывающегося металлического "Wallstent". В последующем в России были созданы агенты Кавтеладзе и А.П. Коршок.

В настоящее время известно более 100 внутрисосудистых стентов. На базе сосудистых стентов и протезов созданы устройства для протезирования аорты, артерий и вен.

Вначале показания к применению стентов огра­ничивались наличием ригидных к ТЛБА стенозов, диссекцией интимы после ангиопластики, ресте-нозами. Затем их стали использовать при протя­женных стенозах и окклюзиях, извитости бедренных и подвздошных артерий. Применение стентов при окклюзионно-стенотических поражениях подвздошных артерий, по данным отечественных и зарубежных авторов, обеспечивает до 100% непо­средственного успеха и первичную проходимость артерий при длительном наблюдении в пределах 80%, вторичную проходимость - 94%. При стентировании бедренных артерий результаты менее эф­фектны: через 4 года проходимость отмечается у 48% пациентов, при стенозах она в 2,7 раза выше, чем при окклюзиях (R.Reyes, E.P.Strecker, 2002). При стентировании бедренных и подколенных арте­рий у 41 больного Кавтеладзе и соавт. (2001) от­метили непосредственный успех при стенозах у всех больных, а при окклюзиях в 92% случаев. В сроки до 2 лет первичная проходимость была на уровне 76%, вторичная составляла 84,5%. Аналогич­ные результаты эти авторы наблюдали при ТЛБА и стентировании берцовых артерий.

 

Стенозы почечных артерий Причиной этого патологического состояния яв­ляется атеросклероз, аортоартериит, фиброзно-мышечная гипоплазия. Первое в СССР сообщение об успешной дилатации почечной артерии при ва-зоренальной гипертонии сделал В.В. Кухарчук (1981). Исследования отечественных ученых пока­зали, что ТЛБА почечных артерий - эффективное средство лечения вазоренальной гипертонии. Луч­шие результаты были получены при фиброзно-мышечной гипоплазии, худшие - при устьевых стено­зах атеросклеротического генеза. Неудачи вмеша­тельства связаны с ригидностью стенозов и невоз­можностью провести проводник дистальнее зоны поражения. Анализ результатов ТЛБА 160 стенозов почечных артерий у 113 больных показал, что в первые 6 мес после вмешательства оно было эф­фективным у 85% больных. Полная нормализация артериального давления отмечена у 64% пациен­тов. В сроки от 6 мес до 5,5 лет положительные ре­зультаты зафиксированы в 77% наблюдений (З.Г. Нацвлишвили, 1985). Исследования последних лет позволяют высоко оценить применение стентов в ликвидации почечных стенозов. Они обеспе­чивают непосредственный успех в 100%, уменьша­ют число рестенозов, улучшают эффективность ЭХ при устьевых сужениях почечных артерий (Л.С.Коков, 2002).

Брахиоцефалъные артерии Применение ЭХ для лечения окклюзирующих по­ражений экстракраниальных отделов ветвей дуги аорты началось позже, чем в других бассейнах арте­риальной системы. Этому способствовали опасе­ния возможной эмболизации сосудов мозга. Одна­ко в начале 80-х годов появилась информация о применении отечественными специалистами ТЛБА для устранения стенозов подключичных, позвоноч­ных артерий и брахиоцефального ствола (АЛ. Матевосов, 1982; П.В.Мальцев, 1984; Волынский, 1985; K.Mathias, 1980, и др.). Непосредственный ус­пех ТЛБА при стенозах брахиоцефального ствола и подключичных артерий достигал 100%. При окклюзиях этих артерий положительный эффект был по­лучен не более чем в 50% случаев. В отдаленные сро­ки при стенозах эффект сохранялся в 80% наблюде­ний, при окклюзии - в 46-56%. Применение стен-тов (Б.Г. Алекян и соавт., 2002; В.К. Сухов и соавт., 2002) позволяет сократить количество рестенозов в отдаленном периоде. Несмотря на опасность эмболизации мозга, Вагнер и соавт. (1985), В.И.Касатиков сообщают о своем опыте ТЛБА стенозов на­ружной и внутренней сонных артерий с минималь­ным количеством осложнений. Однако широкое использование ЭХ при стенотических поражениях сонных артерий стало возможным после внедре­ния в практик)7 внутрисосудистых стентов в 1994-1995 гг. После этого появились публикации, включающие сотни пациентов со стентированием экстракраниальных отделов сонных артерий:

EB.Dietrich (1996) - 110 больных, К. Mathias - 427 больных и др. ТЛБА и стентирование сонных арте­рии производится с защитой мозга и без нее.

Первое в России стентирование сонных артерий выполнено в 1998 г. (А.Ю.Зайцев и др., 2000). Эта же группа авторов сообщила о стентировании 34 сон­ных артерий без защиты мозга у 28 больных с ослож­нениями в 5.9% наблюдений. В сроки от 2 до 48 мес рестенозов отмечено не было. Большой интерес представляют исследования M.Henry и сотр. (2001), выполнившими 315 ТЛБА и стентировании сонных артерий у 290 больных в возрасте от 40 до 93 лет с за­щитой мозга и без нее. Ангиопластика с защитой моз­га была применена в 150 случаях. Для ее осуществле­ния использовались устройства E.Theron, "Percu Surge Guardwire", "Medicorp". У большинства больных были использованы Palmaz-стенты и Wallstent, а также нитиноловые стенты. ТЛБА и стентирование оказались успешными во всех случаях кроме одного. Ишемические неврологические осложнения наблюдали у 13 больных (4.2%), 8 из них отмечены в группе больных, которым эндоваскулярное вмешательство выполня­лось без защиты мозга, 5 произошли несмотря на за­щиту мозга. Через 6 мес зарегистрированы 10 ресте­нозов, 9 из которых были бессимптомными. Первич­ная проходимость артерий через 4 года составила 96%, вторичная - 99%. На основании своего опыта ав­торы считают, что по эффективности и безопасности баллонная ангиопластика и стентирование не усту­пают хирургическому лечению. Этот метод должен выполняться с защитой мозга, высококлассными спе­циалистами.

 

Непарные ветви брюшной аорты Сужения чревной и верхнебрыжеечной артерий обусловлены экстра- и интраваскулярными причи­нами. К последним относятся атеросклероз, арте­риит и фиброзно-мышечная гипоплазия. Стенозы этой этиологии с 80-х годов стали поводом для эндоваскулярного лечения. Об успешной ТЛБА чрев­ной артерии с ликвидацией симптомов angina abdominalis у 2 больных сообщил М.Д. Зелкинд (1985). В том же году Черкасов сообщил о больной 75 лет со стенозом верхней брыжеечной артерии и угрозой возникновения неокклюзивного наруше­ния мезентериального кровообращения. Больной выполнена ТЛБА верхней брыжеечной артерии с хорошим эффектом. Об успешной катетерной чре-скожной эмболэктомии из висцеральных ветвей брюшной аорты сообщили В.С.Савельев и сотр. (1984). С помощью проводникового катетера и ка­тетера Фогарти эмболы были удалены из верхнеб­рыжеечной и почечных артерий. Клинических проявлений дистальной эмболизации не отмечено ни в одном наблюдении.

 

Эмболии и тромбозы ветвей аорты и магистральных артерий конечностей Н J.Wagner и E.E.Stark (1985) предложили методи­ку вакуум-экстакции через жесткий катетер, вве­денный в артерию чрескожно. Первоначально ме­тод использовали при эмболических осложнениях ТЛБА артерий конечностей и в процессе тромболизиса. Эти авторы в 1995 г. сообщили о примене­нии чрескожной аспирационной тромбэктомии (ЧАТ) для удаления тромбоэмболов из артерий у 85 больных на 90 нижних конечностях. В 85,6% случа­ев вмешательство было успешным. В том же году ЧАТ была применена у 45 больных с эмболией под­коленной артерии (H.Lugmayr). Магистральный кровоток восстановлен в 93% наблюдений.

В 1987 г НЛ.Володось и др. доложили о своем опыте регионарного тромболизиса (РТЛ) авелизином у 19 больных с острым тромбозом артерий нижних, верхних конечностей и почек. Полный лизис доказан ангиографией у 66,4% больных.

В.И.Прокубовский с сотрудниками (1996) привели данные о 144 больных с тромбозом артерий таза и нижних конечностей, которым был выполнен РТЛ. Протяженность тромботических окклюзии от 4 до 50 см. РТЛ сочетался с чрескожной аспирационной тромбэктомией, ТЛБА, стентированием. Комплексное применение этих методов обеспечило восстановле­ние проходимости артерий в 78,4% наблюдений.

В последние годы для дезобструкции тромбированных магистральных артерий конечностей находят применение различные типы тромбэкстракторов: коаксиально вакуумная система (Н.А.Чигогидзе, 2002), роторный катетер Кинси (И.Х.Рабкин), ком­плекс Angiojet и др.

 

Ангиодисплазии

Чаще всего они локализуются в тазу, нижних ко­нечностях, на лице. Эмболизация приводящих ар­терий создает определенные перспективы улучше­ния результатов лечения этих заболеваний, но очень редко обеспечивает полное выздоровление. О положительном опыте эндоваскулярной эмболизации при гемангиомах лица, артериовенозных фистулах нижних конечностей, почек сообщили Ю.А.Водолазов, Ю.Д.Волынский, Ю.А.Поляев, И.Х.Рабкин и др.

Вмешательства проводились с це­лью ограничения роста сосудистого образования для проведения дальнейшего хирургического лече­ния, облегчения проведения операции и уменьше­ния кровопотери, а также для устранения осложне­ний заболеваний (кровотечения, язвы), и радикаль­ного их лечения.

 

Аневризмы аорты, артерий

 Н.Л.Володось впервые в мире разработал и в 1985 г. осуществил эндоваскулярное дистанцион­ное протезирование брюшной аорты. Его работы стали основополагающими для эндоваскулярной хирургии аневризм брюшной аорты и магистральных артерий верхних и нижних конечностей. В 1990 r.J.Parodi установил эндопротез в аорте боль­ному с аневризмой брюшной аорты через разрез в бедренной артерии с помощью устройства разме­ром 24 F. Эндопротез состоял из двух стентов Palmaz и дакронового сосудистого протеза. В 1993 г. эта методика была применена 40 больным, в том числе и с аневризмами подвздошных артерий. Ус­пех вмешательства отмечен у 95,5% больных, коли­чество малых и больших осложнений - 35%. З.А.Кавтеладзе и соавт. впервые в клинической практике установили эндопротез больному с анев­ризмой брюшной аорты чрескожным бедренным доступом. В последующие годы метод стал с успе­хом применяться во многих клиниках.

На 2-й конференции Российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов (2000) В.Буяновский (Нюрнберг, Германия) доложил о шестилетнем опыте эндоваскулярного лечения аневризм брюшной аор­ты у 547 пациентов. Средние сроки наблюдения -13,2 мес. Летальность, связанная с процедурой, - 1,7%, подтекание протеза обнаружено у 28% больных. В 2002 г. Кавтеладзе и соавт. сообщили о примене­нии эндопротезирования аневризмы нисходящего отдела грудной аорты (10 больных), брюшной аорты (60) и подвздошных артерий (11 больных) с приме­нением ZA-протеза с синтетическим покрытием. При исследовании ZA-стентов с дакроновым покрытием подтекание отмечено у одного больного (5%), еще в одном наблюдении выявлена дислокация стента в грудном отделе аорты без каких-либо клинических проявлений. В сроки от 2 до 12 мес осложнений не было. О благоприятных результатах эндопротезиро­вания аорты при аневризмах ее брюшного отдела со­общили Е.П.Кохан с коллегами. Все авторы считают, что метод эндоваскулярного эндонротезирования аорты бесспорно является альтернативой хирургиче­скому лечению аневризм. Более того, полученный опыт позволяет использовать эндопротезирование для эндоваскулярного лечения повреждений арте­рий, артериовенозных фистул и протяженных окклюзионно-стенотических поражений.

 

Заболевания вен

ЭХ достаточно широко используется при заболе­ваниях венозной системы: при острых флеботромбозах таза и нижних конечностей, синдромах Пед-жета - Шреттера, верхней и нижней полых вен, Бадда - Киари, посттромботической болезни. При венозной патологии по показаниям изолированно или в комплексе применяются катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен, регионарный тромболизис, чрескожная акспирационная тромбэктомия, имплантация кавафильтра, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование.

Острые венозные тромбозы нижней полой вены, вен таза и нижних конечностей. Катетерную тромбэктомию (КТЭ) из нижней полой и общих подвздошных вен предложил Е.Е.Пономарь, который создал конструкцию специального тром-бэкстрактора и методику его использования. Пер­вую эндоваскулярную катетерную тромбэктомию из нижней полой вены выполнил в клинике Е.Г.Я6локов. В 2000 г. В.С.Савельев и сотр. доложили о первом опыте катетерного удаления тромбов из нижней полой и общей подвздошной вен у 43 боль­ных, у 39 из них процедура была успешной. Боль­ные сравнительно легко перенесли тромбэктомию, несмотря на то, что состояние их в 90,7% было тя­желым или среднетяжелым. Применение КТЭ поз­волило восстановить проходимость вен, избежать имплантации постоянных кавафильтров, при флотирующих тромбозах супраренального отдела НПВ, имплантировать кавафильтр в стандартную позицию. Первый клинический опыт подтвержда­ет перспективность КТЭ. Необходимо детальное изучение отдаленных результатов и дальнейшее накопление опыта.

Регионарный тромболизис (РТЛ) применяется для восстановления проходимости вен более 20 лет. Его отличительная особенность - введение тромболитических препаратов непосредственно в тромбы. Это повышает эффективность вмешатель­ства и снижает риск возникновения геморрагичес­ких осложнений. Для тромболизиса применяются препараты, активирующие эндогенный фибрино-лиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевый акти­ватор плазминогена и др.). По данным отечествен­ных и зарубежных авторов, успех РТЛ колеблется в очень широких пределах - от 26 до 92%. Он, безус­ловно, выше при давности заболевания не более 7 сут. Несколько факторов ограничивают примене­ние РТЛ - частота и тяжесть геморрагических ос­ложнений, довольно широкий перечень противо­показаний и дороговизна тромболитических пре­паратов. Тем не менее для повышения эффективно­сти ряд авторов рекомендуют применять его в ком­плексе с хирургической операцией, баллонной ангиопластикой и стентированием. Проведение тромболизиса из-за опасности тромбоэмболии ле­гочной артерии должно сопровождаться времен­ной имплантацией кавафильтра. После РТЛ необ­ходим курс антикоагулянтной и дезагрегантной те­рапии.

 

Синдром Педжета-Шреттера. Применение методов эндоваскулярной хирургии при этом забо­левании достаточно эффективно. Комплексное ис­пользование РТЛ, катетерной аспирационной тромбэктомии, баллонной ангиопластики позволя­ет добиться восстановления проходимости под­ключичной и подмышечной вен у 90-93% больных. Следует подчеркнуть, что применение ЭХ в ранние сроки заболевания более эффективно. Вопрос о применении стентов при синдроме Педжета -Шреттера остается открытым из-за выраженного экстравазального сдавления подключичной вены.

Верхняя и нижняя полые вены и их магист­ральные притоки могут быть сдавлены злокачест­венными образованиями, фиброзом окружающих тканей после лучевой терапии. Причиной их не­проходимости могут быть также тромбоз и дли­тельная катетеризация для инфузий лекарствен­ных препаратов, травмы, операции и инфекция.

Большие возможности для восстановления про­ходимости вен открывает применение стентирова-ния. Наиболее приемлемым для этих целей оказал­ся Z-стент Gianturco. Впервые его использовали при злокачественном сдавлении верхней полой ве­ны J.Rosch и соавт. (1987).

О применении Z-стента у больного с тромбозом об­щих подвздошных и нижней полой вен, вызванным ретроперитонеальным фиброзом сообщил в 1990 г. институт Dotter'a. Ему после регионарного тромболизиса выполнена баллонная ангиопластика правой общей подвздошной и нижней полой вен. Затем в них были имплантированы Z-стенты. В 1995 г. C.L. Zollikofer и соавт. сообщили о 27 больных с обст­рукцией верхней, нижней полых и подвздошных вен злокачественными образованиями и о 12 с доброка­чественными обструкциями бедренных и подвздош­ных вен, которым были выполнены ТЛБА и стентирование. Проходимость вен у больных со злокачествен­ными заболеваниями до момента смерти составляла 89%. У больных с доброкачественными заболевания­ми в сроки от года до 9 лет вены оставались проходи­мы в 100% случаев. B.D.Potersen и соавт. (1994) опуб­ликовали данные о 19 пациентах, которым было вы­полнено стентирование нижней и верхней полых вен с одним осложнением - гематомой шеи после пункции внутренней яремной вены. И.Х.Рабкин и со­авт. (1986) сообщили о баллонной ангиопластике у 3 больных. В.И.Прокубовский и B-А.Черкасов (1992) по­сле баллонной ангиопластики нижней полой вены получили временный эффект. Успешным оказалось стентирование правой печеночной вены у больного с болезнью Бадда - Киари - исчез асцит и в течение 3 лет больной чувствовал себя здоровым. Первое в Рос­сии успешное стентирование верхней полой, безы­мянной и подключичной вен у больной с синдромом ВПВ выполнил Л.С. Коков.

Эндоваскулярная хирургия органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства

Основным методом ЭХ в лечении заболеваний внутренних органов является эндоваскулярная эм-болизация. Исключение составляет только наложе­ние трансъюгулярного интрапеченочного порто-системного соустья (ТИПС).

Для эмболизации артерий и вен на разных уров­нях были созданы катетеры для селективной и су­перселективной катетеризации в любом сосудис­том бассейне; материалы и устройства, обеспечи­вающие временную, отсроченную и постоянную окклюзии; разработаны эмболы размером от 150 мкм до 8-10 мкм. Наибольшее распростране­ние нашли эмболы из металла, тефлонового велюра, дакрона, полиуретана, гидрогеля, поливинилгликоля и др. Основными задачами ЭХ внутренних органов является остановка кровотечений различ­ной локализации и этиологии, химиотерапевтическая эмболизация, функциональное выключение органа, ишемия органов при опухолях, ликвидация патологического венозного оттока.

 

Кровотечения из органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства

Показания к эмболизации кровоточащих сосу­дов любой локализации и этиологии определяются необходимостью оказать экстренную помощь больному в условиях, когда хирургическое лечение невозможно или сопряжено с высокой степенью риска.

Кровотечения в желудочно-кишечный тракт

Первое сообщение о катетерном гемостазе при гастродуоденальном кровотечении сделали Б.Д. Комаров и ЮАЛосев. С 1978 г. этот метод стал разрабатывать­ся в клинике им. С.И.Спасокукоцкого и в 1988 г. было доложено о 143 больных с острой геморрагией в желудочнокишечный тракт с непосредственным гемо-статическим эффектом у 95,7% больных (М.И.Овчининский). А.И.Крапива (1998) привел данные о 127 больных острыми гастродуоденальными кровотече­ниями, у которых непосредственно после вмешатель­ства кровотечение прекратилось в 95,2%. Основным методом гемостаза была эмболизация кровоточащих артерий.

В.С.Савельев с сотрудниками впервые применили чрескожную чреспеченочную эмболизацию варикознорасширенных кровоточащих вен желудка. В 1993 г. В.А. Черкасов впервые в клинической практике применил катетеризацию воротной вены чрескожным чресселезеночным доступом для эмболизации вен желудка. Процедура была успешно выполнена у 5 больных.

В 2001 г В.И. Прокубовский и В.А Черкасов доложи­ли о 113 больных, которым был выполнен экстрен­ный или отсроченный катетерный гемостаз попово-ду кровоточащих вен пищевода с непосредственным успехом в 90%. Авторы отмечают, что наиболее эф­фективна эмболизация вен желудка в сочетании с эн­доскопическим склерозированием вен пищевода. После такого комбинированного лечения отдален­ные результаты значительно лучше.

Еще одним источником кровотечения в желудочно-кишечный тракт являются травматические и ятрогенные повреждения печени (чрескожные чреспеченочные вмешательства), которые проявляются гемобилией. В СССР первый катетерный гемостаз при рецидивирующих печеночных кровотечениях выпол­нил Б.Е.Шахов (1980), использовав эмболизацию и электрокоагуляцию сосудов печени. Об эмболизации кровоточащих сегментарных артерий печени сооб­щили Л.И.Готман, А.М.Грамов. К.Я.Черных, Г.Е.Белозеров (2002) применили эмболизацию сегментарных артерий у 20 больных с травмой. В 18 наблюдениях эмболизация была успешной, у 4 из них после по­вторного вмешательства.

 

 Почечные кровотечения Причинами гематурии служат опухоли почки, ее травма, врожденные и приобретенные артериовенозные аневризмы, а также заболевания мочевыводящих путей. Как показывают исследования многих авторов, эмболизация артерий почки дает стойкий эффект. Окклюзия субсегментарных ар­терий обеспечивает гемостаз и органосохраняю-щий эффект вмешательства при сосудистых пора­жениях.

Рабкин сообщил об успешно и эмбо­лизации при гематурии у 8 больных. Об успешной остановке почечного кровотечения 15 больным сообщили Рустамов и соавт. (1984). Об эмбо­лизации ветвей почечной артерии при гематурии, вызванной опухолью почки, у 32 больных доло­жил и В.Г.Москвичев и соавт. (1985). Эмболизация имела целью гемостаз и предоперационную под­готовку. Последняя обеспечивала сокращение кро-вопотери во время операции. Гематурия у всех больных прекратилась через 10-15 ч после эмбо­лизации.

Исследования Гринвальда и соавт., Н.П.Райкевича и соавт., В.Г.Москвичева и соавт. (1985) доказа­ли эффективность эмболизации ветвей внутрен­ней подвздошной артерии для остановки кровоте­чений из мочевого пузыря.

 

Маточные кровотечения Их причинами могут быть послеродовая атония, разрыв родового тракта, эндометрит, обусловлен­ный оставленными фрагментами плаценты, врожденные и приобретенные артериовенозные фисту­лы, операции, аборты, фибромиомы и др. Показа­ния к эмболизации сосудов матки возникают после того, как бывают исчерпаны возможности консер­вативных мероприятий. Эмболизация маточных артерий обеспечивает гемостатический эффект в 90-100% наблюдений. Г.Л. Аккерман и соавт. (1985), И.В.Коновалов и соавт. (1996) сообщили о приме­нении эмболизации маточных сосудов при кровотечениях, вызванных злокачественными новооб­разованиями с непосредственным эффектом в 84-98% случаев.

Химиотерапевтическая эмболизация - паллиативный метод регионарного противоопухоле­вого воздействия. Она позволяет длительно изби­рательно воздействовать на новообразование. На­иболее эффетивной методикой является химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА), направ­ленная на лечение первичных и вторичных злока­чественных опухолей. В качестве пролонгирую­щей основы выбирается масляное контрастное ве­щество, которое является носителем цитостатика. АМ.Грамов и соавт. (1998) считают, что химиоэмболизация печени с введением цитостатика в пече­ночную артерию и воротную вену может увели­чить продолжительность жизни больных опухоля­ми печени в среднем до 23 мес. Методику ХЭПА Кучинский и соавт. (1996) применили у 53 боль­ных, получив у 40% больных регрессию или стаби­лизацию процесса. Применение этого способа ме­нее токсично и легче переносится больными, чем регионарная химиотерапия. Поэтому авторы счи­тают его методом выбора.

 

Ишемия внутренних органов Эмболизация сосудов почки, матки, прямой киш­ки при опухолях применяется, кроме остановки кровотечения, для предоперационной подготовки, регрессии опухоли и симптоматического лечения. Эмболизация артерий почки при раке в ка­честве предоперационной подготовки по мнению Л.Н.Готмана, целесообразно для создания условий «абластичности», облегчения манипуляции на эле­ментах сосудистой ножки, уменьшения объема кровопотери при выделении опухоли вместе с забрюшинной клетчаткой. Одним из условий качест­венной предоперационной подготовки он считает эмболизацию на проксимальном и дистальном уровнях. Не следует забывать, что тотальная эмбо­лизация может привести к острой почечной недо­статочности. Ю.Н.Федорович и соавт. считают, что катетерная окклюзия артерий при неоперабельных опухолях почек способствует исчезновению болей и продлевает жизнь больному.

С 1989 г. в клинической практике применяются ме­тодики эмболизации маточных сосудов при фибро­мах матки, чтобы добиться регресса опухоли. В 2000 r.J.P.Pelage привел данные о 256 больных, которым в 6 клиниках была выполнена катетерная обструкция ар­терий матки частицами поливинилалкоголя размера­ми от 150 до 700 мкм. Процент сокращения объема матки в первые 6 мес после эмболизации колебался от 37 до 50%, диаметр уменьшался на 52-60%. Автор считает обнадеживающими перспективы эмболиза­ции при миомах матки в качестве альтернативы гистерэктомии. Об опыте применения эмболизации ма­точных артерий для лечения миомы матки в России сообщили Зинин и С.П.Витязев и соавт.

О подавлении функции селезенки методами ЭХ у больных с заболеваниями крови сообщили ВАКлиманский и соавт. (1980). Л.Н.Готман в 1986 г. привел данные о 41 пациенте с гиперпластической анемией, тромбоцитарной пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, которым была выполнена эмбо­лизация селезеночной артерии. Все больные нужда­лись в спленэктомии, но их состояние определяло повышенный риск операции. Положительный ре­зультат эмболизации отмечен у 34 больных (82,9%), отсутствовал эффект у 5 больных (12,2%), ухудши­лось состояние у 2 больных (4,9%). Отмечено 9 тяже­лых осложнений и один летальный исход. Контроль­ные клинические исследования 23 больных, прово­димые в сроки от 1 мес до 4 лет, показали идентич­ность этапной тотальной эмболизации артерий селе­зенки и спленэктомии. В.А.Черкасов использовал многоэтапную эмболизацию для редукции селезе­ночного артериального кровотока у больных с отечноасцитическим синдромом, причиной которого был цирроз печени и синдром Бадда - Киари. У боль­шинства больных асцит был ликвидирован полно­стью или перестал быть резистентным к лекарствен­ным препаратам.

К заболеваниям, при которых методы ЭХ устра­няют нарушения венозного оттока, относятся цирроз печени, варикоцеле и синдром венозного полнокровия малого таза.

 

Цирроз печени

Идею эндоваскулярного создания шунта между воротной и нижней полой венами реализовал в эксперименте J.Rosch. G.M.Richter в 1988, использо­вав стент Palmaz, впервые в клинической практике доступом через яремную вену наложил внутрипе-ченочный шунт между печеночной и воротной ве­нами. В последующее десятилетие трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное соустье (ТИПС) стало применяться во многих клиниках мира для лечения пищеводно-желудочных крово­течений, вызванных циррозом печени, рефрактор­ного асцита, синдрома Бадда-Киари, тромбоза во­ротной вены и ее притоков, при осложнениях трансплантации печени. Количество этих вмеша­тельств в 1999 г. превысило несколько тысяч. Оце­нивая результаты ТИПС, большинство исследовате­лей отмечают высокий процент успеха процедур (до 90-98%) и сравнительно небольшое количест­во осложнений. Однолетняя выживаемость боль­ных с ТИПС колеблется в пределах 73-84%. В Рос­сии первыми сообщили о применении ТИПС в 1995 г. Рыжков, Карев и др.

Данные о формировании внепеченочного соус­тья между воротной и нижней полой венами опуб­ликовали в 1990 г. В.И. Прокубовский, В.А Черкасов. НАЧигогидзе и др. (2002), в эксперименте на соба­ках с помощью магнитов наложили саморасширающийся стент-протез между нижней полой и во­ротной венами. Они считают этот метод перспек­тивным.

Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены при этом заболевании широко вошла в клиническую практику. Многие исследователи имеют опыт этого вмешательства у сотен больных (Ю.А. Паалев, А.А. Соколов, М.Б.Солонец и др.). О.Г.Караулов и со­авт. (2001) провели склеротерапию яичковой вены у 480 больных. Непосредственный успех получен у всех больных, рецидив отмечен у 12 (2.5%).

СН.Страхов (2002) считает, что в настоящее время эндоваскулярная эмболизация применяется у 35% больных с варикоцеле. Она считается методом вы­бора у больных с нормальным давлением в левой почечной вене.

Заканчивая обзор заболеваний, в лечении кото­рых важное место принадлежит ЭХ, мы осознаем, что не осветили ряд аспектов применения эндовас-кулярных лечебных вмешательств. Вместе с тем мы полагаем, что представленный материал позволяет оценить современные возможности эндоваскулярной хирургии.

Подводя итог вышеизложенному, следует под­черкнуть, что отечественный и зарубежный опыт ЭХ свидетельствует о чрезвычайно широком ее применении. Методы ЭХ при многих заболеваниях стали самым простым и безопасным вмешательст­вом, возвращающим пациенту здоровье. Во многих клинических ситуациях они являются паллиатив­ными процедурами, подготавливая больного к ра­дикальному лечению, и, наконец, они создают ус­ловия для улучшения качества жизни в тех случаях, когда все другие методы лечения неприемлемы или невозможны.

География применения ЭХ в России постоянно расширяется, однако объем проводимых эндоваскулярных вмешательств пока не отвечает потреб­ностям здравоохранения. Особенно это проявля­ется в лечении ИБС, окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий, патологии аорты и магистральных артерий нижних конечно­стей. Дальнейший прогресс эндоваскулярной хи­рургии невозможен без создания широкой сети рентгенооперационных, обеспечения медицин­ских учреждений современной аппаратурой и ин­струментом, стандартизации эндоваскулярных вмешательств, централизованной подготовки кад­ров рентгенохирургов и пересмотра отношения руководителей здравоохранения федерального и регионального уровней к этому направлению кли­нической медицины.

 

 

Литература

1. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Под. ред. Л.А.Бокерия, Ю.И.Бузиашвили. Издательство НИИ ССХ им АН., 2002.

2. Кавтеладзе ЗА, Коршок А.П., САДроздов и др. Лечение аневриз­мы аорты с использованием нитиноловых ZA-стентов: Тезисы докл. Первого всероссийского съезда интервенционных кардио-ангиологов.- М., 2002.

3. Климанский В.А., Рабкин И.Х., Захаров Г.Н., Готман Л.Н. Подавле­ние функции селезенки методом эмболизации селезеночной ар­терии. Проблемы гематологии, 1980.- №10.- С. 36-40.

4. Кузин М.И., Волынский ЮД Лечение легочного кровохарканья эмболизацией бронхиальных артерий. Хирургия 1978.- N26.- С 132-6.

5. Коков Л.С, Балан АН., Покровский Л.В. Первый опыт клиничес­кого применения отечественного нитинолового стента для лече­ния стснозирующих поражений артерий. Ангиология и сосудис­тая хирургия, 1999.- Т.5.- 4.- С. 20-29.

6. Кухарчук В.В., Арабидзе ГГ., Беличенко И.А. и др. Чрескожная вну-трисосудистая баллонная дилатация в лечении больных с реноваскулярной гипертонией. Тер. архив, 1981;№ 8.- С. 72-5.

7. Петровский Б.В., Рабкин И.Х., Матевосов АЛ. и др. Рентгенэндоваскулярная дилатация коронарных артерий. Хирургия, 1983.-Nol2.-C.8-13.

8. Прокубовский В.И., Колодий СМ., Савельев СВ. Метод эндовас­кулярной окклюзии открытого артериального протока интравенозным доступом. Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1988.-Т. 141, №12.- С 84-6.

9. Рабкин И.Х., Матевосов АЛ., Готман Л.Н. Рентгенэндоваскулярная хирургия.- М.: Медицина, 1987.- 415с.

10. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Колодий СМ. и др. Рентгено-эндоваскулярная хирургия - новое направление в профилактике и лечении хирургических заболеваний. 1984.- №8.- С. 113-7.

11. Савельев B.C., Яблоков В.Г, Прокубовский В.И., Капранов СА. и др. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. Ангиология и сосудистая хирургия, 2002.- Т.6.- №5.-С17-24.