Профилактика (ишемической) коронарной болезни сердца
Принцип проведения первичной профилактики коронарной болезни сердца основан на расчете индивидуального коронарного риска. Для расчета риска по номограммам необходимо знать:
а) курит ли пациент;
б) пол;
в) возраст (возрастные группы с интервалом в 10 лет. Например, пациенты в возрасте от 40 до 50 включаются в одну группу);
г) уровень АД;
д) уровень холестерина (ХС) в ммоль/л или мг/дл.
По этим ориентирам для каждого пациента индивидуально подбирается персональная клетка пациента, цвет которой говорит о прогнозе на ближайшие 10 лет. Коронарный риск может быть низким вероятность развития ИБС менее 5%, средним вероятность развития ИБС 5-10%, умеренным вероятность развития ИБС 10-20%, высоким вероятность развития ИБС 20-0% и очень высоким вероятность развития ИБС более 40%.
Определив прогноз в настоящий момент, необходимо оценить прогноз пациента на возраст 60 лет (те же самые параметры подставляются в номограмму, соответствующую 60 годам). Если по исходным параметрам риск развития ИБС в 60 лет достигнет 20%, то уже сегодня (независимо от возрастной группы) пациент расценивается, как больной с высоким риском, а значит, требуется немедленное вмешательство.
Следует помнить, что при:
- семейной гиперхолестеринемии,
- проявлении ИБС в молодом возрасте у родителей,
- низком (< 1 ммоль/л) уровне ЛПНП,
- уровне триглицеридов (ТГ) > 2 ммоль/л
- риск рассматривается по номограммам на следующие 10 лет, т.е. исходные данные 40-летнего пациента подставляются в номограмму 50летнего и т.д. У больных с сахарным диабетом рассчитанный риск удваивается.
После определения индивидуального риска алгоритм действий врача определяется уровнем ХС и АД.
Нужна ли первичная профилактика ИБС у практически здоровых людей? Обратимся к доказательной медицине.
В исследовании HPS было изучено влияние антиоксидантных витаминов на показатели эффективности профилактики сердечнососудистых заболеваний. Равным группам пациентов рандомизированно назначали симвастатин (40 мг/сут), комплекс антиоксидантов с витаминами (токоферол 600 мг/сут, аскорбиновая кислота 250 мг/сут и bкаротин 20 мг/сут) и плацебо. Средний срок наблюдения составил 5 лет. В ходе исследования симвастатин в дозе 40 мг/сут достоверно снизил как уровень ХС ЛНП плазмы, так и риск сердечнососудистых осложнений в обоих случаях независимо от исходных значений ХС ЛНП. Общая смертность среди принимавших симвастатин снизилась на 12%, смертность от сосудистых осложнений на 17%, риск инсультов на 27%. Общий риск сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость реваскуляризационных вмешательств) снизился среди принимавших симвастатин на 24%, потребность в некоронарных реваскуляризациях на 16%. В ходе наблюдения благоприятное влияние симвастатина на изучаемые показатели не только не исчезало, но, напротив, возрастало с течением времени. Вопреки ожиданиям, достоверный протективный эффект симвастатина был отмечен не только среди лиц с исходно повышенным уровнем холестерина ЛПНП, но и среди пациентов с нормальными и даже низкими значениями этого показателя.
В США было выполнено исследование AFCAPS/ TexCAPS. Основная идея исследования заключалась в предположении, что добавление ловастатина к диете у пациентов без клинических признаков атеросклероза сосудов и ｫнормальнымｻ (умеренно повышенным) уровнем холестерина снизит коронарную смерть, риск развития инфаркта миокарда, риск развития нестабильной стенокардии. Было включено 6605 пациентов без клинических признаков ИБС. Средний уровень холестерина составил 4,656,83 ммоль/л. Стремились к снижению уровня ХС ЛПНП менее 110 мг/дл.
Терапия ловастатином привела к снижению общего холестерина на 18,4%, ХС ЛПНП на 25%, триглицеридов на 15%, повышению ХС ЛПВП на 6%. Кроме того, риск развития инфаркта миокарда снизился на 35%, потребность в операциях АКШ снизилась на 33%, число госпитализаций по причине нестабильной стенокардии снизилось на 34%.
В другом исследовании по первичной профилактике, WOSCOPS, терапия правастатином в дозе 40 мг в сутки у 6595 мужчин в возрасте от 45 до 64 лет в течение 5 лет привела к снижению уровня общего холестерина на 20%, уровня ЛПНП на 26%. Риск развития нефатального инфаркта миокарда снизился на 31%, смерти по сердечнососудистым причинам на 33%.
Таким образом, врач может использовать статины с целью первичной профилактики даже у пациентов с нормальным уровнем ХС.
В исследовании НОРЕ была продемонстрирована способность иАПФ влиять на факторы риска ИБС. Терапия рамиприлом привела к снижению риска смерти, инфаркта и инсульта. Таким образом, врач может использовать иАПФ с целью первичной профилактики у больных с факторами риска развития ИБС.
Любое клиническое проявление атеросклеротического поражения сосудов подразумевает немедленное начало вторичной профилактики.
Вторичная профилактика состоит из нескольких блоков:
1. Коррекция стиля жизни:
- отказ от курения, в том числе пассивного;
- диета № 2;
- динамические физические нагрузки;
- снижение индекса массы тела до уровня 20–28.
2. Контроль АД (целевым АД является уровень <140/90 мм рт.ст.)
3. Контроль уровня ХС достигается липидонормализующей терапией
общий ХС < 5 ммоль/л (!);
ЛПНП < 115 мг/дл (требование ЕНС, требование АНА ЛПНП < 100 мг/дл)
4. Пожизненная терапия:
ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут;
b-блокаторы (жирорастворимый b1селективный);
иАПФ при ФВ < 40% или клинических проявлениях сердечной недостаточности.
При манифестации ИБС у женщин в менопаузе, а также у больных в возрасте =< 55 лет в программу наблюдения обязательно следует включать их родственников.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
