Клиническая фармакология средств для лечения внутренних болезней. Лекарственная терапия бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) - одно из самых распространенных за­болевании с тенденцией к постоянному росту. В странах Европы и Азии заболеваемость колеблется в пределах 2-6 %. В США астмой страдают не менее 10 млн. человек. В структуре бронхообструктивных заболевании органов дыхания БА стоит на первом месте.

Хотя БА в подавляющем большинстве случаев остается неизле­чимым заболеванием, к настоящему времени разработаны достаточ­но эффективные подходы к ее терапии, позволяющие обеспечить стойкую ремиссию и поддержание качества жизни пациентов на до­статочно высоком уровне.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БА

БА хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов.

Воспалительная природа заболевания, связанная с воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется морфоло­гическими изменениями стенки бронхов, инфильтрацией ее клеточ­ными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункцией ресни­чек мерцательного эпителия, деструкцией эпителиальных клеток вплоть до десквамации, дезорганизацией основного вещества, гипер­плазией и гипертрофией слизистых и бокаловидных клеток. В вос­палительном процессе участвуют также тучные клетки, лимфоциты, альвеолярные макрофаги, нейтрофилы и тромбоциты. Их роль в патогенезе БА опосредована высвобождением различного вида ме­диаторов воспаления (гистамин, серотонин, лейкотриены, тромбоксан, цитокины, простагландины и др.). Бронхиальное воспаление сопровождается развитием адренергического и пурниэргнческого дисбаланса, нарушением функции холинэргической системы с повышением тонуса блуждающего нерва, уменьшением продукции эндо­генного кортизола.

Описанные нарушения приводят к формированию бронхообструктивного синдрома, в развитии которого участвуют 4 механизма.

Спазмирование гладкой мускулатуры бронхов происходит в результа те IgE-зависимого высвобождения из тучных клеток гистамнна, простагландинов и лейкотриенов. Эта ранняя астматическая реакция является основой формирования бронхосназма при контак­те с аллергенами. Астму, вызываемую приемом нестероидных про­тивовоспалительных препаратов, также связывают с выбросом ме­диаторов, в особенности лейкотриенов. Острая бронхоконстрикция может возникать вследствие развития гиперреактивности бронхов к различным стимулам: ингаляции аллергенов, физической нагрузке, холодному воздуху, парам, химикатам, эмоциональному стрессу. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхо-констрикторного воздействия, выброса медиаторов из клеток вос­паления, стимулированных цитокинами, а также местных и централь­ных рефлексов.

Отек бронхиальной стенки как аллергический ответ проявляется обструкцией через 6-24 ч после контакта с аллергеном (поздняя астматическая реакция). Увеличение микроваскулярной проницае­мости и пропотевание жидкости ведет к утолщению слизистой, на­буханию бронха в его глубоких слоях, к потере эластического воз­вратного давления.

Хроническая обструкции вязким секретом, содержащим пропотевшие в просвет бронха сывороточные протеины и клеточный детрит, приводит к спрессовыванию слизи в пробки, обтурирующие периферические бронхи. Клеточной основой для этого может быть уменьшение количества стероидных рецепторов и структурные изменения в матриксе бронхов вследствие длительно текущего воспа­ления, приводящего к перестройке бронхиального дерева (бронхи­альная обструкция, не поддающаяся лечению кортикостероидами).

Необратимые морфо-функциональные изменения бронхов, развивающиеся при длительном течении воспаления, характеризуются утолщением базальной мембраны с нарушением микроцирку­ляции, склерозом стенки бронхов.

Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивиости бронхов, являющейся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемой как повышенная чувствительность дыхательных путей к факто­рам, индифферентным для здорового организма. Под специфи­ческой гиперреактивностью понимают повышенную чувстви­тельность дыхательных путей к определенным аллергенам, под неспецифической - к разнообразным стимулам неаллергенной природы.

Большинство исследователей выделяют БА атопическую (экзогенную, аллергическую, иммунологическую) и неатопическую (эн­догенную, неиммунологическую). Под атоническим механизмом развития болезни понимают иммунологическую реакцию, опосредуемую специфическим IgB. У детей этот механизм развития болез­ни является основным. Показано, что атопия может наследоваться более, чем в 30% случаев. Под неатопическим вариантом подразу­мевают заболевание, не имеющие механизма аллергической сен­сибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютапты неаллергенной природы. Особое значение в формирова­нии неаллергической БА придается загрязнению атмосферы про­дуктами урбанистской деятельности человека, в том числе диокси­дами азота и серы, озоном.

 

 

ЦЕЛИ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Главная цель - установление и поддержание контроля над про­явлениями астмы.

2. Предупреждение обострения заболевания.

3. Поддержание дыхательной функции на уровне, близком к нор­мальному.

4. Поддержание нормальной жизнедеятельности.

5. Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. Успех в лечении БА зависит от совместных усилии врача и па­циента. Последний должен быть ориентирован в перспективах забо­левания и целях терапии.

2. Лечение больного аллергической формой БА следует начинать с попытки элиминации известного аллергена или ограничения его воз­действия, при пищевой аллергии показана гипоаллергенная диета.

3. Необходим систематический контроль над проявлениями БА со стороны пациента: оптимальным является 2-3-кратное в течение дня измерение бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметра с регистрацией данных в дневнике самоконтроля.

4. В большинстве случаев только адекватная лекарственная терапия в состоянии обеспечить контроль над проявлениями БА, прин­ципы ее подбора должны быть основаны на оценке тяжести заболе­вания и его клинико-патогенетической формы, при достижении ста­бильного лечебного эффекта целесообразно ограничение медикамен­тозной коррекции до минимально необходимого уровня.

5. Лекарственная терапия больных с легким эпизодическим течением БА проводится лишь в периоды обострении, при персистирующем течении болезни показана базисная противовоспалитель­ная терапия на длительное время (многие годы).

6. При назначении лекарств необходимо учитывать сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и физиологичес­кие состояния (беременность, лактация).

7. Из-за повышенного риска сенсибилизации к антибактериаль­ным и муколитическим препаратам следует избегать их назначения без достаточных оснований.

 

 

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Классификация противоастматических средств

I. Средства базисной противовоспалительной терапии.

1. Стабилизаторы клеточных мембран.

2. Глюкокортикостероиды.

II. Бронхолитические средства.

1. Адреномиметики.

2. М-холинолитики.

3. Метилксантины.

III. Вспомогательные средства.

1. Антигистаминные препараты.

2 Муколитические средства.

3. Антибактериальные препараты.

 

Среди применяемых в настоящее время противоастматических средств основными являются первые 2 группы. Группа вспомогатель­ных симптоматических средств имеет ограниченное применение. Антигистаминные препараты используются, как правило, при внелегочных проявлениях аллергии (крапивница, поллинозы). Муколитики используются при БА с признаками избыточного скопления мокроты в бронхах. Показанием к применению антибактериальных препаратов является наличие четких признаков бронхо-легочной инфекции (повышение температуры тела, отхожденне гнойной мок­роты, лейкоцитоз, высокая СОЭ).

 

Стабилизаторы клеточных мембран

Стабилизаторы клеточных мембран отличаются от большинства противоастматических препаратов тем. что они эффективны только при профилактическом применении, которое может снизить общий уровень реактивности бронхов. Однако эти препараты не оказыва­ют влияния на тонус гладких мышц и не снимают бронхоспазма. Кромогликат натрия проявляет эффективность в большей мере как средство купирования ранней астматической реакции; недокромид натрия и кетотифен блокируют как раннюю, так и позднюю аллер­гические реакции.

Кромогликат натрия (интал, ломудал, кромолин)

Тормозит дегрануляцию тучных клеток и задерживает высвобож­дение из них медиаторов, способствующих развитию бронхоспазма, аллергии и воспаления (брадикинин, медленно реагирующая субстан­ция анафилаксии, гистамин и др.). Высвобождение медиаторов туч­ными клетками требует присутствия внеклеточного кальция. Кро­могликат натрия тормозит внутренний транспорт ионов кальция. Помимо мембраностабилизирующего действия, препарат тормозит высвобождение нейропептидов в чувствительных нервных окончаниях бронхов и позволяет предупредить рефлекторный бронхоспазм в ответ на воздействие холодного воздуха. физической нагрузки, не­которых химических агентов (диоксид серы).

Кромогликат натрия не накапливается в организме, неметаболизируется, элиминируется преимущественно почками. При БА он используется в форме порошка в капсулах, содержащих 20 мг препарата. Его вдыхают по 20-40 mг 4 раза в сутки с помощью специального ингалятора-спинхайлера. Жидкую форму кромогликата натрия (2 мг в одной дозе аэрозоля) назначают по 2 ингаляции от 4 до 6-8 paз в сутки. При достижении ремиссии дозу препарата уменьшают, иногда до полной отмены. Длительность действия интала 5 ч. для повышения его “биодоступности” при наличии бронхообструкции за 5-10 мин до его назначения следует выполнить 1-2 ингаляции симпатомиметиков короткого действия. Действие препарата начинается через 1 мес. от начала приема, поэтому оценивать eго эффективнось нужно не ранее этого срока.

Интал рaccмaтpивaeтcя как одно из основных средств базисной тeрапии бpoнxиaльнoй астмы легкого и среднетяжелого течения, которая в недостаточной мере контролируется бета-адреномиметиками. Он наиболее эффективен при атонической астме и астме физических усилий у больных относительно молодого возраста без выраженных хронических изменении легких. Прием пренарата перед предполагае­мым контактом с аллергеном или нагрузкой предупреждает развитие удушья. Длительная терапия сопровождается снижением частоты и ин­тенсивности приступов БА, а также позволяет снизить дозы препара­тов теофиллина, бета-2-агонистов и глюкокортикоидов.

Побочные реакции: мелкопапулезная сыпь, крапивница, бронхоспазм, обусловленный механическим раздражением слизистой порош­ком. Возникают крайне редко.

Недокромил натрия (тайлед)

Препарат с новой химической структурой, подавляющий активацию и высвобождение медиаторов из разнообразных клеток вос­паления: зозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, мак­рофагов и тромбоцитов. Показана его способность ингибировать нейрогенно обусловленный бронхоспазм, ранние и поздние реакции возникающие при ингаляции аллергена, формирование бронхиальной гиперреактивности. Если интал значительно подавляет лишь ос­вобождение гистамина, то тайлед проявляет в 10 раз большую ак­тивность в подавлении реакции освобождения других биологически активных веществ и оказывается более эффективным в предупреж­дении аллергических реакций. Лекарство применяется для профилак­тики всех видов астмы. Препарат не накапливается в организме, не метаболизируется, элиминируется с мочой и калом.

Тайлед выпускается в форме дозируемого ингалятора по 12 мл, одна доза соответствует 2 мг препарата. Назначается, начиная с 2 мг, дваж­ды вдень, до 4-8 mг 4 раза и сутки. Действие его оценивают не раньше, чем через месяц от начала лечения. Добавление тайледа к ингаляционным глюкокортикоидам нередко позволяет снизить дозу последних.

Кетотифен (задитен, позитен)

Относится к группе препаратов, стабилизирующих мембраны, про­являет антиастматическую, антиаллергическую и антианафилактическую активность, но не оказывает бронходилатирующего действия. Как при однократном приеме, так и при 4-недельном лечении он предуп­реждает бронхоспазм, индуцируемый различными ингалируемыми аллергенами (домашняя пыль, пыльца растений, культура кандиды альбиканс), а также аллергические реакции со стороны носа, глаз и кожи у чувствительных к препарату больных. Кетотифен предупреж­дает высвобождение гистамина и медленно реагирующего вещества анафилаксии базофилами и нейтрофилами, подавляет бронхоспастический ответ на активацию тромбоцитов и хемотаксис эозинофилов, угнетает вызванное активирующим тромбоциты фактором накопле­ние эозинофилов в дыхательных путях, предупреждает обусловлен­ный лейкотриенами острый бронхоспазм. Кетотифен мощно и про­должительно блокирует Н1-гистамииовые рецепторы.

Метаболиты кетотифена практически не обладают активностью. Фармакокинетика препарата у детей старше трех лет и взрослых су­щественно не отличается, поэтому препарат применяют в одинако­вой дозе - по 1 мг 2 раза в сутки внутрь. Для достижения полного терапевтического эффекта может потребоваться несколько недель, эф­фективность лечения может постепенно увеличиваться в течение 2 лет постоянного приема.

Побочные реакции: слабое седативное дейсвие, усиление действия снотворных средств, транквилизаторов и алкоголя.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды для пероральиого и парентерального применения:

короткого действия (угнетают активность АКТГ на 24-36 ч):

Гидрокортизон, Преднизон, Преднизолон, Метилпреднизолон;

средней продолжительности действия (угнетают активность АКТГ на 36-48 ч): Триамсинолон;

- длительподепствующие (угнетают активность АКТГ свыше 48 ч): Дексаметазон.

Ингаляционные глюкокортикоиды: Бекламетазона дипропионат, Флунисолид, Триамцинолона ацетонид, Буседонид, Флутиказона пропионат.

Успешное использование глюкокортикоидов (ГК) связано с их способностью влиять на многочисленные звенья патогенеза БА. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в цитоплазме, они вызывают синтез РНК, которая, в свою очередь, обеспечива­ет синтез белков, опосредующих клеточные эффекты ГК. Одним из таких белков является липокортин, обнаруженный в клетках, участвующих в аллергическом воспалении. Он ингибирует фосфолипазу А-2 и снижает высвобождение медиаторов воспаления, в том числе фактора активации тромбоцитов, простагландинов и лейкотриенов. Хорошо известно угнетение ГК отсроченной реак­ции гиперчувствительности замедленного типа, главная роль и которой отводится Т-лимфоцитам.

Помимо выраженного противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта, ГК оказывают суживающее действие на сосуды сли­зистой оболочки дыхательных путей и уменьшают ее отек, выработ­ку слизи в бронхах, благоприятно действуют на пуриновые рецепто­ры и их сопряженность с аденилатциклазной системой клетки. В отличие от многих других препаратов ГК снижают гинерреактивность бронхов и восстанавливают чувствительность бета-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам.

ГК классифицируются в зависимости от продолжительности угнетения АКТГ после разовой дозы. Основной недостаток ГК высокая частота осложнений, в связи с чем перорально и паренюрально их назначают в основном при тяжелом течении БА, при астматическом статусе, когда препараты других групп (в том числе стабилизаторы клеточных мембран) не дают достаточного эффекта. К характерным осложнениям ГК-терапии относят разви­тие артериальной гипертонии, сахарного диабета, синдрома Кушинга, остеопороза, язвы желудка, катаракты, миопатии, нару­шений менструального цикла. Следует особо отметить, что при длительной многолетней кортикостероидной терапии развива­ется стойкая недостаточность коры надпочечников, приводящая в ряде случаев к смерти в связи с неожиданными стрессовыми ситуациями (операции, травмы). Поэтому даже при умеренной дополнительной нагрузке на надпочечники следует повысить суточную дозу ГК на одну таблетку за день до предполагаемого события и вновь снизить ее через день после прекращения на­грузки. Для предотвращения подавления функции надпочечни­ков ГК назначаются утром (в период нарастания эндогенной кортизоловой активности).

Гидрокортизон (кортизол, солюкортеф)

Обладает минералокортикоидной активностью, принимаемой за единицу (1). Его эквивалентная доза (по отношению к 5 мг преднизолона) - 20 мг. При БА суточная доза, подбираемая индивиду­ально. составляет в/в (реже в/м) 300-1200 мг на 1-2 введения.

Преднизон

Обладает минералокортикоидной активностью, равной 0,8. Эквивалентная доза 5 мг. Начальная доза внутрь для взрослых - 25-50 мг/сут на 2-3 приема, поддерживающие дозы 10-5-2 мг.

Преднизолон

Один из наиболее часто используемых оральных ГК. Его минералокортикоидная активность - 0.8. Начальная доза внутрь - 15-20-40-60-100 мг/сут, поддерживающая доза - 5-10 мг, при парентераль­ном введении в течение 3 5 дней доза не ограничена.

Mетилреднизолон (метипред, урбазон)

Аналог преднизолона, практически не обладающий минералокортикоидной активностью и не задерживающий выведения натрия. Противовоспалительная активность несколько выше, чем у преднизолона: эквивалентная доза - 4 мг. Начальная доза - 12-40 мг/сут, поддерживающая – 4-2 мг.

Триамсинолон (кенакорт, полькортолон, берликорт, ледеркорт, кеналог)

По сравнению с преднизолоном имеет более сильный противовоспалительный эффект и меньшую минералокортикоидную актив­ность (0,05), способствует выведению натрия и жидкости, что позво­ляет использовать его при сердечной декомпенсации, асците, нефротическом синдроме. Действие на углеводный обмен в 2-3 раза выраженнее, чем у преднизолона. Эквивалентная доза - 4 мг. Кратность в/м введения препарата (кепалог 40) раз в 2 нед (в месяц) по 1-2 мл. Доза для приема внутрь 8-16-20 мг/сут с последующим ее снижени­ем на 2 mi каждые 2-3 дня.

Дексаметазон (дексазон)

В терапевтических дозах (2-3 мг/сут) относительно мало влияет на обмен электролитов и не вызывает задержки натрия и воды в орга­низме (минералокортикоидная активность - 0.05). Эквивалентная доза - 0,75 мг. Обычная доза для приема внутрь равна 2-3 мг/сут на 2-3 приема, в тяжелых случаях - до 6 мг/сут, поддерживающая доза 0,5-1 мг/сут.

ГК для ингаляционного применения обладают преимущественно местной противовоспалительной активностью. Они имеют более зна­чительное сродство к рецепторам бронхов, низкую биодоступность, подвергаются активной биотрансформации в печени при первом про­хождении. При ингаляционном применении до 30% дозы препарата попадает в желудочно-кишечный тракт, однако благодаря перечис­ленным выше особенностям его концентрация в крови не достигает высоких цифр и при приеме в обычных дозах не вызывает систем­ных побочных реакций. Ингаляционные ГК рассматриваются как эффективные и безопасные средства профилактики (по не купирова­ния) приступов бронхиальной астмы среднетяжелого течения. В низ­ких дозах они применяются как препараты первого ряда в лечении заболевания.

Недостатками ингаляционных ГК является зависимость их дозы от степени бронхиальной обструкции и риск грибкового поражения верхних дыхательных ну ген. Для улучшения проникновения ингаля­ционных ГК в дистальные отделы бронхиального дерева рекомен­дуется за 5-10 мин до их применения ингалировать бронхолитик ко­роткого действия (беротек, сальбутамол).

Беклометазона дипропионат (бекотид)

Спрей с содержанием в одной дозе 200 мкг препарата. В дозе 400-800 мкг/сут заменяет 5-10 мг орального преднизолона. Подавление секреции АКТГ возможно при дозе 800-1000 мкг/сут, значимое сни­жение концентрации кортикотропного гормона наступает при при­еме бекотида более 1200-1600 мкг/сут. Препарат рекомендован к 4-разовому суточному использованию, высокоэффективен при дву­кратном приеме у больных со среднетяжелым течением БА.

Флунисолид (ингакорт)

Имеет большее сродство к ГК-рецепторам по сравнению с бекотидом. Рекомендуемая доза его для взрослых - по 2 вдоха утром и вече­ром, что составляет 1 мг/сут. Применение препарата в дозе 4 мг/сут может привести к развитию системных эффектов.

Триамцинолона ацетонид (азмакорт)

Обладает противовоспалительным эффектом, в 8 раз превышающим действие преднизолона. Рекомендуемая доза составля­ет 600-800 мкг/сут при 3-4-кратном приеме, максимальная доза -16 ингаляции (1600 мкг/сут).

Будесонид (пульмикорт)

Препарат пролонгированного действия, обладающий более высокой местной противовоспалительной активностью и меньшей био­доступностью в сравнении с вышеперечисленными ингаляционны­ми средствами, предпочтителен при необходимости назначения бо­лее высоких доз местных ГК. Суточная доза - до 16 ингаляционных доз (1 доза 200 мкг будесонида) с последующим снижением до под­держивающей.

Флутиказона пропионат (фликсотид)

Новый наиболее эффективный и безопасный ингаляционный ГК. Его сродство к ГК-рецепторам бронхов в 18 раз превышает сродство дексаметазона и в 3 раза - будесонида. Абсорбция препарата составляет не более 1%, а биотрансформация при первом прохожде­нии через печень - до 99%. Фликсотид проявляет высокую противо­воспалительную активность, начиная с дозы в 100 мкг/сут, превыше­ние дозы 1800-2000 мг/сут связано с риском развития системных по­бочных эффектов.

Адреномиметики

Альфа- и бета-адреномиметики: Адреналин, Эфедрин. Неселективные бета-адреномиметики: Изопреналина гидрохлорид

Бета-2-адреномиметики, (обладающие частичной селективно­стью: Opцuпреналина сульфат, Фенотерол.

Селективные бета-2-адреномиметнки короткого действия.

Сальбутамол, Тербуталин.

Селективные бета-адрепомиметики длительного действия:

Сальметерол, Формотерол.

К универсальным симпатомиметикам относят средства, действу­ющие на оба типа адренорецепторов (адреналин, эфедрин), к неселективным препаратам относят агонисты бета-1- и бета-2-адрено-рецепторов (изопрепалина гидрохлорид). Орципреналин и фенотерол относятся к неселективным бета-2-агоиистам, но их избиратель­ность к адренорецепторам сердца в 10-40 раз меньше, чем изопреналина. Селективные бета-2-агоиисты имеют в 120-400 раз большее сродство к бета-2-адренорецепторам, чем у изопреналина, и не вы­зывают выраженной стимуляции бета-1-адренореценторов.

Воздействуя на аденилатциклазу клеточной мембраны адренорецепторной системы, адреномиметики приводят к усилению образо­вания цАМФ. Последний, взаимодействуя с протеинкиназой, лишает миозин способности соединяться с актином, что тормозит сокра­щение гладкой мускулатуры и способствует расслаблению бронхов и снятию бронхоспазма. Кроме того, адреномиметики действуют на бета-адренорецеиторы эпителиальных, секреторных, тучных клеток и базофилов, ингибируя высвобождение гистамина, “медленно дей­ствующего вещества” SPS-A, лейкотриена D4 и других факторов воспаления. Однако ни короткодействующие, ни пролонгированные симпатомиметики не обладают истинной противовоспалительной активностью, т.к. не влияют на функциональную активность клеток, определяющих развитие этого процесса.

Адреналин, эфедрин и изопреналин характеризуются быстрым и непродолжительным действием, медленной метаболизацией в пече­ни, элиминацией через почки. В терапии БА неселективные адреномиметики используются достаточно редко. Основными показания­ми к применению остаются анафилактические реакции с бронхоспазмом, купирование астматического статуса (в составе комплекс­ной терапии), эпизоды бронхоспазма, связанные преимущественно с отеком слизистой бронхов.

Побочные эффекты: тахикардия, аритмии, гипертензия (для ад­реналина и эфедрина), повышение потребности миокарда в кислороде, повышение мышечного тонуса.

Opцunpeналинa сульфат (acтмопенm, алупент)

Аэрозольный ингалятор, содержащий 400 разовых доз (по 0,75 мг) препарата. После ингаляции эффект наступает через 10-15 мин, дос­тигает максимума через 1 ч и продолжается до 4-5 ч. Кратность при­ема - 1-2 ингаляции 4-5 раз в сутки.

Фенотерол (беротек)

Аэрозольный ингалятор, содержащий 300 разовых доз (1 доза 0,2 мг препарата), обладает несколько более длительным действием, чем астмопент (5-6 ч). Назначается по 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки. Комплексный препарат дитэк (0,05 мг фенотерола и 1 мг кромогликата натрия) характеризуется синергидиым и аддитивным эффектом.

Сальбутамол (вентолин)

Аэрозольный ингалятор, содержащий 200 разовых доз (1 доза 0,1 мг), относится к самым безопасным симпатомиметическим бронходилататором. Проявляет преимущественно бета-2-агонистическую активность, в то время как его воздействие на ЧСС в 7-10 раз мень­ше, чем у изопреналина, и практически не отличается от эффекта плацебо. Назначается по 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки.

Тербутанил (бриканил)

Дозируемый ингалятор, содержащий 200 доз порошка для инга­ляций в турбохалере (1 доза - 0,5 мг). Назначается по 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки.

Бета-2-агонисты короткого действия показаны для купирования приступов удушья у больных БА легкого и среднетяжелого течения. Благодаря отсутствию существенного влияния на бега-1-адренорецепторы препараты этой группы редко вызывают побочные реак­ции, однако короткая продолжительность действия (4-6 ч), вызыва­ющая необходимость многократного их применения на протяжении суток, и быстрое снижение концентрации после приема способству­ют возникновению ночных приступов удушья.

Сальметерол (серевент)

Относится к новым пролонгированным бета-2-агонистам с про­должительностью действия 12 ч, что подразумевает двукратное при­менение в течение суток. Используется для профилактики приступов удушья у больных БА легкого и среднетяжелого течения, профилак­тики респираторного диспноэ в ночные часы. В дозе 50 мкг (1 инга­ляционная доза 50 мкг активного вещества) он обеспечивает зна­чительно больший эффект по сравнению с сальбутамолом в дозе 200 mki 4 раза i) сутки. В тяжелых случаях разовая доза сальметерола может быть увеличена до 100 мкг.

Формотерол

Пpoлoнгированный бета-2-агонист с продолжительностью действия до 12 ч. В течение 12 ч после приема он проявляет не меньший бронходилатирующий эффект, чем сальбутамол на максимуме своего действия Препарат назначается ингаляционно по 12-24 мкг (1 доза - 12 mki ) 2 раза в сутки (или в таблетированной форме по 20, 40 и 80 мкг).

М-холинолитики

По эффективности эта группа уступает адреномнметикам и относнтся к препаратам 2 ряда в лечении БА. К основным антихолинергическим средствам относят атропин, платифиллин, метаний и некоторые лекарственные средства растительного происхождения Основной механизм их действия связан с блокадой М-холинорецепторов, приводящей к уменьшению секреции бронхиальных желез и снижению тонуса бронхов. Однако сильное влияние на перифери­ческие М-холинорецепторы приводит к побочным эффектам (cyxocть слизистых, тахикардия, мидриаз, повышение внутриглазного давле­ния, нарушение аккомодации, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, головокружение, психическое возбуждение, судороги, галлюцинации), ограничивающим применение холинолитиков в ком­плексной терапии БА лишь целями купирования приступов и acтматгического cтатуса. Более широкое применение нашли новые антихолинергические средства для ингаляционного применения, не обе­дающие существенными системными эффектами.

Ипратромиума бромид (атровент)

Действует через 5-25 мин после ингаляции (в одной дозе - 0,02 mi ) с достижением максимума в среднем через 90 мин. Продолжительность действия - 5-6 ч. Атровент усиливает действие симпатомиметиков, теофиллина и интала. Комплексный препарат - беродуал (0,02 мг атровента и 0.05 мг фенотерола в 1 ингаляционной дозе) проявляет синергидное действие.

Применяется атровент преимущественно у больных БА без при­знаков атопии, по при наличии хронического бронхита с повышенным отделением мокроты, а также в качестве альтернативы бета-2-агоиистам при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и у людей пожилого возраста.

Побочные эффекты: сухость во рту, першение в горле.

Tpoвeнтол

Не отличается от атровеита по выраженности бронходилатирующего действия, показаниям к применению и побочным эффектам, на­значается в ингаляциях по 1-2 вдоха (1 доза - 0,08 мг) с интервалом 4-6 ч. Одновременное применениe препарата с симпатомпметиком при­водит к синергизму в отношении бронходилатирующего действия.

Метилксантины

Препараты теофиллина быстрого действия: Эуфиллин. Препараты теофиллина пролонгированного действия 1 поко­ления: Теодур, Теотард, Дурофиллин, Вентакс, Самофидлин, Теопэк, Ретафил, Сабидал, Гарокапс.

Препараты теофиллина пролонгированного действия 2 поколения: Тео-24, Унифил, Филоконтин, Эуфилонг, Дилатран.

Основными механизмами действия теофиллина считают конку­рентное с аденозином взаимодействие с пуриновыми рецепторами, блокаду фосфодиэстеразы цАМФ, изменение уровня внутриклеточ­ного кальция со снижением его концентрации в цитозоле и захва­том митохондриямн, повышение чувствительности адрепорецепторов, снижение высвобождения гистамина из тучных клеток, подав­ление образования простагландинов. Блокада пуриновых рецепто­ров по современным представлениям - основной механизм действия Теофиллина. Считается, что повышенный тонус бронхиального де­рева в определенной степени связан с преобладанием пуриновых рецепторов. Препараты теофиллина вызывают увеличение числа мест связывания А-2-пуриновых рецепторов и снижение числа мест связывания А-1-пуриновых рецепторов. Чeм больше прирост первых, тем выраженное эффект проводимой терапии. Лечение препа­ратами теофиллина приводит также к увеличению числа глюкокортикоидных рецепторов.

Теофиллии (эуфиллин, теофиллин)

Препарат теофиллина быстрого действия. Большая биодоступность, значительные колебания концентрации препарата и крови между приемами, кардиотоксическое действие обусловливают его ис­пользование в основном для купирования приступов бропхнальной астмы. При назначении следует учитывать малую “терапевтическую широту” его действия и проводить лечение по возможности под кон­тролем концентрации препарата в крови (токсическая концентрация в сыворотке крови - 22 мкг/мл). Способом оптимизации лечения эуфиллином является сочетание его с препаратами других групп, Высшие дозы для взрослых: внутрь и в/м - 0,5 г (разовая) и 1,5 г (су­точная), в/в - 0,25 г (разовая) и 0,5 г (суточная).

Побочные эффекты: снижение АД; увеличение ЧСС и ударного объема; повышение потребности миокарда в кислороде; понижение давления в системе легочной артерии; диуретическое действие, сни­занное с понижением канальцевой реабсорбции и увеличением вы­деления с мочой воды, натрия и хлора; ингибирование агрегации тромбоцитов; диспепсические явления при приеме внутрь; угнетение функции печени.

Равновесная плазменная концентрация пролонгированных форм теофиллина достигается после 3-4 дней лечения. В случае отсутствия эффекта (прироста ПОСвыд и ОФВ1), дозу препарата следует повысить. Оценку коррекции дозы также проводят через 3-4 дня пос­ле изменения терапии. Возможно применение препаратов пролон­гированного теофиллина первого поколения на ночь в двойной дозе. Это не приводит к повышению концентрации препарата в сыворотке выше терапевтического уровня. Оптимальным является при­ем 1/3 дозы утром или в обед и 2/3 суточной дозы вечером. Одно­кратные режимы дозирования препаратов теофиллина 24-часово­го действия так же эффективны, как и двукратные, и приводят к стабилизации дыхательных функций, исчезновению симптомов “ночной астмы”, по при этом отмечены большие колебания сыво­роточной концентрации.

Препараты теофиллина с замедленным высвобождением активной субстанции не купируют приступ БА, поэтому используются с профилактической целью. По данным различных авто­ров, эффективность различных препаратов теофиллина пролонгированного действия существенно не отличается и составляет 88-93% при длительном лечении индивидуально подобранными дозами.

Теотард

Назначается внутрь за 0,5-1 ч до или через 2 ч после еды в дозе до 6,5 мг/кг массы тела через 12 ч.

Эуфилонг

Назначается (для некурящих с массой тела больше 60 кг) в начальной дозе 375 мг 1 раз в сутки перед вечерним приемом пищи. Затем доза постепенно увеличивается на 250-375 мг в 2 дня до дости­жения поддерживающей (обычно - 750 мг/сут). У курящих пациен­тов выведение препарата значительно ускорено, ввиду чего поддер­живающая доза может быть увеличена до 1,25 г/сут с приемом 2/3 ее вечером и 1/3 - утром.

Антигистаминные препараты

•          Первого поколения: Дифенгидрамин (димедрол). Прометазин (пипольфен), Диазолин, Фенкарол.

•          Второго поколения: Терфенидин (телдан), Лоратадин (кларитин), Акривастин (семпрекс), Цетиризин (зиртек), Левокибастин (ливостин), Азеластин (аллергодил).

Антигистаминные препараты используются, как правило, при атопической форме БА, сопровождающейся острыми явлениями по типу крапивницы, сенной лихорадки, вазомоторного насморка, аллерги­ческого конъюнктивита и пр. Предпочтительными являются препа­раты 2-го поколения, не обладающие психодепривирующим (сонли­вость, общая слабость) и холинолитическим (сухость во рту, тошно­та) побочными эффектами. Ряд исследователей рассматривают исполь­зование антигистаминных препаратов 2-го поколения как альтерна­тиву инталу и тайледу. Роль их окончательно не определена и широ­комасштабные рандомизированные исследования не закончены.

Лоратадин (кларитин)

Блокатор H-1 -гистаминовых рецепторов, не оказывающий антихолинергического и седативного действия, не вызывающий привы­кания и не потенцирующий действия алкоголя. Назначается по 10 mг 1 раз в сутки.

Цетиризин (зиртек)

Блокатор Н-1-гистаминовых рецепторов, не обладающий антихолинергическим и антисеротониновым действием, практически лишенный в терапевтических дозах седативного эффекта. Назначается по 10 мг 1 раз и сутки.

ОБЩИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Подходы к лечению, выбор препаратов и объем терапевтической помощи базируются, главным образом, на оценке клинического ва­рианта течения БА, степени тяжести и фазы заболевания.

Критерии степени тяжести бронхиальной астмы

Легкая степень, эпизодическое течение: характеризуется переме­жающимися кратковременными симптомами acтмы реже 1 раза в неде­лю, ночными симптомами реже 1 раза в месяце отсутствием симптомов в период между обострениями; нормальными или близкими к нормаль­ным величинами ПОСвыд и ОФВ1 между обострениями, потребнос­тью в бета-2-агонистах короткого действия менее трех раз в неделю.

Легкая степень, nepcucтирующee (постоянное) течение характеризуется симптомами астмы 1-2 раза в неделю, ночными симптомами 1-2 раза в месяц, легкими персистирующими симптомами, сохранением ПОСвыд/ОФВ 1 на уровне более 80% от должных вели­чин и суточным разбросом этих показателей менее 20%.

Средняя степень тяжести обострения более двух раз в неделю с ограничением активности, ночные симптомы более двух раз и месяц, снижение ПОСвыд/ОФВ1 до 60-80% от должных величин с суточным разбросом 20-30%.

Тяжелое течение БА определяют частые обострения, постоянно выраженные симптомы респираторного диспное, частые ночные симп­томы, ограничение физической активности, снижение ПОСвыд./ОФВ1 менее 60% от должных величин при суточном разбросе более 30%.

Комплексная лечебная программа БА включает

• образовательную программу пациентов;
• динамический контроль тяжести заболевания и адекватности терапии с помощью клинических и функциональных исследований;
• элиминацию или контроль причинных факторов;
• разработку плана медикаментозной терапии;
• профилактику обострения и разработку плана его лечения.

 

Образовательная программа пациента

Должна содержать сведения о причинах и характере его заболе­вания, об основных механизмах, приводящих к появлению симпто­мов. Необходимо обучение технике ингаляционной терапии, приме­нению спенсеров, использованию пикфлоуметра, ведению дневника самонаблюдения (изменения симптомов, показания пикфлоуметра). Больной должен иметь план поддерживающих мероприятий и план поведения в период обострения. Важно ознакомление семьи пациен­та с особенностями течения болезни, гигиеническими и профилактическими мероприятиями.

Снижение концентрации аллергенов в жилище больного

Важнейшее мероприятие лечебной программы. Необходим отказ от курения! Специфическая иммунотерапия осуществляется лишь при легкой форме БА, причем показания и выбор схемы терапии осуще­ствляются аллергологом-иммунологом. Комплексная терапия БА не исключает применения немедикаментозных методов лечения.

Мониторированис БА с помощью пикфлоуметра

Мониторирование БА с помощью пикфлоуметра (определение ПОСвыд - пиковой скорости выдоха), наиболее приемлемый метод самоконтроля, дает врачу и больному ряд возможностей.

•          Оценка тяжести заболевания - сравнение данных с должными величинами, а рациональнее с лучшими показателями в период наилучшего самочувствия пациента.

Оценка гиперреактивности бронхов - снижение утреннего показателя более чем на 15% относительно вечерней величины (“утренний провал”).

Предсказание обострения астмы падение ПОСвыд относительно наилучшего значения или появление “утренних провалов”.

Идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм сопоставление ПОСвыд (при регистрации на графике через каж­дые 2 ч) с возможными провоцирующими событиями (уборка квартиры, физическая и эмоциональная нагрузка, прием опре­деленной пищи).

Определение профессиональной астмы увеличение ПОСвыд в выходные дни (при построении 2-недельиых и месячных графиков).

Оценка эффективности лечения - подъем ПОСвыд до наилучших значении и исчезновение “утреннего провала”.

Совместная с больным разработка плана лечения, базирующегося на результатах измерения ПОСвыд.

Контроль над проявлениями БА

Контроль над проявлениями БА. установление и поддержание которого является главной целью лечения заболевания, означает:

• минимальное наличие (в идеале отсутствие) хронических, включая ночные, симптомов;
• минимальные (нечастые) обострения;
• отсутствие состоянии, требующих неотложной помощи;
• минимальная (в идеале - отсутствие) потребность в бета-2-агонистах;
• отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом:
• разброс показателей ПОСвыд в течение суток менее 20%;
• нормальные или близкие к нормальным показатели ПОСвыд;
• минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от фармакотерапии.

 

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Основные подходы к лечению БА

Традиционно выделяется два подхода; профилактика приступов удушья и их купирование. Основой современного лечения БА явля­ется базисная противовоспалительная терапия. Лишь на начальной стадии ЬА, когда приступы удушья возникают редко, возможно на­значение симптоматических препаратов только для их купирования.

Вид бронхиальной обструкции также определяет характер лечения. Острый бронхосназм быстро снимается с помощью ингаляционных бронхолитиков, например, бета-2-симпатомиметиков короткого дей­ствия. Обструкция, обусловленная отеком бронхиальной стенки, со­четающаяся или не тающаяся с бронхоспазмом более эффективно поддается лечению противовоспалительными средствами, в особен­ности ГК. Хроническая обструкция вязким секретом, спрессовываю­щимся в пробки, обтурирующие периферические бронхи, наиболее тяжело поддается лечению. Требуется обычно шесть и более недель терапии кортикостероидами для ее обратного развития.

Применение противовоспалительных средств несистемного дей­ствия (кромогликат натрия, недокромил натрия, кетотифен) должно быть регулярным и длительным (месяцы), отмена должна производить­ся с постепенным понижением дозы. Ингибнрование активации и вы­хода медиаторов из различных клеток воспаления, защита от антигенных раздражителей, физических и химических факторов, нейрогенных воздействий дает эффект у больных различного возраста при раз­личной тяжести заболевания, позволяет отказаться от применения бронхолитиков и снизить дозу ГК (особенно их ингаляционных форм).

ГК показаны всем больным БА тяжелого течения и значительной их части с течением средней тяжести. Существует три вида глюкокортикоидной терапии - интенсивная, лимитированная и длительная. Отличие их состоит в рекомендуемых дозах и длительности назначения.

Интенсивная терапия связана с использованием высоких доз до 1000-3000 мг/сут в пересчете на преднизолон сроком не более 3-5 дней. Предпочтение следует отдать внутривенному введению препаратов короткого или промежуточного действия. Парентеральное введение ГК не приводит к подавлению продукции АКТГ и формированию надпочечниковой недостаточности. Исключение составляет посто­янное внутривенное введение гормонов на протяжении суток, а так­же использование пролонгированных препаратов.

Лимитированная терапия проводится в течение нескольких недель или месяцев с использованием средних доз ГК 25-50 мг/сут. В этом случае принципиально важной оказывается длительность терапии. Короткий курс позволяет сразу отменить лечение без необхо­димости проведения постепенной, ступенчатой отмены препарата.

Длительность применения ГК без риска торможения продукции АКТГ составляет 5-7 диен. Более продолжительная терапия ведет к уменьшению секреции АКТГ и, соответственно, продукции кортизола, что требует постепенного снижения дозы препарата перед пол­ной его отменой. Рациональной схемой лечения может быть преры­вистое назначение гормонов, или интермиттирующая терапия, зна­чительно снижающая риск развития побочных реакций и подавле­ния продукции АКТГ. Она может проводиться в различных режи­мах: день – прием, день – перерыв, 2 дня приема и 2 дня перерыва и т.д. В рамках интермиттирующей выделяют альтернирующую терапию, принцип которой состоит в том, что больной получает препарат в прерывистом режиме, однако вдень приема назначается двойная доза, в случае однодневного перерыва, тройная доза в случае двухдневно­го и т.д. После уменьшения обструкции дозу препарата целесооб­разно постепенно уменьшать вплоть до полной отмены.

Длительная терапия назначается в течение многих месяцев и иногда пожизненно с применением низких доз (5-15 мг/сут в пересчете на преднизолон). Следует особо отметить, что 10-15 мг предиизолона обладают полным заместительным эффектом, в связи с чем эту дозу принято считать физиологической. Отмена препарата до физиоло­гической дозы может осуществляться достаточно быстро, далее ее редукция должна проходить значительно медленнее.

Назначение препаратов ГК целесообразно проводить согласно циркадному ритму продукции эндогенных гормонов: ¾ или 2/3 от суточной дозы следует назначать в 6-7 ч утра, ¼ или соответственно 1/3 дозы - в 12-13 ч дня. Доказано, что это позволяет уменьшить степень угнетения функции надпочечников.

Важное значение имеет рациональный выбор ГК. Дексаметазон можно применять в тех случаях, когда в течение короткого времени необходимо получить максимальный противовоспалительный эффект. Выраженное угнетающее влияние дексаметазона на лимфоидную ткань, кортикотропную функцию гипофиза считаются проти­вопоказанием к его назначению в случаях, требующих длительного лечения. При длительном применении преднизолона следует учиты­вать, что ульцерогенное действие и другие побочные эффекты у этого препарата выражены в значительно большей степени, чем у препаратов триамсинолонового ряда. Минимальная минералокортикоидиая активность триамсинолона по сравнению с другими препара­тами позволяет назначать его больным с недостаточностью крово­обращения, периферическими отеками сердечного и почечного про­исхождения, он является препаратом выбора и при сопутствующей артериальной гинертензии. Препарат также выгодно отличается от прединзолона более высокой противовоспалительной активностью и менее выраженным влиянием на углеводный обмен, что делает целесообразным назначение ею при сопутствующем сахарном диабете.

Наиболее эффективными противоастматическими средствами профилактического действия считают ингаляционные ГК, обладающие местной противовоспалительной активностью и низкой биодоступностью, обеспечивающей минимум системных побочных реак­ций. В настоящее время существует тенденция назначать ингаляци­онные глюкокортикоиды в более ранние сроки в качестве базисной терапии, что связано с их способностью при длительном примене­нии предупреждать ремоделирование стенок бронхов благодаря тор­можению пролиферации фибробластов и снижению синтеза коллагена. При назначении ГК следует придерживаться ряда правил:

• в начале лечения препарат назначается в большой дозе с последующим ступенчатым ее снижением после достижения эффекта (а не наоборот);
• для поддерживающей терапии используются минимальные эффективные дозы;
• поддерживающее лечение ингаляционными препаратами должно продолжаться длительно, несмотря на отсутствие симптомов за­болевания;
• интермиттирующее лечение ингаляционными ГК менее эффек­тивно, чем ежедневное;
• при проведении поддерживающей терапии добавление бета-2-агонистов длительного действия к низким или средним дозам ингаляционных ГК более предпочтительно, чем назначение высоких доз гормонов;
• для предупреждения местных побочных эффектов (глоссит, ох­риплость голоса, молочница, сухость во рту, кашель) и улучшения поступления препарата в нижние дыхательные пути следует использовать спенсер (холдинг-камеру).

Купирование приступов БА начинают с бета-2-агонистов корот­кого действия и/или препаратов теофиллина. Первые назначают в ингаляциях, вторые внутрь или внутривенно. Если в течение короткого периода времени улучшения добиться не удается, к лечению добавляют ГК. В тяжелых случаях (при наличии астматического ста­туса или угрозе его развития. тяжелом течении БА) лечение стероидами следует начинать уже в первый день пребывания больного и стационаре.

Ступенчатый принцип лечения астмы

Метод ступенчатой терапии изложен в материалах Международ­ного консенсуса по диагностике и лечению БЛ (1992), обобщающих различные положения, лежащие в основе диагностики и лечения ас­тмы, принятые в различных странах. Он основан на приведенной выше классификации степеней тяжести заболевания.

Первая ступень (интермиттирующее течение БА) подразумеваем терапию, направленную на купирование редких приступов удушья и, прежде всего, на их предупреждение. Это достигается использова­нием кромогликата натрия или дитэка перед ожидаемой нагрузкой, контактом с аллергеном или любым другим индуктором бронхоспазма. В качестве средства для купирования приступов бронхоспазма назначают бета-2-агонисты короткого действия. При потребнос­ти в симпатомиметиках более 2-3 раз в педелю рекомендуется пере­ход на вторую ступень фармакотерапии БА.

Вторая ступень (легкое персистирующее течение БА) при часто возникающих приступах удушья и присоединении ночных симпто­мов заболевания требует перевода больного на постоянный прием ингаляционных противовоспалительных препаратов. Изначально могут быть назначены кромогликат натрия, кетотифен, более эффек­тивные у больных с аллергической формой заболевания, или недокромил натрия - в случаях аллергической и неаллергпческой форм заболевания.

При наличии сопутствующих состояний аллергического генеза (ринит, конъюнктивит, дерматит и др.) более оправдан прием кетотифена, препарата системного действия. В случае отсутствия эффек­та следует перейти на ингаляционные ГК: беклометазона дипропионат (бекотид) в дозе 200-500 мкг/сут или эквивалентные дозы аналогов в качестве монотерапии или в комбинации со стабилизаторами мембран (кромогликат натрия). При незначительном эффекте от проводимой терапии доза ГК должна быть увеличена с 400-500 до 750-800 мкг/сут.

Существует мнение, что ингаляционные ГК при любой форме БА следует назначать максимально рано для предотвращения необра­тимой бронхиальной обструкции.

Альтернативой повышения дозы ингаляционных ГК является на­значение пролонгированных симпатомиметиков или метилксантинов, особенно при ночных приступах удушья. Применение ингаляционных симпатомпметиков на этом этапе заболевания также должно носить эпизодический характер (по потребности), не более 3-4 раз в день.

Третья ступень (течение средней тяжести). Когда симптомы БА не контролируются мероприятиями второй ступени, следует перейти к тре­тьей ступени фармакотерапии. Базисное лечение чаще проводится ин­галяционными ГК в дозе 800-1000 мкг беклометазона дипропионата или других аналогов. Целесообразно использование спейсера с целью уменьшения орофарингеальных побочных эффектов и суммарной био­доступности. Дополнительно, особенно при ночных приступах удушья, на данной ступени терапии применяют пролонгированные бронходилататоры: ретардные теофиллины первого и второго поколений, пероральпые и ингаляционные пролонгированные симпатомиметики.

Ингаляционные симпатомиметики короткого действия, как и ранее, должны назначаться по потребности, но не более 3-5 раз в день. Антихолинэргические препараты (атровент, тровептол) могут рассматривать­ся как альтернатива симпатомиметнкам у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Четвертая ступень (тяжелое течение БА) вызывает необходимость в назначении комбинации лекарственных средств. В терапию вклю­чают все возможные группы препаратов: симпатомиметики, холинолитики, метилксантины, ингаляционные глюкокортикоиды и, при необходимости, пероральные глюкокортикоиды.

Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем поддерживающей терапии.

Тактика ведения больных с астматическим статусом

Комплексное лечение больных с астматическим статусом вклю­чает 5 направлений.

1. Терапию начинают с в/в введения преднизолона, вначале болюсом 8 мг/кг массы тела, затем каждые 4-6 ч по 2 мг/кг до клиничес­кого улучшения. Лечение может проводиться другими ГК в эквивалептных дозах. Ограничений в максимальной дозе не существует, так как стероиды являются единственно радикальным средством выве­дения больных из астматического статуса.

2. Метилксантины также используются в терапии астматического статуса. Вначале теофиллин вводят из расчета 6 мг/кг, далее по 1 мг/кг/ч в течение 1-2 ч, затем по 0,7-1,3 мг/кг/ч, желательно под контролем содержания препарата в крови, которое должно находиться в пределах 15-20 мкг/мл.

3. Больным следует проводить интенсивную инфузионную тера­пию из расчета 1.8-2 л/кв.м поверхности тела в сутки.

4. Хороший муколитическпй эффект достигается в/в введением амброксола по 1 мл 3-4 раза в день, либо ацетилцистеина по 0.5-1 mji 3 раза в сутки.

5. При подозрении на присоединение бактериальной инфекции не­обходимо ставить вопрос о применении антибактериальных средств.

При отсутствии положительной динамики в состоянии больного, нарастании дыхательной недостаточности к лечению добавляют ингаляции ипратромиума бромида 4 раза в день, парентерально вво­дят бета-2-агонисты: сальбутамол в/в, начиная с 2 мкг/кг, в последующем 5 мкг/кг ч или тербуталин п/к по 5-10 мкг/кг каждые 4-6 ч.

При нарастании дыхательной недостаточности прибегают к п/к введению адреналина (1:1000) по 0,1-0,5 мг/10 кг массы тела каждые 15 мин, альтернативой является его медленное в/в введение по 0,05-0,1 мкг/кг/мин.

При отсутствии улучшения и нарастании дыхательной недостаточностн (Ра02 < 60 мм рт. ст., РаС02 > 70 мм рт. ст.) больного интубируют, переводят на искусственную вентиляцию легких, осуще­ствляют туалет бронхов.

Лечение БА во время беременности

Известно, что во время беременности течение БА у 1/3 женщин ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым и у 1/3 не меняется. Xoтя существует проблема влияния лекарств на плод, плохо контролируемая астма оказывает на него отрицательное действие, повышая перинатальную смертность, число преждевременных родов и рождений ребенка с малой массой тела. По этой причине для оптимального контроля над заболеванием считается целесообразным применять препараты, даже если их безопасность при беременности не бесспор­на. Правильно применяемые теофиллин, кромогликат натрия, инга­ляционный беклометазон дипропионат и ингаляционные бета-2-агонисты не вызывают увеличения аномалий плода.

Основная задача лечения БА у беременных состоит в контроле сим­птомов заболевания и поддержании нормальной функции легких. Ос­трый приступ астмы требует агрессивной терапии, чтобы избежать гипоксии плода. Лечение при этом должно включать бета-2-агонисты короткого действия и кислород, применяемые с помощью распылите­ля, при необходимости системные ГК.

Лечение астмы физического усилия

Для большинства больных БА физическая нагрузка является пус­ковым механизмом обострения болезни. Состояние, при котором бронхообструкция появляется после физической нагрузки и самостоятельно разрешается через 30-45 мин, носит название астмы физи­ческого усилия. Это проявление гиперчувствительности дыхатель­ных путей, а не особая форма заболевания. Вероятность ее возник­новения выше при беге, при вдыхании холодного воздуха. Эта фор­ма БА часто служит индикатором плохого контроля болезни.

Наиболее эффективным способом ее профилактики служит инга­ляция бета-2-агонистов короткого действия перед физической нагруз­кой. При проведении лечения физическая активность как тренирую­щий элемент должна быть частью лечебного режима. Важно рекомен­довать больным не избегать физических нагрузок, заниматься спортом.

Лечение обострении, связанных с респираторной инфекцией

Инспекционными агентами, вызывающими усиление симптомов БА, являются респираторные вирусы, возможно, хламидии и, в ред­ких случаях, бактерии. Они выступают в виде «помощников воспале­ния», увеличивающих повреждение дыхательных путей и усиление в них воспалительной реакции. Есть данные о том, что вакцинация про­тив гриппа снижает вероятность инфекций, вызывающих обострение астмы. Лечение инфекционного обострения построено на тех же прин­ципах, что и терапия других обострении, длительность ее должна быть достаточной для восстановления контроля над заболеванием.

Аспириновая астма

У большинства больных симптомы аспириновой астмы впервые возникают в возрасте 30-50 лет. Однажды проявившаяся непереносимость к аспирину или нестероидным противовоспалительным пре­паратам продолжается нею жизнь. Хотя заболевание можно запо­дозрить на основании анамнеза, диагноз может быть поставлен толь­ко после провокационного теста, который проводится только высококвалифицнрованным персоналом в оснащенном реанимацион­ной аппаратурой кабинете, и качестве критерия используется сни­жение показателей бронхиальной проходимости не менее чем на 15% в сочетании с симптомами бронхообструкции и раздражением носа и глаз.

Лечение БА у люден пожилого и старческого возрастов

Важно обеспечить пациентов преклонного возраста простыми, ясно изложенными письменными инструкциями, поскольку комплексная про­грамма с использованием нескольких видов лекарств может привести и замешательство человека с ослабленной памятью. Терапевтическая так­тика у пожилых пациентов имеет к тому же ряд ocoбeнностей.

Назначать лекарственные препараты следует в малых дозах, составляющих ½-1/3 общепринятых, в дальнейшем определяя индивидуальную оптимальную дозу.

Ингаляционные ГК дают лучший клинический эффект как средства базисного противовоспалительного лечения, поэтому назначение стабилизаторов клеточных мембран в качестве инициаль­ной терапии нецелесообразно.

Учитывая склонность пожилых нациентов к остеопорозу; язвам пищеварительного тракта, сахарному диабету и гипертонической болезни, назначать системные ГК следует с осторожностью, а курсы лечения ими должны быть по возможности короткими.

Следует отказаться от назначения бета-2-агонистов, обладающих частичной селективностью (астмопент, беротек), как средств, потенцирующих симпатикотонию и развитие сердечных аритмий, ограничить их использование купированием единичных приступов.

Учитывая выраженность холинэргнческих нарушений и частое преобладание в пожилом возрасте отечного компонента БА, предпочтительно применение антихолипергических средств (атровент, тровентол) или их комбинаций с бета-2-агонистами (беродуал) для купирования симптомов заболевания.

Теофиллиновые препараты пролонгированного действия и низкой дозировке являются идеальным средством, дополняющим противовоспалительную терапию.

Лечение бронхиальной астмы у пациентов с ИБС и ГБ

Учитывая возраст начала заболевания ИБС и ГВ (как правило, после 40 лет), в терапевтической тактике целесообразно придерживаться тех же правил, что и в лечении БА у людей пожилого возрас­та. Длительное применение бета-2-агонистов (астмопент, беротек) у таких больных показало, что при лучшем качестве жизни в сравне­нии с лицами, не принимавшими этих препаратов, частота леталь­ных исходов от сердечных катастроф у них достоверно увеличивается. Исключение составляют лица с лабильной АГ сравнительно моло­дого возраста, у которых назначение бета-адреномиметиков способ­ствует снижению АД вместе с выраженным бронхолитическим эф­фектом. Для больных БА с сопутствующей ИБС и нарушениями АВ-проводимостн для купирования симптомов астмы более оправдано использование холинолитических препаратов.

У больных БА с системной АГ и ИБС рекомендуется включать в комплекс лечебных средств антагонисты кальция, поскольку их дей­ствие направлено не только на устранение нарушений системной гемодипамики, по и активно способствует улучшению регионарной вентиляции и микроциркуляции в легких, снижает гиперреактивность бронхов.