Клиническая фармакология средств для лечения внутренних болезней. Лекарственная терапия артериальной гипертензии

 

 

Частота артериальной гипертонии (АГ) среди населения состав­ляет 10-20%). Это одна из основных причин смертности от сердечно­-сосудистых заболеваний. В 90-95% случаев АГ является признаком гипертонической болезни (ГБ), патологического состояния множе­ственной этиологии и сложного патогенеза, проявляющегося стой­кой длительной систолодиастолической гипертензией.

К настоящему времени разработаны достаточно эффективные подходы к лечению АГ. Через 20 лет после начала осуществления в США Национальной программы обучения населения терапевтическим мероприятиям при АГ (1972) удалось добиться снижения смерт­ности от ИБС на 50% а от инсульта на 57% .

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Повышение артериального давления (АД) обусловлено наруше­нием факторов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой си­стемы. Первичным считается фактор наследственной предрасполо­женности. По концепции Ю.В. Постнова он заключается в распрос­траненных нарушениях ион-транспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны клеток. В этих условиях сохранность специфической функции клеток обеспечивается механизмом клеточ­ной адаптации, связанным с регуляцией кальциевого обмена, с изме­нением гормонально-клеточных взаимоотношений, с ростом актив­ности нейрогуморальных систем (гипоталамо-гипофизарно-надночечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, инсулярной).

Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный по­тенциал гладких мышц сосудов и активирует клеточные факторы роста (протоонкогены). Происходящая при этом гипертрофия и гиперплазия гадких мышц сосудов и сердца ведет к реконструкции сердца (гипертрофия) и сосудов (повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета), которые, являясь адаптивными, одновременно поддерживают гипертензию. Повышенное АД ведет к возрастанию левожелудочкового сисголнческого давления, увели­чению напряжения (и гипертрофии) желудочка, возрастанию степепи повреждения миокарда свободнорадикальным окислением.

Нарушения гемодинамики реализуются через патологию нейрогуморальных факторов в системе кратковременного действия (адап­тационной) и в системе длительного действия (интегральной). Пер­вые заключаются в извращении барорецепторных взаимоотношений в цепочке: крупные артерии - центры головного мозга - симпатические нервы - резистивные сосуды - емкостные сосуды - сер­дце. а также в активации почечного эндокринного контура, вклю­чающею ренин-ангиотензиновый механизм и резистивные сосуды. Нарушения в интегральной системе регуляции представлены избы­точной секрецией альдостерона, задержкой натрия и воды, а также истощением депрессорньгх механизмов почек (простагландин Е2, калликреин, брадикинин), сосудов (простациклин, калликреин-кининовая и дофаминэргическая сосудистая системы, эндотелиальный редактирующий фактор - окись азота) и сердца (предсердный натрий-уретический фактор).

Важными патогенетическими факторами ГБ признаны тканевая инсулинорезистентность, сопряженная с усилением реабсорбции на­трия, активности симпатической нервной системы, -экспрессией протоонкогенов и ослаблением вазодилататорных стимулов, а также повышение плотности рецепторов сосудистого русла и миокарда и их чувствительности к адренергическим воздействиям под влиянием избыточной секреции кортизола и тиреоидных гормонов. Сущеественная роль принадлежит нарушениям биологического ритмa нейроэндокринных систем и гормонов, обеспечивающих регуляцию ритмов сердечно-сосудистой системы. Обсуждается патогенетическая значи­мость снижения продукции половых гормонов и их защитного дей­ствия в отношении сосудистого русла, влияния на гемодинамику локальных нейрогуморальных систем (почечной, мозговой, сердеч­ной, сосудистой), реконструкции сосудов и утилизации вазоактивных гормонов.

Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии приводят к нарушениям диастолической и систолической фун­кциям миокарда, а также церебральной, коронарной и перифери­ческой гемодинамики с формированием типичных осложнений ар­териальной гинертензии (инсульт, инфаркт, сердечная и почечная недостаточность).

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Нормальный уровень АД зависит от возраста, пола, индивидуаль­ных особенностей человека и других факторов. В последнее время при­вычные нормы АД существенно пересмотрены. Согласно рекомендаци­ям экспертов ВОЗ (1999) АД в диапазоне от 139/89 до 130/85 мм рг. ст., ранее считавшееся нормальным, теперь рассматривается, как “высо­кое нормальное”, а интервал от 140/90 до 159/94 мм рт. ст., бывшая пограничная АГ, перешел в разряд мягкой гипертензии. Нормальным считается АД в диапазоне от 130/85 до 120/80 мм рт.ст., а меньшие значения определяют как “оптимальные”, поскольку они связаны с соответственно меньшим риском сердечно-сосудистых катастроф.

Классификация АД

Meждународнoe общество по гипертензии, ВОЗ ( 1999)

Категории	Систолическое АД (мм рт.ст.)	Диастолическое АД (мм рт.ст.)
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное АД	< 130	<85
Высокое нормальное	130 – 139	85 - 89
Apтериальная гипертония
I степень АГ (мягкая) подгруппа:	140- 159	90 - 99
Пограничная АГ	140- 149	90-94
II степень АГ (умеренная)	160 - 179	100- 109
III степень АГ (тяжелая)	> 180	> 110
Изолированная систолическая АГ подгруппа:	> 140	<90
пограничная АГ	140- 149	<90

 

Для постановки диагноза АГ необходимо подтверждение повы­шения АД повторными измерениями в течение нескольких недель, а при выявлении мягкой АГ - в течение 2 мес.

Установлено, что уровень АД прямо связан с величиной рис­ка сердечно-сосудистых осложнении, причем эта связь hocит независимый, непрерывный и устойчивый характер. Так, снижение диастолического давления у гипертоников до 90-105 мм рт. ст., а систолического до 140-180 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%, а ишемической болезни сердца (ИБС) на 15-20%.

При анализе суточного профиля АД критическими считаются дневные показатели 140/90 мм рт. ст. и ночные 120/80 мм.рт.ст. Для количественной оценки величины «нагрузки давлением», оказываемой на органы-мишени, определяют индекс времени (ИВ), составля­ющий процент времени, когда в течение суток величины АД превы­шают критический (“безопасный”) уровень.

Суточный ритм АД оценивают на основе степени его ночного сни­жения (СНСАД), которую определяют как разницу между средним АД за день и за ночь, выраженную в процентах по отношению сред­нему АД за день: СНСАД =( АДдень-АДночн / АДдень * 100%.

Оптимальной признается СНСАД от 10 до 20%. При этом низкий и высокий показатели, а также устойчивые ночные подъемы АД потенциально опасны как факторы повреждения органов-мишеней, миокардиальных и церебральных катастроф. На основании СНСАД применяют схему классификации больных: «дипперы» - 10% < СНСАД< 20%>; «нон-дипперы - 0<СНСАД< l0%; “гипердипперы” - 20%, < СНСАД: “найт-пикеры” - СНСАД<0.

Недостаточная СНСАД наблюдается у ряда пациентов с ГБ (в том числе при атеросклерозе сонных артерий), она характерца так­же для злокачественной и вазоренальной гипертонии, хронической почечной недостаточности, синдрома Кушинга, застойной сердеч­ной недостаточности.

Повышенная вариабельность АД ассоциируется с изменениями органов мишеней (ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желу­дочка сердца) и ростом частоты атеросклероза сонных артерий. Нор­мативами критической вариабельности при мягкой и умеренной АГ являются: для систолического АД - 15/15 мм.рт.ст. (день/ночь), для диастолнческого 14/12 мм.рт.ст. (день/ночь). Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы од­ного из четырех критических значений.

ЦЕЛИ АНТИГИПЕРГЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Основная цель - снижение и поддержание АД на безопасном для здоровья пациента (в пределах возрастных или индивидуальных норм) уровне.

2. Уменьшение выраженности и прогрессирования структурных изменений сердца и сосудов - субстрата кардиальных и церебраль­ных осложнений болезни.

3. Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности для профилактики атеросклероза, усугубляющего со­судистые поражения, обусловленные гипертензией.

4. Уменьшение инсулинорезистентности, способствующей гиперсимпатикотонии, задержке натрия и воды, росту коагуляционного потенциала крови, повышению концентрации атерогенных фракций липопротеидов и активации инсулиноподобных факторов роста, ус­коряющих развитие атеросклероза.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ

Лечение больною ГБ требует соблюдения ряда принципиальных положений.

1. Пациент должен знать перспективы и цели лечения, необходи­мость проводить его многие годы или всю жизнь, чётко представлять, что только длительная и устойчивая нормализация АД может улучшить состояние его сердца и сосудов, снизить риск тяжелых осложнений.

2. Необходим систематический контроль АД со стороны пациента.

3. Следует стремиться к снижению АД до уровня “оптимально­го” или “нормального” (ниже 130/85 мм рт.ст.) у молодых людей, людей среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом. У пожилых пациентов приемлемо поддержание АД на уровне “высо­кого нормального” (ниже 140/90 мм рт.ст.). Чем выше общий кардиоваскулярный риск у данного пациента, тем упорней и настойчи­вей должно быть лечение гипертонии.

4. Лечение лиц с ПАГ и больных ГБ I стадии проводится, как правило, немедикаментозными методами - рациональная диета, сни­жение избыточной массы тела, борьба с гиподинамией, курением аутогенная тренировка, уменьшение психоэмоциональных перегрузок (лишь при отсутствии эффекта через 1 -3 мес. назначаются лекар­ственные средства). При ГБ II и III стадии непрерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикаментозного лечения.

5. Медикаментозное лечение целесообразно начинать с умерен­ной дозировки препарата, увеличивая ее, если нужно, до полной дозы, которая назначается сразу лишь при тяжелом течении болезни. В начале лечения умело подобранным препаратом или их сочетанием можно “расшатать” даже самую устойчивую гипертензию. Не сле­дует стремится к быстрому в течение ближайших 4-10 дней сни­жению АД, особенно у пожилых лиц, страдающих церебральным ате­росклерозом. Далее наступает фаза эффективного контроля АД с помощью достаточно больших доз препаратов. В третьей фазе лече­ния больные многие годы могут обходиться небольшими поддерживающими дозами лекарств, однако полная их отмена ведет к реци­диву гипертензии. Больной должен знать о возможных побочных эффектах назначенных препаратов, при возникновении которых следует обратиться к врачу для коррекции терапии.

6. При назначении лекарств необходимо учитывать клипико-патогенетические формы ГБ и сопутствующую патологию (ИБС, са­харный диабет и др.), индивидуальную реакцию больного на гипотензивные средства.

7. Использование сочетания лекарств должно основываться на знании фармакокинетики и фармакодинамики гипотензивных средств. Применение фиксированных (патентованных) лекарствен­ных смесей рационально после отработки дозировок каждого ком­понента.

8. Часто повторяющиеся гипертонические кризы - указание на необходимость коррективов в лечении больного, единичные кризы на фоне хорошо контролируемой гипертензии не являются показа­телем неэффективности терапии. На фоне применения препаратов длительного действия при эпизодах небольшого повышения АД до­пустимо самостоятельное применение больными препаратов быст­рого и короткого действия.

КЛИПИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ

Классификация антигипергензивных средств

/. Нейротропные средства

1.         Влияющие на сосудодвигательный центр

2.         Симпатолитики

3.         Ганглиоблокаторы

4.         Блокаторы альфа-адренорецепторов

5.         Бета-адреноблокаторы

//. Средства, действующие на гладкомышечные элементы сосудов

1. Миотропные спазмолитики

2. Антагонисты кальция

3. Активаторы калиевых каналов

///. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

IV. Диуретики

V. Препараты других групп

1. Блокаторы серотониновых рецепторов

2. Простагландины

3. Другие средства

VI. Комбинированные препараты

1. Резерпип-содержащие

2. Содержащие бета-блокаторы

3. Содержащие антиангиотензиновые средства

Среди применяемых в настоящее время гипотензивных средств основными являются 4 группы диуретики, бета-адрепоблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИЛПФ). Кроме указанных в класси­фикации препаратов, в лечении АГ используют также седативные и гиполипидемические средства, антиагреганты, антигипоксанты, антиоксиданты.

Диуретики

Петлевые: Фурасемид, Этакриновия кислота, Буметанид, Пиретанид, Торсемид.

Действующие на проксимальный каналец:

осмотические диуретики – Mаннитол, Карбамид, Изосорбит, Калия ацетат.

ингибиторы карбоангидразы – Ацетазоламид, Этоксозоламид

Действующие на начальную часть дистального канальца:

тиазидные сульфонамиды - Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид;

нетиазидные сульфонамиды Клопамид, Хлорталидон, Инданамид, Ксипамид.

Действующие на конечную часть дистального канальца:

конкурентные антагонисты альдостерона - Спиронолактон, Канреонат калия;

блокаторы транспорта Na - Tpuамтерен, Амилорид;

Комбинированные днуретики: Триампур, Модуретик.

Диуретики давно и широко применяются при лечении ГБ, одна­ко как средство монотерапии они уступают препаратам других групп и чаще применяются в комбинации.

Эффект диуретиков и начале терапии обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) за счёт выведения натрия и воды, далее (через 3-4 нед) за счёт снижения реактивности сосудов на симпатическую стимуляцию и периферического сопротивления со­судов в результате уменьшения отёка их стенки.

Показаны диуретики прежде всего при объёмзависимых формах ГБ. Применение их желательно на фоне низкосолевой диеты с бога­тым содержанием калия. При гипокалиемии назначают препараты калия (до 5-6 г/сут) и магния или добавляют калийсберегающие диуретики. Для определения целесообразности применения мочегонных у конкретного больного применяется проба с фуросемидом. В случа­ях, когда увеличение активности симпато-адреналовой и ренин-ангнотензин-альдостероновой системы преобладает над гипотензивным действием диуретиков, что проявляется преимущественным сниже­нием систолического АД при стабильном диастолическом, жаждой, тягой к солёной пище, тахикардией, дозу лекарства снижают и до­бавляют АК, ИЛПФ или БАБ.

Противопоказаны диуретики при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, непереносимости сульсфонамидов, кормлении грудью.

Побочные эффекты: гиповолемия и гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагниемия (отсюда кардиотоксичность и угроза развития аритмии), гинерлипидемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к углеводам, нефро- и гепатотоксичность. Другие нежелатель­ные реакции: слабость, сонливость, головокружения, запоры, тошнота, снижение потенции, головная боль, судороги. При отмене час­то выражен синдром отдачи (быстрое увеличение ОЦК и содержа­ния натрия). Гипокалиемия особенно опасна при применении препаратов, удлиняющих QT (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты 1 группы).

Основные применяемые группы диуретиков обладают рядом осо­бенностей.

Петлевые диуретики, блокируя котрапспорт Na+, К+ и 2 Cl- в тол­стом отделе восходящего колена петли Генле, увеличивают диурез, снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу, сни­жают сердечный выброс и, следовательно, артериальное давление. За счет увеличения синтеза вазодилятирующих простагландинов пет­левые диуретики расширяют артериолы и вены, снижают пред- и по­стнагрузку. Причем этот эффект наиболее выражен при внутривен­ном введении и проявляется до наступления мочегонного эффекта.

Петлевые диуретики - наиболее мощные мочегонные средства, об­ладающие быстрым и коротким эффектом, чаще используемые при гипертонических кризах, при резистентности к тиазидным диуретикам и при нарушении функции почек благодаря свойству увеличивать почечный кровоток и эффективности при почечной недостаточности.

Тиазидные' диуретики (наиболее широко используемая группа) блокируют в дистальном извитом капальце электронейтральный транспорт натрия и хлора через люминальную мембрану, тем самым увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, воз­врат крови к сердцу и вторично - сердечный выброс. Артериальное давление снижается. При длительном применении тиазидовых диу­ретиков (один месяц и более) диуретический эффект понижается. В этом случае в основе понижения артериального давления лежат следующие механизмы.

1. Усиление выведения Na и воды из сосудистой стенки, что при­водит к снижению реакции на прессорные воздействия.

2. Снижение чувствительности адренорецепторов к сосудосужи­вающему действию катехоламинов.

3. Повышение синтеза вазодилятирующих простагландинов.

Тиазиды чаще, чем петлевые диуретики, вызывают гипонатриемию, в больших дозах могут снижать почечный кровоток, малоэф­фективны при почечной недостаточности. Используются в комби­нации с калийсберегающими диуретиками, НАПФ, симпатолитиками и бета-блокаторами. Могут вызывать гиперкальциемию, тромбоцитопению, редко нейтропению.

Калийсберегающне слабые диуретики, эффективные при первич­ном и вторичном гиперальдостеронизме, способные вызывать гиперкалиемию. Чаще используются в комбинации с другими диуретиками.

Действующие на проксимальный каналец осмотические иног­да применяются при некоторых гипертонических кризах (опасно уве­личение ОЦК в первую фазу действия), ингибиторы карбоангидразы применяются только при отсутствии других диуретиков (из-за вы­зываемого ими метаболическою) ацидоза).

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлитиизид, нефрикс, эзидрекс) Является садним из основных диуретиков влечении ГБ. В зависи­мости от выраженности гипертензии применяется в дозах 25-150 (до 200) мг/сут в 1-3 приёма, обычно or 25 мг 1 раз утром до 150 мг в 3 приёма в первую половину дня, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия - 2 ч. пик - 4 ч, длительность - 6-12 ч.

Другие тиазиды: политиазид, метиклотиазид более длительною действия (до 24-48 ч), но в общем сходны с гидрохлортиазидом.

Хлорталидон (оксодолин, гигротон)

Применяется в дозах 25-100 мг утром до еды. Поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день. Начало действия - 2 ч. пик - 2-6 ч, длительность - 48-72 ч. длительность действия больше, чем у гидрохлортиазида, чаще вызывает гипокалиемию.

Клопамид (бринальдикс)

Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 mг раз в день или через день. Начало действия - 1 -3 ч, длительность - 8-20 ч. и отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков повы­шает венозный тонус (показан больным с ортостатическими реакциями).

Индапамид (арифон, лескоприд, натриликс)

Обладает дополнительным вазодилатирующим действием, мало влияет на экскрецию калия, уровень глюкозы, липидов и мочевой кислоты в крови, имеет антиагрегантное действие. Применяется в дозах 1,25-5 мг утром, поддерживающая доза 1,25-2,5 мг раз в день. Начало действия - 1-3 ч, длительность до 38 ч, начало антигипертензивного действия через 1-2 нед, максимум к 8-й неделе.

Фуросемид (лазикc)

Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретичес­кий эффект. Синдром отмены достаточно выражен. Фуросемид уси­ливает диурез фосфатов, кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, в отличие от этакриновой кислоты увеличива­ет экскрецию бикарбонатов и повышает рН мочи, но, как и этакриновая кислота, обладает ототоксичностью. Показан при почечной недо­статочности. Начало действия - 15-30 мин, ник действия - 1-2 ч, дли­тельность - 6-8 ч, максимум антигипертензивного действия - 3-4 дня.

Этакриновая кислота (урегит)

Несколько менее активна, чем фуросемид. Начало действия - че­рез 30 мин, пик действия - через 2 ч, длительность - 6-8 ч.

Tpuамтерен (птерофен, в виде фиксированных комбинации с гидрохлортиизидом - триампур комнозитум, диазид, максзид)

Обладает слабым гипотензивным действием, но эффективно умень­шает потерю калия в комбинации с гидрохлортиазидом или фуросемидом. У пожилых людей повышает риск развития гиперкалиемии и гипонатриемии, при сахарном диабете - гипергликемии. Применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При артериальной гипертонии часто используются комплексные препараты типа триампура по 1-2 табл. на прием 1-2 раза в сутки. Начало действия - 2-4 ч, пик действия 6-8 ч, длительность 7-9 ч.

Спиронолактон (верошпирон)

Имеет зависимость диуретического эффекта от уровня альдостерона в крови. При АГ препарат назначают вместе с гидрохлортиази­дом или фуросемидом. Начало действия через 24-48 ч, пик действия на 2-3 день, длительность - 4-6 дней. Применяют по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут.

Бета-адреноблокаторы

Неселективиые без собственной симпатомиметической активности - Пропранолол, Тимолол, Надолол, Соталол, Хлоринолол.

Неселективиые с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопинболол.

Неселективиые с вазодилатирующими свойствами Картеолол, Карведилол.

Кардиоселективные без собствеииой симпатомиметической активности – Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол.

Кардиоселективные с собствеииой симпатомиметической активностью - Ацебутолол.

Кардиоселективные с вазодилатирующими свой­ствами – Целипролол, Бевантолол.

Новые различного механизма действия – Небиволол, Флестолол.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Либетилол, Кирведилол, Проксодолол.

Гипотеизивное действие БАБ реализуется через следующие ме­ханизмы.

1. Блокада бета-1-адренорецепторов сердца, в результате чего уменьшается сила сердечных сокращений, частота сердечных сокра­щений и сердечный выброс.

2. Блокада бета-1-адренорецепторов юкста-гломерулярного ап­парата ночек, снижение высвобождение ренина, ангиотензина II (са­мого мощного сосудосуживающего фактора), альдостерона.

3. Блокада тормозных пресинаптических бета-2-адренорецепторов, в результате чего уменьшается выброс катехоламинов и реали­зация их сосудосуживающего эффекта.

4. Уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудоч­ка при длительном приеме (кроме препаратов с симпатомиметической активностью).

Наиболее существенным механизмом гипотензивного действия БАБ считают уменьшение сердечного выброса, что со временем при­водит к снижению сосудистого сопротивления. БАБ достаточно эф­фективны в монотерапии. Препараты по своим свойствам существен­но отличаются внутри группы.

Кардиоселективные бета-блокаторы вызывают меньше побочных эффектов со стороны сосудов (ухудшение кровообращения в конеч­ностях), бронхов (бронхосиазм), почек (ухудшение функции) и под­желудочной железы (нарушение толерантности к углеводам), хотя при увеличении дозы эти различия нивелируются.

Препараты с собственной симпатомиметической активностью не вызывают брадикардии, в меньшей степени провоцируют сердечную недостаточность, синдром отмены, ухудшение кровоснабжения по­чек и нарушение липидного обмена, однако обладают слабым кардиопротективиым действием.

БАБ не вызывают ортостатических реакций, предотвращают уве­личение АД и ЧСС, вызванные стрессом, нагрузкой. Хорошо соче­таются с дигидропиридиновыми АК, периферическими вазодилататорами, ИАНФ,но не назначаются вместе с клофелином, симпатолитиками, фенилалкиламиновыми АК.

Показаны БАБ прежде всего у больных с высокой активностью симпатоадреналовой системы (повышенный сердечный выброс и та­хикардия). Назначение их при объёмзависимой форме ГБ, при низ­ком сердечном выбросе (недостаточность кровообращения), бради­кардии, нарушении функции почек нецелесообразно.

Противопоказаны БАБ при выраженной брадикардии, гипотеизии, АВ-блокаде II-III степеней, сердечной недостаточности без тахикар­дии, бронхоспастических состояниях, перемежающей хромоте.

Побочные эффекты: бронхоспазм, брадикардия, гипотензия, мы­шечная слабость, импотенция, депрессии.

Пропранолол (апаприлин, обзидан, индерал)

Является эталонным некардиоселективным бета-блокатором без внутренней активности, обладает мембраностабилизирующей активно­стью. Используют в дозах 20-320 (до 640) мг/сут, начинают обычно с небольших доз (20-60 мг/сут в 2 приёма), далее дозу увеличивают на 40-80 мг каждые 3-4 дня, поддерживающая доза составляет 80-240 мг/сут.

Пиндолол (вискен)

Препарат с наиболее выраженной симпатомиметической актив­ностью. Практически не влияет на липидный спектр крови. Назначается по 10 мг/сут в 2 приема, дозу можно постепенно увеличить до максимальной 60 мг/сут.

Надолол (коргард)

Препарат пролонгированного действия (24 ч), что позволяет на­значать его 1 раз и сутки. Начало действия - через 1-2 ч, его пик - через 3-4 ч. По свойствам близок к пропранололу, отличается от него и более выраженным отрицательным хронотропным эффектом и мень­шим отрицательным инотропным эффектом, почти не снижает по­чечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, и даже ока­зывает прямое вазодилатирующее влияние на почечные сосуды. При ЛГ начальная доза препарата равна 40 мг/сут (при повышенной чувствительности - 20 мг). С интервалом в 1 неделю дозу можно увели­чивать на 40-80 мг/сут, максимально до 240-320 мг. Возможна ком­бинированная терапия с меньшей дозой надолола.

Aтенолол(meнормин)

Эталонный кардиоселективный БАБ без собственной симпатомиметической активности. При артериальной гипертонии назнача­ется в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед ее можно увеличить до 50-100 мг/сут. Препарат часто комбинируют с диуретиками. Начало действия через 1 ч, его пик - через 2-4 ч, длительность - 24 ч.

Ацебутолол (сектраль)

Практически не вызывает синдрома отмены и не влияет на липидный спектр крови, обладает мембраностабилизирующей актив­ностью. Начало действия - через 1-3 ч, его пик - через 3-8 ч. длитель­ность 12-24 ч. Назначается по 200 мг/сут в 1 приём, через 1 нед дозу можно увеличить до 400-800 мг/сут в 2 приёма.

Либеталол (траандат)

Блокирует альфа- и бета-рецепторы в соотношении 1:3. АД сни­жается за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов при неизмененном сердечном выбросе. Повышает концентрацию калия в плазме. Преимущественно используется для купирования кризов, при феохромоцитоме. Начало действия через 1 ч, его пик через 2-4 ч, длительность 8-12 ч. Назначают по 200 мг/сут в 2 при­ёма, через каждые 3-4 дня дозу можно увеличить на 100 мг, по не более 2400 мг/сут.

Антагонисты кальция

Дигидропиридиновые производные - Нифедипин, Нитрепдипин,      Никардипин, Исрадипин, Aмлодипин, Фелодипин, Нисолдипин.

Производные бензотиазепина -Дилтиазем.

Производные фенилалкиламина Верапамил, Бепридил, Тиапамил, Анипамил, Галлопамил, Фаллипамил.

Препараты являются мощными специфическими артериолярными вазодилататорами благодаря способности уменьшать трансмембранный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток. Меха­низмы гипотензивного действия АК следующие.

1. Блокада медленных кальциевых каналов и поступления каль­ция в гладкомышечные клетки, благодаря чему расслабляются арте­рии, уменьшается общее периферическое сопротивление и снижается артериальное давление (больше характерно для производных дигидропиридина).

2. Блокада медленных кальциевых каналов кардиомиоцита и сни­жение поступления кальция в клетку, в результате чего снижается сила сердечных сокращений, частота сердечных сокращений, сердеч­ный выброс и артериальное давление (больше характерно для про­изводных дигидропиридина).

3. Уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудоч­ка при длительном приеме.

При приеме первых доз АК снижение АД приводит к рефлектор­ному увеличению симпатической активации у больных гипертони­ей, что проявляется повышением ЧСС, сердечного выброса, концен­трации норадреналина и активности ренина плазмы крови. Такая реакция особенно выражена у больных с нормально функциониру­ющими барорецепторами. У лиц с высокой АГ или пожилого возра­ста чувствительность артериальных барорефлексов снижена, поэто­му симпатическая активация при приеме АК менее выражена.

В отличие от прямых вазодилататоров (гидралазин и др.) АК не вызывают задержки жидкости в организме. Напротив, при приеме первых доз препаратов в связи с увеличением почечного кровотока в течение нескольких недель увеличивается потеря натрия и воды без развития гипокалиемии.

АК не изменяют липидного профиля плазмы, уменьшают агрега­цию тромбоцитов и вязкость крови, тормозят связанные с тромбоцитами факторы роста, блокируют вазоконстрикторный эффект эндотелина, не вызывают бронхоконстрикции. Не оказывают небла­гоприятного действия на больных с периферическим атеросклеро­зом, бронхообструктивными заболеваниями, подагрой. Из-за воз­можного снижения толерантности к углеводам их следует осторож­но применять при сахарном диабете.

Побочные эффекты: головная боль и головокружения, гипотензия, покраснение лица, пастозность кожи лодыжек и голеней (иног­да значительный отек), тошнота, нарушение зрения, учащенное и болезненное мочеиспускание, гиперплазия слизистой оболочки десен, потливость, мышечные судороги, сердцебиение, тахикардия, необычная усталость и слабость. Длительный прием АК первого поколения приводит к росту концентрации альдостерона и ренина с задержкой натрия и воды, что усугубляет течение сердечной недостаточности и снижает гипотензивное действие.

Для усиления антигипертензивного эффекта АК комбинируют с тиазидными диуретиками, НАПФ, а дигидропиридиновые препараты также с БАБ. Комбинация с альфа-адреноблокаторами требует осторожности из-за возможности тяжелой гипотонии.

В отличие от дигидропиридиновых АК (нифедипин) фенилалкиламиновые производные (верапамил) оказывают отрицательный инотропный(снижение сократимости), хронотропный (урежение рит­ма) и дромотропный (угнетение АВ проведения) эффекты. Дилтиазем и его группа оказывают промежуточное (между верапамилом и нифедипином) действие.

К АК второго поколения, обладающим большей пригодностью для профилактического применения, относят производные дигидропиридинов и фенилалкиламинов пролонгированного действия (ве­рапамил SR или изоптин SR и нифедипин GITS), новые соединения, химически связанные с прототипами первого поколения фенилалки­ламинов (галлопамил, анипамил, фалипамил), дигидропиридииов (исрадипин, амлодипин, фелодипин и др.), бензотиазепина (клентиазем), а также новые соединения, принципиально отличающиеся от препаратов первого поколения и обладающие дополнительными свойствами (флюоспирилен, НОЕ-166 и др.), такими как антиагрега-ционная и антисеротониновая активность. Продолжительность их действия увеличена до 12 ч и более (у амлодипина - 36-40 ч), что позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов вследствие более медленного нарастания концентрации препарата в крови и большего ее постоянства, достижения более мягкой вазодилатации.

Нифедипин (адалат, коринфар, кордафен)

В виде пролонгированных форм (адалат ретард, коринфар ретард, прокардия, нифедипин GITS) является самым сильным АК коротко­го действия, эффективен при монотерапии или комбинированном ле­чении с тиазндными диуретиками или БАБ. Препарат имеет особое значение для купирования гипертонических кризов, так как, быстро снижая АД, он одновременно несколько увеличивает сердечный выб­рос и кровоток, в том числе в церебральных сосудах. Последнее важ­но при ишемическом инсульте и синдроме “местного обкрадывания”.

При сублингвальном приеме нифедипина начало антигипертензивного эффекта наступает через 1-5 мин, пик действия - через 20-30 мин, его продолжительность - 2-4 ч. При приеме препарата внутрь эффект наступает через 0,5-1 ч (капсулы 10 мг) или через 1 ч (табл. 20 мг), пик действия - через 2 ч, его продолжительность - 4-7 ч. Для регулярного лечения АГ препаратом обычной продолжительности действия начи­нают с дозы 10-20 мг 3 раза в день, затем дозу постепенно увеличива­ют с интервалом в 7-14 дней максимально до 40 мг 3 раза в день. Для усиления эффекта нифедипин комбинируют с тиазидными диуретика­ми, БАБ или НАПФ. Лечение препаратом пролонгированного дей­ствия проводится по 20-30 мг 1 раз в сутки. Дозу можно постепенно увеличивать с интервалом в 7-14 дней до 90-120 мг 1 раз в сутки. Лекарственные формы пролонгированного высвобождения следует заг­латывать целиком, их нельзя разламывать, крошить или жевать.

Для купирования гипертонического криза нифедипин применя­ют сублингвально по 5-10 мг (редко 20 мг), при этом таблетку следу­ет разжевать. При тяжелом кризе и сохраняющемся повышении АД препарат принимают внутрь повторно по 20 мг в таблетках либо по 10 мг в капсулах через каждые 4-6 ч до получения эффекта.

Верапамил (изоптин, изоптин SR, финоптин)

При нормальной сократимости миокарда не приводит к снижению сердечного выброса во время нагрузок, замедляет АВ- проводи­мость, может способствовать развитию брадикардии, не оказывает бронхоконстрикторного эффекта, способен кумулироваться в орга­низме. При АГ препарат назначают по 80 мг 3 раза в день. У лиц пожилого возрасти, с брадикардией, малой массой тела и риском возникновения АВ-блокады начинают с дозы 40 мг 3 раза в день. В течениe первых недель до 3 мес. эффект препарата может нарастать. Мак­симальная суточная доза при АГ 360-480 mг.

Пролонгированные лекарственные формы сначала назначают 120-180 мг 1 раз и сутки, через 1 нед. дозу можно увеличить до 240 mг 1 раз утром. Далее препарат принимают по 180 mi 2 раза в день, или по 240 мг утром и 120 мг вечером, или по 240 мг через каждые 12 ч. И связи с опасностью кумуляции препарата в организме необходим контроль за состоянием АВ-проводимости.

Дилтиазем (дилзем, кардил, кардтем; пролонгированные формы: каpдизем ретард, кортиазсм ретард, дилтиазем CD, дилтиазем SR, дилтиазем XR)

Снижает АД, при этом увеличивает ударный объем. Постуральная гипотензия отмечается редко. При длительном приеме не вызы­вает рефлекторной тахикардии, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, диурез и натрийурез, не вызывая гипокалиемии, не вли­яет на липидный спектр крови. Удлиняет АВ-проводимость, а при слабости синусового узла может на 50% увеличить синусовый цикл. К препарату не развивается толерантности.

В качестве гипотензивного средства обычные лекарственные формы дилтиазема назначают по 90 мг/сут в 3 приема с постепенным увеличением до 360 мг в 3 приема. Лекарственные формы замедлен­ного высвобождения применяют, начиная с 120 мг/сут в 2 приема и увеличением дозы до 360 мг в 2 приема. Очень пролонгированные лекарственные формы назначают по 180 мг 1 раз в сутки с постепен­ным увеличением дозы до 360 мг.

Фелодипин (плендил)

Является высокоселективным в отношении сосудов АК. Он обла­дает выраженным вазодилатирующим эффектом как в отношении периферических сосудов, так и коронарных артерий. При длитель­ном лечении наблюдается регрессия уже развившейся гипертрофии миокарда. Препарат в отличие от других дигидропиридиновых про­изводных не влияет на проводимость и сократимость миокарда, от­личается отсутствием ортостатической гипотензии и значительно более высокой сосудистой селективностью.

Фелодинин обладает уникальным свойством длительного высво­бождения, что обеспечивает явные преимущества по сравнению с ретардными формами нифедипина. При этом он эффективен в различ­ных диапазонах повышения диастолического АД и не уступает по гипотепзивному эффекту комбинациям БАБ, мочегонных и НАПФ. Снижение АД происходит через 2 ч после приема первой дозы и длится 24ч. Поддерживающая доза - 5-10 мг/сут, у пожилых пациентов -до 2,5 мг. Признаков кумуляции не наблюдается.

Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермен­та –Kaпmonpил, Эналоприл, Рамиприл, Периндоприл, Лизиноприл, Квинаприл, Фозиноприл.

•          Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Лозартан, Bальзартан.

Основными механизмами антигипертензивного действия НАПФ являются:

•          торможение превращения ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II:

•          уменьшение секреции альдостерона, стимулирующее натрийурез;

•          специфическая вазодилатация почечных сосудов (на уровне как афферентных, так и эфферентных артериол клубочков), способству­ющая натрийурезу;

•          уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина;

•          торможение локального образования ангиотензина II;

•          рост образования простагландинов, стимулируемый фосфолипазой мембраны клеток;

•          уменьшение инсулинорезистентности вследствие локального накопления брадикинина;

•          обратное развитие гипертрофии стенок миокарда и сосудов при длительном приеме.

ИАПФ обладают наиболее выраженным положительным влиянием на основные параметры качества жизни по сравнению с дру­гими средствами лечения АГ. Антигипертензивный эффект монотерапии может быть усилен комбинацией с тиазидным диуретиком или с другими вазодилататорами, в частности, с АК, и (осто­рожно) с БАБ. НАПФ, хотя и различаются по химическому строению, практически не отличаются по величине гипотензивного эффекта.

Противопоказания: наличие в анамнезе указаний на ангионевротические отеки, беременность и лактацию.

Побочные эффекты: ангионевротнческий отек, парадоксальное повышение уровня креатипниа, ycyгубление протеинурии, сухой кашель (вследствие интерстициального отека мягких тканей дыхательных путей, вызванное повышением уровня брадикинина), гиперкалиемия. Существует риск парадоксального повышения АД у больных со стенозом или окклюзией одной почечной артерии вследствие падения давления на уровне клубочков и контралатеральной почке, а также опасность развития острой почечной не­достаточности при двустороннем стенозе почечных артерий. Раз­витие гипотонии - побочный эффект НАПФ, при малом объеме циркулирующей крови, тяжелой сердечной недостаточности и у лиц пожилого возраста.

Каптоприл (капотен)

По выраженности антигипертензивного эффекта близок пропранололу, гидрохлортиазиду, но уступает нифедипину. Препарат оказывает кардиопротекторное действие у больных, перенес­ших острый инфаркт миокарда, с фракцией выброса левого желу­дочка менее 40%.

При приеме внутрь 50 мг каптоприла начало гипотензивного эф­фекта отмечается через 30-60 мин, пик действия - через 1-2 ч, его про­должительность - 6-12 ч. Сублингвальный прием 50 мг препарата вы­зывает гипотензивный эффект через 10 мин, через 20 мин АД снижается на 15%, через час - на 20%” от исходного уровня (избыточной гипотензии при этом не наблюдается). Комплексные препараты - капозид-25 и капозид-50 (каптоприла и гидрохлортиазида по 25 и 50 мг, соответствен­но) обладают более выраженным гипотензивным эффектом.

Энаптрил (ренитек)

Проявляет антигипертензивный эффект через 2-4 ч. его пик - че­рез 8-12 ч, длительность - 24 ч. При АГ его назначают в начальной дозе 5 мг/сут 1 раз вдень, поддерживающая доза 10-20 мг/сут, максимальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема, У пожилых лиц, при выра­женной почечной недостаточности, при реноваскулярной АГ или на фоне диуретиков начальная доза уменьшается вдвое. Для усиления антигипертензивного действия, при сочетании ГБ с сердечной недо­статочностью используются комбинированные препараты: эиап-Н (10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида) и эиап-Н L (10 мг эналаприла и 12.5 мг гидрохлортиазида).

Лозартан (козаар)

Антагонист ангиотензиновых рецепторов непептидной природы, обладающий специфичностью к подтипу рецепторов AT1. Преиму­ществом его является прямое действие на рецепторы ангиотензина II при отсутствии влияния на деградацию кининов: в отличие от НАПФ лозартан не подавляет кининазу-2, разрушающую брадикинин, и по­этому не вызывает кашель.

К гемодинамическим эффектам препарата относят мягкое сниже­ние АД, в основном, за счет снижения периферического сопротивле­ния сосудов, уменьшение гипертрофии левого желудочка, снижение давления в малом круге кровообращения, предупреждение развития застойной сердечной недостаточности. Нейрогуморальиые эффекты его обусловлены снижением уровней альдостерона и норадреналина крови: иатрийуретическое и диуретическое действие, особенно при диете с малым содержанием поваренной соли, снижение концентра­ции мочевой кислоты и креатинина крови, уменьшение протеинурии.

Достоинством лозартана является отсутствие эффекта отмены пос­ле прекращения его приема. Он не влияет на липидный и углевод­ный обмены, обладает высокой переносимостью и безопасностью, а специфические механизмы действия препарата позволяют назначать его для лечения больных с гипертензией при наличии многих сопут­ствующих заболеваний.

Средняя суточная доза - 50 мг, максимальная - 100 мг. Кратность приема - 1 раз в сутки. Максимальный гипотензивный эффект раз­вивается через 3-6 нед.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, астенические реакции, повышенная чувствительность к респираторной инфекции. Возможно незначительное и кратковременное повыше­ние печеночных цитолитических ферментов и возрастание уровня калия. Однако суммарная частота его побочных эффектов срав­нима с плацебо, они. как правило, не являются поводом для отме­ны препарата.

Симпатолитические препараты

Симптоматические средства, действующие пресинаптически, вли­яют на медиаторные процессы в различных отделах симпатической нервной системы. Они уменьшают количество норадреналина в ней­роне, истощают центральное депо катехоламинов, угнетающе влия­ют на центральную нервную систему. Как по эффективности, так и по переносимости симпатолитики уступают основным четырем груп­пам антигипертензивных средств.

Резерпин (серпазил, рауседил)

Представляет собой сумму алкалоидов растения раувольфии. Антигипертензивный эффект после приема внутрь развивается в тече­ние нескольких педель, после парентерального введения - в течение 2-4 ч. Препарат применяют внутрь, начиная с дозы 0.1 - 0,25 мг/сут после еды; при необходимости увеличивая ее до 0,3-0,5 мг/сут.

Существуют комбинированные препараты, содержащие резерпин. Адельфан содержит резерпин (0,1 мг) + гидралазин (10 мг), адельфан-эзидрекс и трирезид, кроме того, содержат гидрохлортиазид (10 мг), а в адельфан-эзидрекс-К и трирезид-К дополни­тельно включен хлорид калия. Лечение этими средствами обес­печивает плавное снижение АД. Сочетание резерпина и альфа-адреиомиметиков может вызвать тяжелый гипертонический криз из-за сенситизации рецепторов к адреномиметикам, обусловлен­ной истощением запасов катехоламинов в адренергических ней­ронах.

Противопоказания: недостаточность кровообращения III стадии, брадикардия, нефросклероз, язвенная болезнь, эпилепсия, паркин­сонизм, депрессия.

Побочные эффекты: гиперемия слизистой глаз, кожная сыпь, су­хость во рту, тошнота, рвота, боли в желудке, диарея, брадикардия, сонливость, головокружения, депрессия, паркинсонизм, бронхосназм, задержка натрия и воды.

Риунатин (раувазан)

В меньшей степени, чем резерпин, действует на центральную не­рвную систему, назначается внутрь по 2-4 мг 2-3 раза вдень, обычно применяется в комбинации с тиазидными диуретиками и вазодилататорами. Гипотензивный эффект развивается через 2 недели от начала терапии. Побочные эффекты выражены в гораздо меньшей сте­пени, чем у резерпина.

Гуанетидин (октадин, изобарин, исмелин)

Чаще применяется при выраженной гипертонии, обладает гипотензивным действием, обусловленным нарушением высвобождения и об­ратного захвата норадреналина адрепергическими окончаниями. В от­личие от резерпина препарат плохо растворим в липидах, поэтому не проникает через гемагоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывает центрального действия. Первоначально снижает сердечные выброс, а при длительном лечении - периферическое сопротивление и венозный возврат крови к сердцу. Эффект наступает через 4-7 сут регу­лярного приема, коррекция дозы осуществляется с интервалом в 2 нед. Лечение начинают с 12,5 мг 1 раз в день, дозу увеличивают по 12,5 мг.

Противопоказания: острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, острая и хроническая почечная недостаточность, феохромоцигома.

Побочные эффекты: постуральная гипотензия (гравитационное депонирование крови в конечностях при блокированной компенсаторной вазоконстрикции, опосредованной симпатической нервной системой), снижение почечного кровотока, задержка натрия и воды.

Препараты, влияющие на сосудодвигательный центр

Клонидин (клофелин, катапресан)

Высвобождая “ложный медиатор”, стимулирует постсинаптические центральные альфа-рецепторы и тормозит симпатическую импульсацию на сосудодвигательный центр, что определяет преимуще­ственное снижение периферического сопротивления сосудов и незна­чительное уменьшение сердечного выброса, а также урежение ЧСС.

Комбинирование препарата с БАБ опасно ввиду потенцирования брадикардии, синдрома отмены, а также возможной резкой гипотензии. Резерпин и гуанетидин, истощая запасы катехоламинов в симпатических нервах, являются конкурентными ингибиторами клонидина. В то же время сосудорасширяющие препараты усиливают гипотензивный эффект центральных альфа-агонистов. Клонидин способен снижать уровень холестерина плазмы, в высоких дозах по­тенцирует центральные эффекты алкоголя, седативных средств и транквилизаторов, в сочетании с сердечными гликозидами усиливает АВ-блокаду, обладает синдромом отмены (гипертензия, тахикар­дия, потливость, беспокойство).

При приеме клонидина внутрь начало антигипертензивного эффекта отмечается через 30-60 мин. инк действия через 2-4 ч, его про­должительность - 6-12 ч. При сублингвальном приеме препарата эффект начинается через 15-30 miih. продолжительность действия - не­сколько часов. При в/в введении эффект развивается через 3-5 мни. пик действия - через 15-30 mин, его длительность - 4-8 ч.

При АГ клонидин назначают внутрь в дозе 0,075-0,1 мг 2 раза в день с интервалом в 2-4 дня дозу увеличивают на 0,075-0,1 мг/сут. Поддержи­вающая доза обычно составляет 0.15-0.2 мг/сут. При тяжелой гиперто­нии в ургентных случаях лечение можно начинать с 0,15-0,2 мг, затем но 0,075-0,1 мг через каждый час до достижения желаемого эффекта - при этом максимальная доза не должна быть более 0,8 мг/сут.

Для купирования гипертонического криза можно принять 0.075 mг клонидина сублингвально. Парентерально его вводят в виде 0,01% р-ра по 0,5-1 мл в/в (после предварительного разведения в 10 мл изотоничес­кого р-ра в течение 3-5 мин (опасность повышения АД в первые минуты быстрого введения). Во избежание ортостатической гипотонии после введения препарата больной должен находиться в постели 1.5-2 ч.

Противопоказания: депрессия, острый инфаркт миокарда, алко­голизм.

Побочные эффекты соответствуют таковым при лечении симпатолитиками, особенно беспокоит больных сухость во рту.

Метилдофа (допегит, альдомет)

После приема внутрь разовой дозы дает гипотензивный -эффект через 4-6 ч, продолжительность его - до 24 ч, максимальный эффект при регулярном приеме достигается на 2-3 день.

Противопоказания: острый гепатит, цирроз печени, феохромоцитома, беременность.

Побочные эффекты: активирует аутоиммунные механизмы, что ограничивает его применение у больных с патологией печени.

Гунфацин (эстулик)

Обеспечивает после приема внутрь разовой дозы максимальное гипотензивное действиe через 8-12 ч. при регулярном приеме - через 1-3 мес.

Противопоказания и побочные эффекты - общие для группы.

Моксонидин (физиотенз, цинт)

Является селективным агонистом имидазолоновых рецепторов ЦНС. Слабо связывается с альфа2-адренорецепторами, поэтому обес­печивает подавление симпатических влиянии и снижение АД при минимуме побочных эффектов. Назначается 1 раз в сутки после еды, предпочтительно в утреннее время. Начальная доза лекарства состав­ляет 0.2 мг. Препарат хорошо переносится, требуется осторожность при лечении пациентов с нарушением функции ночек.

Блокаторы альфа-адренорецепторов

Селективные – Празозин, Теразозин, Доксизозин, Урапидол, Неселективные - Фентоламин, Троподифеч, Бутироксан, Пирpоксан, Дигидроэрготамин, Дигидроэрготоксин, Дигидроэргокристин.

Празозин (вазофлекс, миниресс)

Блокируя альфа-1-адренорецепторы на уровне периферических артериол, оказывает выраженное антигипертензивное действие без значительного влияния на ЧСС, вызывает дилатацию объемных и резистивных сосудов, снижает их периферическое сопротивление. Отмечен эффект первой дозы - ортостатическая гипотензия - особенно тяжелая на фоне приема диуретиков. После отмены препарата и повторного его назначения в течение 1 нед этого эффекта не на­блюдается. Празозин уменьшает потребность миокарда в кислоро­де, увеличивает ударный объем при физической нагрузке, способен вызвать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка. Пре­парат не меняет скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, снижает сопротивление почечных сосудов, не задерживает жидкости и организме.

Начало антигипертензивного эффекта разовой дозы празозина отмечается в течение 2 ч, его пик - через 2-4 ч, продолжительность -до 10 ч. К 12-му месяцу монотерапии возможно развитие толерантности к препарату. Первую дозу (0,5-1 мг) назначают перед сном (опасность ортостатической гипотензии), предварительно за несколь­ко дней отменив диуретики. Далее переходят на прием по 1 мг 2-3 раза в день. С интервалом 3-5 дней дозу можно постепенно увеличить до 6-15 мг/сут. Максимальная доза - 20 мг/сут, крайне редко - 40 мг/сут. Решать вопрос о дальнейшем ее увеличении следует после добавле­ния тиазидных диуретиков. Максимальный эффект наступает через 4-6 нед. Гинотензивный эффект препарата сохраняется в течение не­скольких дней после его отмены.

Празозин потенцирует антигипертензивный эффект БАБ и диуретиков, которые, в свою очередь, усиливают его действие. В отли­чие от БАБ и диуретиков он снижает уровень общего холестерина, триглицерндов и атерогенных фракций липопротеидов при одновре­менном повышении уровня холестерина в липопротеидах высокой плотности и уровня апопротеина А-1 без изменения уровня апопротеина В. Препарат не влияет на толерантность к углеводам и мета­болизм мочевой кислоты, что позволяет назначать ею больным са­харным диабетом и нуждающимся в хроническом гемодиализе.

Фентоламин

Расширяет главным образом мелкие кровеносные сосуды - артериолы и прекапилляры. Имеет прямое возбуждающее действие на сердце с повышением сердечного выброса, усиливает секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта. Применяется при феохромоцитоме и благодаря весьма кратковременному действию - при ги­пертонических кризах. Начало эффекта - немедленное после в/в вве­дения, его пик - через 2-5 мин, длительность - 5-10 мин.

Ганглиоблокирующис препараты

Короткого действия – Трепирий, Арфонад.

Средней длительности - Пентамин, Димеколин, Бензогексоний, Квашерон.

Длительного действия - Пupuлeн, Камфоний, Темехин.

Антигипертензивное действие ганглиоблокирующих препаратов обусловлено блокадой симпатических ганглиев, приводящей к выра­женному снижению периферического сопротивления сосудов и сердеч­ного выброса. Для длительного лечения больных ГБ эта группа не используется, лишь препараты короткой и средней длительности дей­ствия применяются для купирования гипертонических кризов.

Противопоказания: инфаркт миокарда, тромбоз мозговых арте­рий, феохромоцитома.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, снижение клубочковой фильтрации, а также паралитический илеус, парез желчного пу­зыря, нарушения аккомодации, импотенция (связанная с блокадой па­расимпатических ганглиев атония гладкомышечных органов).

Пентамин

Вводится в вену по 0.2-0.75 мл 5% р-ра в изотоническом растворе или 5% глюкозе.

Арфонад

Показан при гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, рас­слаивающей аневризме аорты, вводится в/в по 30-50 капель в мину­ту в р-ре - 500 мг арфонада на 500 мл 5% глюкозы.

Миотропные спазмолитики

Препараты этой группы вызывают релаксацию сосудов, в первую очередь артериальных, либо артериальных и венозных.

Гидралазин (апрессин)

Периферический вазодилататор, оказывающий прямое выражен­ное действие на артериолы и небольшое влияние на вены. Он увели­чивает почечный кровоток при снижении скорости клубочковой фильтрации, оказывает гипотензивное действие. Препарат имеет кардиостимулирующий эффект, хотя и не способен вызывать регрес­сию гипертрофии левого желудочка у больных АГ, повышает сред­нее давление в легочной артерии, что нежелательно для больных ГБ в сочетании со стенокардией и митральными пороками. При сниже­нии АД он одновременно (через барорефлексы) активирует симпа­тическую нервную импульсацию к сердцу, сосудам, почкам, увели­чивает высвобождение катехоламинов, гистамина, повышает актив­ность ренина плазмы, увеличивает экскрецию калликреина. При дли­тельном применении гидралазина к нему развивается толерантность.

Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь начинается через 45 мин, при в/м введении 10-40 мг - через 20-30 мин, после в/в введе­ния - через 10-20 мин. Пик действия отмечается через 1 ч (прием внутрь) или через 15-30 мин (в/в введение), его продолжительность - 2-6 ч. Эф­фект достигается в 4 раза чаще при мягкой, чем при умеренной АГ.

Используют гидралазин, в основном, в комбинации с БАБ и диуретиками. В фиксированных комбинированных препаратах (адельфан, адельфан эзидрекс и адельфан эзидрекс К, трирезид К) содер­жится по 10 мг гидралазина.

Побочные действия гидралазина (тахикардия, покраснение лица, головная боль, волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и рефлекторной стимуляцией сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися клинически через 6-24 мес. лечения.

Противопоказания: системная красная волчанка, язва желудка. аутоиммунные процессы, резкий атеросклероз.

Натрия нитропруссид) (ниприд, нанипрус)

Относится к смешанным вазодилататорам. Он уменьшает периферическое сопротивление за счет снижения тонуса сосудов, расши­ряет просвет артерий и вен, уменьшая пред- и посленагрузку. При­меняется только в/в с разведением в 500 мл р-ра декстрозы при ги­пертонических кризах,

Противопоказанием является коарктация аорты.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Основные современные гинотензивные средства обладают боль­шими потенциальными возможностями в отношении контроля АД у больных АГ. Эффективность и безопасность их применения во миогом зависят от правильного индивидуального подбора терапии, ос­нованного на знании дифференцированного подхода к применению препаратов.

Выбор антигипертензивных средств начинается с постановки диагноза АГ. причем не только в общих чертах, но с уточнением ее стадии (фазы), стабильности, характера поражения органов-мишеней.

Назначение конкретного антигипертензивного препарата или комбинированной терапии требует предварительной оценки препаратов основных групп в отношении их возможной эффективности и безопасности с учетом показаний и противопоказаний к назначению.

Желательным уровнем АД, который пытаются поддерживать у большинства больных АГ. считают систолическое- 140-130 мм рт. ст. и диастолическое 90-85 мм рт. ст. Целесообразность дальнейшего сни­жения зависит от учета функционального состояния сердечно-сосудис­той системы, особенно у пожилых людей. Очень выраженный антигипертензивный эффект чреват развитием гипотензии. Оптимальным счи­тается удержание антигипертензивного эффекта в течение суток при сохранении физиологического суточного ритма АД.

Классификация АГ в зависимоcmu от степени поражения органов- мишеней

Стадия I	Стадия II	Стадия III
Нет объектив­ных признаков органических изменений	По меньшей мере один из признаков. Гипертрофия ЛЖ (объективное исследование, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография)-	Симптомы и признаки, связанные с поражением органов мишеней Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Головной мозг: преходящие нарушения мозгово­го кровообращения, мозговой инсульт, гиперто­ническая энцефалопатия
	Генерализованное и оча­говое сужение артерий сетчатки	Глазное дно: кровонзлияния и экссудаты в сет­чатке
	Протеинурия и/пли не­большое повышение концентрации креатинина плазмы (1.2-2,0 мг%)	Почки; плазменная кон­центрация креатинина выше 2,0 мг/%, почечная недостаточность.
	Атеросклеротическая бляшка (в сонных артери­ях, аорте, подвздошных и бедренных артериях) при ультразвуковом исследо­вании или ангиографии	Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзирующего пораже­ния артерий

 

При определении уровня АД следует иметь в виду возможность выявления у больных синдрома “реакции на белый халат”, когда уровень АД, измеренный врачом или медицинской сестрой, выше обычного для больного. Истинные показатели могут быть определены и таких случаях с помощью суточного мониторирования АД или само­стоятельного измерения его пациентом (аутометрии). Следует помнить. величина АД, измеренная больным вне лечебного учреждения, как минимум на 5 мм рт. ст. ниже тех цифр, что регистрируются на приеме у врача. Эту поправку следует учитывать при оценке результатов ле­чения. т.к. нормы АД ориентированы на “офисные” измерения.

Важное место в лечении больных АГ занимают нефармакологические мероприятия, направленные на основные факторы, повыша­ющие АД и сердечно-сосудистый риск. Иногда изменений жизнен­ных привычек достаточно для нормализации АД, например, у боль­ных с мягкой АГ. Мероприятия по изменению образа жизни следует настойчиво продолжать и при назначении медикаментозной тера­пии в течение всего периода лечения.

Рекомендации но изменению образа жизни для профилактики и лечения гипертензии:

1. Уменьшение массы тела при сопутствующем ожирении.

2. Уменьшение употребления алкоголя до 30 мл в день (15 мл для - лиц с малой массой тела и женщин), или: 720 (360) мл пива = 300 (150) мл вина == 60 (30) мл виски == 70 (35) мл водки.

3. Увеличение аэробной физической активности (от 30 до 45 мин быстрой ходьбы ежедневно или 3-5 дней в неделю).

4. Уменьшение употребления соли до 100 ммоль (= 6 гр. NaCl) в день (среднее употребление соли в США - около 150 ммоль в день, 75% потребляемого натрия - из приготовленной пищи).

5. Поддержание адекватного употребления с нищей калия, маг­ния, кальция (свежие фрукты и овощи).

6. Прекращение курения, уменьшение употребления в пищу живот­ных жиров и холестерина (снижение общего кардиоваскулярного риска).

В зависимости от выраженности артериальной гипертонии, наличия факторов риска и поражения органов-мишеней врач либо сразу прибега­ет к медикаментозной терапии, либо проводит дальнейшее наблюдение за больным на фоне мероприятий по изменению образа жизни.

Группы риска и подходы к лечению АГ

Объединенный Национальный Комитет США

(Шестой доклад, 1997)

Стадии АГ (мм рт.ст.)	Группа риска “А” (нет факторов риска, сопутствующих CCЗ, ПОМ)	Группа риска “В” (как минимум 1 фактор риска, за исключением СД, нет ССЗ, ПОМ)	Группа риска “С” (есть ССЗ, ПОМ и / или СД)
Высокое нор­мальное (130-139/85-89)	изменения обра­за жизни	изменения обра­за жизни	Лекарственная терапия
Стадия I (140-159/90-99)	изменения обра­за жизни (до 12 месяцев)	изменения обра­за жизни (до 6 месяцев)	Лекарственная терапия
Стадия II-III (>160/>100)	Лекарственная терапия	Лекарственная терапия	Лекарственная терапия

 

Примечания:

• факторы риска - курение, дислипидемия, возраст > 60 лет, пол (мужчины и женщины в постменопаузе), семейный анамнез по кардиоваскулярным заболеваниям (для женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет), сахарный диабет (СД),
• сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и поражения органов мишеней (ПОМ): гипертрофия ЛЖ, стенокардия или инфаркт мио­карда в анамнезе, операция на коронарных сосудах в анамнезе, сер­дечная недостаточность, инсульт или преходящее нарушение мозго­вого кровообращения, нефропатия, болезни периферических арте­рий, ретинопатия.

 

ДИЕТОТЕРАПИЯ ГБ

Лечебное питание при ГБ строится в соответствии с патогенети­ческими механизмами развития болезни, ее тяжестью, наличием ос­ложнений и с учетом ряда принципов.

Строгое соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма, при ожирении уменьшение калорийности нищи, принимаемой не менее 5-6 раз в день.

Противоатеросклеротическая направленность питания, ограничение солей натрия, обогащение рациона калием, магнием, вита­минами С, Р и группы В. Уменьшение приема свободной жидкости до 1-1,5 л/сут.

Исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему (крепкие мясные и рыбные бу­льоны, крепкий чай, кофе), усиливающих газообразование и вздутие кишечника (бобовые, газированные напитки).

Этим требованиям cooтветствует диета N 10, содержащая 90 г бел­ков, 70 г жиров и 350-400 г углеводов при общей калорийности 2300-2500 ккал. Количество свободной жидкости составляет 1,2 л/сут. Пре­дусматривается повышенное содержание витаминов С, Р, группы В, уменьшенное—витаминов Д и К, ограничение поваренной соли.

Бессолевая диета является важнейшим фактором, позволяющим со­хранить или даже усилить эффективность многих гипотензивных препа­ратов, так как большинство из них (кроме БАБ) способствуют задержке натрия в opганизме, что снижает aнтигипертензивное действие лекарств.

Следует рекомендовать больным ГБ уменьшить потребление соли до 6-10 г/сут. Это означает отказ от подсаливания пищи и значитель­ное уменьшение потребления продуктов, содержащих большое ко­личество натрия. К ним относятся колбасы, сыры (более 800 мг на­трия в 100). а также хлеб, рыбные консервы (более 500 мг натрия в 100 г). Полезно включение в пищевой рацион овощей, богатых ка­лием (картофель, свекла, редис, лук), и сушеных фруктов (чернослив и изюм, содержащие более 400 мг калия в 100 г продукта).

Для исправления вкусовых характеристик пищи используют раз­личные приправы и солезаменители, например санасол (1,5-2.5 г/cyт), в 100 г которого содержится 60 г хлорида калия, 10 г хлорида аммо­ния, 10 глюконата кальция, 5 г глютаминовой кислоты. Неплохой эффект можно получить при назначении хлорида калия до 3-5 г/сут.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГБ. Некоторые вопросы оптимизации медикаментозной терапии.

Лечение больных ГБ - длительный, продолжающийся многие ме­сяцы, а иногда и годы, процесс. Это требует разработки рациональ­ных подходов к назначению медикаментозной терапии.

Строго индивидуальная терапия с учетом ведущего патогенети­ческого звена, поддерживающего АГ, возраста, пола и физиологи­ческого состояния (климакс и др.) организма, нервно-психического статуса больных, сопутствующих заболеваний позволяет достаточ­но эффективно с применением небольших доз лекарственных препа­ратов контролировать АД на необходимом уровне. Проведение спе­циальных проб с гипотензивными средствами позволяет выявить наиболее важные патогенетические механизмы поддерживания, высокого уровня АД.

Использование комбинированных гипотензивных препаратов -важный путь оптимизации терапии, так как одной из наиболее частых причин отказа пациентов от длительного лечения является не­обходимость применения большого количества медикаментов. Наи­большее распространение в поликлинике нашли патентованные ле­карственные смеси - адельфан, трирезид и др.

Применение лекарственных средств пролонгированного действия, принимаемых обычно 1-2 раза в день, значительно уменьшает неудоб­ства, связанные с необходимостью частого употребления (3-4 раза в день) медикаментов, улучшает качество жизни больных и благоприятно вли­яет на их психологический статус.

Очень важен учет гипотензивной активности лекарственного средства во время выполнения конкретных видов нагрузок (физических, психо­эмоциональных), связанных с разнообразными видами деятельности.

Клинико-патогепетические аспекты лечения больных ГБ

Наличие широкого арсенала гипотензивных препаратов позволяет врачу эффективно воздействовать на различные механизмы ре­гуляции АД. Это способствует осуществлению принципа индивиду­альной патогенетической терапии. Поскольку повышение АД может быть связано как с увеличением периферического сопротивления кровотоку, так и минутного объема кровообращения, возможны различные подходы к лечению.

В зависимости от величины сердечного выброса выделяют гипер-, эу- и гипокинетический варианты гемодинамики. Для гиперкинетического типа циркуляции характерен повышенный минут­ный объем, для эукинетического - нормальный, для гипокинетического - пониженный.

Гиперкинетический тип циркуляции чаще встречается улиц мо­лодого возраста (до 30 лет) с пограничной гипертензией и ГБ I ста­дии. У них нередко отмечается тахикардия свыше 80 уд/мин, лабиль­ное АД с преимущественным повышением систолического, выявля­ются разнообразные невротические жалобы (кардиалгия, сердцеби­ение и др.). Наиболее эффективны в этой ситуации гииотензивные препараты, уменьшающие ЧСС и минутный объем (БАБ, постганглионарные адреноблокаторы), применение же диуретиков нецелесо­образно, так как они повышают активность ренина плазмы крови.

У больных ГБ с эукинетическим и особенно гипокинетическим типами кровообращения существенно повышается периферическое сопротивление кровотоку. Чаще эта форма ГБ встречается у жен­щин после 40 лет. В клинической картине доминируют жалобы, обусловленные задержкой жидкости (отечность век, одутловатость лица, отеки конечностей, олигурия), нередко наблюдается сравнительно быстрая стабилизация АД на высоком уровне. Выраженный лечеб­ный эффект здесь дают диуретики и препараты, уменьшающие то­нус артериол и объем циркулирующей крови, применение же средств, снижающих минутый объем кровообращения, нецелесообразно.

В зависимости от активности ренина в плазме крови различают гинер-, нормо- и гипорениновую форму ГБ. Известно, что наиболее высокие показатели ренина в крови встречаются у лиц с лабильной АГ в сочетании с гиперкинетическим типом кровообращения. С воз­растом активность ренина снижается и после 50 лет чаще диагности­руются нормальные или пониженные его показатели.

При гиперрениновой форме болезни препаратами выбора служат БЛБ. Гели одновременно наблюдается высокое содержание ангиотензина II, то наилучший результат можно получить, применяя НАПФ. Для низкорениновой формы ГБ характерна задержка натрия в организме с депонированием его во внутренних органах и увеличение объема циркулирующей крови. Предполагают, что низкая ак­тивность ренина в плазме крови свидетельствует о снижении функ­циональной способности системы ренин-ангиотензин-альдостерон. У больных при этом отчетливо уменьшается активность почечного калликреина, являющеюся эндогенным стимулятором ренина. В этой ситуации наиболее показаны диуретики и препараты, действующие на тонус периферических микрососудов.

Неотложная гипотензивная терапия

Осуществляется для срочного снижения АД до нормального уров­ня с целью предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней, чреватого опасными осложнениями (инсультом, инфарк­том миокарда).

Для экстренной антигипертензивной терапии наиболее часто ре­комендуются: нифедипин сублингвально; клонидин - внутрь; нитропруссид натрия, лабеталол и нитроглицерин - внутривенно. В ка­честве дополнительных средств широко применяют фуросемид и пропранолол.

При кризе с высоким АД препараты обычно назначают внутри­венно, однако в последнее время стандартным подходом стал сублингвальный прием 10 мг нифедипина. Он позволяет в течение 20-30 мин снизить систолическое и диастолическое АД почти на 20%. Очень быстрое и значительное снижение АД у больных с церебральной сим­птоматикой или острым инфарктом миокарда чревато ухудшением их течения. По этой причине пожилым лицам при гипертонических кризах может быть достаточно приема 5 мг нифедипина.

Введение нитропруссида натрия безопасно только при использо­вании специальных систем-дозаторов в условиях мониторирования АД. Лабеталол не вызывает тахикардии и способствует плавному дозозависимому снижению АД, не вызывает и таких свойственных БАБ побочных эффектов, как развитие сердечной недостаточности и бронхоспазма, из-за характерного для него дополнительного аль­фа-блокирующего действия.

При гипертонических кризах с явлениями энцефалопатии может быть полезной сернокислая магнезия либо петлевые диуретики, а при диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тош­нота) - пирроксан или дроперидол. Больным с поражением централь­ной нервной системы, наряду с петлевыми диуретиками часто вво­дят внутривенно нитропруссид натрия, метилдофа. Таким больным не следует назначать препараты раувольфии, угнетающие централь­ную нервную систему, и прямые вазодилататоры (гидралазин), вы­зывающие тахикардию. Из-за опасности развития стрессовой язвы желудка следует быть осторожным с назначением БАБ и препаратов раувольфии.

При активизации больных после криза важно контролировать АД в положении не только лежа, но и сидя, чтобы избежать развития ортостатической гипотонии.

При остром инфаркте миокарда (особенно часто криз развивается при передней его локализации), когда во время криза увеличивается нагрузка на сердечную мышцу и возрастает ее потребность в кисло­роде, существенно снизить АД может купирование болевого синд­рома современными анальгетиками, включая наркотические, и вве­дение седативных средств. При сохранении значительной гипертензии и повышенном тонусе симпатической нервной системы, внутривенно вводят БАБ, которые наряду с гипотензивным эффектом, могут oграничить зону периинфарктной ишемии. Часто для снижения пред- и посленагруки используют внутривенное введение нитрогли­церина, позволяющего контролировать уровень АД. Нитропруссид натрия в этих случаях может усилить ишемию миокарда в связи с феноменом “коронарного обкрадывания”.

При развитии сердечной недостаточности гипертонический криз купируют впутривенным введением нитроглицерина (противопока­зан при митральном стенозе), вазодилататорами, НАПФ. При тяже­лой сердечной недостаточности привести к нормализации АД могут даже малые дозы тиазидного диуретика с калийсберегаюшим препа­ратом, эта комбинация способна предупредить у таких больных по­явление аритмий, вызванных дефтцитом калия и магния. Нифедипин полезно использовать, во время гипертонического криза с сер­дечной недостаточностью и отеком легких.

Лечение гипертонической болезни обычного течения

При мягкой и умеренной артериальной гипертензии обычно на­чинают с мопотерапии по так называемой ступенчаьтой схеме.

На 1 ступени назначают монотерапию препаратом из четырех ос­новных групп антигипертензивных средств: диуретики, БАБ, АК. ПАПФ. Нa II ступени в случае неэффективности или малой эффектив­ности избранного препарата к нему присоединяют препарат из другой группы. На III ступени при необходимости усилить аyтигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов разных групп. Наконец, в случае отсутствия достаточного эффекта переходят на IV ступень - индивидуальный выбор комбинации препаратов.

Длительная монотерапия наиболее часто эффективна при приме­нении А К, наименее часто при приеме диуретика. НАПФ и БАБ за­нимают промежуточное положение. В то же время нифедипин наибо­лее часто вызывает побочные эффекты, в то время как диуретик реже всего, а НАПФ и БАБ также занимают промежуточное положение.

Важно учитывать влияние терапии на такой показатель, как качество жизни. Приблизительно 43-45% больных начинают чувство­вать себя лучше при регулярном приеме лекарств. Однако примерно столько же пациентов, несмотря на положительную динамику АД. не отмечают улучшения, а около 10% чувствуют себя хуже, чем до лечения, жалуются на снижение работоспособности и сексуальной активности, увеличение раздражительности и забывчивости, на не­благоприятные изменения социального статуса, семенного положе­ния и профессиональных способностей. Вместе с тем, при длитель­ной терапии эти оценки могут существенно меняться.

Если на 1 ступени через 1-3 мес. не был получен желаемый антигипертензивный эффект и при этом не отмечалось значительных по­бочных эффектов, а больной соблюдал предписанный режим лечения, можно увеличить дозу избранного средства до максимальной, либо перейти к монотерапии препаратом из другой основной груп­пы. При отсутствии успеха переходят ко II ступени - комбинирован­ной терапии с присоединением препарата из другой группы.

Комбинированная терапия может не только усилить антигипертензивный эффект, но и за счет снижения дозы каждого из компонен­тов уменьшить риск развития побочных эффектов. Второй препарат должен быть совместим с первым и не противопоказан больному. Меж­дународное общество при гипертонии рекомендует три наиболее при­годных сочетания: тиазидный диуретик + БАБ или НАПФ или блокатор альфа-адренорецепторов; БАБ + АК (из дигидропиридинов) или блокатор альфа-адренорецепторов: АК + НАПФ.

Выбор лекарственных средств должен также производиться с уче­том нарушенной толерантности к углеводам, дислипидемпи и гипер­трофии левого желудочка. Опыт комбинированной терапии пока­зывает, что наибольший антигипертензивный эффект дает комбинация нифедипин+кантоприл (более 80% случаев), наименьший - каптропил+пропраполол (50%). При достижении значительного антигипертензивного эффекта можно снова вернуться к монотерапии первым либо вторым препаратом.

Гипотензивный эффект вызывает серию компенсаторных реакций, включающих вазоконстрикцию и тахикардию (посредством артери­альных барорецепторов), увеличение реабсорбции жидкости и ее за­держку в организме (за счет падения скорости клубочковой (фильт­рации). Они предупреждают резкое снижение АД, особенно в ортостазе и при физической нагрузке, одновременно снижая желаемый гипотензивный эффект. Поэтому целесообразен подбор комбинации лекарственных средств, действующих на различные механизмы ре­гуляции АД, в которой каждый из препаратов ограничивает реак­ции, противодействующие снижению АД, и уменьшает выраженность побочных эффектов. При этом создаются условия для снижения доз каждою компонента по сравнению с необходимыми для монотерапии.

В многоцентровом рандомизированном исследовании НОТ Study (1994) первый шаг терапии предусматривал назначение 5 мг фелодипина однократно. При недостаточном снижении АД на втором шаге лечения фелодипин комбинировали с низкими дозами НАПФ или БАБ. Третий шаг терапии следовал при отсутствии желаемого уровня АД и состоял из 10 мг фелодипина в сочетании с низкими дозами НАПФ или БАБ, на четвертой ступени применяли 10 мг фелодипина и высо­кие дозы НАПФ или БАБ. Редким исключением была необходимость пятой ступени терапии с присоединением низких доз мочегонных.

При высокой и очень высокой АГ, как правило, приходится при­бегать к комбинации двух, а затем и трех антигипертензивных средств. Эффект часто достигается применением максимально допустимых доз препаратов, в том числе входящих в комбинированное лечение. В наиболее тяжелых случаях целесообразно сразу назначать комбинации двух или даже трех лекарств.

Антигипертензивная терпия при ИБС

Наличие сопутствующей ИБС существенно ухудшает прогноз ГБ, нередко приводит к развитию повторных инфарктов миокарда, на­рушениям сердечного ритма, недостаточности кровообращения. Назначая медикаментозную терапию, необходимо учитывать, что сни­жение АД на 25% и более от исходного уровня может сопровождаться ухудшением коронарного кровотока, оптимальным считается умень­шение АД лишь на 15-20%.

Наиболее эффективны при лечении ГБ у больных стенокардией БАБ. Способствуя снижению АД, они одновременно уменьшают по­требность миокарда в кислороде. Предпочтение отдается препара­там пролонгированного действия, обладающим кардиоселективным свойством. Средствами выбора являются также АК и диуретики (со­четание салуретиков с калийсберегающими препаратами).

При выборе лекарства важно учитывать и влияние его на факто­ры риска ИБС, в частности на состояние липидного обмена. Это прежде всего относится к применению БАБ, которые при многоме­сячном использовании могут способствовать атерогенным сдвигам в липидном обмене. Для их профилактики нужен систематический (2-3 раза в год) контроль за состоянием липидного спектра крови.

Лечение ГБ у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких

При АГ у больных с легочной патологией (бронхиальная астма, хро­нический обструктивный бронхит) необходимо уточнить причину по­вышения АД - имеется ли симптоматическая пульмоногенная АГ или же это лишь сочетание ГБ с поражением бронхолегочной системы.

Согласно многочисленным исследованиям АГ выявляется у 30-50% больных с хроническими болезнями легких. Патогенез симптомати­ческой АГ при этом обусловлен рядом причин. Определенную роль играют нарушения метаболической функции легких, ослабление инактивации биологически активных веществ. Длительная гипоксемия спо­собствует развитию ишемии головного мозга и почек, что приводит к реализации центральных рефлекторных механизмов повышения со­судистого тонуса. При этом АД повышается обычно спустя 5-10 лет после возникновения патологического процесса в легких, а обостре­ния его совпадают по времени с ухудшением течения АГ, тогда как в период ремиссии АД чаще остается нормальным.

Активное лечение легочного процесса приводит к нормализации АД без применения гипотензивных препаратов, однако без адекват­ной терапии лабильная фаза пульмоногенной АГ в последующем сменяется стабильным повышением АД. При пульмоногенной АГ в лабильную фазу широко применяют адреномиметики (адреналин. эфедрин, алупент и др.), что способствует, наряду с улучшением дренажной функции бронхов, снижению АД. Напротив, у лиц со ста­бильной симптоматической АГ эти препараты не показаны как спо­собные вызвать прессорную реакцию.

В случае сочетания ГБ и хронического заболевания легких повы­шенное АД, как правило, предшествует появлению легочной пато­логии. При этом не существует отчетливой связи между изменения­ми АД и течением легочного процесса. Для лечения таких пациентов применяют клофелин, диуретики, НАПФ, АК. БАБ им не показаны. Больным ГБ II-III стадий адреномиметиков обычно не назначают. При обострении бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита используют эуфиллин, а при наличии показаний - глюкокортикостероиды, однако при этом также необходимо учитывать возможность ухудшения течения АГ.

Лечение гипертонической болезни у больных сахарным диабетом

При выявлении у больных сахарным диабетом повышенного АД необходимо уточнить, является ли АГ следствием часто встречаю­щихся при нем поражений почек (диабетический гломерулосклероз, хронический пиелопефрит) или же она обусловлена сопутствующей ГБ. Сочетание сахарного диабета и ГБ, а также ожирения значительно увеличивают риск развития у больных ИБС и ухудшают прогноз.

Лечение больных проводится в направлениях стойкой компенса­ции диабета и эффективного контроля за уровнем АД.

Предпочтение при лечении АГ отдается НАПФ, АК и альфа-адреноблокаторам, поскольку они не оказывают неблагоприятного воз­действия на углеводный и липидный обмены, функцию почек. НАПФ являются препаратами выбора при лечении диабетической нефропатии, т.к. способны замедлить ее развитие. При плохой переноси­мости НАПФ или противопоказаниях к их использованию следует применять антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан).

Зачастую для эффективного снижения АД необходимо дополни­тельное назначение диуретиков. Показано, что малые дозы тиазидов (6,25 мг/сутки гипотиазида) не оказывают нежелательных воз­действий на углеводный и жировой обмены, более того, уменьшают количество сердечно-сосудистых осложнений.

При сопутствующей диабету ишемической болезни сердца эффек­тивно назначение бета-адреноблокаторов, особенно кардиоселективных (атенолол, метопролол, бетаксолол). Несмотря на побочные яв­ления (пролонгирование гипогликемии и маскирование ее симпто­мов, ухудшение периферического кровообращения), эти препараты предупреждают развитие инфаркта и инсульта так же эффективно, как и у лиц с АГ, не страдающих сахарным диабетом.

Некоторые аспекты терапии больных ГБ с сопутствующим ожирением

В начальных стадиях болезни избыточная масса тела выявляется у 28%, а при ГБ II-III стадиях - у 42% больных (у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин). Ожирение у больных ГБ считается одним из факторов риска ИБС, значительно сокращает жизнь. В то же время ализация массы тела при ГБ I стадии снижает летальность на 18%., а при II-III стадиях - на 55%>, поэтому борьба с ожирением - весьма актуальная задача.

Первая фаза в развитии ГБ у больных с ожирением протекает с повышением минутного объема кровообращения и признаками гиперсимпатикотонии. При уменьшении массы тела АД снижается. Вторая характеризуется высокой АГ, плохо поддающейся диетотерапии, повышенным периферическим сопротивлением кровотоку и потребностью в назначении гипотензивных средств.

Соотношение немедикаментозных и медикаментозных методов терапии у конкретного больного решается индивидуально, однако во всех случаях лечение необходимо начинать с рекомендаций по нор­мализации массы тела. У больных ГБ II-III стадий одновременно назначают гипотензивные препараты. Очень важна двигательная активность пациентов, полезны занятия лечебной физкультурой. Один из важнейших принципов - ограничение приема жидкости и прием салуретиков. Препаратами выбора являются гипотиазид (50-75 мг/сут 3 раза в неделю), фуросемид (40-80 мг/сут 3 раза в неде­лю), а также калийсберегающие диуретики.

Лечение гипертонической болезни у лиц пожилою и старческого возрастов

Важнейшим принципом лечения АГ у лиц старше 60 лет является правило малых доз, связанное с повышенной чувствительностью организма к лекарствам и замедлением их выведения из организма, что может способствовать развитию побочных реакций.

Лечение обычно начинают с применения гипотиазида (12,5-25 mг 1 раз в 2-3 дня). Пренаратамн выбора являются также калийсберегающие диурстики. Поскольку лица пожилого возраста очень чувстви­тельны к гипокалиемии, им необходима диета, богатая калием. Для коррекции гиперсимпатикотонии назначают препараты группы раувольфии, не дающие ортостатических реакций и оказывающие седативное действие. Средние суточные дозы резерпина составляют 0,1 -0,25 мг, раунатина - 4-6 мг. При хорошей переносимости их мож­но увеличить соответственно до 0,4-0,5 мг и 8-10 мг.

При сочетании ГБ с ИБС препаратами выбора могут быть БАБ:

при нарушении мозгового кровообращения и брадикардии - с симпатомиметической активностью (пиндолол 5-10 мг/сут, окспренолол 20-40 мг/сут), при наклонности к бронхоспазму кардиоселективные препараты. При ухудшении в процессе лечения сократительной функции миокарда БАБ отменяют или дополнительно назнача­ют сердечные гликозиды. Эффективно снижают АД также клофелин (0,1 5-0,3 мг/сут), допегит ( 250-500 мг/сут).

Лечение симптоматических артериальных гипертензий

Среди медикаментозных препаратов наиболее предпочтительны­ми в нефрологической практике считаются средства, дающие нефропротекторный эффект и способные снижать внутриклубочковую гипертензию. Такими свойствами обладают некоторые препараты из группы АК. НАПФ, блокаторы рецепторов аигиотепзина II. Их нефропротекторный эффект обусловлен способностью понижать ме­таболическую активность нефроцитов, что обусловливает торможе­ние образования мезангиального матрикса и мезангиальной пролиферации. Важными достоинствами блокаторов кальциевых каналов являются антиагрегантное действие, способствующее улучшению микроциркуляции в почках, антиатеросклеротический эффект в от­ношении почечных сосудов и способность блокировать вазоконстрикторное действие эндотелина.

Получены данные о необходимости применения в лечении боль­ных с почечной гипертензией НАПФ. Эти препараты одновременно снижают и системное, и почечное (за счет расширения эфферентной артериолы) артериальное давление, положительно влияют на канальцевый транспорт многих веществ. Другим их нефропротекторным свойством является торможение роста клеток мезангия и почечных артериол, снижение скорости образования проколлагена, защитное действие в отношении структуры и функции эндотелиальных кле­ток. Указанные свойства делают НАПФ средством выбора при ле­чении нефрогенной АГ. Необходимо также отметить их положительное воздействие на почечный креветок и клубочковую фильтрацию (в случае если препараты на вызывают чрезмерной системной гипотензии). Почечный функциональный резерв под воздействием НАПФ при нормальном исходном состоянии уменьшается, а при исходно сниженном повышается и сохраняется в пределах нормальных значений на протяжении нескольких лег лечения. При длительном лече­нии НАПФ отмечается уменьшение выраженности протеинурии.

Из других групп антигипертензивных препаратов в клинической практике для лечения нефрогенной АГ наиболее часто используются диуретики и БАБ. Среди диуретиков препараты выбора - фуросемид и этакриновая кислота. При гипертензии и почечной недостаточности применяют комбинацию диуретиков и БАБ, БАБ и вазодилататоров.

При лечении больных с АГ на фоне хронической почечной недоста­точности необходимо иметь в виду, что антигипертензивная терапия в этом случае должна быть более активной. По последним данным, целе­вой уровень АД у таких больных составляет 130/80 мм рт.ст. при протеинурии до 1 гр/сутки и 125/75 мм рт.ст. при большей потере белка.

Еще одна особенность гипотензивной терапии при хронической почечной недостаточности - отсутствие жесткого ограничения при­ема соли, что связано с риском развития водносолевого дефицита, уменьшения объема циркулирующей плазмы, снижения скорости клубочковой фильтрации и нарастания азотемии.

При реноваскулярных гипертониях основу лечения составляют катетерная либо хирургическая дилатация артерии. Из гипотензивных средств высоко эффективны НАПФ.

При альдостеронизме показано удаление надпочечника, на вре­мя предоперационной подготовки назначают спиронолактон в дозе 200 мг/сут в течение 6 нед.

При феохромоцитоме кризы купируют введением фентоламина по 5 мг на 20 мл физиологического р-ра в/в каждые 5 мин до сниже­ния АД при приподнятом изголовье. При сопутствующей тахикар­дии добавляют пропранолол (в/в 1 -2 мг за 5-10 мин, медленно!). Во вре­мя предоперационной подготовки используются альфа-блокаторы.