Нарушения ритма и проводимости. Желудочковые нарушения ритма. Неотложная помощь

Классификация желудочковых аритмий

•По форме

üМономорфная

üПолиморфная (двунаправленная и двунаправленно-веретенообразную – torsade de pointes)

 

•По частоте

üОт 51-100 – ускоренный идиовентрикулярный ритм

üОт 100 – 250 – желудочковая тахикардия

üВыше 250 – трепетание желудочков

üФибрилляция желудочков

 

•По продолжительности

üУстойчивые – длительностью более 30 сек

üНеустойчивые – длительстью менее 30 сек

 

•По характеру клинического течения

üПароксизмальные

üНепароксизмальные

 

Градации желудочковых экстрасистол (B.Lown, M.Wolf, 1971, 83).

•1 – редкие мономорфные экстрасистолы (менее 30 в час)

1А – менее 1 в минуту

1 В – более одной в минуту

•2 – частые одиночные экстрасистолы – более 30 в час

•3 – полиморфные (политопные) экстраситолы

•4 – сложные экстраситолы

4А – парные экстрасистолы

4В – групповые экстраситолы, включая пробежки желудочковой тахикардии

•5 – ранние экстрасистолы типа R на T

 

Классификация желудочковых нарушений ритма (J.T.Bigger, 1984).

	Доброкачественные	Потенциально злокачественные	Злокачественные
Желудочковая эктопическая активность	Желудочковая экстрасистолия	Желудочковая экстрасистолия	Устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетания желудочков, а также любые формы
Органическое поражение миокарда	Отсутствует	Имеется	Имеется
Клинические проявления	Перебои (могут отсутствовать)	Перебои (могут отсутствовать)	Перебои, сердцебиение, синкопальные состояния
Риск внезапной смерти	Очень низкий	Существенный	Очень высокий

 

 

Алгоритм действий при желудочковой экстрасистолии.

 

 

Желудочковая экстрасистолия нуждается в лечении, если она возникает в острой стадии инфаркта миокарда, или субъективно плохо переносится, или в случае ее гемодинамической либо прогностической значимости (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда). При остром инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин; в случае его неэффективности можно использовать новокаинамид. Неотложная помощь проводится на догоспитальном этапе.

 

 

Алгоритм действий при желудочковой тахикардии.

 

 

 

Фармакотерапия.

 

В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-З0 мин после первого болюса. Удлиненный интервал QT синусовых комплексов и увеличение его дисперсии служит показанием к усилению поддерживающей терапии капельным введением кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин (см. ниже). В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально 600 мг, а при инфаркте миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 ч.

При неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков показано при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый с соответствующими предосторожностями (см. в разделе “Мерцание предсердий” ) в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг). Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа "пируэт" (см. выше) и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) служит кормагнезин (магния сульфат), вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. в течение 2-5 ч. Побочные эффекты и противопоказания к применению сульфата магния см. в разделе “Гипертонический криз”.

 

Электроимпульсная терапия.

 

Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии несинхронизированным разрядом дефибриллятора. Начальная энергия составляет 100-150 кДж с повышение при неэффектисности первого разряда вплоть до 360 кДж. После восстановления синусового ритма проводится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина (см. выше).

 

Показания к госпитализации.

 

При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания всегда необходима госпитализация для проведения профилактики желудочковых нарушений ритма.