Оценка жизнеспособности миокарда
Снижение сократимости миокарда при ИБС сопровождается значительным увеличением риска осложнений и смерти, поэтому выявление обратимого нарушения сократимости очень существенно.
Жизнеспособный миокард - это миокард, сократимость которого снижена в покое, но улучшается после реваскуляризации.
1. Хроническая ишемия ведет к клеточным изменениям, которые в результате заканчиваются необратимым нарушением работы кардиомиоцитов.
2. По данным биопсии миокарда, хроническая ишемия приводит к фиброзу и снижению числа сократительных элементов. Показано, что, если соединительная ткань составляет более 35% миокарда, восстановление его сократимости маловероятно.
Оглушением миокарда называется преходящее снижение его сократимости, наступающее в результате кратковременного прекращения коронарного кровотока. Чаще всего это происходит при остром коронарном синдроме.
Уснувший миокард - это миокард, сократимость которого снижена из-за метаболических нарушений, возникающих в результате приспособления к хронической или рецидивирующей ишемии.
Клинические проявления
Нормальный, уснувший, оглушенный миокард и рубцы могут соседствовать. Никаких клинических признаков, указывающих на наличие жизнеспособного миокарда нет. Больные могут не предъявлять никаких жалоб даже при тяжелой дисфункции левого желудочка и ишемии миокарда.
Лечение
Показано, что реваскуляризация жизнеспособного миокарда повышает выживаемость и улучшает качество жизни. Наряду с хирургическими методами совершенствуется медикаментозное лечение, поэтому очень важно отбирать именно тех больных, которые нуждаются в реваскуляризации миокарда.
- Тромболизис и экстренная коронарная ангиопластика используются при острой окклюзии коронарной артерии для восстановления коронарного кровотока и ограничения зоны повреждения.
- Реваскуляризация миокарда в виде коронарного шунтирования или коронарной ангиопластики позволяет улучшить локальную и общую сократимость левого желудочка. При наличии жизнеспособного миокарда реваскуляризация миокарда более эффективна, чем медикаментозное лечение. Напротив, в отсутствие жизнеспособного миокарда реваскуляризация миокарда не имеет преимуществ перед медикаментозным лечением.
- Поскольку реваскуляризация помогает не всем, очень важно отобрать тех больных, кому она действительно нужна. Это позволяет избежать опасностей и затрат, связанных с ненужными вмешательствами.
Методы выявления жизнеспособного миокарда
Оценка жизнеспособности миокарда проводится больным ИБС с нарушениями сократимости левого желудочка в покое, если в дальнейшем возможна реваскуляризация. Коронарная ангиография дает представление о поражении коронарных артерий и о том, возможна ли реваскуляризация, но не позволяет предсказать возможное восстановление сократимости после нее. Отличить жизнеспособный миокард от нежизнеспособного позволяют такие методы, как
- однофотонная эмиссионная томография
- позитронно-эмиссионная томография с метаболически активными радиофармацевтическими препаратами
- добутаминовая стресс-ЭхоКГ
- МРТ с поздним контрастированием
Все эти методы основаны на разных свойствах жизнеспособного миокарда. При выборе того или иного метода обычно исходят из возможностей и традиций лечебного учреждения, хотя лучше было бы исходить из особенностей больного.
Однофотонная эмиссионная томография (SPECT)
Этот метод выявления жизнеспособного миокарда в США используется чаще всего. В его основе лежит тот факт, что радиофармацевтические препараты таллий-201(201Tl) и технеций-99м (99мТс) захватываются только живыми кардиомиоцитами. Таллий имеет большой период полураспада, его производят на циклотроне, тогда как технеций имеет короткий период полураспада и поставляется в виде генераторов. Поскольку однофотонная эмиссионная томография с физической нагрузкой или дипиридамолом используется также для выявления ишемии, этот метод очень удобен для больших клинических центров. Синхронизация с ЭКГ позволяет получить информацию о локальной сократимости левого желудочка, что также очень важно при оценке жизеспособности.
Таллий
По своим свойствам очень близок к калию. Он активно захватывается Nа+,K+-АТФазой и накапливается в кардоимиоцитах. Это и позволяет отличить жинеспособный миокард от рубцовой ткани.
Период полураспада таллия-201 велик (73 часа), поэтому вводить можно лишь небольшие дозы (75-150 МБк). Он дает рентгеновское излучение с энергией 135 и 167 кэВ. Захват таллия-201 миокардом прямо пропорционален кровотоку, причем эта зависимость сохраняется при физической нагрузке.
Перераспределение
После первичного накопления таллия в миокарде начинается его перераспределение между внутриклеточным и внутрисосудистым пространствами. При этом исходные дефекты накопления постепенно уменьшаются. Считается, что это обусловлено замедленным накоплением изотопа в плохо кровоснабжаемых участках миокарда наряду с его вымыванием из хорошо кровонабжаемого миокарда. На основе перераспределения разработано несклько методов выявления жизнеспособного миокарда при сцинтиграфии.
1. Протоколы без нагрузки
Снимки делают через 30-60 мин после введения радиофармацевтического препарата, а затем через 4 часа. Считается, что дефекты накопления, уменьшающиеся через 4 часа, указывают на жизнеспособный миокард. Этот протокол не выявляет ишемию; кроме того, он менее чувтвителен в отношении жизнеспособного миокарда, чем другие протоколы с таллием-201 и позитронно-эмисионная томография с 18F-фтордезогсиклюкозой.
2. Протоколы с нагрузкой
Радиофармацевтический препарат вводят после фармакологической или физиологической нагрузки, снимки делают сразу и через 4 часа. Дефекты накопления, не уменьшающиеся через 4 часа, указывают на рубец, а те, которые отмечаются при нагрузке, но исчезают в покое, указывают на ишемизированный, но жизнеспособный миокард. Этот протокол позволяет выявить ишемию и жизнеспособный миокард, но чувствительность метода довльна низка, поскольку многие дефекты накопления, сохраняющиеся в течение 4 часов, на самом деле представляют жизнеспособный миокард. Повторные снимки через 24 часа повышают чувствительность метода за счет выявления "позднего перераспределения" в жизнеспособном миокарде, но при этом снижается специфичность.
3. Протоколы с нагрузкой и повторным введением препарата
Эти протоколы подразумевают повторное введение таллия-201 в дозе 37 МБк. Это повышает чувствительность исследования. Препарат вводят повторно либо после получения снимков в фазе перераспределения (при этом сразу же делают повторные снимки), либо через несколько часов после получения синмков на высоте нагрузки (при этом повторные снимки делают через 18-24 часа). Чувствительность в обоих случаях примерно одинакова. При рубцовых изменениях дефекты накопления отмечаются при нагрузке и сохраняются после повторного введения препарата и перераспределения. Для жизнеспособного миокарда характерныы дефекты накопления при нагрузке, уменьшающиеся после повторного введения препарата.
Препараты на основе технеция-99м
Препараты на основе технеция-99м поглощаются кардиомиоцитами в том случае, если функционируют митохондрии, не нарушена целостность клеточной мембраны и сохранен энергетический метаболизм клетки.
Период полураспада технеция-99м короче, чем у таллия-201, и составляет 6 часов. Благодаря этому его можно вводить в больших дозах (370-410 МБк). Он испускает гамма-излучение с энергией 140 кэВ. Чаще всего используют технеций-99м-изонитрил, технеций-99м-тетрофосмин, технеций-99м-тебороксим, технеций-99м-фурифосмин и N-этокси-N-этилдитиокарбаматонитридо-технеций-99м.
Перераспределение препаратов на основе технеция 99-м выражено гораздо слабее, чем у таллия-201, что снижает их ценность при оценке жизнеспособности миокарда.
Количественная оценка
Количественная оценка результатов однофотонной эмиссионной томографии более точна, чем качественная. Количественная оценка перфузии не только дает более точный прогноз восстановления сократимости миокарда, но и лучше позволяет оценить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Диагностическая точность
Однофотонная эмиссионная томография с таллием-201 в целом ряде работ сравнивалась с позитронно-эмиссионной томографией с 18F-фтордезогсиклюкозой. Чувствительность оказалась наиболее высока при количественном анализе и использовании протоколов с повторным введением препарата. Полуколичественный анализ при использовании протоколов с нагрузкой и повторным введением препарата дает хорошие результаты, хорошо сопоставимые с данными позитронно-эмиссионной томографии.
При сравнении результатов однофотонной эмиссионной томографии с результатами реваскуляризации были получены менее обнадеживающие данные. Чувствительность и специфичность протоколов без нагрузки оказалась 90 и 54% соотвтственно, а протоколов с нагрузкой и повторным введением препарата - 86 и 47%. В сегментах миокарда, где накопление препарата после перераспределения составляет менее 60% от среднего уровня, восстановление сократимости после реваскуляризации крайне маловероятно.
Поглощение излучения окружающими тканями может затруднять интерпретацию результатов однофотонной эмиссионной томографии с таллием-201. Кроме того, пока не стандартизированы методы количественной оценки ее результатов.
При количественном анализе однофотонная эмиссионная томография с технеция-99м-изонитрилом оказалась более информативной, чем исследования с таллием-201, в отношении восстановления сократимости после реваскуляризации. Другие препараты на основе технеция-99м (тетрофосмин, тебороксим, фурифосмин и N-этокси-N-этилдитиокарбаматонитридо-технеций-99м) для оценки жизнеспособности почти не используются, N-этокси-N-этилдитиокарбаматонитридо-технеций-99м перераспределяется наподобие таллия-201 и, возможно, будет использоваться в будущем. Технеций-99м-изонитрил для оценки жизнеспособности миокарда используется мало из-за высокой стоимости.
Позитронно-эмиссионная томография
с использованием метаболически активных радиофармацевтических препаратов в частности 18F-фтордезогсиклюкозы, считается эталонным методом выявления жизнеспособного миокарда. Для позитронно-эмиссионной томографии используют изотопы, испускающие позитроны. При столкновении позитрона с электроном образуется два фотона высокой энергии (511 кэВ), летящие в строго противоположных направлениях. Одновременная регистрация двух фотонов позволяет установить линию, на которой расположен изотоп. Поизитронно-эмиссионная томография обладает более высоким пространственным и временным разрешением, чем однофотонная эмиссионная томография. Она позволяет количественно оценивать метаболическую активность и регионарный кровоток.
1. Радиофармацевтические препараты, использующиеся при позитронно-эмиссионной томографии, производятся на циклотроне и имеют довольно короткий период полураспада. Из-за этого, а также из-за высокой стоимости камеры для позитронно-эмиссионной томографии, она используется только в специализированных центрах.
2. В отличие от однофотонной эмиссионной томографии при позитронной эмиссионной томографии для изучения перфузии и для оценки жизнеспособности миокарда используют разные радиофармацевтические препараты.
3. Для оценки перфузии обычно используют 15О-воду, 13N-аммиак и рубидий-82 (82Rb).
а.15О-вода свободно диффундирует в ткани и используется для количественной оценки кровотока. Кровоток менее 0,25 мл/г/мин указывает на рубцы. Промежуточные значения интенсивности кровотока - очень ненадежный признак жизнеспособности миокарда. На основе позитронно-эмиссионной томографии с 15О-водой разработан индекс перфузии, который позволяет более точно оценивать жизнеспособность миокарда, но из-за технической сложности его рассчитывают лишь в нескольких центрах.
б. Рубидий-82 получают с помощью генераторов. Это аналог калия, он активно захватывается клетками и поэтому накапливается в жизнеспособном миокарде и вымывается из рубцовой ткани.
в. 13N-аммиак производится на циклотроне. Он также захватывается лишь живыми кардиомиоцитами. Этот препарат применяют при позитронно-эмиссионной томографии наиболее широко, он позволяет оценивать и перфузию, и жизнеспособность миокарда.
Метаболически активные радиофармацевтические препараты -
18F-фтордезогсиклюкоза (18F-2-деоксиглюкоза), 14С-уксусная кислота и 14С-пальмитиновая кислоты. 18F-фтордезогсиклюкоза производится на циклотроне. С этим препаратом накоплен наибольший клинический опыт. Благодаря относительно длинному периоду полураспада его удобнее доставлять в клиники. 18F-фтордезогсиклюкоза захватывается клетками и затем фосфорилируется, что препятствует ее выходу из клетки и приводит к накоплению в миокарде. В нормальном миокарде энергетические потребности удовлетворяются в основном за счет свободных жирных кислот, но во время ишемии основным источником энергии становится глюкоза. При сахарном диабете захват глюкозы клетками снижается, поэтому у больных сахарным диабетом в 10% случаев интерпретация позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезогсиклюкозой оказывается затруднительной.
При одновременном исследовании перфузии и метаболизма возможны три результата.
1. Нормальная перфузия подразумевает жизнеспособность и не требуется дополнительного исследования метаболизма.
2. Снижение перфузии при сохраненном метаболизме (на что указывает захват 18F-фтордезогсиклюкозы) говорит о жизнеспособности миокарда.
3.Снижение перфузии и нарушение метаболизма (захват 18F-фтордезогсиклюкозы снижен) указывает на рубцы.
Диагностическая ценность
Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезогсиклюкозой - самый надежный метод оценки жизнеспособности миокарда. Она обладает более высоким разрешением, чем однофотонная эмиссионная томография; кроме того, исследование с 18F-фтордезогсиклюкозой - единственный метод прямой оценки метаболизма. Позитронно-эмиссионная томография 18F-фтордезогсиклюкозой позволяет выявить те сегменты, сократимость которых улучшится после реваскуляризации; ее чувствительность и специфичность в этом отношении составляет соответственно 71-100 и 38-91%. Наличие жизнеспособного миокарда по данным позитронно-эмиссионной томографии указывает на низкий периоперационный риск, улучшение переносимости физической нагрузки после реваскуляризации миокарда и улучшение прогноза при реваскуляризации по сравнению с медикаментозным лечением.
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ - надежный способ предсказать улучшение сократимости миокарда после реваскуляризации.
Протокол
Для оценки жизнеспособности используют низкие дозы добутамина, вплоть до 2,5 мкг/кг/мин. Каждые 3 мин. дозу повышают. Если нет показаний к прекращению исследования (жалобы, достижение целевой ЧСС), дозу добутамина доводят до 20 мкг/кг/мин. На каждой ступени проводят ЭхоКГ. Информативность исследования зависит от качества полученных изображений и опыта исследователя.
Патогенез
Добутамин оказывает положительное инотропное действие на жизнеспособный миокард. Улучшение сократимости миокарда в ответ на введение добутамина называют резервом сократимости. При увеличении дозы добутамина потребность миокарда в кислороде возрастает, что приводит к ишемии и ухудшению сократимости.
Таким образом, для жизнеспособного миокарда характерна двухступенчатая реакция: на малых дозах сократимость улучшается, а на высоких возвращается к исходной или становится еще хуже. Считается, что двухступенчатая реакция - наиболее надежный признак того, что после реваскуляризации сократимость миокарда улучшится. Миокард, сократимость которого снижена в покое и не улучшается на фоне инфзузии добутамина, представляет собой рубцовую ткань. Одноступенчатая реакция - улучшение сократимости на фоне инфузии добутамина без ее ухудшения на фоне высоких доз добутамина - характерна для оглушенного миокарда, не страдающего от ишемии, например в результате реперфузии после инфаркта миокарда. Оглушенным называют миокард, претерпевший тяжелую ишемию, кровонабжение которого в дальнейшем восстановилось. Одноступенчатая реакция не позволяет с полной уверенностью судить о том, восстановится ли сократимость после реваскуляризации.
Диагностическая точность
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ - наиболее специфичный метод выявления жизнеспособного миокарда. Отчасти это обусловлено тем, что именно ЭхоКГ обычно служит для оценки улучшения сократимости после реваскуляризации, хотя метаболическая активность миокарда - более надежный показатель жизнеспособности. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ в качестве метода выявления миокарда, сократимость которого улучшится после реваскуляризации, обладает чувствительностью 84% и специфичностью 81%.
Недостатки
К недостаткам добутаминовой стресс-ЭхоКГ относятся: неинформативность исследования при низком качестве изображения, субъективность оценки (даже опытные кардиологи могут по-разному оценивать результаты одного и того же исследования), возможность возникновения тяжелых желудочковых аритмий во время исследования и более низкая чувствительность по сравнению с изотопными методами исследования.
МРТ
Последние достижения МРТ дали возможность получать очень качественные изображения миокарда. МРТ с поздним контрастированием препаратами на основе гадолиния (в дозе 0,2 ммоль/кг в/в) позволяет увидеть инфаркт миокарда и отличить погибший миокард от живого.
Патогенез
1. Механизм захвата гадолиния до конца не изучен. Извесно, что он диффундирует в интерстициальное пространство и накапливается в рубцовой ткани. Степень контрастирования гадолинием свидетельствует об относительном содержании соединительной ткани в том или ином сегменте миокарда.
2. Степень контрастирования делят на четыре квартиля. Степень контрастирования 0-25% соответствует нормальному миокарду с минимальным содержанием соединительной ткани, 75-100% - рубцам. Степень контрастирования соотносят с локальной сократимостью и перфузией. Показано, что при слабом контрастировании сократимость после реваскуляризации часто улучшается, а степень контрастирования более 75% показывает на необратимое повреждение миокарда. Интересно, что средняя степень контрастирования, при которой сократимость уже не улучшается, составляет 41±14%, что соответствует данным биопсии, согласно которым сократимость после реваскуляризации не улучшается при замещении миокарда соединительной тканью более чем на 35%.
Диагностическая точность
Магнитнорезонансная томография сердца - относительно новый метод, имеющий хорошие перспективы в оценке жизнеспособности миокарда. Очень важное достоинство МРТ - возможность определения зоны трансмурального инфаркта. Кроме того, с помощью МРТ можно увидеть зоны, где ближе к эндокарду миокард нежизнеспособен, а ближе к эпикарду - жизнеспособен. Информативность метода повышается при соотнесении контрастирования с локальной сократимостью. При оценке жизнеспособности миокарда результаты МРТ хорошо коррелируют с данными позитронно-эмиссионной томографии. К недостаткам МРТ относятся высокая стоимость, малая доступность и невозможность обследования больных с имплантированными кардиостимуляторами и дефибрилляторами.
Выбор метода
При выборе метода выявления жизнеспособного миокарда учитывают стоимость и доступность метода, опыт данного лечебного учреждения. Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 и добутаминовая стресс-ЭхоКГ значительно дешевле позитронно-эмиссионной томографии, но требуют большого опыта для проведения исследования и интерпретации его результатов. МРТ сердца - очень перспективный метод, но пока он доступен лишь в немногих клиниках. На практике метод выбирают, полагаясь на опыт и оснащенность лечебного учреждения.
Оценка прогноза
Выявление жизнеспособного миокарда - очень важная часть обследования больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Показано, что при наличии жизнеспособного миокарда реваскуляризация улучшает переносимость физической нагрузки, уменьшает стенокардию и снижает смертность. Даже если сократимость левого желудочка не меняется, самочувствие больных улучшается, а смертность снижается. Восстановление перфузии способно уменьшить перестройку миокарда в периинфарктной зоне и риск повторного инфаркта, улучшить диастолическую функцию левого желудочка, устранить субстрат аритмий.
При каком объеме жизнеспособного миокарда нужна реваскуляризация?
Показано, что реваскуляризация эффективна, если при позитронно-эмиссионной томографии доля жизнеспособного миокарда превышает 18% или при добутаминовой стресс-ЭхоКГ выявлено более пяти жизнеспособных сегментов. Если доля жизнеспособного миокарда не превышает 5%, реваскуляризация заведомо неэффективна. Решение о реваскуляризации принимается с учетом множества других обстоятельств, в частности функционального класса и наличия пороков сердца. При высоком периоперационном риске возможную пользу реваскуляризацию оценивают с помощью нескольких методов.
Проведенный в 2002 году метаанализ показал, что при наличии жизнеспособного миокарда реваскуляризация значительно снижает смертность по сравнению с медикаментозным лечением. В этот метаанализ включались работы, в которых жизнеспособность миокарда оценивалась с помощью однофотонной эмиссионной томографии, позитронной эмиссионной томографии или добутаминовой стресс-ЭхоКГ. Значимых различий в прогностической ценности между этими методами выявлено не было. При наличии жизнеспособного миокарда смертность после реваскуляризации составила 3,2% в год, а на фоне медикаментозного лечения - 15% в год. В отсутствие жизнеспособного миокарда смертность не зависела от способа лечения. Снижение смертности после реваскуляризации оказалось обратно пропорционально тяжести дисфункции левого желудочка. Этот метаанализ, не лишенный всех недостатков, свойственным метаанализам, тем ни менее хорошо согласуется с современными представлениями и являет собой наиболее полный обзор данных о прогностической значимости жизнеспособного миокарда.
Впрочем, остается множество вопросов. Пока неясно, какой метод реваскуляризации предпочтителен - коронарное шунтирование или ангиопластика, через какое время после реваскуляризации следует ожидать улучшения сократимости миокарда, неизветно до конца и то, за счет чего реваскуляризация улучшает выживаемость.
Кардиолог, професор: Мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа
У 45% белорусов — артериальная гипертензия. Более половины из них не принимают лекарства. Почему при повышенном давлении нужно лечиться постоянно, что произойдет, если этого не делать, и как понять, что у вас гипертензия и после этого не упасть духом? Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук Тамара Тябут рассказала о том, почему так много белорусов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и что делать с повышенным давлением.
«Мы не лечим повышенное давление, а предупреждаем повреждение органов-мишеней»
— В Беларуси на первом месте среди причин смертности — сердечно-сосудистые заболевания. Почему?
— Мы умираем от уже развившихся болезней и их осложнений, забывая о том, что лучше заниматься их профилактикой. То есть делать то, что не позволит заболеванию возникнуть или замедлит его развитие и возникновение осложнений. Первый российский профессор Матвей Яковлевич Мудров говорил: «В болезнях с корней начинать надобно». А что он подразумевал под корнями? Факторы риска. Да, от фразы «правильный образ жизни» иной раз коробит, ведь люди не бывают абсолютно правильными. Но если в приоритетах у нас будет такая ценность, как здоровье, а не деньги, тогда мы будем совсем по-другому относиться к тому, как жить.
Мне кажется, что ни одна самая высокая технология не решит проблемы смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Беларусь по уровню оказания высокотехнологичной помощи не отличается от европейских стран. Речь идет о стентировании, шунтировании, трансплантации сердца, комплекса "сердце - легкие". Тем не менее показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у нас значительно не изменились, поэтому сегодня белорусские врачи стараются сделать акцент именно на первичной профилактике заболеваний.
Какие корни у сердечно-сосудистых заболеваний?
Сама по себе артериальная гипертензия является причиной развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда, инсультов, внезапной смерти. И даже если не возникнут острые сосудистые катастрофы, человек с заболеваниями сердца закончит свою жизнь с хронической сердечной недостаточностью.
— Можно ли на это повлиять?
— Да, можно. Нужно заниматься профилактикой — и в этом смысле на одном из первых мест стоит борьба со стрессом. Наша жизнь сегодня наполнена стрессами. Стресс вообще нужен для жизни, но когда его много, он превращается в дистресс — разрушительный процесс, ухудшающий протекание психофизиологических функций.
В этом состоянии регулирующие системы организма работают очень напряженно. Речь идет о симпатической нервной системе, ренин-ангиотензиновой системе, которые отвечают за регуляцию уровня давления. Человек не чувствует, как в условиях стресса меняется работа его регулирующих систем, но такая особенность его жизни будет приводить к их дисрегуляции и к повышению давления.
Еще одна проблема — это то, что мы с вами перестали двигаться. Теперь нашу жизнь заполнили компьютеры, гаджеты, работа, две работы, три… В XVIII—XIX веках человек двигался намного больше, и это приводило к тому, что поступление энергии и ее расход были сбалансированными. Сегодня все доступно, нет голода, а в магазинах можно купить любые продукты. Но как мы расходуем эту энергию? Иногда пациенты, которые хотят немножечко похудеть, говорят: «Я уже ничего не ем, но не худею». «А что вы еще делаете?» — спрашиваю. «Сижу у телевизора и сериалы смотрю», — отвечают. Можно ничего не есть, а вес набирать.
А теперь давайте обратим внимание на наше питание. Посмотрите, что сегодня располагается на проспекте Независимости в Минске — рестораны быстрого питания. Питание на ходу, еда, которая содержит много быстроусвояемых углеводов, ни к чему хорошему не приведет.
Проблема ожирения в Беларуси уже обозначена экспертами Всемирной организации здравоохранения. Примерно 27% жителей страны имеют избыточную массу тела и ожирение. Наши педиатры занялись этой проблемой, и оказалось, что у подростков и детей эта цифра еще выше — примерно 37%. Поэтому у нас сегодня возникает проблема артериальной гипертензии у детей и подростков.
В их случае факторами риска является наследственность и еда. К тому же, что пьют наши дети?
— Газировку.
— Да, а там есть глутамат натрия. Это вещество, которое относится к усилителям вкуса и аромата, но способствует развитию зависимости от этого вкуса. Этой водички попил сейчас, а через час хочется попить еще, а в составе есть быстроусвояемые углеводы. Вот и возникает проблема.
Все эти факторы также способствуют повышению давления.
При ожирении нарушается гормональный баланс в организме — жировая ткань гормонально активна. Она продуцирует множество гормонов, которые будут повышать аппетит, способствовать развитию инсулинорезистентности, влиять на сосудистый тонус. А если у нас сосуды спазмированы, то внутрисосудистое давление будет изменяться.
Достаточно часто на первых местах среди жизненных целей стоит материальное благополучие: карьера, хорошая машина, фирменная одежда. К сожалению, среди этого перечня нет ценности и престижности здоровья. Когда это станет основной ценностью, мы с вами сможем сказать, что добились успеха.
— Чем опасна артериальная гипертензия?
— Она опасна не повышенным давлением. Сегодня врачи четко понимают, что не только лечат высокое давление, но и предупреждают повреждение органов-мишеней.
Наиболее важные органы-мишени артериальной гипертензии — это сердце, мозг, сосуды и почки.
Пострадала на фоне высокого давления функция почки, изменилось выделение регулирующих гормонов — и давление уже может повышаться из-за этих нарушений, формируется замкнутый круг.
Нашим пациентам нужно понять, что мы не лечим высокие цифры, мы защищаем органы-мишени.
— Раньше говорили, что 140/90 — это рабочее давление.
— Сейчас нет понятия рабочего давления. 140/90 — это уже гипертензия, 130−139/80−89 — это высокое нормальное давление, норма — 120/80. И даже при высоком нормальном давлении у людей, которые относятся к группе очень высокого риска, имеют коморбидную патологию в виде ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта или инсульта, необходимо начинать лечение.
Сейчас изменились подходы к людям с «нежным» возрастом — 80−90 лет. Если они хорошо переносят более высокие уровни давления, то его можно удерживать на цифрах — 140−160 мм рт столба. За счет атеросклеротических изменений сосудов головного мозга, низкое давление может быть причиной мозговых нарушений. Это единственная категория, для которой цифры давления могут быть более высокими.
«У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно»
— Как подобрать препарат, который будет снижать давление?
— Очень часто и врачам, и пациентам хочется, чтобы все было сразу — здесь и сейчас. И поэтому после назначения достаточно высоких доз антигипертензивных препаратов давление может снизиться в течение одного-двух дней. Однако достигать целевого уровня давления нужно в течение трех месяцев. Почему? Потому что организм уже привык работать в других условиях и перестройка должна тоже происходить медленно, чтобы формировались и начинали работать адаптационные процессы. Эти три месяца еще нужны для того, чтобы у пациента сложилась приверженность к лечению, контролю и тому, чтобы хотя бы раз в год оценить состояние органов-мишеней.
— Лекарства, которые снижают давление, гипертоникам нужно пить каждый день и до конца жизни?
— Да, это постоянное лечение. Сейчас объясню почему. Если уже регулирующая система поломана, а мы добавили лекарство и все восстановили (то есть, если сравнить с техническим устройством, встроили в поломанный механизм таблетку, как новую деталь, а потом ее забрали), то еще два-три месяца давление может быть нормальным, но это не повлияет на профилактику поражения органов-мишеней. А, напомню, цель лечения — защита органов-мишеней.
Было проведено большое количество многоцентровых исследований, которые показали, что если принимать определенные препараты два-три года, то гипертрофия левого желудочка сердца может уменьшиться. Бросили принимать — через два-три месяца все вернется на начальный уровень. Получается, что первый этап лечения был бесполезен.
Пациенты иногда говорят, что принимают лекарство три-четыре года и, наверное, к нему привыкли. Но привыкания к антигипертензивным препаратом нет и принимать их нужно постоянно. Для пациентов с артериальной гипертензией есть дополнительные (кроме артериального давления) факторы риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Низкий риск — когда давление нормальное или незначительно повышено, но человек не курит, имеет нормальные уровни холестерина, правильно питается, у него нет других хронических заболеваний. Таких пациентов очень мало. В этот период времени их ничего не беспокоит, так зачем идти к врачу? А если у человека наряду с артериальной гипертензией есть ишемическая болезнь сердца — это уже высокий риск. А если есть сахарный диабет, перенесенный инсульт и инфаркт, — это очень высокий риск.
Начиная лечение, в первую очередь человек с повышенным давлением должен изменить свой образ жизни. Без этого никакие самые лучшие препараты не будут давать 100%-ный желаемый результат.
— Что можно изменить как минимум?
— Потребление соли. Чайная ложечка без верха — это дневная потребность, это меньше пяти граммов, которые разрешены. Можно готовить пищу несоленой и потом ее подсолить.
И поверьте, если подсаливать по своему вкусу, то за сутки человек употребит меньше, чем эти пять граммов.
Я не за то, чтобы вообще не употреблять соль. Мы прекрасно знаем историю и военные ситуации, когда за соль отдавали все, потому что бессолевая диета приводила к отекам, обморокам. Речь идет о мере.
Во-вторых, мы можем заняться спортом и больше двигаться, в-третьих, бросить курить и злоупотреблять алкоголем.
В 2009—2010 годах в атласе кардиоваскулярных рисков ВОЗ Беларусь была в красной зоне по употреблению алкоголя. А это от 11 до 23 литров на душу населения. В 2016 году в одной из защищенных психиатрами диссертаций мне попадались цифры, характеризующие потребление алкоголя подростками и молодыми людьми — в среднем 14,3 литра. А если потребление составляет больше 8,3 литра, то мы практически идем к тому, что будет страдать генофонд нации.
Ограничить потребление алкоголя невозможно только регулированием его продаж в магазинах. Должна быть культура употребления спиртных напитков. В 80−90-е годы была позиция по безопасным дозам алкоголя — 30 граммов чистого этанола в день, при пересчете на различные напитки получалось до 100 мл крепких спиртных напитков, или 250 мл вина, или 500 мл пива для мужчин, для женщин — половина от этой дозы.
В последующем эту дозу уменьшили еще в два раза: 15 г чистого этанола в день для мужчин и 7,5 г — для женщин.
Но ВОЗ обращает внимание на то, что в странах, где нет культуры употребления спиртных напитков, рекомендацию о безопасных дозах алкоголя нельзя давать. Потому что приходят некоторые пациенты и говорят: «Мне каждый день пить некогда эту безопасную дозу, а можно я все за неделю соберу и выпью в выходные?» Это говорит о том, что культуры употребления спиртных напитков нет. У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно.
Нужно обратить внимание на свое питание и повышенный уровень холестерина. Что мы любим съесть? Иногда смеются, что белорусы любят есть много сала и картофеля. Сало, кстати, не повышает значимо уровень холестерина. А вот углеводы вместе с продуктами, содержащими животные жиры, например, свинина, будут.
Наши восточные соседи едят очень много баранины, и у них реже встречается атеросклероз. В баранине больше ненасыщенных жирных кислот. Обращали, наверное, внимание, что бараний жир быстро застывает? А связано это с его уникальным составом. Однако не стоит употреблять этот жир для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, хотя у него много различных областей применения в медицине.
Еще важен способ приготовления пищи. Одно дело зажарить мясо или рыбу до корочки на сковородке, а другое — приготовить на гриле или потушить. Когда используются такие технологии приготовления, в приготовленном блюде остается меньше жира.
— Если у человека есть артериальная гипертензия, но он убрал факторы риска: начал правильно питаться, заниматься спортом, похудел, он не курит. Можно ли отказаться от ежедневных таблеток, снижающих давление?
— Я думаю, если это произошло на ранних этапах, когда не было поражения органов-мишеней и человек будет привержен подобному образ жизни, — то да. Если это произошло, когда уже развилась гипертрофия сердечной мышцы, ангиопатия сосудов сетчатки, нефроангиосклероз, изменения в сосудах, — то нет.
«На гипертензию могут наслаиваться тревога, страх, депрессия»
— Я знаю, что очень многие пациенты с артериальной гипертензией все равно не пьют таблетки каждый день. Что в таком случае может произойти с этими людьми?
— Постепенно будет возникать атеросклероз крупных сосудов, аорты, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов (сосуды шеи. — Прим. СМИ). Развитие атеросклероза — это cкопление липидов в сосудистой стенке. Вот представьте: ровная и гладкая сосудистая стенка — и вдруг там начинают появляться какие-то выступы.
Атеросклеротическая бляшка в какой-то момент может стать нестабильной, ее покрышка растягивается и может надорваться. Это уже сосудистое повреждение, и организм на это обязательно отреагирует: активизируются клетки, обладающие способностью закрывать сосудистые дефекты — тромбоциты, они запустят образование тромба, сосуд перекроется и произойдет инфаркт. Вот, пожалуйста, результат. То же самое может быть в мозговых сосудах — и произойдет инсульт.
Расплата за нелеченную гипертензию все равно наступит. У кого-то раньше, у кого-то позже.
Можно взять еще один аспект: сейчас мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа.
Значит, на артериальную гипертензию могут наслаиваться любые психопатологические синдромы — тревога, страх, депрессия. А они в свою очередь могут запускать новый виток развития артериальной гипертензии. Иногда нам приходится назначать не просто антигипертензивные препараты, а добавлять препараты с психотропными эффектами — антидепрессанты, противотревожные препараты. Это нужно для того, чтобы душа и тело выздоравливали одновременно.
— Какие обследования нужно пройти, чтобы понять, что у человека артериальная гипертензия? Конечно, помимо того, что он меряет давление и видит повышенные цифры.
— Есть разница в том, где человек измеряет давление. Считается, что если дома у него цифры 130/80 мм рт ст и выше, то уже нужно думать о гипертензии. Для поликлиники эта цифра — 140/90 мм рт ст и выше. В этом случае надо обследоваться, чтобы выявить риски развития заболевания.
Обязательно нужно сделать электрокардиограмму, УЗИ брахиоцефальных сосудов, а это обследование внесено в обязательные стандарты с 2018 года. Также нужен осмотр глазного дна окулистом, УЗИ сердца, биохимический анализ крови.
В анализе крови нужно обратить внимание не на обычный холестерин, а на холестерин липопротеинов низкой плотности. Он более агрессивен, может запускать каскад иммунных реакций. Есть еще холестерин липопротеинов высокой плотности — это защитные липопротеины, и их уровень тоже нужно анализировать. Важно вычислить коэффициент атерогенности, который указывает на благоприятное или неблагоприятное соотношение фракций липидов.
Необходимо определить и уровень глюкозы. Сегодня во всем мире стоит проблема заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, поэтому глюкозу крови нужно оценить обязательно. Также нужно проанализировать показатели функции почки — это уровень мочевины и креатинина, посмотреть на печеночные ферменты.
Наши пациенты очень боятся за свою печень. Одна из причин, почему прекращают лечение повышенного давления: «так я же „посажу“ свою печень». Но печень больше посадит тот алкоголь, который выпивается раз в неделю, чем правильно подобранный препарат.
И еще с 2018 года по утвержденным протоколам у пациентов с артериальной гипертензией нужно обращать внимание и на уровень мочевой кислоты.
Все эти обследования нужно проходить раз в год, чтобы видеть, что происходит с органами-мишенями и факторами риска.
— Нужно ли проводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД), когда человек в течение суток носит специальный прибор, автоматически измеряющий давление с определенными интервалами времени?
— Артериальное давление у здорового человека имеет определенные суточные или циркадные ритмы. Организм приспосабливается к определенному ритму жизнедеятельности: днем — работа, ночью — отдых. Он может нарушаться при артериальной гипертензии, у людей, которые работают по сменам.
Есть люди, у которых днем вроде бы все неплохо, а ночью этого снижения давления нет, оно остается высоким. И еще очень значимый показатель, определяемый при суточном мониторировании — скорость утреннего подъема. Измеряя давление самостоятельно, мы его не оценим, а вот при проведении СМАД это видно.
Когда случаются сосудистые катастрофы? Чаще всего в ранние утренние часы. У кого? У людей, у которых очень высока скорость раннего утреннего подъема давления. Поэтому для оценки особенностей суточного ритма, эффективности лечения проводят СМАД.
— Как правильно измерять давление?
— Если это не какая-то экстренная ситуация, то измерять давление нужно через десять минут после пребывания в покое. Затем артериальное давление измеряется в первый раз, записывается, например, оно 150/90 мм рт ст. Прошло две минуты, давление измеряется еще раз, оно 142/88 мм рт ст. Какое же давление правильное? Измеряем третий раз — 140/88 мм рт ст. Вот это и будет правильное. Разница между двумя измерениями должна быть не больше двух миллиметров. Но если третий раз измерили и давление стало 136/80 мм рт ст., нужно измерять четвертый раз. Измеряли четвертый раз, оно 126/75 мм рт ст., измерили пятый, оно такое же. Так какое давление правильное? Первое или последнее? Последнее.
— То есть не нужно выводить среднее арифметическое?
— Нет. Есть некоторые аппараты для измерения давления, которые выводят средний показатель автоматически, но по критериям ВОЗ стоит измерять давление, пока разница между двумя измерениями будет составлять не больше двух миллиметров, то есть давление не станет стабильным.
«Бывает, головные боли у пациента с гипертензией уменьшаются после чашечки кофе»
— Стоит ли обращать внимание на пульс?
— Между артериальным давлением и пульсом есть определенная зависимость. Чем ниже давление, тем больше может быть пульс. Особенно это четко видно, когда резко падает давление, а пульс начинает нарастать. Частота сердечных сокращений так же, как и давление, зависит от функции вегетативной нервной системы.
Вегетативная нервная система состоит из двух отделов — симпатической и парасимпатической. Симпатическая обеспечивает активизацию деятельности организма — «реакции бегства». Они сопровождаются увеличением интенсивности работы. Если мы увидели автобус и хотим подбежать, то не говорим: «Послушай, сердце, я вот сейчас побегу, давай начинай работать чаще». Наши внутренние регулирующие системы начинают работать самостоятельно.
У человека с преобладанием активности симпатической нервной системы в состоянии стресса частота сердечных сокращений может быть высокая. Нормальный показатель частоты сердечной деятельности — 60−90 ударов в минуту. Но чем ближе цифра к 60, тем более экономно и более длительно будет работать ваше сердце. Поэтому контролировать ритм нужно, особенно тем, у кого есть мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий). В этих случаях назначают препараты, чтобы приблизить частоту к нормативным значениям — 60−70.
Есть люди, у которых пульс редкий — 45−50 ударов в минуту. Если превалирует парасимпатическая нервная система или человек занимается регулярно спортом, то в состоянии покоя у него может быть именно такой пульс. Такого пациента нужно дополнительно обследовать, чтобы понять: это для него норма или признаки болезни. В таком случае нужно сделать холтеровское мониторирование. Для этого пациенту надевают прибор и в течение суток записывается электрокардиограмма.
— Низкое давление не такое опасное, как высокое?
— Людей с низким давлением мы относим к гипотоникам. Такое давление может быть генетически обусловленным и не представлять особых проблем для некоторых людей. К сожалению, сегодня у нас нет лекарств для планового повышения артериального давления, кроме растительных препаратов или физических нагрузок.
Но если гипертоник на фоне лечения становится гипотоником, то ситуация может быть неблагоприятной. Будет нарушаться кровоснабжение внутренних органов, особенно мозга, ухудшится самочувствие, будет беспокоить слабость, низкий уровень работоспособности.
— Людям с гипертензией можно пить кофе?
— Человеку можно все, но он должен знать свою меру. Кофе больше влияет не на артериальные, а на венозные сосуды. Бывает, что головные боли у пациента с артериальной гипертензией уменьшаются после чашечки кофе. Но чашечка кофе — это одна ситуация, а кружка кофе три раза в день — другая. В принципе есть исследования, которые говорят, что на протяжении дня можно выпивать две-три чашки кофе, но нужно понимать, что это за чашки и что за кофе: он более крепкий или менее.
— В начале беседы вы говорили о стрессах, но мне кажется, их избежать невозможно. Как работать над собой?
— Мы должны реально оценивать ситуацию: что от нас зависит, а что нет, где мы должны ее принять и попытаться изменить, а где смириться.
Но повышать свою стрессоустойчивость нужно. Мы с вами в основном говорили об интересах пациента, но я скажу и о другой стороне медали — об интересах врача. Проведенные в мире исследования показали, что наиболее стрессогенны профессии, где есть тип «человек-человек», а среди них — медики и педагоги. Сегодня есть много литературы о том, как одержать победу над стрессом, в БелМАПО есть курсы для врачей, на которых обучают медицинской психологии, конфликтологии, профилактике профессионального выгорания.
Врач традиционно пользовался особым статусом в любом обществе, к нему предъявляются высокие этические и правовые требования. Врач со стороны пациентов заслуживает уважения, которое не всегда получает. В последние годы очень изменилось отношение пациентов к врачу, неуважение, неприятие рекомендаций врача (а иногда и рукоприкладство) встречаются все чаще, поток жалоб не иссякает, и не всегда они справедливы.
Мы должны понимать, что у нас есть Конституция страны, защищающая интересы своих граждан. Закон «О здравоохранении», в котором есть два очень важных раздела: права и обязанности врача и права и обязанности пациента. Пациент должен относиться к врачу как к человеку, который выбрал своей профессией оказание ему помощи, а не как к мальчику для битья или человеку, на которого он постоянно будет жаловаться.
Мне очень грустно: хорошие, талантливые врачи уходят из медицины, они не выдерживают стрессов своей специальности, которую когда-то выбирали с любовью и желанием быть полезными. Можно говорить о стрессогенности этого мира и защищать пациентов, но о защите врача уже нужно не говорить, а кричать.
