Клиническая фармакология средств для лечения внутренних болезней. Лекарственная терапия язвенной болезни.

 

Язвенная болезнь (ЯБ) - весьма частое заболевание, им страдают от 3 до 10 % взрослого населения. Болезнь поражает людей наиболее трудоспособного возраста. В нашей стране под диспансерным на­блюдением ежегодно состоит около 1 млн. человек.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Заболевание проявляется рецидивирующим образованием глубоких ограниченных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, склонных к медленному самопроизвольное рубцеванию и сопровождающихся воспалительными изменения­ми окружающей слизистой оболочки. ЯБ характеризуется боля­ми в эпигастрии, четко связанными с приемом пищи, разнооб­разными диспептическими и астено-невротическими проявлени­ями, сезонностью течения.

Факторами риска ЯБ являются; наследственная предрасположен­ность (10-кратно повышенный риск), мужской пол (мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины), первая группа крови. Способствуют развитию заболевания курение, употребление нестероидных противовос­палительных средств и нервно-психическое перенапряжение. Предпо­лагаемые факторы риска прием кортикостероидов, употреблениe ал­коголя и неправильное питание (в том числе резкая смена привычных стереотипов).

К числу механизмов язвообразования можно отнести следующие.

Потеря жизнеспособности ограниченного участка слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, обусловленная, вероятно, нарушениями местного кровообращения. Сформировавшийся очаг некроза подвергается перевариванию кислым желудочным соком с образованием глубокого медленно заживающего дефекта - язвы.

Сохраненная способность желудка к секреции соляной кислоты - “без кислоты нет язвы”. Кислая среда необходима для акти­вации пепсина - основного “переваривающего” фермента желудоч­ного сока. Особенное значение в патогенезе язвы двенадцатиперст­ной кишки придается гиперсекреции желудочного сока в межпи­щеварительный период (ночью и натощак). При ЯБ желудка кис­лотность может быть нормальной или сниженной, однако ахлоргидрия не встречается.

Инвазия пилорического хеликобактера (Helicobacler pylori - HP) - кислотоустойчивой бактерии, первично обсеменяющей антральный отдел желудка и вызывающей хронический гастрит типа В. Доказана роль хеликобактера в возникновении рециди­вов язвообразования.

Патогенез ЯБ рассматривается как нарушение баланса факторов защиты и агрессии. К первым относят гиперпродукцию соляной кис­лоты и пенсина (чаще врожденную), хроническую травматизацию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, моторные наруше­ния и наличие пилорического хеликобактера. Ко вторым - резистентность слизистой оболочки, подразумевающую адекватное крово­снабжение, регенерацию, функцию слизисто-бикарбонатного барь­ера и желудочного сурфактанта (фосфолипидного слоя на поверх­ности эпителия), а также работу антродуоденальных тормозных ме­ханизмов кислой секреции.

ЯБ протекает в виде 2 клинических форм, имеющих свою специфику: язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка. Язвенные поражения двенадцатиперстной киш­ки встречаются чаще, возникают у молодых людей, характеризу­ются значительной наследственной обусловленностью, высокой кислотопродукцией и ассоциацией с HP (около 90-95% заболев­ших), часто осложняются кровотечением и перфорацией. Желу­дочные (медиогастральные) язвы возникают в более позднем воз­расте, характеризуются умеренной активностью желудочной сек­реции, значительными гастритическими и атрофическими изме­нениями слизистой оболочки, высоким риском кровотечения и малигнизации. Встречаемость HP при этой форме болезни несколь­ко более низкая—до 70%.

Таким образом, для язвы двенадцатиперстной кишки характерна избыточная активность агрессивных факторов язвообразования, для язвы желудка снижение защитных возможностей.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

1. Купирование болевого и диспептического синдрома.

2. Рубцевание язвы.

3. Профилактика осложнений.

4. Предупреждение дальнейших обострений.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Пациент должен изменить жизненные привычки, оказывающие негативное влияние на течение болезни: прекратить курение, не принимать НПВС, ограничить потребление острых, копченых и ма­ринованных продуктов, кофеина, алкоголя, по возможности - уменьшить эмоциональные нагрузки.

2. Терапия ЯБ должна начинаться с диагностики хеликобактерной инфекции. В случае обнаружения HP необходима медикамен­тозная эрадикация микроба.

3. Основу лечения составляют базисные средства - препараты с доказанной способностью ускорять рубцевание язв, большинство из них первоначально может использоваться в виде монотерапии.

4. Лечение язвенной болезни включает 2 компонента: басисное лечение, направленное на скорейшую ликвидацию обострения и профилактическое лечение, нацеленное на предупреждение дальнейших обострении заболевания. Эрадикация HP способствует выполнению обеих задач.

5. Разновидностями профилактического лечения являются: дли­тельная непрерывная поддерживающая терапия и терапия “по тре­бованию” в виде коротких курсов, выполняемых для предупрежде­ния развития обострения при первых его признаках.

6. Перед началом лечения необходимо исключить злокачествен­ную природу изъязвлений желудка (антисекреториые средства мас­кируют клинические проявления болезни).

 

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Классификация противоязвенных средств

I. Базисные препараты

1. Антисекреторные средства.

2. Антациды.

3. Гастропротекторы.

II. Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI

1. Антибиотики.

2. Другие противомикробные средства.

3. Коллоидный висмут.

Вспомогательные препараты

1. Спазмолитики миотропные.

2. Прокипетические препараты.

3. Стимуляторы регенерации и пролиферации.

4. Психотропные средства.

Антисекреторные средства

•          Ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Ланзопразол,

Пантопразол.

Н2-гистаминоблокаторы: Циметидин, Ранитидин, Фимотидин, Низатидин, Poкcаmuдuн.

М-холииолитики:

- селективные (М1-холинолитики) - Пипензепин, Телензепин.

- неселективные - Атропина сульфат, Метоциний иодид, Платифиллин.

•          Другие средства: Проглумид, Ацетазололшд, Октреотид,

Холецистокинин, Панкреозимин, Даларгин и пр.

Регуляторные механизмы кислой секреции желудка связаны с фун­кционированием гастриновых, ацетилхолиновых и гистаминовых ре­цепторов, расположенных на базолатеральной мембране обкладочной клетки. Гистамин является центральным медиатором секреции кислоты - через гистаминовые рецепторы в значительной мере опосредуются регуляторные воздействия гасгрина и ацетилхолина. Энергозависимый процесс секреции водородных ионов в просвет желудка связан с функционированием фермента Н+-К+-АТФ-азы. Суще­ствующие антисекреторные средства могут воздействовать на лю­бой из указанных механизмов регуляции.

Протоппая помпа (Н-К-АТФ-аза) - фермент, располагающийся у апикальной мембраны обкладочных клеток, он обеспечивает конечный этап секреции соляной кислоты поступление ионов водорода в просвет желудка в обмен на ионы калия.

Лекарства, блокирующие этот процесс (бензимидазолы), являются самыми эффективными средствами подавления кислой секреции же­лудка. По своим химическим свойствам ингибиторы протонной пом­пы (ИПП) являются слабыми азотистыми основаниями, легко диффундирующими в кислую среду секреторных канальцев париеталь­ных клеток. Там они активируются и прочно связываются с SH-группами центра протонного насоса, необратимо ингибируя фермент. В результате этого взаимодействия происходит выраженное (до ахлоргидрии) и длительное (до суток и более) yгнетение секреции ионов водорода. Прием средней терапевтической дозы омепразола подавляет кислотовыделение в желудке на 80-98%, при этом, независимо от природы раздражителя блокируется не только базальная, но и стимулированная продукция кислоты. Лекарство быстро элиминируется, но его антисекреторный эффект сохраняется долго, через сутки торможение секреции составляет половину от максимального, а полное восстановление кислотной продукции наступает на 3-4 день.

Полезным свойством ИПП является угнетающее действие на НР. Этот эффект частично объясняется подавлением кислой секреции и из­быточным ощелачиванием антрального отдела желудка, нарушающим жизнедеятельность бактерии, нуждающихся в кислой среде. Бензими­дазолы ингибируют уреазу и одну из АТФ-аз бактерии, стимулиpуют функциональную активность нейтрофилов. Из-за выраженного сниже­ния кислотности замедляется разрушение многих антибиотиков и эндогенных секреторных иммуноглобулинов, воздействующих на НР.

ИПП угнетают активность цитохрома P-450 в печени, что приводит к торможению метаболизма ряда лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при их совместном использовании. Длительное применение ИПП может сопровождаться гипер­плазией энтерохромаффинных клеток с гипергастринемией, при­водить к развитию атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В силу этого длительное лечение данными препаратами требует веских показаний и определенной осторожности. Крат­косрочное их применение сравнимо по безопасности с аналогич­ным курсом Н2-гистаминоблокаторов.

Бензимидазолы быстро выводятся из организма (80% омепразола - в неизмененном виде с мочой), обладают низкой токсичностью, имеют широкий терапевтический диапазон, поэтому, как правило, не требуют специального подбора доз у пожилых людей и при нару­шениях функции печени или почек. Они хорошо переносятся, побоч­ные явления (головная боль, головокружения, диспептические рас­стройства, кожная сыпь, зуд и пр.) возникают редко.

Противопоказания к использованию ИПП, за исключением индивидуальной непереносимости, отсутствуют. Однако при беремен­ности и лактации, а также детям они назначаются только по жизнен­ным показаниям.

Показаниями к применению ИПП являются ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, ассоциированные с HP, резистентные к лечению другими средствами), синдром Золлингера-Эллисона (препарат выбора) и рефлюкс-эзофагит.

ИПП имеют ряд преимуществ перед другими антисекреторными средствами: выраженное и устойчивое подавление кислой секреции (в отличие от Н2-гистаминоблокаторов эффективно подавляют сти­мулированную секрецию желудка); продолжительное действие (24 ч);

Хеликоцидное действие: более быстрое, чем при лечении Н2-гистаминоблокаторами, рубцевание язв: отсутствие синдрома отмены и раз­вития толерантности при длительном лечении; хорошая переноси­мость и низкая токсичность. К недостаткам ИПП относятся потен­циальная опасность длительного применения и нежелательное взаи­модействие с другими препаратами (не у всех представителей).

Oмеnpaзoл (зероцид, лосек, омез, омепрол, opmанoл, осид, эрозид)

При пероральном приеме начинает действовать через 0,5-1 ч, пик дей­ствия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Кислотопродукция возвращается к исходному уровню в течение 3-4 дней после окончания терапии. Обычно назначается один раз в сутки, утром, натощак (за полчаса до еды). Применяется при обострении ЯБ и рефлюкс-эзофагите и начальной дозе 1 капс. (20 мг) в сутки. При резистентности к лечению другими противоязвенными средствами - по 40 мг/сут на один прием. При синдроме Золлиигера-Эллнсона начальная доза составляет 60 мг/сут однократно, при необходимости она увеличивается до (80-120 мг/сут (в 2 приема). Возможно парентеральное введение препара­та в дозе 40 мг/сут в/в капельно (за 20-30 мин). Препарат может замедлять выведение бензодиазепинов (диазепам), варфарина, нифедипина, карбамазенина, фенитоина и др., что иногда требует уменьшения их доз.

Ланзопразол (ланзап)

Начинает действовать через 0,5-1 час, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Режим приема аналогичен таковому у омепразола. Назначают в дозе 30 мг/сут (до 60 мг/сут) на 1 прием утром нато­щак: при язве двепадцатиперстной кишки и стрессовых язвах - в течение 2-4 нед. при язве желудка и рефлюкс-эзофагите - в течение 4-8 нед. Лекар­ство активно метаболизируется печенью, у больных с циррозом печени и пожилых людей выведение препарата замедляется. Есть сведения об от­носительной безопасности длительного (до 3 лет) приема.

Пантопразол

Паптопразол по эффективности примерно эквивалентен омепразолу, но не взаимодействует с другими лекарствами, так как его ме­таболизм не связан с окислением цитохромом Р-450. Средние лечеб­ные дозы - 40 мг в сутки.

Н2-гистаминоблокаторы - обратимые и высокоселективные ан­тагонисты Н2-рецепторов гистамина, широко представленных в па­риетальных клетках желудка. Препараты подавляют базальную и, и меньшей степени, стимулированную гистамином, гастрином или ацетилхолином секрецию соляной кислоты, снижают объем желудоч­ного секрета и активность пепсина (за счет падения рН). В терапев­тических концентрациях не оказывают существенного воздействия на Н2-рецепторы других тканей (сердце, тучные клетки, мозг) и не угнетают секреции в других отделах желудочно-кишечного тракта. Есть сведения, что Н2-блокаторы стимулируют выработку простагландииа Е2 и гликопротеинов слизистой оболочкой желудка, прояв­ляя таким образом гастропротективные свойства.

Широко используются 5 поколений Н2-гистаминоблокаторов:

1 - циметидин, 2 - ранитидин, 3 - фамотидин, 4 - низатидинн, 5 - роксатидин. Они существенно различаются по активности: с учетом эквимолярной дозы ранитидин в 5-12 раз, а фамотидин - в 30-60 раз силь­нее циметидина. Период полуныведения Н2-гистамииоблокаторов не превышает 2-3,5 ч, однако, блaгодаря широкому терапевтическому диапазону средняя доза при однократном приеме обеспечивает дли­тельность действия до 12 ч (8 ч для циметидина). Поэтому для устой­чивого подавления желудочной секреции данные лекарства следует принимать 2 раза в сутки. Вместе с тем при ЯБ двенадцатиперстной кишки равноэффективен однократный прием всей суточной дозы перед сном, поскольку наибольшее значение здесь имеет ночная гиперсекреция желудочного сока. Средние суточные дозы - 800 мг циметидина, 300 мг ранитидина, 40 мг фамотидпиа. 300 мг низатидина и 150 мг роксатидина. Для поддерживающего лечения достаточно половины суточной дозы. При одновременном применении с антацидами, уменьшающими всасывание Н2-гистаминоблокаторов, меж­ду приемом лекарств необходим перерыв не менее 2 ч (исключение составляет роксатиднн).

Длительное лечение Н2-гисгамипоблокаторами (5-7 лет) безопас­но и эффективно, однако у ряда пациентов со временем развивается толерантность к их действию, а у некоторого пациентов (чаще у ку­рильщиков и пожилых) к ним исходно наблюдается рефрактериость. Отмену антагонистов Н2-рецепторов гистамина рекомендуется про­водить постепенно, ввиду возможности феномена “рикошета” обо­стрения симптомов болезни, связанною с реактивным усилением кислой секреции.

Н2-гистаминоблокаторы хорошо переносятся, побочные эффек­ты возникают только у 1 -2% больных и наиболее выражены у препа­рата 1 поколения, циметидина. Самыми частыми являются диарея, головокружение, сонливость, головная боль и сыпь. Могут возни­кать токсические поражения печени (холестаз, гепатит), гематологи­ческие расстройства (лейко- и тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, панцитопения), нарушения сознания у пожи­лых людей. Большинство этих осложнений ликвидируется с отменой препарата. При внутривенном введении могут наблюдаться брадикардия. АВ-блокада, связанные с действием на Н2-рецепторы гиста­мина в сердце. Циметидин обладает антиандрогеннои активностью, длительный прием этого препарата (более 8 нед) может привести к появлению гинекомастии, снижению потенции у мужчин и галакторее у женщин, крайне редко эти явления могут отмечаться при использовании других препаратов.

Низатидин (аксид)

Ускоряет эвакуацию из желудка за счет слабого сопутствующего антихолинэстеразного действия. Начало действия через 0,5-1 ч, пик действия - через 1-3 ч, его длительность 10-12 ч. Для лечения ЯБ назначают по 150 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или 300 мг на ночь. При дробном в/в введении доза составляет 100 мг капельно (за 15 мин) 3 раза в сутки, скорость непрерывного в/в вве­дения (для поддержания состояния ахлоргидрии рН > 4,0) состав­ляет 10 мг/ч. Суточная доза может быть увеличена до 480 мг. При нарушении функции почек выведение препарата может резко замедлиться (!). При снижении клиренса креатинина до 50-20 мл/мин мак­симальная лечебная доза составляет 120-150 мг/сутки, поддержива­ющая - 150 мг через день, при клиренсе менее 20 мл/мин - 75 мг/сутки и 150 мг каждые три дня, соответственно.

Рокситидин (роксан)

Начинает действовать через 0.5-1 ч, пик действия - через 2 ч, его длительность - 12-24 ч (в зависимости от дозы). Для лечения ЯБ пре­парат назначают по 75 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или по 150 мг вечером. При клиренсе креатинина 50-20 мл его при­меняют в дозе 75 мг/сутки, при меньшем клиренсе - по 75 мг 1 раз в два дня. Его можно принимать одновременно с антацидами. С осто­рожностью препарат используется при заболеваниях печени.

M-xoлинолитики - вещества, блокирующие мускариновые рецепто­ры ацетилхолина. Одна из важных функции М-холинорецепторов - пе­редача парасимпатических нервных влияний на эффекторные органы, в частности, стимулирующих воздействия блуждающего нерва на сек­реторную и моторную функции пищеварительной системы. Типичный представитель этой группы препаратов, атропин, угнетает секрецию и моторную активность пищеварительного тракта, в результате чего снижается объем и кислотность желудочного сока. замедляется опорожне­ние желудка, разрешаются спазмы. Эти свойства лежат в основе лечеб­ного эффекта при ЯБ. Вместе с тем воздействие на рецепторы других тканей вызывает ряд побочных эффектов; сухость во рту (угнетение слюновыделения), нарушения зрения (паралич аккомодации), мидриаз, тахикардия, повышение внутриглазного давления при глаукоме, задерж­ка мочи у лице аденомой простаты, психические нарушения.

С появлением более эффективных и избирательных противоязвенных антисекреторных средств неселективные М-холинолитики (атро­пин, метацин) утратили ведущую роль, однако и сейчас они могут ис­пользоваться для купирования выраженных болей, так как сочетают в себе антисекреторный и мощный спазмолитический эффект.

Лучшие перспективы имеют селективные М1-холинолитики из груп­пы пирензенина, избирательно блокирующие пресинаптические М-холинорецепторы окончаний блуждающего нерва. Их антисекреторное действие не сопровождаемся существенным влиянием на холино­рецепторы слюнных желез, глаз, сердца, бронхов и других органов, они не проникают через гематоэнцефалический барьер. По своей антисекреторной активности М1-холинолитики уступают Н2-гистаминоблокаторам, однако их положительной стороной является способ­ность снижать тонус гладких мышц желудка. Побочные действия - сухость во рту, нарушение аккомодации, диарея. С осторожностью назначают М1-холинолитики больным глаукомой, аденомой предста­тельной железы, пациентам с затрудненным мочеиспусканием, лабиль­ным АД. Противопоказаны в нервом триместре беременности.

Показаниями к применению М1-холинолитиков являются ЯБ же­лудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика), ме­дикаментозные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, неязвеная диспепсия, рефлюкс-эзофагит.

Преимущества М1-холинолитиков перед другими антисекреторными средствами определяются сочетанием антисекреторных свойств и мягкого спазмолитического действия, безопасностью при длитель­ном лечении, отсутствием синдрома “отмены” и взаимодействия с другими препаратами. Их недостатками являются меньшая, чем у ИПП и Н2-гистаминоблокаторов эффективность, ограниченное (из-за возможности побочных явлений) использование у пожилых лю­дей. менее удобный режим приема (2-3 раза в сутки).

Пирензепин (гастрил, гастроцепин, гастропин, пирен)

При пероральном приеме оказывает максимальный эффект через 3-4 ч. Действие его длится около 12 ч. Препарат назначают внутрь по 50 мг 2-3 раза в день за 30 мин до еды, при в/м или в/в введении - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная доза - 200 мг/сут.

Другие антисекреторные средства включают достаточно широ­кую группу препаратов; проглумид - блокатор рецепторов гастрина, ацетазоламид (диакарб) на, ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы, октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, гастроин-тестинальные пептиды-секретин, холецистокин, панкреозимин, опиоидоподобное вещество даларгин. По эффективности, переносимос­ти и удобству применения эти лекарства не имеют существенных преимуществ перед основными группами антисекреторных средств.

Антациды

Всасывающиеся антациды - Натрия гидрокарбонат, Каль­ция карбонат, Магния карбонат. Магния оксид.

Невсасывающиеся антациды - Алюминия гидроокись. Алю­миния фосфат, Алюминия оксид, Магния гидрооксид, Магния трисиликат.

- Монокомпонентные антацидные препараты (I поколение) - Актал. Альгельдрат, Альфогель.

- Многокомпонентные антацидные препараты (II поколение) -Алмагель, Алмагель А, Алмазилат, Алюмаг, Маалокс, Гастал, Карбальдрат, Симальдрат, Мигальдрат, Алпрогель, Алюгель-форте, Гестид, Насигел-черри.

- Многокомпонентные антацидные препараты с альгиновой кислотой (III поколение) - Гавискон, Топалкан.

Комбинированные препараты, содержащие антаци­ды - Бекарбон, Викалин, Вика пp.

Антациды - наиболее древние и по сей день широко используе­мые противоязвенные средства. Их принцип действия заключается в снижении кислотности желудочного сока за счет химической нейт­рализации соляной кислоты. Прием антацидов быстро купирует из­жогу и облегчает боли. Важно подчеркнуть, что антациды не обла­дают антисекреторным действием, им в значительной мере присущи свойства гастропротекторов.

Условно выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антациды. Всасывающиеся антациды характеризуются быстрым, сильным, но кратковременным (до 20-30 мин) нейтрализующим эффектом. Избыточ­ное ощелачивание и газообразование в результате их использования мо­жет стимулировать реактивную гиперсекрецию соляной кислоты - фено­мен “рикошета”. Препараты, содержащие магний, вызывают диарею и гипермагниемию, кальций в составе карбоната кальция стимулирует секрецию желудка. Длительное регулярное применение соды и карбоната кальция чревато развитием алкалоза и “молочно-щелочного синдрома”, в связи с чем в клинической практике они применяются спорадически для быстрого купирования изжоги. Более безопасны и полезны данные сред­ства в комбинации с невсасывающимися антацидами.

Невсасывающиеся антациды малорастворимы, характеризуются относительно длительным действием, высокой нейтрализу­ющей способностью и минимальным всасыванием. Соли алюми­ния обладают не только антацидным, но так же адсорбирующи­ми и обволакивающими свойствами. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, адсорбируя и инактивируя пепсин, связывают лизолецитин и желчные кислоты, со­здают защитную пленку на поверхности слизистой оболочки. Антациды, содержащие гидроокись алюминия, стимулируют выработку простагландинов и бикарбонатов. Нейтрализация кислоты солями алюминия происходит относительно медленно. В течение 10-15 мин рН достигает 3,5-5,0, далее нейтрализация пре­кращается, а рН сохраняется на достигнутом уровне за счет бу­ферных свойств образовавшейся кислой соли в течение 2,5-3 ч. Возрастание рН до 3,5-5 единиц (не более 6) считается оптималь­ным, так как при этом достигается ахлоргидрия и не возникает значимый секреторный “ответ”.

При приеме на голодный желудок время действия антацидов укора­чивается до 30-40 мин за счет быстрой эвакуации жидкого содержимо­го. Для пролонгации эффекта их принимают после еды, поскольку твер­дая пища эвакуируется медленнее и препарат дольше задерживается в желудке. Таким образом действие удлиняется до 3-5 ч. Для устойчивого поддержания высокого уровня рН (более 3,5) необходим прием антаци­дов через 1 ч (пик секреции) и 3 ч после еды (время активной эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку), а также на ночь.

Доказано, что монотерапия ЯБ антацидными средствами в адек­ватных дозах близка по эффективности к курсовому лечению Н2-гистаминоблокаторами. При курсовом лечении антациды принимают через 1-1,5 ч после еды и на ночь (4 раза в сутки), в острой фазе забо­левания через - 1 и 3 ч после еды и на ночь (6-7 раз в сутки). При “ранних” болях антациды принимают через 0,5-1 ч после еды, а при поздних - через 2-2,5 ч. Антациды в форме геля можно запивать глот ком воды или сока. Таблетки уступают по силе действия гелю, по этому их не рекомендуют для лечения обострения ЯБ.

Невсасывающиеся антациды делят на 3 поколения. I поколение представлено монокомпонентными препаратами, содержащими соли алюминия (гидроокись алюминия, фосфат алюминия или окись алю­миния). II поколение - это комбинация солей алюминия и магния или комплексные соли алюминия и магния. Таким образом снижает­ся доза каждого из компонентов, уменьшается закрепляющее дей­ствие алюминия и улучшается качество лекарства. III поколение до­полняет второе за счет введения альгиновой кислоты, которая суще­ственно увеличивает адгезивность (прилипаемость) препарата к сли­зистой оболочке, что способствует усилению и удлинению действия (при лечении рефлюкс-эзофагита препарат забрасывается в пищевод и фиксируется там).

Длительный прием невсасывающихся антацидов может нарушать резорбцию фосфатов (за счет связывания солями алюминия), что про­является гипофосфатемией, анорексией, слабостью, болями в суставах, остеомаляцией, патологическими переломами. Незначительное всасы­вание алюминия в кровь может привести к энцефалопатии (снижение памяти, летаргия), ухудшить состояние пациентов с болезнью Альцгеймера. Особенно высок риск этих осложнений при сниженной фукнкции почек. Еще одним отрицательным свойством солей алюминия яв­ляется способность вызывать запоры. Препараты противопоказаны при выраженной почечной недостаточности (замедление выведения), гипофосфатемии, стенозирующих поражениях толстой кишки.

Следует помнить, что невсасывающиеся антациды понижают аб­сорбцию ряда лекарственных препаратов: Н2-гистаминоблокаторов, тетрациклинов, фторхинолонов, сердечных гликозидов, фуросемида, препаратов железа и фосфорсодержащих средств, бета-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, фенотиазинов, кетоконазола, изониазида. Поэтому интервал между приемом этих медикаментов и антацидов должен быть не менее 2-х ч (для фторхинолонов - 4 ч). Гидроокись алюминия увеличивает риск передозировки хинидина, эфедрина, фенамина.

Показания к применению антацидов: ЯБ желудка и двенадцатипер­стной кишки в фазе обострения; острый и хронический эзофагит, гастрит и дуоденит в фазе обострения; неязвенная диспепсия; профилактика стрес­совых язв (тяжелые травмы, операции, ожоги, инспекции, шок); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; симптоматическое лечение изжога после погрешностей в питании, употребления алкоголя, кофе, курения.

Достоинствами антацидов как противоязвенных средств являются сочетание антикислотного и гастропротективного действия, быст­рый эффект. Их недостатки - необходимость частого приема, неже­лательность длительного использования (для целей профилактики) и многочисленные лекарственные взаимодействия.

Натрия гидрокарбонат

Показан и качестве симптоматического средства для купирования изжоги и болен в эпигастрии, связанных с повышенной секреци­ей соляной кислоты. Назначается внутрь по 0,5-1 г на прием несколько раз в сутки, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержи­мое желудка в течение нескольких минут (до 2-3 ч). При длительном лечении возможен системный алкалоз и задержка жидкости вслед­ствие перегрузки натрием.

Магния гидроокись

Оказывает антацидный и слабительный эффект, не вызывает вто­ричной гиперсекреции соляной кислоты. Антацидное действие на­ступает через несколько минут после приема (сохраняется 2-3 ч), сла­бительное - через 0.5-6 ч. Назначается по 2-4 таблетки или 1-3 чай­ные ложки суспензии 4 раза в сутки. Таблетки разжевывают, суспен­зию запивают небольшим количеством жидкости.

Альфогель (гастерин, фосфалугель)

Содержит коллоидный алюминия фосфат. Принимается по 1-2 па­кетика 3-6 раз в сутки. Содержимое пакетика перед употреблением можно развести в ½ стакана воды. Антацидный эффект развивает­ся сразу после приема и сохраняется в течение 3-5 ч. Побочное дей­ствие запоры (редко).

Альмагель, альмагель А

Содержат гидроокись алюминия, гидроокись магния, сорбитол (и анестезин в алмагеле-А). Назначается по 1-2 чайные ложки (5-10) мл 3-6 раз в сутки. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется 3-5 ч.

Алмазилат (мегелак алмазилат, симагель)

Содержит алмазилат окись алюминия и окись магния. Принима­ется по 1-2 пакетика 4-6 раз в день. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется и течение 3-4 ч. При длительном применении возможны отложения алюминия и нервной и костной тканях, гипермагниемия. Противопоказан в первом триместре беременности.

Алюмаг (маалокс, ремагель, гастралюгель)

Содержит гидроокись алюминия и гидроокись магния. Антацидный эффект расвивается сразу после приема и сохраняется и течение 3-5 ч. Принимают по 1 таблетке (пакетику или столовой ложке) через 1-1,5 ч после еды и при болях.

Гастал

Содержит гель гидроокиси алюминия, карбоната магния и гидроокиси магния, применяется по 1-2 таблетки 4-6 раз вдень.

Cuмандрат (гелюсил)

Содержит комплексную соль алюминия и магния. Принимается по 1-2 таблетки или 1 пакетику (2 чайные ложки) через I -3 ч после еды. Сус­пензия “гелусил” не содержит молочного белка и сахара - может быть рекомендована лицам с аллергией к молочному белку и диабетикам.

Топалкан

Содержит гидроокись алюминия, гидратированный аморфный кремнезем, гидрокарбонат магния и альгиновую кислоту, активен в лечении гастроэзофагального рефлюкса. Принимается по 2 таблет­ки или 1 пакетику 3 раза в сутки. Перед употреблением содержимое пакетика растворяют в воде до образования суспензии. Интервал между приемами топалкана и любого другого препарата должен быть не менее двух часов. Содержит сахар, что требует осторожности у больных сахарным диабетом.

Бекарбон

Содержит экстракт красавки (10 мг) и натрия бикарбонат (300 мг), обладает мягким холинолитическим и антацидным действием. Принимается по 1-2 табл. 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды. Максимальная доза -15 таблеток в сутки.

Викалин

Содержит висмута нитрат основной (0.35), натрия гидрокарбо­нат (0.2), магния карбонат основной (0,4), порошок корневища аира и коры крушины (по 0.025), рутин и келлин (по 0,005), обладает вя­жущим, противовоспалительным и антацидным действием. Назна­чается по 1-2 таблетки 3-6 раз в день через 1-2 ч после еды.

Гастропротекторы

Пленкообразующие средства Коллоидный висмут;

- Сукральфат.

Цито протекторы

- Аналоги простагландинов: Мизопростол (PgE1), Энпростил (PgE2):

Карбеноксилон

К пленкобразующим средствам прежде всего относят препа­раты коллоидного висмута, которые в кислой среде желудка всту­пают в реакцию с гликопротеинами, выделяющимися из повреж­денной слизистой, и образуют на эрозированной поверхности гонкий защитный слой. Защитная пленка на поверхности язвы предохраняет ее от повреждающего действия соляной кислоты и пепсина и привлекает макрофаги, активирующие заживление язвы. Макрофаги, поглощая висмут, пролонгируют его действие. Препараты висмута увеличивают образование простагландина Е2, стимулирующего выделение бикарбонатов и слизи, повыша­ют вязкость и качество слизи, угнетают активность пепсина, спо­собствуют накоплению фактора роста, проявляя свойства цитопротекторов.

Коллоидные соли висмута оказывают бактерицидное действие на HP, тормозят активность фофолипазы, уреазы, каталазы, протеазы и глюкозидазы хеликобактера, предотвращают адгезию микроорга­низма к эпителиальным клеткам желудка. Важно, что у HP не выра­батывается устойчивости к действию коллоидного висмута.

Учитывая то, что для образования защитной пленки необходима кислая среда (оптимум рН - 3,5), в течение 30 мин до и после приема коллоидного висмута следует воздерживаться от приема антацидов. молока, твердой пищи и напитков.

Существуют несколько соединений коллоидного висмута: висму­та субцитрат (трикалий дицитрато бисмутат), висмута субсалицилат, висмута субгаллат и субнитрат. При приеме внутрь лекарство практически не всасывается, однако небольшие количества висмута могут попадать в кровь, поэтому при длительном приеме возможно его накопление в ЦНС с развитием энцефалопатии, а также - прехо­дящая почечная недостаточность (препарат выводится преимуще­ственно с мочой).

Побочное действие препаратов висмута проявляется тошнотой, рвотой, учащением стула. Сульфид висмута окрашивает стул в чер­ный цвет, о чем следует предупредить больного. Препараты висмута противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и лактации, не рекомендуются детям до 14 лет. При совместном при­менении уменьшают всасывание тетрациклинов, не используются с другими препаратами висмута (викалин, викаир) из-за повышения риска интоксикации.

Соединение алюминия с сульфатированным полисахаридом -алюминия сахарозосульфат или сукральфат (антепсин, вентер) так­же обладает пленкообразующими свойствами. Под воздействием низ­кого рН сукральфат полимеризуется и приобретает клейкие свойства. Избирательно связываясь с некротизированными тканями язвы, он образует на ее поверхности комплексное соединение с белками - хелат, обладающий высокой вязкостью и множеством свободных от­рицательных зарядов, формирующих прочные связи с радикалами белков слизистой оболочки. Тем самым создается защитный барьер на поверхности слизистой, предохраняющий ее от повреждения. Сук­ральфат тормозит пептическую активность желудочного сока, ад­сорбирует желчные кислоты и пепсин, стимулирует синтез простагландинов, усиливает секрецию бикарбонатов и слизи.

Препарат следует принимать натощак (за 1 ч до еды). Рекоменду­ется соблюдать 2- часовой интервал между приемом сукральфата и других лекарств. Как и в случае коллоидного висмута, для актива­ции лекарства необходима кислая среда, поэтому нежелателен одно­временный прием антацидов или мощных антисекреторных средств (Н2-гистаминоблокаторов или ИПП), а также тетрациклинов (поте­ря активности антибиотика). Побочные явления: головная боль, тош­нота (редко), при длительном приеме-запоры, гипофосфатемия. Противопоказания - беременность, выраженные нарушения функции почек, желудочно-кишечные кровотечения.

Показания к применению пленкообразующих средств: ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, эрозивный гастрит и дуоденит, ассоциированный с HP гастрит (коллоидный висмут), рефлюксгастрит (сукральфат), кровотечения из стрессовых язв (сукральфат), лечение медикаментозных поражений желудка (сукраль­фат), рефлюкс - эзофагит (сукральфат).

Достоинства пленкообразующих средств заключаются в их хеликоцидном эффекте (коллоидный висмут), физиологичности (не подавляют секреции желудка, что важно при нормацидном или гипоацидном состояниях) и местном действии (минимум резорбции). Их недостатки - необходимость частого приема (4-2 раза в сутки), нежелательность длительного (профилактического) использования и лекарственные взаимодействия (в том числе с антацидами).

Висмута субцитрат коллоидный (депол, трибимол, вентрисол)

Применяется по 1 табл. 3 раза в сутки за 30 мин до еды и 4-й раз перед сном (запивают 1-2 глотками воды, но не молока!). Длитель­ность курса терапии - до 8 нед, после чего необходим перерыв не ме­нее 8 нед. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.

Висмута субсалицилат (десмол, пенто-бисмол)

Имеет продолжительность действия около 6 ч, обладает неспецифическим противодиарейным действием. Применяется по 2 табл. (2 столовые ложки) через каждые 4 ч (не более 6 раз в сутки) за 30 мин до еды.

Бисмофальк

Комбинация висмута субгаллата и висмута субнитрата, прини­мается по 2 табл. 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды. Продолжительность лечения - до 8 нед.

Сукральфат (алсукрал, вентер, кеаль, сукральфат, сукрас, сукрат, сукрафил)

Имеет продолжительность действия около 6 ч. Применяется по 1 табл. 3 раза в день за 1 ч до еды и на ночь (4 раза в сутки), или по 2 табл. (1 пакетик) 2 раза в сутки - за 1 ч до завтрака и перед сном.

Цитопротекторы повышают устойчивость слизистой оболоч­ки гастродуоденальной зоны к различным повреждающим факто­рам. Типичные представители препаратов этой группы - простагландины. Они улучшают кровоток слизистой желудка, стимулиру­ют выработку желудком бикарбонатов и слизи, умеренно снижают секрецию соляной кислоты, увеличивают транспорт калия и хлори­дов, стимулируют синтез ДНК и РНК. Наиболее эффективны в этом отношении простагландины Е и I, вырабатывающиеся в верхних отделах пищеварительного тракта. Среди разработанных на их ос­нове средств наибольшее признание получили синтетические анало­ги простагландин Е1 (мизопростол).

При отчетливом эффекте простагландины нередко вызывают побочные явления в виде дозозависимой диареи, метеоризма, болей в низу живота, меноррагий, метроррагий. С осторожностью их назна­чают больным с артериальной гипотонией, поражением сосудов сер­дца и головного мозга. Лекарства противопоказаны при беременно­сти, лактации, выраженных нарушениях функций печени и воспали­тельных заболеваниях кишечника.

Наилучшее применение простагландин Е, нашел как средство специфического лечения и профилактики язв, вызванных нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). В целом лекар­ство не имеет особых преимуществ перед другими противоязвенными препаратами, в числе недостатков следует отметить плохую переносимость, неудобный режим приема и высокую стоимость лечения.

Карбеноксолон является синтетическим производным глицирризиновой кислоты, извлекаемой из корня солодки. Его механизм действия заключается в стимуляции выработки слизи н увеличении ее вязкости, уменьшении обратной диффузии ионов водорода, уве­личении продолжительности жизни эпителиальных клеток. Противоязвенное действие лекарства носит местный характер. Препарат существенно ускоряет заживление язв, особенно желудочных, одна­ко при этом обладает системным альдостеропоподобным действием (задержка жидкости, гипертензия, гипокалиемия), что существенно затрудняет лечение, особенно у пожилых людей. Широко распрост­ранены препараты на основе корня солодки (сироп солодкового кор­ня, ликвиритон, флакарбин, Caved-S), но они по активности несопо­ставимы с карбеноксолоном.

Мизопростол (сайтотек, цитотек)

Аналог простагландина Е1, применяется по 1 таблетке 2-4 раза в сутки (во время или после еды и на ночь). Для профилактики исполь­зуется та же или половинная доза лекарства. Женщины детородного возраста начинают (или возобновляют) прием препарата только на 2-3 день менструального цикла.

Карбеноксолон (биогастрон, дуогастрон, пирогастрон)

Назначается внутрь по 100 мг 3 раза в день в течение первой неде­ли, затем по 50 мг 3 раза в день последующие 4-5 нед. “Дуогастрон” избирательно освобождается в двенадцатиперстной кишке и пред­назначен для лечения дуоденальных язв. “Пирогастрон” дополни­тельно содержит антациды и альгиновую кислоту, удобен при со­путствующем рефлюкс-эзофагите.

Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI

Антибиотики:

- полусинтетические пеннциллины - Оксациллин, Ампициллин, Амоксициллин;

• макролиды – Kларитромицин, Poкcuтромицин, Азитромицин, тетрациклины - Тетрациклин, Хлортетрациклин.

Другие противомикробные средства:

нитроимидазолы - Метронидазол, Тинидазол;

нитрофураны - Фуразолидон и др.;

- фторхинолоны - Ципрофлоксацин. Офлоксацин и др. Коллоидный висмут -Денол, Трибимол и пр. Комбинированные хеликоцидные препараты - Гастростат, Хеликоцин, Пилорид.

Helicobacter pylori - грамотрицательная палочка, снабженная жгутиками, первично колонизирующая антральный отдел желуд­ка, вызывающая специфический гастрит (типа В). Микробы суще­ствуют на поверхности эпителия, защищенные непрерывным сло­ем желудочной слизи.

В настоящее время доказана патогенетическая роль HP в разви­тии и течении ЯБ. Поэтому истребление (эрадикация) данных бакте­рий (в случае обнаружения) - важный компонент лечения. Много­летний опыт показал, что для успешной эрадикации необходима ком­бинация нескольких средств с различным механизмом действия.

Обязательным компонентом эрадикации являются антибиотики. HP чувствителен к большинству беталактампых препаратов, тетрациклинов, макролидов и хинолоновых производных. Минимальная подавляющая концентрация у этих лекарственных средств для 90% микроорганизмов - менее 0.5 мг/л. Однако лекарства часто не могут создать достаточную концентрацию в желудочных ямках и слизи, где «проживает» микроб, кроме того, в кислой среде желудка анти­биотики быстро разрушаются и теряют активность. Другая причина недостаточной эффективности антимикробных средств заключается в формировании устойчивости к ним, что особенно характерно для нитроимидазолов.

Проблема частично решается путем введения в схемы эрадикации мощных антисекреторных средств (ИПП или Н2-гистаминоблокаторов). Омепразол за счет активного подавления секреции нару­шает жизнедеятельность микроба и делает его чувствительным к хеликоцидным средствам, помимо этого, препарат предохраняет ан­тибиотики от быстрого разрушения в кислой среде. Антисекретор­ные средства улучшают переносимость лечения, поскольку купируют симптомы обострения ЯБ.

На сегодняшний день наиболее эффективными подходом к эрадикации считают комбинацию 2-3 хеликоцидных средств разных групп и антисекреторного препарата.

“Тройная терапия” осуществляется в двух вариантах:

ИПП + антибиотик + метронидазол;

ИПП + антибиотик + антибиотик. “Квадротерапия” проводится двумя комбинациями:

ИПП + антибиотик + метронидазол + коллоидный висмут;

Н2-гистаминоблокатор + антибиотик + метронидазол + кол­лоидный висмут.

Применение многокомпонентной терапии, дополняющей местное действие органического висмута и антибактериальных средств сис­темным влиянием всосавшихся из кровотока препаратов, позволяет уничтожать бактерии на большей площади и более эффективно. Ан­тибиотики подавляют, в основном, быстро делящиеся бактерии, а препараты органического висмута воздействуют и на кокковые фор­мы HP. Взаимодействие метронидазола с антибиотиками носит ха­рактер синергизма. Некоторые антибиотики (амоксициллин) подав­ляют развитие резистентности хеликобактера к метронидазолу.

Недостатком многокомпонентных схем лечения является высокая стоимость и нередко - плохая переносимость, однако с их помощью удается добиться эрадикации у значительного числа больных (>90%). В качестве антибактериальных средств для эрадикации HP наи­более часто применяют кларитромицин, амоксициллин, тетрацик­лин, метронидазол или тинидазол.

Кларитромицин (клацид)

Принимается внутрь 2 раза в сутки. При этом возможны тошно­та, диарея, транзиторное повышение уровня трансаминаз, головная боль, крапивница.

Амоксициллин (флемоксидпи, хиконцил)

По спектру действия аналогичен ампициллину, но обладает бо­лее высокой биодоступностью, кислотоустойчив. Для эрадикации принимается внутрь по 1 г 2 раза в день (500 мг 3 раза в день). Побочные действия - диарея, тошнота, рвота, псевдомембранозный ко­лит, аллергические реакции. В комбинации с метронидазолом не ис­пользуется у людей моложе 18 лет.

Тетрациклин

Назначается по 0.5 г 4 раза в сутки после или во время еды. Побочные реакции - тошнота, рвота, боль в эпигастрии, запор, диарея, транзиторное повышение трансаминаз. Противопоказан при беременности.

Метронидазол

Для эрадикации назначается по 250 мг 4 раза в день, или по 500 мг дважды в день. В ходе лечения возможны: тошнота, металлический привкус во рту, боли в эпигастрии, рвота, диарея, головная боль, сыпь, на период приема лекарства следует воздерживаться от алко­голя (риск тетурамоподобных реакций).

Тинидазол

Для целей эрадикации назначается по 500 мг 2 раза в день.

Гастростат

Комбинированный препарат, содержащий в зеленой таблетке вис­мута трикалия дицитрат (107.7 мг), в желтой - тетрациклин (200 мг), в красной - метронидазол (200 мг). Назначается 5 раз в день по 1 таблетке каждого цвета.

Хеликоцин

Комбинированный препарат, содержащий 18 таблеток амоксициллина по 750 мг и 18 таблеток метронидазола по 500 мг. Прини­мается по каждой из таблеток 2 раза в сутки.

Пилорид (pанитидин висмут цитрат )

Комбинированный препарат, в состав которого входит ранитидин и коллоидный висмут, оказывает антисекреторное и хеликоцидное действие. Назначается при ЯБ по 400 мг 2 раза в сутки (до 8 нед), для эрадикации HP - в сочетании с антибиотиком (кларитромин, амоксициллин) 1-2 нед.

В случае плохой переносимости указанных антибактериальных средств допустимо использование для эрадикации фторхинолонов, нитрофуранов, 8-оксихинолонов, препаратов налидиксовой кисло­ты с учетом чувствительности.

Вспомогательные средства

Спазмолитики

- миотропные – Папаверина гидрохлорид, Дротаверин, Бенциклан.

М-холинолитики - Атpoпuна cyльфат, Meтоциний иодид, Платифилина гидротартрат.

Прокинетическне препараты - Метоклопрамид, Домперидон, Цизиприд.

Стимуляторы регенерации и пролиферации - анаболические стероиды, нестероидные анаболики, биостимуляторы, поливитамины и пр.

Психотропные средства – транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики.

Вспомогательные средства не определяют успеха или прогноза в лечении ЯБ, однако могут применяться, если в ходе базисной терапии не достигнута полная ликвидация клинических проявлении, либо возникли побочные эффекты, нуждающиеся в коррекции.

К спазмолитическим препаратам в лечении ЯБ прибегают при боле­вом синдроме, не полностью устраняемом базисными средствами, спаз­мах, ускоренной эвакуации из желудка. Наиболее часто с этой целью при­меняются миотропные спазмолитики и неселективные М-холинолиики.

Папаверина гидрохлорид

Применяется по 40-80 mi 3-4 раза в день. При выраженных болях и спазмах препараты вводят в/в или в/м по 2-4 мл 2% р-ра. При па­рентеральном введении возможны ощущение жара, гипотония, тахикардия; при длительном применении сухость во рту, тошнота, диарея, головная боль, психические нарушения.

Дротаверин (нo-шпа)

Назначается внутрь по 40-80 мг 3-4 раза в день или по 2-4 мл в/м и в/в. Побочные эффекты сходны с имеющимися у папаверина.

Бенциклан (галидор)

Применяется по 100-200 мг 1-2 раза в день или по 2-4 мл (50-100 мг) в/м и в/в. Побочные эффекты общие для группы.

Amponина сульфат

Используется при выраженных болях в/в, в/м или п/к по 0,5-1 мл (0,5-1 мг) 2-3 раза вдень. Противопоказания -глаукома и подозрение на нее, нарушение мочеотделения при аденоме предстательной железы. Побочные эффекты - сухость во рту, тахикардия, затрудне­ние мочеотделения, паралич аккомодации.

Метоциния иодид (метацин)

Холинолитик преимущественно периферического действия. Назнача­ют по 2-4 мг 2-3 раза в день за полчаса до еды (максимально -15 мг/сут) или в/м по 1 мл (1 мг) 2-3 раза в день (максимально – 6 мг). Противопока­зания - глаукома, аденома предстательной железы. Побочные эффекты - тахикардия, сухость во рту, нарушение аккомодации.

Платифиллин

Холиполитик с сопутствующим миотропным спазмолитическим действием, вводится п/к по 1-2 мл (2-4 мг) 2-3 раза в сутки. Противо­показания и побочные эффекты общие для группы.

При замедленном опорожнении желудка и кишечника (вздутие, частая отрыжка, метеоризм), упорном рефлюкс-эзофагите (изжога) и грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также для купирова­ния тошноты и рвоты целесообразно применение прокинетических препаратов. Они противопоказаны при желудочно-кишечных кро­вотечениях, органической непроходимости желудка и кишечника. подозрении на перфорацию язвы.

Метоклопрамид (реглан, церукал)

Блокатор допаминовых и серотониновых рецепторов ЦНС, уве­личивает секрецию пролактина, оказывает противорвотное и противоикотное действие, устраняет тошноту, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряет опорожнение желудка и продвижение пищи по тонкой кишке. Начало действия препарата - через 10-30 мин, его продолжительность 6-8 ч. Применяется внутрь по 10 мг (1 таблет­ке) за 30 мин до еды 3-4 раза в день или вводится в/м но 2 мл (10 мг). Подбор дозы осуществляется индивидуально. Возможно развитие го­ловокружения, усталости, головной боли, депрессии или беспокойства, экстрапирамидных расстройств, редко галактореи, гинекомастии. При совместном применении уменьшает всасывание циметидина и дигоксина, увеличивает всасывание тетрациклина, ампициллина.

Домперидон (мотилиум)

Блокатор центральных допаминовых рецепторов, по действию и побочным явлениям сходен с метоклопрамидом, но более эффекти­вен. Принимается по 10-20 мг за 15-20 мин до еды 3-4 раза в день.

Цизаприд (координакс)

Усиливает физиологическое высвобождение ацетилхолина мезентериальным нервным сплетением кишечника, стимулирует моторную функцию пищеварительного тракта, не влияя на допамиповые рецепторы, не имеет противорвотного эффекта. Начало действия - че­рез 30-60 мин, максимум его - через 1-2 ч. Применяется внутрь по 5-10 мг за 20-30 мни до еды 2 раза в день, при выраженных расстрой­ствах - до 4 раз в день (максимальная доза - 40 мг). Возможно разви­тие абдоминальных спазмов, диареи, крапивницы, экстранирамидных расстройств, холестаза.

Для улучшения процессов репарации, особенно у ослабленных и ис­тощенных больных, применяются анаболические стероиды (метандиенол - неробол и нандролон - ретаболил), пиримидиновые производ­ные (метилурацил, пентоксил), а также биогенные стимуляторы (солкосерил, ФИБС, алоэ) и поливитамины. Препараты этой группы не рас­сматриваются как средства лечения ЯБ, поскольку их репаративное действие при данном заболевании не имеет четких доказательств.

Невротические расстройства при ЯБ - не редкость. Многие из на­рушений сохраняются и после эффективного лечения, зачастую тре­буя коррекции. При астено-невротических состояниях могут назна­чаться транквилизаторы из группы бензодиазепинов: диазенам (се­дуксен, реланиум), медазепам (рудотель), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум), феназепам. В случае развития депрессивных состояний показаны антиденрессанты: амитриптиллин, доксепин, миансерин (леривон), тианептин (коаксил). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин) обладают холинолитическим и, возможно, мягким Н2-гистаминоблокирующим действием. Показа­но, что они способны ускорять заживление язв. Из группы нейролептиков при язвенной болезни используется сульпирид (эглонил), обладающий также противорвотным и холинолитическим действи­ем. Он применяется при сопутствующих психосоматических нару­шениях. Назначение психотропных средств следует согласовать со специалистом-психиатром или психоневрологом.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Индивидуализация лечения ЯБ в первую очередь подразумевает правильный выбор базисного препарата. Одна группа базисных противоязвенных средств воздействует, главным образом, на факторы агрессии (антисекреторные средства), другая - преимущественно на факторы защиты (различные гастропротекторы), третья сочетает в себе свойства двух предыдущих (антациды).

Какое же из лекарств необходимо данному пациенту? При выбо­ре врач должен принимать во внимание следующие моменты:

средняя эффективность лекарства при данной форме заболевания (процент заживления язв при использовании данного средства):

индивидуальные особенности пациента (наличие сопутствующей патологии, чувствительность к препарату и его переносимость по данным предыдущей терапии);

реальность выполнения назначений (удобство и стоимость лечения препаратом).

По силе действия среди базисных лекарств на первом месте стоят ИПП и Н2-гистаминоблокаторы. Высокая их эффективность сочета­ется с удобным режимом приема, хорошей переносимостью и уме­ренной стоимостью.

Наиболее изучены и пользуются заслуженным авторитетом Н2-гистаминоблокаторы, их внедрение в клиническую практику резко сни­зило число операций по поводу ЯБ. Более мощные ИПП (омепразол) можно рассматривать как препараты резерва при резистентности к Н2-блокаторам, нерубцующихся язвах, синдроме Золлингера-Эллисонa, тяжелом сопутствующем рефлюкс-эзофагите. ИПП пока широко не рекомендуются для длительной поддерживающей терапии, однако в комбинированных схемах эрадикации HP им отдается предпочте­ние перед Н2-блокаторами.

Селективные М1-холинолитики уступают по силе действия, эф­фективности и переносимости двум предыдущим группам лекарств, но могут быть использованы при рефрактерности к Н2-гистаминоблокаторам или в комбинации с ними для усиления аитисекреторпого эффекта. Пирензепин хорошо снимает ночные боли.

Антисекреторные средства показаны при язве двенадцатиперстной кишки, протекающей, как правило, с гиперсекрецией желудоч­ного сока, и не менее действенны при язве желудка.

Гастропротекторы (пленкообразующие и цитопротекторы) близ­ки по эффективности к Н2-гистаминоблокаторам, однако их недо­статком является необходимость частого приема, что усложняет ам­булаторное лечение. Вместе с тем у некоторых пациентов они могут оказаться более полезными, нежели антисекреторные препараты. Сукральфат и карбеноксолон высокоэффективны при желудочных язвах. Дополнительным ценным свойством препаратов коллоидно­го висмута является его хеликоцидное действие. Мизопростол имеет специфическое действие при язвах, обусловленных приемом НПВС.

Антациды в целях базисного лечения также приходится принимать часто и в больших количествах, кроме того, для них характер­ны многочисленные лекарственные взаимодействия. Выгоднее и де­шевле использовать эти препараты для симптоматического эпизо­дического приема или в дополнение к антисекреторным средствам.

Учитывая вышесказанное, при обострении ЯБ двенадцатиперстной кишки лечение целесообразно начинать с Н2-гистаминоблокаторов. Очевидны преимущества препаратов 2-5 поколений, не име­ющих побочных эффектов циметидина (наименьшее их число отме­чено у низатидина). У фамотидина, низатидина и роксатидина не выявлено значимых лекарственных взаимодействий. Роксатидин можно совмещать с приемом антацидов. Наименьшую стоимость и наибольший опыт использования имеет ранитидин.

При тяжелой сопутствующей патологии почек или печени вместо Н2-гистаминоблокаторов может быть использован омепразол или гастроцепин.

При ЯБ желудка альтернативой Н2-гистамииоблокаторам может быть назначенце сукральфата или препаратов коллоидного висмута, особенно при сниженной секреции и эрозивных изменениях слизистой оболочки желудка. Препараты коллоидного висмута предпочтитель­нее при наличии инфекции HP, а сукральфат - при язвах, неассоциированных с HP. Есть сведения, что карбеноксолон может быть очень по­лезен как препарат резерва при медленном рубцевании желудочных язв. Из Н2-блокаторов определенный интерес при язве желудка представля­ет использование низатидина, ускоряющего эвакуацию химуса в двенадцатиперстную кишку и, таким образом, сокращающего время кон­такта пепсина и кислоты со слизистой оболочкой желудка.

При тяжелой сопутствующей почечной недостаточности для ле­чения язв желудка лучше использовать омепразол или с осторожно­стью Н2-гистаминоблокаторы.

Следует заметить, что ни один базисный препарат не обладает 100%-й эффективностью, у некоторых пациентов к успеху приводит только замена одного препарата другим или использование комбинаций базисных средств.

К числу рациональных комбинаций можно отнести сочетание антисекреторных средств с антацидами (при условии раздельно­го приема), сочетание Н2-блокаторов и холинолитиков. Сочета­ние антацидов или антисекреторных средств с пленкообразующи­ми веществами выглядит нерациональным, так как для действия сукральфата и коллоидного висмута необходима кислая среда. Однако, даже при значительном подавлении секреции желудка, рН в нем редко превышает 3,5-4,0, в то время, как оптимум кис­лотности для «де-пола» составляет 3,5, а сукральфат полимеризуется уже при рН ниже 4,0. Поэтому сочетание антисекреторных препаратов с пленкообразующими средствами у пациентов с Я Б приемлемо, за исключением, может быть. больных с исходно сни­женной кислотностью желудка.

ОБЩАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Первый этап лечения

Имеет целью достижение ремиссии, которая предполагает рубцевание язвы и эрадикацию HP. Как правило, для полноценного рубцевания язвы и купирования воспалительных изменений требуется 6-8-недельный курс лечения одним или двумя базисными средствами. При обнаружении HP проводится 1-2-недельный курс эрадикации в виде комбинации 2 или 3 хеликоцидных средств с мощным антисекреторпым препаратом (ИПП или Н2-гистаминоблокатор).

Через 4 нед проводится контрольная гастродуоденоскопия и вы­полняется коррекция лечения с учетом результатов инициальной терапии. При зарубцевавшейся язве и купированном гастродуодените у большинства пациентов лечение по завершении 6-8-недельного курса прекращается. Однако некоторым больным по показа­ниям назначается поддерживающая терапия одним из антисекреторных средств в половинной дозе (второй этап лечения).

При не зарубцевавшихся язвах лечение корригируется с учетом тестов на HP и данных повторной биопсии (при язве желудка). Не­достаточная эффективность базисного препарата требует увеличе­ния доз либо использования другого средства в виде комбинации или замены. Контрольные гастроскопическне исследования рекомен­дуется выполнять через 3-4 нед.

Второй этап лечения

Наступает после достижения ремиссии. Он предполагает врачеб­ное наблюдение за больным и, при необходимости, профилактичес­кое лечение.

У пациентов с зарубцевавшейся язвой, по сохраняющимся активным гастродуоденитом, проводятся контрольные исследования на HP (через 2-3 мес. после завершения противоязвенной терапии). При “положительных” результатах выполняется курс эрадикации HP по другой ранее не применявшейся схеме.

В случае умеренных обострении заболевания, проводят повтор­ные курсы терапии “по требованию”. При выраженных обострениях болезни, а также при обострениях на фоне непрерывного поддер­живающего лечения терапия вновь начинается с первого этапа. При преходящих диспептических расстройствах может быть рекомендо­ван прием антацидов.

На фойе стойкой ремиссии (без поддерживающего лечения) при отсутствии рецидивов болезни более трех лет пациенты снимаются с диспансерного учета.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ

Диетотерапия ЯБ осуществляется с учетом ряда требований.

Основной ее принцип состоит в механическом и химическом щажении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подбор диеты осуществляется индивидуально с исключением продуктов, вызывающих боли и диспептические расстройства.

•          С целью усиления буферных свойств нищи следует увеличить объем мяса и рыбы. Рацион должен быть обогащен жирами, тормо­зящими эвакуацию пищи из желудка, овощами, фруктами и расти­тельной клетчаткой, переносимой больными.

В стационарном периоде лечения применяют диету 1а, 16 и 1 по Певзнеру.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Этот раздел лечения ЯБ регламентирован «Стандартами диагно­стики и лечения заболеваний органов пищеварения», введенными приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г.

Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, ассоциированных с HP

Важной задачей терапии больных ЯБ, ассоциированной с хеликобактером, является его эраднкацня. Уничтожение HP способству­ет регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановлению защитных свойств слизистой, существенному снижению частоты ре­цидивов язвы (до 1-3% в течение 2 лет) и осложнений Я Б, предупреж­дает развитие лимфомы и рака желудка. Показано, что эрадикация HP, проведенная в период обострения ЯБ, существенно ускоряет последующее рубцевание язвы.

Перед началом терапии необходимо подтверждение наличия HP двумя из перечисленных методов:

•          бактериологический (посев биоптата на диагностическую среду);

•          морфологический (окраска биоптатов по Гимзе, Вантину-Старри, Генте, толуидиновым синим);

•          дыхательный (определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С и 13С при расщеплении в желудке меченой мочевины);

•          уреазный (определение уреазной активности НР по расщепле­нию раствора мочевины в присутствии индикатора in vitro).

Желательно проводить диагностику HP-инфекции до назначения антисекреторных препаратов, т.к. возможны ложноотрицательные результаты.

Рекомендуются несколько схем эрадикации (используется одна из них, наиболее приемлемая по переносимости и стоимости). Семидневная схема представлена несколькими вариантами.

Омепразол но 20 mi 2 раза в день + кларитромицин по 250 mг 2 раза в день + метронидазол по 500 mi (или тетрациклин но 1000 мг) 2 раза в день в конце еды.

Омепразол по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1 г 2 раза вдень в конце еды + метронидазол по 500 мг2 раза вдень в конце еды.

Пилорид пo 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин по 250 mi (или тетрациклин по 500 мг или амоксициллин по 1000 mг) 2 раза в день + метронидазол по 400-500 мг 2 раза вдень во время еды.

Омепразол по 20 мг 2 раза в день (с интервалом в 12 ч) + коллоидный субцитрат висмута или его аналоги по 120 мг 3 раза в дет, за 30 мин до еды и 4-й раз. спустя 2 ч. после еды перед сном + метронидазол (или тиндазол) по 400-500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин (илп амоксициллин) по 500 мг 4 раза в день.

Десятидневная схема - рапитидин (зантак и др.) 300 мг 2 раза к день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч с интервалом в 12 ч) + гастростат (висмут трикалия дицитрат 107.7 мг + метронидазол 200 мг + тетрациклин 250 мг 5 раз в день после еды).

По окончании эрадикационного курса следует продолжить лече­ние еще 5 педель при дуоденальной локализации язвы и 7 под при желудочной ее локализации ранитидином по 300 мг 1 раз вдень (ве­чером) или фамотидином по 40 мг 1 раз вдень (вечером).

Критерием полной ремиссии служит купирование клинических и эндоскопических проявлении болезни с 2 отрицательными теста ми на IIP (гистологический и уреазный), которые проводятся не ранее, чем через 4 под после отмены лекарственной терапии. Оптимальный срок контроля - через 3 и 6 мес. после окончания лечения. Если язва зарубцевалась, но сохраняется активный гастродуоденит и инфицированность HP, что означает неполную ремиссию заболе­вания. В этом случае необходимо продолжить лечение, включая эрадикационную терапию.

Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, неассоциированных с HP

В этих случаях используется одна из приведенных схем лечения.

Ранитидин по 300 мг однократно, вечером + антацид как симптоматическое средство для купирования субъективных проявлений заболевания.

Фамотидин по 40 мг однократно, вечером + антацид в качестве симптоматического средства для купирования субъективных проявлений болезни.

Сукральфат по 4 г/сут в течение 4 нед. затем по 2 г/сут - 8 нед.

Профилактика обострений ЯБ

Профилактика обострений ЯБ осуществляется двумя способами.

1. Непрерывная (в течение месяцев, лет) поддерживающая тера­пия антисекреторным препаратом в половинной дозе, показаниями к которой являются:

неэффективность эрадикации HP;

осложненная Я Б (кровотечение, перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих назначения

НПВС;

сопутствующий зрозивно-язвенный эзофагит;

ежегодно рецидивирующее течение заболевания у больных старше 60 лет (при адекватной курсовой терапии).

Для большинства пациентов длительность такого лечения составляет 5-7 лет.

2. Профилактическая терапия (терапия «по требованию», терапия «выходного дня») предусматривает назначение одного из антисекреторных препаратов (Н2-гистаминоблокатора или ИПП) в пол­ной суточной дозе в течение 2-3 дией, а затем в половинной в тече­ние 2 пед. Если она не привела к успеху, или симптомы рецидивировали, проводить обследование и лечение пациента следует, как опи­сано выше при обострении. Наиболее часто рецидивнрование язво-образования обусловлено неэффективностью эрадикации, намного реже - повторным инфицированием HP.

Если используемая схема эрадикации не привела к успеху, следу­ет попробовать другую. В этих случаях квадротерапия ЯБ рассмат­ривается как терапия резерва. Если использование одной, а затем второй схем лечения не приводит к эрадикации, следует определить чувствительность HP ко всему спектру используемых антибиотиков.

Тактика ведения больных при длительно не рубцующихся язвах

Наиболее часто с проблемой медленного рубцевания приходится сталкиваться при лечении желудочных язв, которые по своей приро­де заживают медленнее. Доброкачественные язвы желудка обычно заживают полностью после 3 мес. интенсивного лечения, если этого не происходит - следует думать о малигнизации язвы.

Первые выводы о скорости рубцевания желудочных язв можно сделать через 4 нед лечения по данным контрольной гастроскопии. При отсутствии положительной динамики (уменьшение диаметра язвы наполовину) обязательна повторная биопсия. Если злокаче­ственная природа язвы не подтвердилась, возможны три вариан­та коррекции лечения: увеличение дозы исходного лекарства (для Н2-гистаминоблокаторов): назначение другого базисного препара­та (омепразол или гастропротекторы - сукральфат, де-нол): комби­нация двух базисных средств с разным механизмом действия. Так, терапию препаратами коллоидного висмута можно дополнить антисекреторным препаратом, либо наоборот. Н2-гистаминоблокаторы при лечении язвы желудка рекомендуется принимать дважды в сутки. Следует провести комбинированный курс эрадикации HP, если он не был выполнен ранее.

При отсутствии признаков рубцевания на 8-й неделе лечения сле­дует повторить биопсию из краев язвы. Полезно дополнить лечение немедикаментозными методиками (лазеротерапия, ГБО) и местны­ми аппликациями лекарств. Пациенты с незажившей в течение 3 мес язвой желудка должны быть осмотрены хирургом на предмет опера­тивного лечения и исключения опухоли. Даже в случае видимого рубцевания язвы следует взять биоптат из рубца.

Сталкиваясь с проблемой медленного заживления язв, полезно проанализировать несколько общих причин. Так, длительное (более 2 мес.) рубцевание язв нередко обусловлено персистенцией НР. Не следует забывать, что причиной торпидного течения болезни может быть симптоматический, вторичный, характер язвы (синдром Золлингера-Эллисоиа, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, тяжелый ате­росклероз) или одновременный прием ульцерогеппых лекарств. Так, известно, что регулярное применение НПВС в два раза замедляет скорость рубцевания язв. При лечении Н2-гистаминоблокаторами возможна резистентность или развитие толерантности к препарату (чаще у курильщиков и пожилых людей). Еще одна причина медлен­ного заживления язв связана с нарушением больным предписанного лекарственного режима.

Профилактика язвообразовапия на фоне противовоспалительной терапии

При обострении ЯБ на фоне лечения НПВС и невозможности их отмены целесообразно применение синтетических аналогов простагланднна Е1 (мизопростол - по 800 мкг/сут в течение 4 нед), хотя вполне пригодны и другие базисные средства. После рубцевания язвы для ее профилактики удобно использовать Н2-гистаминоблокаторы в половинной дозе или гастроцепин по 50 мг/сут ежедневно, менее удобен сукральфат, однако его можно принимать, разделив дозу на два приема. Антациды используются как симптоматические средства, но следует помнить, что они уменьшают абсорбцию НПВС.

Профилактическое противоязвенное лечение при необходимости длительного приема НПВС обязательно у всех пациентов с ЯБ в анам­незе. Следует, по возможности, избегать назначения наиболее ульцерогенных НПВС (аспирин, индометацин).

Профилактика стрессовых язв и их осложнений в ходе интенсивной терапии

Симптоматические язвы, возникающие у пациентов с тяжелыми заболеваниями (массивные ожоги, тяжелые травмы, операции, сеп­сис, шок), опасны в первую очередь возникновением профузных кро­вотечений, нередко смертельных. Поэтому их профилактика обяза­тельна, в особенности у пациентов с ЯБ в анамнезе.

Для этого используются следующие схемы лечения:

•          сукральфа т по 1 г 4 раза в сутки перорально или через зонд для питания (предварительно лекарство разводят в 10-20 мл стерильной воды):

•          циметидин 300 мг в/в в течение 5-10 мин, затем капельно постоянно со скоростью 25-50 мг/ч:

•          ранитидин 0,5 мг/кг в/в в течение получаса, затем капельно постоянно со скоростью 0,25 мг/кг/ч;

антациды - по 30 мл каждые 1-2 ч перорально или через зонд Критерии эффективной дозы антисекреторных средств и антацидов устойчивое поддержание рН в желудке выше 3,5-4 единиц. Показано, что риск кровотечения из стрессовых язв резко снижается при отсутствии в желудке свободной соляной кислоты.

Лечение ЯБ и сочетании с хроническим холециститом, панкреатитом

Эти заболевания нередко сочетаются с ЯБ, но могут носить и ре­активный характер вследствие тесных физиологических взаимоотношений органов гастродуоденальной зоны.

Медикаментозная терапия ЯБ в сочетании с хроническим холеци­ститом требует коррекции моторных расстройств желчного пузыря и желчевыводящих путей, так как антисекреторные препараты практи­чески не влияют на функцию желчного пузыря и желчевыводящих пу­тей. Назначение холецистокинетиков (магния сульфат, сорбит, маннит, холеретин) и прокинетиков обосновано при гипомоторных нару­шениях функции желчного пузыря, а холеспазмолитических средств (холагол, атропин, платифиллин и др.) в случае повышенного тонуса желчевыводящих путей. Проводимая для эрадикации НР антибакте­риальная терапия должна учитывать чувствительность микрофлоры желчи к антибиотикам. Холерегики (аллохол, холензим, оксафенамид, кукурузные рыльца, холосас, пижма) наиболее эффективны при зас­тое желчи в желчном пузыре, для купирования тошноты и запоров, а также для уменьшения зуда кожи и гипербилирубинемии.

При сочетании ЯБ и хронического панкреатита из антисекреторных препаратов целесообразно применение Н2-гистаминоблокаторов. Пос­ледние cпособствуют секреторному “покою” поджелудочной железы, т.к. уменьшают закисление двенадцатиперстной кишки, стимулирующее панкреатическую секрецию. Кроме того, Н2-блокаторы оказывают стиму­лирующее влияние на выработку бикарбонатов и улучшают микроциркуляцию, снижают вязкость панкреатического сока и восстанавливают тем самым его отток по Вирсунгову протоку. Применение антиферментных препаратов (гордокс, контрикал, трасилол и дp.) в лечении хронического панкреатита нормализует микропиркуляторные расстройства в слизистой желудка и двенадцагиперстной кишки при язвенной болезни

Лечение язвенной болезни у больных с патологией печени

Назначение антисекреторных препаратов из группы Н2-гистаминоблокаторов или ИПП требует контроля функционального состо­яния печени, особенно при наличии признаков ее повреждения. В этих случаях желательно назначение Н2-блокаторов 3,4 или 5 поколений, обладающих меньшей гепатотоксичностью, чем циметидин, а также ИПП, которые следует сочетать с гепатопротекторами (эссенциале, карсил, легалон и др.). Наличие признаков печеночно-клеточной недостаточности при хронических заболеваниях печени (хронический гепатит, кардиальный (фиброз печени, цирроз печени и др.) предпо­лагает выбор в качестве антисекреторного средства М-холинолитиков (пирензепин).

Лечение язвеннои болезни у больших с сердечно-сосудистой патологией

При oбocтрении ЯБ на фоне сердечно-сосудистых заболеваний могут существенно ограничиться возможности их лечения. Из-за риска кровотечения возникает необходимость в отмене антикоагулянтных (гепарин, кyмapины) и антиагрегантныx (аспирин) средств, противопоказано использование фибрниолитиков, нежелательно применение внутрь раувольфии, эуфиллина, препаратов калия. В то же время, противоязвенные средства могут взаимо­действовать с некоторыми кардиотропными лекарствами, изме­няя их фармакокинетику (антациды, омепразол). Поэтому для ле­чения ЯБ у данных пациентов целесообразно использовать Н2-гистаминоблокаторы 2-5 поколений, лишенные лекарственных вза­имодействий, пленкообразующие средства. После ликвидации обострения ЯБ перечень применяемых сердечно-сосудистых средств может быть вновь расширен при условии тщательного контроля за нациентом или профилактического лечения Н2-гистаминоблокаторами («терапия прикрытия»), не следует применять лишь аспирин, который, при необходимости длительного лечения, может быть заменен на тиклопидип (тиклид).