Горячие темы: Зарплата врачей  | Нападения на врачей | Зарубежная медицина и Беларусь | Уголовные дела в отношении врачей | Врачебные ошибки | Реформа здравоохранения | Прививки детям | Травматизм детей | Аборты | Запрет курения в Беларуси | Алкоголизм в Беларуси | Радиация в Беларуси | Лечение гепатита С в Беларуси | Нарушения санитарных норм и правил | Проблемы медицинской этики в Беларуси
Статистика сайта doktora.by на 14.11.2018: 11868 пользователей, 4876 вопросов, 12750 ответов, отзывов и комментариев

Клиническая фармакология средств для лечения внутренних болезней. Лекарственная противовоспалительная терапия.

 

 

Противовоспалительная терапия является важным, а подчас ос­новным элементом патогенетического лечения множества заболева­ний внутренних органов. Ее рациональное осуществление представ­ляет актуальную задачу как для терапевтов разных специальностей, так и для врача общей практики. Принципы и методика проведения противовоспалительной терапии наиболее полно воплощаются в лечении заболеваний соединительной ткани (коллагенозов). Они могут в определенной степени послужить примером воздействия на воспалительный процесс различного генеза.

Коллагенозы характеризуются системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Их объединяет отсутствие четкого моноэтиологического фактора как причины болезни, общность патогенеза (иммунные и аутоиммунные механизмы развития), патоморфологии (дезорганизация основного вещества соединительной ткани, фибриноидный некроз, лимфоидные и плазмоцитарные инфильтраты) и клиники (полициклическое прогрессирующее течение, обострения под влиянием неспецифических воздействий, полиорганность и многосистемность поражений), положительный эффект от терапии глюкокортикоидами, цитостатиками и нестероидными противовоспалительными средствами. Одним из таких заболеваний, занимающим ведущее место по частоте и рас­пространенности, является ревматоидный артрит (РА), на примере лечения которого в данной главе и будет обсуждаться проблема ра­циональной противовоспалительной терапии.

ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

В воспалительном процессе традиционно выделяют три фазы: острое воспаление, иммунную реакцию и хроническое воспале­ние. Специфический или неспецифический этиологический фак­тор вызывает острое воспаление как первоначальный ответ на повреждение тканей. Оно опосредуется высвобождением медиаторов воспаления - аутакоидов (гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов, ряда других биологически активных веществ), компонентов комплемента и обычно проявляется до развития иммунной реакции.

Иммунный ответ возникает тогда, когда иммунологически ком­петентные клетки активируются в присутствии чужеродных орга­низмов или антигенов, высвобождаемых во время воспалительного процесса. Исход иммунного ответа может быть благоприят­ным для больною, например, когда он заканчивается фагоцито­зом или нейтрализацией чужеродного организма, и неблагопри­ятным, если он приводит к хроническому воспалению без устра­нения причины повреждающего процесса. При хроническом вос­палении высвобождается целый ряд специфических медиаторов, которые не являются ведущими в развитии острого воспаления (интерлейкины 1, 2 и 3, GM-CSF- фактор, стимулирующий коло­нии гранулоцитов - макрофагов, PGFG-фактор роста, продуци­руемый тромбоцитами, фибробластами, макрофагами). РА - одно из наиболее важных патологических состояний с участием этих медиаторов, при котором хроническое воспаление вызывает боль и деструкцию кости и хряща, приводит к тяжелой инвалидности и возникновению системных изменений, резко ухудшающих каче­ство жизни и сокращающих ее продолжительность.

PA - хроническое аутоиммунное системное воспаление соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Этиология заболевания не установлена. В последние годы выяв­лена роль генетических факторов: у 52% больных РА обнаружи­ваются антигены гистосовместимости системы HLA-DW4, DRW4. изменен генетический контроль над иммунными реакци­ями. Среди возможных причин болезни обсуждается роль инфек­ционных агентов: стрептококков, микоплазм, гальпровий, виру­сов. К развитию ее предрасполагают охлаждение, травма суста­ва, холодный влажный климат.

Наряду с другими коллагенозами, PA относят к болезням аутоагрессии, при которых происходит аутоиммунизация организма к различным компонентам собственных клеток и тканей и раз­витие гиперчувствительности замедленного типа, поддержива­ющей хроническое воспаление. Аутоиммунизация развивается как следствие появления запретных клонов иммунокомпетептных клеток, способных вырабатывать антитела к неизмененным антигенам собственного организма. Это становится возможным в результате денатурации собственных белков (антигенов), ко­торые для иммунокомпетентных клеток становятся “чужеродны­ми», однако образующиеся к ним антитела взаимодействуют и с неизмененными антигенами.

Гипотетический этиологический фактор РА повреждает синовиальную оболочку сустава, развивается ответная местная иммун­ная реакция, и плазматическими клетками синовии продуцирует­ся измененный агрегированный IgG. Он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных РЛ. Доказано также существование и других типов РФ - IgG и IgA. При определении в крови больных классического РФ, представленно­го IgM, говорят о серопозитивном варианте РА. К настоящему времени у больных РА также выделен целый ряд аутоантител к ДИК, ядрам клеток, коллагену, форменным элементам крови. Не исключается развитие хронического воспаления и как следствия генетически детерминированных аутоиммунных процессов, воз­никновению которых способствует дефицит Т-супрессорной фун­кции лимфоцитов.

Взаимодействие агреированного IgG с ревматоидными (факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной обо­лочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейрофилов и выделением лизосомальных ферментов. Под воздей­ствием последних из субстанций-предщественников образуется арахидоновая кислота и синтезируются различные эйкозапоиды (простагландины, тромбоксаны, липоксины, лейкотриены, эндоперекиси, фактор активации тромбоцитов). Возбуждение мембран нейтрофилов вызывает образование свободных радикалов кис­лорода. Путем восстановления молекулярного кислорода образуется супероксид-анион, который стимулирует продукцию других ре­активных молекул, например перекиси водорода и гидроксильных радикалов. Их взаимодействие с арахидоновой кислотой приво­дит к образованию хемотаксических веществ, усиливающих воспалительный процесс. Действие этих факторов, дериватов арахидоновой кислоты и медиаторов хронического воспаления вызы­вает деструкцию коллагена и других компонентов соединитель­ной ткани кости и хряща. Таким образом, образуются новые ис­точники антигенной стимуляции, обусловливающие прогрессирование заболевания.

Основной иммунологический конфликт, происходящий в сино­виальной оболочке суставов, ведет к нарушению обмена синови­альной жидкости, дистрофическим изменениям основного вещества и хондроцитов хряща. Замещение нормальной синовиальной обо­лочки грануляционной тканью приводит к образованию паннуса, который инвазивно поражает суставной хрящ, а затем и прилегаю­щую к нему костную ткань. Воспалительный процесс распростра­няется на капсулу сустава и периартикулярные ткани (сухожиль­ные влагалища, сухожилия, связки), что сопровождается возник­новением контрактур, подвывихов в суставах, вторичного остеоартроза. Поражение суставного хряща дает фиброзные, а затем и костные анкилозы. Системные проявления РА связывают с разви­тием иммунокомплексного васкулита.

Критерии диагноза РА, разработанные Американской ревматологической ассоциацией, включают целый ряд признаков, харак­теризующих активность воспалительного процесса и являющихся на практике основанием для назначения патогенетической терапии. К ним относятся: утренняя скованность, боль в суставе при движе­нии или пальпации, отечность периартикулярных мягких тканей, выпот в полости сустава, подкожные узелки в области естествен­ных костных утолщении, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно (гистологически - гранулемы с центрально расположенным некрозом, окруженным «частоколом» макрофагов и лимфоидными клетками), обнаружение РФ в сыворотке крови, рыхлый муциловый сгусток при исследовании синовиальной жид­кости, пролиферация кроющих клеток синовии с палисадообразным их расположением по отношению к наложениям фибрина, уча­стки некроза.

ЦЕЛИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

1. Основная цель - подавление активности повреждающего процесса и замедление прогрессирования заболевания.

2. Уменьшение боли, которая часто является главным симптомом и основной жалобой пациента.

3. Уменьшение выраженности структурных изменений поражен­ных тканей (суставов), что препятствует развитию необратимой утраты функции и инвалидизации пациента.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

При лечении хронического воспалительного заболевания (РА) сле­дует придерживаться ряда принципиальных положений, соблюдение которых обязательно для достижения клинического эффекта.

1. Лечение должно быть этапным (стационар, поликлиника, ку­рорт), индивидуализированным в отношении каждого больного.

2. Пациент должен быть ориентирован в перспективах заболевания и необходимости проводить непрерывное лечение длительно, многие месяцы, годы. Только полное подавление активности процесса гаранти­рует существенное замедление деструктивно-пролиферативных измене­нии (костной и хрящевой ткани) и, в перспективе, ремиссию заболевания.

3. Лечение должно быть комплексным с применением противо­воспалительных средств быстрого действия, тормозящих прогрессирование воспалительных изменений и базисных препаратов медлен­ного действия, направленных на нормализацию иммунологической реактивности, сочетающихся с воздействием на местный воспалительный процесс (внутрисуставное введение лекарственных средств) и реабилитационными мероприятиями.

4. Лечение требует регулярного клинического и лабораторного контроля, внимательной оценки индивидуальной реакции больного на назначенные препараты.

5. На амбулаторном этапе лечения базисная терапия, начатая в стационаре, продолжается в поддерживающих дозах в сочетании с противовоспалительными средствами.

 

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Выделяют две большие группы противовоспалительных препаратов быстродействующие, подавляющие различные неспецифи­ческие факторы воспаления, и медленно действующие (иммунодепрессанты), влияющие на основные иммунные звенья патологическо­го процесса. Кортикостероиды стоят особняком как средства, соче­тающие противовосиалительные и иммунодепрессивные свойства.

Классификация противовоспалительных средств

1. Нестероидные противовоспалительные средства.

2. Глюкокортикостсроидные препараты.

3. Малые иммунодепреесанты.

4. Большие иммунодепрессанты.

 

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС)

Производные салициловой кислоты - салицилаты: Ацетилсалшцилвая кucлота, Лизина ацетилсилицилат, Дифлунизал, Холина силицилат, Аминосалшцилвая кucлота, Натрия силицилат, Салициламид, Meтилсалицилат.

Производные пиразолона - Феназон, Аминофеназон, Memиламuзол-натрий, Кебузон, Трибузон, Фенилбутазон, Проквазон, Флупроквазон.

Производные карбоновых кислот:

- фенилпропионовой к-ты - Ибупрофен, Напроксен, Кетопрофен, Флурбипрофен, Тиапрофеновая кислота.

- фенилуксусной к-ты – Диклофенак-натрий;

- индолуксусной к-ты – Индометацин, Сулиндак;

- антраниловой к-ты - Мефенаминовая кислота, Мефенаминат натрия. Флуменамовая кислота. Флуфеномат алюминия. Толфенамовая кислота;

- других карбоновых кислот - Нифлуминовая к-та, Морнифлумат, Доксибензойная кислота.

Производные оксикама - Пироксикам. Теноксикам.

Производные анилина - Фенацетин, Парацетамол, Препараты разных групп – Диметилсульфоксид, Пробон, Желчь медицинская.

Комбинированные препараты - Аскофен, Цшпримон, Седалгин, Пиркофен, Peoпupuн, Баралгин, Пенталгин и др.

Oбщими чертами НПВС являются:

  • неспецифическое действие нa воспалительный процесс любого происхождения;
  • сочетание противовоспалительного, жаропонижающего и aнальгетического действий;
  • непосредственное антиагрегантное действие и усиление действия антикоагулянтов;
  • высокая способность к связыванию с альбумином сыворотки -до 95-99% и большое число лекарственных взаимодействий, главным образом, за счет конкурентного вытеснения препаратов других групп из белкового матрикса.

Основные механизмы действия НПВС:

уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее экссудацию;

стабилизация лизолом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомальных гидролаз, повреждающих тканевые структуры;

торможение образования макроэргов (АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилировапия, приводящее к угнетению воспаления;

•          торможение синтеза и активации медиаторов воспаления, антикомплементная активность, ингибирование фосфодизстеразы;

изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами;

цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению процессов склерозирования;

Разные препараты могут преимущественно воздействовать на от­дельные звенья воспалительного процесса, что служит основанием для иx подбора и комбинирования.

Выраженность противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действий у разных НТВС неодинакова:

по силе противовоспалительного действия препараты составляют следующий ряд - индометацин > ортофен > пироксикам > кетопрофен > напроксен > бутадион > ибупрофен > анальгин > ами­допирин > аспирин;

по аналгезирующей эффективности - ортофен > иидометацин > анальгин > амидопирин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадиен > аспирин > кетопрофен;

по жаропонижающему действию - индометацин > амидопи­рин > аспирин > бутадиен.

Непосредственное влияние НПВС на иммунную систему не дока­зано, хотя в ряде случаев может проявляться их вторичное иммунодепрессивное действие. Оно обусловлено снижением капиллярной проницаемости, способным затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом, а также ста­билизацией лизосомальных мембран в макрофагах, ограничиваю­щей расщепление плохорастворимых антигенов, необходимое для последующих этапов иммунной реакции.

НПВС применяются внутрь, местно и парентерально, хорошо вса­сываются в верхнем отделе тонкого кишечника, метаболизируются печенью и выводятся преимущественно почками.

Побочное действие: гастралгии, тошнота, рвота, анорексия, реже - гемопатии (анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения) и токсическое по­ражение ночек («анальгетическая нефропатия»). Вероятность язвообразования наиболее высока (выше, чем у глюкокортикоидов) при лечении ацетилсалициловой кислотой и индометацином. При необходимости применения у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта их лучше назначить в виде свечей или инъекции. Наиме­нее выраженный ульцерогенный эффект характерен для препаратов, дающих ряд ибупрофен > амидопирин > ортофен > анальгин.

При назначении НПВС используют два метода - восходящий и нис­ходящий. При восходящем методе препарат назначают в небольшой дозе (1-3 таблетки) на 4-5 дней, далее в течение 2-3 дней дозу увеличива­ют до полной, и после достижения эффекта постепенно снижают до поддерживающей (1/4-1/6 полной) дозы. При нисходящей терапии сразу назначают полную дозу, затем ее снижают до поддерживающей. Эффект терапии НПBC оценивается не ранее, чем через месяц лечения.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Обладает выраженным противовоспалительным действием, обус­ловленным снижением энергетического обеспечения этого процесса, снижением капиллярной проницаемости и слабым иммунодепрессивным действием за счет связывания SH-групп белков иммунокомпетентных органов. Применяется внутрь только после еды, в раство­ренном или измельченном виде по 250-1000 мг 3-4 раза в день, но не более 3-4 г/сут, иногда назначается в дозе 0.1 г/кг с переходом на под­держивающую дозу 0.05-0.075 г/кг.

Ацетилсалицилат лизина (ацелизин, аспизол)

Применяется в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства по 1-2 г в/м и в/в 1-3 раза в день.

Дифлунизал (долобид)

Дает анальгетический и противовоспалительный эффекты, но в отличие от аспирина оказывает очень слабое жаропонижаю­щее действие. Назначается внутрь после еды по 250-1000 мг 3-4 раза в день.

Фенилбутазол (бутадион)

Один из наиболее активных препаратов, снижающий энергообеспечение воспалительного процесса, угнетающий активность протеолитических ферментов, уменьшающий проницаемость мем­бран, обладающий антикоагулянтным действием. Назначается в суточной дозе 300-600 мг, разделённой на 2-3 приёма после еды. При длительном применении часто наблюдаются побочные эффек­ты: раздражение желудочно-кишечного тракта (в этом плане ус­тупает только салицилатам), лейкопении (вызывает чаще других препаратов), кожные реакции, нарушения водно-солевого обме­на, миокардиодистрофия. Более активен, чем другие средства, при подагре и болезни Бехтерева.

Анальгин (метамизол-натрий)

Широко используется как анальгетическое и жаропонижающее средство в таблетках по 0,5 г и в р-ре для инъекций (амп. по 1 мл - 0.5 г активною вещества). Чаще других вызывает серьезные побочные эффекты (необратимая нефропатия, фатальные апластические анемии и агранулоцинтозы).

Ибупрофеи (бруфен, долгит)

Обладает способностью подавлять синтез простагландинов, вы­раженным анальгетическим эффектом, слабым противовоспалитель­ным действием, хорошо переносится и мало раздражает желудочно-кишечный тракт. Назначается в таблетках и драже по 200 и 400 мг на 4-5 приёмов, суточная доза - 1200-1600 мг. Пища незначительно сни­жает всасывание препарата. Хорошо переносится, число побочных эффектов небольшое, не имеет мутагенного действия, поэтому мо­жет применяться при беременности.

Напроксен (напросин, анапрокс)

Назначается в суточной дозе 500-1000 мг, разделённой на 2 приёма.

Диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен, реводин)

Одни из наиболее хорошо переносимых и активных НПВС, спо­собен ингибировать простагландин-синтетазу, чем объясняется его свойство накапливаться в очаге воспаления и обеспечивать противовоспалительный эффект. Действующая доза обычно около 150 мг/сут, разделенная на 3 приёма (ретард-формы применяются 1 раз вдень). Выделяется из организма с мочой и калом. Из побочных эффектов чаще других встречаются головная боль и боли в животе.

Индометацин (метиндол, индоцид)

Одни из наиболее сильных ингибиторов синтеза простагландинов, не рекомендуется для применения в качестве анальгетика. Хо­рошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, треть выделяется с калом, остальное с мочой. Препа­рат является стандартным НПВС, с ним часто сравнивают другие средства. Действующая доза обычно около 200 мг/сут, разделённая на 3-4 приёма. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется 4-5 ч, при применении свечей несколько дольше. Препарат более токсичен, однако часто более эффективен, чем аспирин и другие НПВС. Побочные эффекты встречаются у 20% больных, среди них - реакции со стороны нервной и пищеварительной систем, почек, глаз, лейкопения.

Cyлиндак (клинорил)

Сходен с индометацииом, но имеет большую длительность дей­ствия и меньшую выраженность побочных эффектов, обычно назначается в суточной дозе 400 мг и 2 приема. Пища незначительно сни­жает всасывание препарата. Из побочных эффектов чаще других встречаются запоры, боди в животе, тошнота. Несколько более активен, чем другие НПВС, при болезни Бехтерева.

Мефенамовая кислота (понстел)

По противовоспалительной активности ycтyпaeт салицилатам. Пo аналгезирующей активности равноценна бутадиену и превосходит салицилаты, а по жаропонижающему действию равна этим препара­там. Суточная доза 1.5-3 г делится на 3-4 приема. Мефенамовая кислота токсичнее aспирина, ее не следует применять дольше одной недели или назначать детям.

IIupoксикам (роксикам, фелден)

Является ППВС новой структуры с длительным периодом полувыведения, позволяющим принимать его 1 раз в день. Он быстро вса­сывается в желудке и в проксимальной части тонкой кншки - через час концентрация лекарства в плазме равна 80% от максимальной. Выводится ночками в виде глюкуронида и в меньшем количестве и неизменном виде. Назначается по 10-20 мг/сут однократно. Наруше­ния со стороны желудочно-кишечного тракта возникают у 20% па­циентов. Другие побочные эффекты включают головокружение, го­ловную боль, звон в ушах, кожные сыпи.

Парацетамол

Обладает слабым противовоспалительным действием, в связи с чем в ревматологии используется редко. Разовая доза для взрослых 0.5 г. максимальная 1 г. Кратность назначения - до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза - до 4 г. Побочные эффекты схожи с салицилатами, при длительном применении в высоких дозах возмож­но гепатотоксическое действие.

Диметилсульфоксид (димексид)

В виде 50% р-ра для наружного применения обладает способнос­тью проникать через кожу и усиливать проникновение через кожу других лекарственных веществ. Оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действия, также обладает умеренным антисепти­ческим и фибринолитическим эффектами. Препарат применяется (после лекарственной пробы на переносимость) в виде аппликаций на пораженный сустав в течение 20-30 мин 1 раз в сутки в чистом виде или в сочетании с салициловым натрием (2.5 г на 1 процедуру), анальгином (0.5 г), гидрокортизоном (12,5 мг). Курс лечения - 10-15 процедур. Побочные действия включают зудящий дерматит, редко бронхоспазм. Противопоказан при выраженных нарушениях функции печени или почек.

Глюкокортикостероиды (ГК)

Препараты естественных гормонов: Кopmизoн, Гидрокортизон.

Синтетические аналоги: Преднизон, Пpеднизoлoн. Метилпpеднизoлoн. Беклометазoн. Деперзолон. Дексаметазон. Триамцинолон, Бетаметазон.

ГК - единственная группа лекарств, сочетающая выраженные про­тивовоспалительные и иммунодепрессивные свойства. Их противо­воспалительный эффект ярко выражен. Механизм его связан со ста­билизацией мембран, в том числе лизосомальных, уменьшением про­ницаемости сосудов, угнетением пролиферации фибробластов и син­теза коллагена. ГК ингибируют фосфолипазу А2 - фермент, отвеча­ющий за высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных липидов, подавляют экспрессию циклооксигеназы (COXII), блокируя синтез простагландинов, тромбоксанов и ряда других эйкозаноидов. Механизм иммунодепрессивного действия определяется избиратель­ным торможением функции и развития лимфоцитов. Вместе с тем ГК не влияют на общий ход заболевания (РА), и несмотря на угнете­ние воспаления, деструкция кости и хряща продолжается, поэтому их назначают, главным образом, при обострениях заболевания. Ког­да преднизолон и его аналоги применяются для долгосрочной тера­пии, его доза не должна превышать 10 мг/сут. Прием ГК через день при РА неэффективен: у пациентов вновь появляются симптомы за­болевания в тот день, когда они не принимают препарата.

Стандартным ГК является предпизолон, именно на него ориен­тированы схемы лечения. Кортизон системно практически не при­меняется из-за меньшей эффективности и худшей переносимости, триамциполон при длительном применении вызывает атрофию мышц, слабость, исхудание и оказывает более выраженное ульцерогенное действие по сравнению с преднизолоном. Дексаметазон более других ГК задерживает жидкость в организме. Предпочтительным является использование преднизолона, метилпреднизолона или бетаметазона (самый активный кортикостероид).

Применяют ГКС в режиме нисходящей терапии, темпы снижения до поддерживающей дозы зависят от формы заболевания. В случае суставной формы РЛ назначаются небольшие дозы преднизолона (15-20 мг/сут) или эквивалентное количество других препаратов. Первое уменьшение дозы проводится после достижения кли­нического улучшения, но не раньше чем через неделю от начала лечения. В дальнейшем суточные дозы продолжают снижать (в среднем на 1.25 мг преднизолона в неделю). Курсовые дозы преднизолона (преднизона) - около 500-600 мг, триамсинолона 400-500 мг, дексаметазона 70-80 мг. При суставно-внсцеральной форме РА поставляющая доза преднизолона составляет 40-60 мг/суткн (15-20 мг при активности 1 степени). Если в течение 24-48 ч состояние боль­ного не улучшается, дозу препарата увеличивают на 25-30%. При быстром прогрессировании системных проявлений (нефротического синдрома, миокардита, перикардита и др.) более оправдана пульс-терапия (применение короткого курса высоких доз), например, метилпреднизолона по 1000 мг 3 дня с последующим переходом на умеренные дозы (менее 30-40 мг/сут).

При коротких курсах лечения осложнения кортикостероидной те­рапии редки. При длительном применении развиваются характерные для ГК осложнения: развитие артериальной гипертонии, сахарного диабета, синдрома Кушинга, остеопороза, язвы желудка, катаракты, миопатии, нарушений менструального цикла. Следует особо отметить, что при длительной многолетней кортикостероидной терапии разви­вается стойкая недостаточность коры надпочечников, приводящая в ряде случаев к смерти в связи с неожиданными стрессовыми ситуаци­ями (операции, травмы). Поэтому даже при умеренной дополнитель­ной нагрузке на надпочечники следует повысить суточную дозу ГК на одну таблетку за день до повышения нагрузки и вернуться к прежней дозе через день после прекращения нагрузки. Для предотвращения подавления функции надпочечников ГК назначаются утром в пери­од нарастания эндогенной кортизоловой активности).

Гидрокортизон (кортизон, солюкортеф)

Обладает минералокортикоидной активностью, принимаемой за 1. Его эквивалентная доза (по отношению к 5 мг преднизолона) - 20 мг.

Преднизон

Обладает минералокортикоидной активностью, равной 0.8. Экви­валентная доза - 5 мг. ½ - 60 мин. Начальная доза внутрь для взрос­лых - 25-50 мг/сут на 2-3 приема, поддерживающие дозы - 10-5- 2 мг.

Ilpeднизолон

Один из наиболее часто используемых оральных ГК. Его минералокортикоидная активность составляет- 0,8. Начальная доза внутрь 1 5-20-40-60-100 мг/сут, поддерживающая доза - 5-10 мг.

Метилпреднизолон (метилпред, урбазон)

Аналог преднизолона, практически не обладающий минералокортикоидной активностью и не задерживающий выведения натрия. Противовоспалительная активность несколько выше, чем у предни­золона: эквивалентная доза 4 мг. Начальная доза - 12-40 мг/сут, поддерживающая - 4-12 мг.

Триамсинолон (кенакорт, noлькортолон, берликорт, ледеркopm, кеналог)

По сравнению с преднизолоном имеет более сильный противовос­палительный эффект и меньшую минералокортикоидную активность (0,05), способствует выведению натрия и жидкости, что позволяет ис­пользовать eго при сердечной декомпенсации, асците, нефротическом синдроме. Действие на углеводный обмен в 2-3 раза выраженнее, чем у преднизолона. Эквивалентная доза -4 мг. Кратность в/м введения пре­парата (кеналог-40) - раз в 2 нед (в месяц) по 1-2 мл. Доза для приема внутрь 8-16-20 мг/сут с последующим: ее медленным снижением.

Дексаметазон (дексазон)

В терапевтических дозах (2-3 мг/сут) относительно мало влияет на обмен электролитов и не вызывает задержки натрия и воды в организме (минералокортикоидная активность 0,05). Эквивалентная доза 0.75 мг. Обычная доза для приема внутрь равна 2-3 мг/сут на 2-3 приема, и тяжелых случаях - до 6 мг/сут, поддерживающая доза - 0.5-1 мг/сут.

Малые иммунодепрессанты

Производные 4-аминохинолина: Xлорохина дифосфат, Гидроксихлорохина дифосфат.

Препараты золота: Cанокризин, Mиoкризин, Кризанол, Ауранофин.

D-пеницилламин.

Хиполиновые производные оказывают слабое иммуподепрессивнoе и противовоспалительное действие. Они тормозят развитие лимфоидных клеток, подавляя реакдивиость Т-лимфоцитов в отношении митoгенов, угнетaют хемотаксис лейкоцитов, стабилизируют лизосомальные мембраны, обладают антипролиферативным свойством, угнетают метаболизм нуклеиновых кислот и захватывают свобод­ные радикалы. Однако убедительные доказательства способности хинолинов замедлять прогрессирование эрозивных изменений кос­тей отсутствуют.

Хинолиновые препараты, как правило, назначаются пациентам с медленно прогрессирующим течением РА, у которых не получен достаточный эффект от применения ППВС. Их действие проявляется спустя 4-12 под приема, максимум его наблюдается через 6-10 мес. при отсутствии эффекта в течение года препараты отменяют. Часто их применяют совместно с ППВС, во взаимодействие с другими противоревматическими средствами они не вступают.

Хинолиновые производные переносятся достаточно хорошо, иногда возникают признаки раздражения желудочно-кишечного тракта, кожные реакции, головные боли, депигментация волос. Наиболее серьёзное осложнение - хлорохиновая ретинопатия. Противо­показаний к назначению 4-aминолинов практически нет, осто­рожность требуется при заболеваниях сетчатки, поражениях печени, психозах, выраженных цитопениях.

Препараты золота занимают одно из ведущих мест в базисной терапии РЛ, хотя точный механизм их действия неизвестен. Возможно, это изменение морфологии и функции макрофагов. Золоту при­писывают также другие эффекты: ингибирование активности лизосомальных ферментов и высвобождения гистамина из тучных кле­ток, инактивация С-компонента комплемента, подавление фагоци­тарной активности полиморфноядерных лейкоцитов, снижение ко­личества циркулирующих лимфоцитов, угнетение высвобождения простагландина Е2 из синовиальных клеток и высвобождения лейкотриенов В4 и С4 из полиморфноядерных лейкоцитов.

Терапия золотом показана при активном РА пациентам, у кото­рых после 3-4 мес. лечения НПВС и хинолиновыми препаратами со­хранились признаки активного синовита. Кандидатами для терапии золотом являются и больные с активным воспалением и эрозивными изменениями костей на более поздних стадиях заболевания, пациенты с ювенильным РА и с РА при наличии синдрома Шегрена. Препа­раты не назначают вместе с пеницилламином, так как последний выводит золото из организма.

Препараты концентрируются, главным образом, в синовиальных мембранах, но попадают в печень, почки, селезенку, надпочеч­ники, лимфатические узлы и костный мозг. В течение недели выво­дится с мочой и калом 40% лекарства, через месяц после в/м введе­ния препарата 75-80% его выводится из организма. Парентераль­ные формы обычно назначают по 50 мг в/м 1 раз в неделю до достижения курсовой дозы 1000 мг. При отсутствии осложнений и хоро­шем эффекте терапию можно продолжать неограниченное время, увеличивая интервалы между приемами до двух, трех и четырех недель. Клиническое улучшение обычно наблюдается после несколь­ких месяцев лечения (до 4).

При лечении препаратами золота могут возникать: зудящий дер­матит, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения, протеинурия, редко - апластическая анемия (может быть фатальной). Другие по­бочные эффекты включают стоматит, пигментацию кожи, энтероко­лит, холестатическую желтуху, периферическую нейропатию, легоч­ные инфильтраты и отложения золота в роговице глаза.

Пеницилламин являемся аналогом аминокислоты цистеина. В кли­нике используется D-изомер. Механизм его действия связан с разры­вом дисульфидных групп макроглобулиновых комплексов, в том числе и РФ, что в итоге приводит к снижению уровня последнего в сыворотке крови. Препарат влияет также на лимфоидно-плазматическую инфильтрацию синовиальной оболочки, где происходит об­разование РФ, угнетает синтез коллагена, увеличивая содержание его растворимых фракций. Как и препараты золота, он может замедлять прогрессирование деструкции кости и хряща.

D-пеницилламин показан пациентам с активными, прогрессиру­ющими эрозивными ревматоидными поражениями, которые не под­даются лечению препаратами золота. При серонегативных артропатиях препарат не применяют.

Побочные эффекты от приема препаратов золота и пеницилламина схожи, по последний более токсичен, что ограничивает его при­менение. Препарат может провоцировать аутоиммунные заболева­ния, в том числе синдром Гудпасчера, системную красную волчанку, гемолитическую анемию и тиреоидит.

Xлорохина дифосфат (делагил, хингамин, peзoxuн)

Применяется в дозе 250 мг/сут после еды. реже - 500-750 мг/сут.

Гидроксихлоpoxина сульфат (плаквенил)

Переносится лучше делагила. Его начальная доза - 400 мг/сут, при достижении клинического эффекта она снижается до 200 мг/сут.

Kpизанол

Смесь кальциевой и натриевой солеи 1-ауротио-пропапол-2-сульфоновой кислоты с глюконатом кальция, суспензированная в персиковом масле. Содержит от 33.5 до 35% золота. Применяется по 17-51 мг в/м раз в неделю, курсовая доза 1-1,5 г.

Mиокризин

Применяется, начиная с 10 мг, раз в неделю, затем дозу повышают по 10-15 мг до 50 мг. По достижении эффекта инъекции выполняют 1 раз в 2, а затем в 3 нед. Эффект проявляется после введения 200-400 мг золо­та и постепенно нарастает.

D-пенициламин

Назначают сначала по 125-250 мг/сут в течение 1-3 мес. При отcyтствии побочных эффектов и клинического улучшения дозу удва­ивают. Если эффекта не отмечается через 3-4 мес., дозу поэтапно (1 раз в месяц) повышают до 750 мг/сут (по 250 мг 3 раза в день).

Большие иммунодепрессанты

Антиметаболиты пуриновых основании и фолиевой кислоты:

Aзатиоприн, Мepкаптопурин, Метотрексат, Aзосерин.

Алкилирующие соединения: Хлорам6уцил, Циклофосфамид. Противоопухолевые антибиотики: Дактиномицин, Циклоспорин А, Растительные алкалоиды; Винкристин, Розевина сульфат. Антилимфоцитарные, антитимоцитарные и моноклональные антитела; гетерогенный антилимфоцитарный гло6улин (АЛГ), антилимфоцитарный гло6улин (АЛГ),

Антиметаболиты пуриновых оснований и фолиевой кислоты по своей химической структуре подобны естественным веществам, встре­чающимся в живом организме. Они вступают в биохимические реак­ции и, вытесняя естественные метаболиты, тормозят скорость обменных процессов в клетке. Результатом их действия является гибель клеток (цитотоксический эффект). Иммуносупрессия, скорее всего, является результатом вмешательства в метаболизм нуклеиновых кис­лот на этане активации клеточной пролиферации, происходящей после антигенной стимуляции. Азатиоприн обладает также некото­рым противовоспалительным действием. Вследствие тяжести побоч­ных эффектов, особенно онкогенных, гепатотоксических, гематоло­гических, антиметаболиты как и все прочие большие иммунодспрессанты следует назначать только при неэффективности других средств. Обладая выраженной антипролиферативной активностью, антиметаболиты замедляют деструкцию кости и хряща при РА. Эффект та­кой терапии обычно проявляется не сразу - на это требуется от четы­рех недель до года лечения.

Алкилирующие средства, вступая в реакции с белками и нуклеи­новыми кислотами, угнетают ферментные системы, образуют попе­речные связи в ДПК, что существенно нарушает жизнеспособность клетки. Их иммунодепрессивный эффект, главным образом, связан с разрушением пролиферирующих лимфоидных клеток, хотя показа­на возможность алкилирования и некоторых из покоящихся клеток. Нa фоне лечения у 40-50% больных наблюдается снижение резистентности организма к инфекциям, достаточно часто возникают диспептические явления, значительная лейкопения, тромбоцитопения. К числу наиболее тяжелых осложнений относятся опоясывающий лишай, прогрессирование почечной недостаточности и амилоидоза. Необходимо учитывать также возможность более частого развития онкологических заболеваний и тератогенный эффект, вследствие чего алкилирующие агенты следует с осторожностью назначать молодым людям, особенно женщинам.

Противоопухолевые антибиотики рассматриваются как перспек­тивные средства, что связано с их выраженным антилимфоцитарным действием. Препараты этой группы активно используются в трансплантологии, при РА чаще используется циклоспорин А.

Антилимфоцитарные и антитимоциарные и моноклональные ан­титела, полученные с помощью иммунизации крупных животных лимфоидиыми клетками человека или методом гибридомы, являются антисыворотками. В ревматологии используется их иммуподепрессивное и иммуномодулирующее действия. Они являются самым из­бирательным средством воздействия на иммунную систему.

Meтотрексаm (аметоптерин)

Ингибитор дигидрофолатредуктазы и сильный иммунодепрессант, при PA дает эффект и малых еженедельных пероральиых дозах (“низкодозная пульс-терапия”). В первый день дается 2,5 мг одно­кратно, во 2-й день 5 мг на двухкратный прием, далее - по 7,5 мг в неделю длительно. Но даже в такой низкой дозе препарат обладает значительной токсичностью. При лечении РА метотрексатом наи­более часто встречались такие осложнения, как язвы слизистых обо­лочек, почти у 40% пациентов при длительной терапии возникает прогрессирующая дозозависимая гепатотоксичность в форме изме­нения активности ферментов и цирроза.

Азатиоприн (имуран)

Имидазольное производное меркаптопурина, функционирует как структурный аналог или антиметаболит. Суточная доза составляет 1.5-2 мг/кг массы (150-200 мг/сут), поддерживающая доза - 50 мг/сут. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется сначала до меркаптопурина, определяющего действие препарата, далее до 6-тиомочевой кислоты и выводится с мочой. Небольшое его количество выводится почками в неизмененном виде. Главный токсический эффект азатиоприна подавление функции костного мозга, обычно проявляющееся в виде лейкопении, хотя может наблюдаться анемия, тромбоцитопения и кровотечения.

Циклофосфамид (циклофосфан)

Является наиболее сильным из синтезированных на сегодняшний день иммуподепрессантов. В ревматологической практике назначается по 100-150 мг/сут на 3-4 приема, поддерживающая доза - 50 мг/сут.

Хлорамбуцил (лейкepaн, xлopбутин)

Обладает по сравнению с циклофосфамидом менее выраженным цитостатическим действием и противовоспалительной активностью. Режим дозирования 10-15 мг/сут на 3-4 приема, поддерживающая доза 2 мг/сут.

Циклоспорин А (сандиммун),

Жирорастворимый пентидный антибиотик, нарушающий на ран­ней стадии дифференциацию Т-клеток и блокирующий их активацию. Он подавляег in vitro транскринию генов, кодирующих интерлейкин 1-2, интерферон-гамма и другие факторы, продуцируемые антигенстимулируемыми Т-клетками. При пероральном приеме всасывается 20-50% препарата. Принятая доза почти полностью метаболизируется и выводится с желчью. При приеме внутрь в дозе 7,5 мг/кг/день или менее циклоспорин дает выраженный терапевтический эффект в пределах 6 нед после начала лечения. Препарат нефро- и гепатотоксичен, по сравнению с другими иммунодепрессантами обладает значи­тельно меньшей токсичностью в отношении костного мозга.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Выбор лекарственных средств при болезнях соединительной тка­ни основывается на учете различных характеристик заболевания -клинической формы (течение с изолированным суставным синдромом, с поражением суставов и различных внутренних органов, в со­четании с другими ревматическими заболеваниями), степени активности процесса, его клинического течения, а также индивидуальной переносимости препаратов.

Согласно рабочей классификации Всесоюзного общества ревматологов (Тбилиси, 1980) выделяются 4 формы РА:

протекающий только с суставным синдромом в виде поли-, олиго- или моноартрита;

с системными проявлениями, с поражением суставов и внутренних opганов;

в сочетании с другими ревматическими заболеваниями - деформирующим артрозом, ревматизмом или с диффузными болезня­ми соединительной ткани (системной красной волчанкой, склеродер­мией и др.);

ювенильный (включая болезнь Стилла).

Выделяют 3 степени активности РА, которые могут быть ориентиром в оценке и других воспалительных процессов.

Минимальная активность (I ст.) подразумевает небольшие боли в суставах, скованность по утрам до 0,5-1.5 ч, маловыражениые экссудативные явления в суставах с нормальной температурой кожи над ними. СОЭ повышена до 20 мм/ч. число лейкоцитов в крови нормальное, уровень альфа-2-глобулнпов повышен до 12%, С-реактивный белок - (+), показатели фибриногена, опаловых кислот несколько повышены.

Средняя степень (II ст.) активности характеризуется болями в суставах не только при движениях, но и в покое, длящейся до полудня скованностью, выраженным болевым ограничением подвижно­сти в суставах, стабильными экссудативными явлениями (припух­лость, выпот, скопление экссудата). Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повыше­на от 25 до 40 мм/ч. число лейкоцитов в крови - 8-10 х 109 г/л, содержа­ние альфа-2-глобулинов увеличено до 15%, С-реактивный белок - (++), заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.

Высокая активность (III ст.) сопровождается сильными болями в покое, выраженными экссудативными явлениями в суставах, скован­ностью до второй половины дня, выраженным ограничением подвиж­ности. Имеют место признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), температура тела высокая. СОЭ превышает 40 мм/ч, число лейкоци­тов в крови - 15-20х 109 /л, С-реактивный белок - (+++), резко увеличе­но содержание фибриногена, сиаловых кислот.

Клиническое течение РА оценивается по нарастанию деформации и вовлечению в процесс новых суставов, ухудшению их функции:

отсутствие заметного прогрессирования (клинической динамики) в течение 2-3 лет,

медленное прогрессирование характеризуется небольшой дефигурацией прежде пораженных суставов, снижением их функции до 50%), вовлечением в процесс еще 1-2 суставов, активностью I-II ст;

быстро прогрессирующее течение выражается в увеличении де­формации пораженных суставов и ухудшении их функции более, чем на 50 %, вовлечении в процесс более 3 новых суставов.

ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Активность воспалительного процесса - ведущий фактор прогрессирования хронических воспалительных заболеваний, решающим об­разом влияющий на функциональную способность больного и вы­бор адекватного метода лечения.

Оценка активности воспалительною процесса при РА

Согласно рекомендациям специалистов производится с использованием набора следующих функциональных тестов: суставной индекс (оценка болезненности всех суставов в баллах). динамометрия кистей, время прохождения расстояния в 30 м, суммарная оценка в баллах способности больного выполнять ряд бытовых навыков.

Определение суставного индекса рекомендуется в качестве наиболее динамического и очень важного показателя в оценке эффективности лечения. Лабораторные критерии должны вклю­чать исследование СОЭ, гемоглобина, титра РФ, С-реактивного белка, протеинограммы, при необходимости лейкоцитарной фор­мулы, при возможности - тестов, характеризующих состояние Т- и В-систем иммунитета. Ежегодно показан рентгенологический контроль, рентгенография суставов кистей и стоп проводится, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков их поражения.

Для подсчета суставного индекса суммируются баллы, отражающие болезненность 26 суставов: височно-челюстных, шейно­го отдела позвоночника, грудино-ключнчных, ключично-акромиальных, а также отдельно правого и левого плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых пальцев рук, тазобедренных, коленных, голеностопных, таранно-пяточных, предплюсневых и плюснефаланговых. Болезнен­ность оценивается следующим образом: болезненности нет - 0; больной заявляет о ее наличии - 1; больной говорит о наличии болезненности и морщится - 2; отдергивает сустав - 3 балла. Каж­дая из множественных групп суставов характеризуется только од­ной оценкой. Болезненность суставов, пальпация которых затруд­нительна, исследуется посредством пассивных движений в них, осу­ществляемых врачом.

Считается, что при РА отсутствует неактивная фаза, это быстро или медленно, но обязательно прогрессирующее заболевание. При­знание ведущего значения иммунологических нарушений в патоге­незе этой болезни позволяет считать средствами его базисной тера­пии препараты, преимущественно влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, реже - цитостатики.

Выбор базисного препарата

Определяется степенью активности и клиническим вариантом течения заболевания.

При преимущественно суставной форме РА, медленно прогрес­сирующем течении с минимальной и средней степенью активности покачаны аминохинолиновые препараты в сочетании с НПВС (ГК используются лишь в форме внутрисуставных введений).

При быстро прогрессирующем течении (или отcyтствии эффек­та от хинолиновых средств в течение года) покачано лечение препа­ратами золота или D-пеницилламином в сочетании с НПВС. ГК ис­пользуются в форме внутрисуставных введений и/или системно в сред­них дозах (преднизолон но 10-15 мг/сут в течение 3-4 нед).

При тяжелом торпидном течении РА (гепералнзованныесу ставно-висиеральныe формы, псевдосептический синдром, неэффектив­ность всей предшествующей терапии) лучший метод базисной тера­пии применение больших иммунодепрессантов. Дозы ГК увеличи­ваются до 40-60 мг/сут преднизолона, используется “пульс”-терапия.

С достижением устойчивого клинического эффекта доза базисно­го препарата снижается до поддерживающей. ГК по возможности oтменяются полностью, осуществляется переход на применение НПВС.

При раннем РА

При раннем РА, когда еще нет выраженных иммунологических реакций, отмечается преимущественно “неспецифическое” воспаление в суставах, возможно назначение ГК-терапии с самого начала болезни в виде короткого курса. Доза их обычно не превышает 25-30 мг преднизолона в сутки. После полутора-двухмесячного курса ГК с по­степенным снижением дозы переходят на базисную терапию золо­том, хинолиновыми препаратами или D-пепицилламином под “при­крытием» НПВС. которые принимают не менее 3 мес.

Лечение медленно прогрессирующего РА

Лечение медленно прогрессирующего РА с минимальной и сред­ней активностью процесса начинают с назначения делагила или плаквенила как средств базисной терапии. Продолжительность курса не менее года. Эти препараты обладают слабым иммунодепрессивным действием за счет способности тормозить активность плазма­тических клегок. кроме того, они могут ингибировагь пролиферативный компонент воспаления, обеспечивая медленное постепенное снижение активности процесса. Наилучший эффект от их примене­ния достигается в ранней стадии болезни. При появлении лейкопе­нии, дерматита необходимо снизить дозу препаратов или прервать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зре­ния отменить их. Больной, получающий аминохинолиновые пре­параты, должен осматриваться окулистом раз в 3 мес. При длительном приеме (более года) необходимы перерывы в лечении на 1-2 мес. в году.

Одновременно с хинолиновыми препаратами назначаются НПВС. Преимущественно используются ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак-натрий и напроксен, оказывающие выражен­ное противовоспалительное действие. Следует отметить, что инди­видуальная реакция на НПВС может быть различной, поэтому под­бор этих лекарств основывается, главным образом, на учете перено­симости препаратов.

Клинический эффект от применения НПВС наступает быстро, обычно уже на 2-3 день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения приема боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. При недостаточном клиническом эффекте назначаются комплексные препараты, содержащие небольшие дозы ГК, например пресоцил (0,75 мг преднизолона, 40 мг фосфатхлорохина, 200 мг ацетилсалициловой кислоты в таблетке).

В период обострения НПВС применяются в полной лечебной дозе, по мере стихания обострения их суточная доза снижается наполови­ну или насколько позволяет самочувствие больного, после чего при­ем препарата продолжается еще 1-2 мес. В последующем НПВС при­меняют периодически (если опять-таки позволяет самочувствие боль­ного) в случае усиления суставного синдрома. Во многих случаях, когда налицо почти постоянная клиническая активность процесса, больные вынуждены принимать эти лекарственные средства посто­янно, месяцами и годами.

В целом, сочетание хинолиновых препаратов с НПВС при медленном прогрессировании заболевания рассматривается как терапия первого ряда.

Если заболевание после года лечения продолжает прогрессиро­вать, показано применение препаратов золота. Ингибируя избыточ­ную продукцию иммуноглобулинов, активность ферментов и окис­лительно-восстановительные процессы в клетках, они подавляют иммупопатологические реакции и прогресспрование процесса. Золото накапливается в организме, особенно и органах ретнкуло-эндотелиальной сисгемы, поэтому обладает длительным действием и может вызвать ремиссию процесса на 4-5 лет. Благоприятный эффект отме­чается у 60-70% больных, из них у 20-40% наблюдается клиническая ремиссия. В связи с медленным действием солей золота их сочетают с салицилатами. Сочетание с пиразолоновыми производными и иммунодепрессантами нежелательно из-за однонаправленности побоч­ного действия. Основной недостаток кризотерапии - высокая часто­та осложнений, проявляющихся в виде тромбоцитопенической пур­пуры, язвенного стоматита, нефротического синдрома.

Кризотерапию начинают обязательно в условиях стационара, а при переходе через 1,5-2 мес. на амбулаторное лечение продолжают его под строгим врачебным контролем. Эффект лечения наступает обычно через 6-8 нед. На курс терапии длительностью 1-1,5 года тре­буется 1-1,5 г золота. Предвестником токсических явлений обычно является эозинофилия. При появлении их препарат отменяется и на­значается ГК- терапия в дозе 50-60 мг преднизолона в сутки. При наличии висцеропатий, васкулита, псевдосептического синдрома, а также при значимом нарушении почечной и печеночной функций лечение препаратами золота противопоказано.

При быстро прогрессирующем течении РА

При быстро прогрессирующем течении РА уже в ранней стадии заболевания в качестве базисной терапии назначаются соли золота или D-пеницилламин. Последний оказывает кумулятивное действие:

начальный эффект (субъективное улучшение) наступает лишь через 4-8 нед, а замедление СОЭ и снижение титра РФ - через 5-6 мес. Кри­терием клинического эффекта (адекватности терапии) является сни­жение титров РФ, уровня IgM и благоприятная динамика тестов, отражающих функциональные своиства лимфоцитов, в частности их способность к продукции лимфокинов. Лечение также начинается в условиях стационара. На амбулаторном этапе необходим контроль общих анализов мочи и крови каждые 2 нед в течение первых 3-4 мес., а затем 1 раз в месяц в течение всего периода лечения.

Эффективность D-пеницилламина при РА приблизительно равна эффективности солей золота (60-80%). Его преимущество перед солями золота заключается в том, что он может применяться и при наличии висцеритов, когда препараты золота противопоказаны. Если соли золота применяются в основном при ранних экссудативных формах РА, то длительное лечение D-пеницилламином - в поздней стадии РА у пожилых больных.

При тяжелом торпидном течении РА

При тяжелом торпидном течении РА с висцеритами и псевдосептическим синдромом лучшим методом базисной терапии является применение больших иммунодепрессантов, способных подавлять об­разование, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и ока­зывать выраженное антипролиферативное действие. Применяются антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот, или алкилирующие средства. Терапевтический эффект иммунодепрессантов, наступающий через 2-3 нед, не является стойким, вследствие чего после улучшения состояния больной должен до 1 года находиться на поддерживающих дозах. Терапевтический эффект может быть дос­тигнут у 60-70% тяжелых больных, устойчивых ко всем другим мето­дам лечения. Иммунодепрессанты не применяют одновременно с дру­гими препаратами, дающими гематологические осложнения (пиразолоновые производные, соли золота, D-пеницнлламин). Лечение сле­дует начинать в условиях стационара и продолжать амбулаторно только после выяснения реакции больного на препарат. Тяжелое те­чение РА требует также применения ГК в течение многих месяцев, а иногда и лет. Сочетание больших иммунодепрессантов с ГК в боль­шинстве случаев позволяет снизить дозу последних и уменьшить кортикостероидную зависимость.

 

 

‡агрузка...

Варенька Харьков

Регистрация: 2 часа 12 минут назад

Наталья Богданович Ошмяны

Регистрация: 20 часов 44 минуты назад

Аватар пользователя Наталья

Наталья

Регистрация: 20 часов 50 минут назад регистрация через Odnoklassniki

Вход/ регистрация на сайте через

14.11.2018 doktora.by: Вам сюда https://doktora.by/akushery-ginekologi/akusher-ginekolog-v-minske-beluga-maksim-vladimirovi ... Резус конфликт

14.11.2018 Сергей Васильевич Моисеенко: У Вас двухпуковая блокада. ... Насколько опасны симптомы?

12.11.2018 Сергей Васильевич Моисеенко: Да, конечно. ... СОЭ

12.11.2018 Наталья Симакова: Смирнов Василий Карпович, доктор-проктолог г. ... Проктолог в Витебске Смирнов Василий Карпович

12.11.2018 kshyker37: Владимировна настолько успокаивает и располагает, что рядом с ней ничего не страшно. ... Врач УЗИ в Минске Тихоненко Ирина Владимировна

09.11.2018 Анастасия : Ирина Михайловна невероятно приятный доктор! ... Гинеколог в Минске Ковган Ирина Михайловна