Лечение хронической сердечной недостаточнсти: кардиальная ресинхронизирующая терапия
Кардиоресинхронизация (КРТ) –
новое направление в электрокардиостимуляционной терапии хронической середечной недостаточности, в котором основное значение придается восстановлению измененных функций миокарда, вызванных нарушениями внутрисердечного проведения
Отделение СХ и ВК является одним из ведущих по клиническому применению бивентрикулярных ЭКС в нашей стране.
Накоплен клинический опыт применения кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелыми формами сердечной недостаточности, в том числе у пациентов с мерцательными аритмиями.
У пациентов с тахиформами мерцательной аритмии проводилась радиочастотная аблация с целью нормализации частоты середечных сокращений.
За последнее время существенно пересмотрены показания к имплантации бивентрикулярного ЭКС и данный вид кардиоресинхронизирующей терапии рекомендован для лечения неосложненных форм сердечной недостаточности.
Развитие кардиостимуляции в последние десятилетия привело к решению многих проблем, связанных с нарушением ритма сердца.
Бурное развитие техники для электрокардиостимуляции привело к тому, что уже в 80-х годах минувшего века ее возможности стали значительно превосходить изначальные потребности в коррекции брадиаритмий. Возникли новые сферы применения электрокардиотерапевтических устройств, в том числе и для лечения сердечной недостаточности.
Рис. Схематично показаны имплантированные электроды бивентрикулярного ЭКС.
Электроды расположены в полости правого предсердия, правого желудочка и электрода кронарного синуса для стимуляции левого желудочка
Бивентрикулярный электрокардиостимулятор разработан специально для пациентов с ХСН, в то время как обычный электрокардиостимулятор используется для лечения пациентов с нарушениями сердечного ритма, сопровождающимися очень редким ритмом и остановками сердца.
Бивентрикулярный электрокардиостимулятор поступил на испытания Американского Лицензирующего Ведомства (FDA) в 2001 году и разрешен для клинического применения в Российской Федерации в 2003 году.
Первые результаты лечения больных с ХСН оказались успешными.
1990–1992 гг. Margarete применил двухкамерную (предсердно-желудочковую) электростимуляцию с укороченной атриовентрикулярной задержкой с целью лечения терминальной СН, вызванной дилатационной кардиомиопатией.
В 1994 г. две группы исследователей – S.Cazeau и P.Bakker – впервые предприняли трехкамерную (атриально-бивентрикулярную) ЭКС у больных с сочетанием тяжелой СН и внутрижелудочковой блокадой.
В 1998 г. J.Daubert предложили вводить электрод в стенку левого желудочка через вену из коронарного синуса.
Показания к имплантации двухкамерного ЭКС
- Сердечная недостаточность (СН) средней и тяжелой степени.
- Чем выраженнее степень СН, тем лучше результаты.
- Длительность QRS > 130ms.
- - Блокада левой ножки пучка Гиса или межжелудочковая диссоциация.
- - Длительная медикаментозная терапия сердечной недостаточности, в том числе и неэффективность медикаментозной терапии.
При нормальной работе сердца, оба желудочка сердца работают одновременно друг с другом с небольшой задержкой после сокращения предсердий.
При ХСН у многих пациентов наблюдается нарушение проведения возбуждения к желудочкам (блокада ножки пучка Гиса или нарушение внутрижелудочковой проводимости). В результате левый и правый желудочки теряют синхронность в работе.
Также стенки левого желудочка (отвечающего за доставку крови к органам тела) сокращаются асинхронно, снижая эффективность насосной функции сердца, и заставляя кровь в буквальном смысле «плескаться» внутри камеры.
В таких случаях сердце увеличивает частоту сокращений для обеспечения доставки крови в органы, чтобы удовлетворить потребность организма. При этом увеличивается нагрузка на сердце, что способствует его преждевременному истощению.
Одним из проявлений является дисинхрония (асинхрония) обоих желудочков сердца,
которая вызвана патологическими изменениями миокарда:
Электрическая: нарушение внутрижелудочковой проводимости. Блокада ножек пучка Гиса.
Структурная: изменения коллагенового матрикса проводящих путей.
Механическая: локальная асинхрония миокарда выявляемая при стресс - ЭхоКГ.
Председатель Белорусской ассоциации сердечной недостаточности рассказала, как лечат ХСН в РНПЦ «Кардиология»
Врачи ставят диагноз «хроническая сердечная недостаточность» 13 процентам минчан с кардиологической патологией, тогда как в Европе таких больных не более 4 процентов. С чем это связано?
Главная причина трехкратного расхождения в цифрах — в отношении к своему здоровью. Если за рубежом лечиться дорого и граждане в буквальном смысле боятся заболеть, то у нас медицина бесплатная, да и с врачами у пациентов не всегда складываются доверительные отношения. Иностранцы другие — не обсуждают рекомендации и назначения доктора, а строго им следуют.
— Хронической сердечной недостаточностью (ХСН) принято называть состояние, при котором из-за различных заболеваний нарушается функция сердца и оно не может обеспечить нормальную жизнедеятельность организма, — пояснила заведующая лабораторией хронической сердечной недостаточности РНПЦ «Кардиология», председатель Белорусской ассоциации сердечной недостаточности Елена Курлянская. — Риск развития заболевания увеличивается с возрастом, поскольку по мере старения организма в сердце происходят необратимые изменения. Наиболее частой причиной возникновения ХСН считается ишемическая болезнь сердца.
— С чем это связано?
— В сосудах образуются атеросклеротические бляшки, из-за чего просвет в коронарных артериях сужается, что приводит к нарушению кровообращения. Возникает кислородное голодание (ишемия) сердечной мышцы, нарушается ее сократительная способность, проявляющаяся в виде ХСН. Среди других причин — артериальная гипертензия. Повышенное давление уменьшает эластичность артериальных сосудов, стенки которых утолщаются, а просвет сужается. Чтобы перекачать кровь, сердцу приходится работать с двойной, а то и тройной нагрузкой. Постепенно его размер увеличивается, а сократительная способность, наоборот, ослабевает. Развивается ХСН. Кроме того, к заболеванию приводят нарушения сердечного ритма.
Таким пациентам в нашем центре выполняют очень много хирургических вмешательств. В полном объеме проводится терапевтическое лечение. Больным с тяжелой формой заболевания (терминальной стадией) делают трансплантацию сердца.
В РНПЦ «Кардиология» операции по пересадке сердца выполняют с 2009 года. На сегодняшний день сделано более 165 трансплантаций.
Кроме того, пациентам с ХСН имплантируют (вживляют) специальные аппараты. Поскольку сердце — это своего рода насос, врачи используют различные механические системы вспомогательного кровообращения, конструкции которых постоянно совершенствуются. Около 40 процентов пациентов, ожидающих трансплантацию сердца, до операции поддерживают подобными системами. Это дает возможность человеку не только дождаться своего органа, но и в ряде случаев, особенно с пожилыми больными, когда проведение трансплантации под большим вопросом, становится терапией до конца жизни.
«Насосы» могут работать три, пять лет. И все это время пациенты самостоятельно обслуживают себя, выполняют небольшую физическую работу. Качественно жизнь кардинально отличается от той, что они имели до имплантации систем. С трансплантацией сердца — аналогично. Если все прошло благополучно, пациенты чувствуют себя очень даже неплохо.
Также пациентам с ХСН проводят рентгенэндоваскулярные (внутрисосудистые) операции. В ряде случаев больным имплантируют стволовые клетки.
— По технологиям лечения мы находимся на уровне европейских стран, единственное, уступаем им по количеству манипуляций, — констатировала Елена Курлянская.
Р.S. Кстати, заподозрить у себя ХСН можно по следующим симптомам: учащение сердцебиения (тахикардия), одышка, отеки. Принято еще ориентироваться на сохранение отеков на голенях до утра. При этой болезни человек не может спать лежа (задыхается) — только полусидя. А усугубляет ее избыточное потребление соли и жидкости, нарушение приема лекарственных препаратов (назначенных для коррекции повышенного артериального давления, нормализации сердечного ритма, предотвращения ишемии миокарда).
