Дисфункциональные ювенильные кровотечения

Клиническая лекция

ЮМК -  полиэтиологичное заболевание, которое возникает вследствие влияния различных неблагоприятных экзо - и эндогенных факторов как на центральные механизмы, которые регулируют функцию репродуктивной системы, так и непосредственно на гонады.

Истинными ювенильными кровотечениями являются дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции при отсутствии анатомических изменений в половой системе, обусловленных наличием органических заболеваний или аномалий развития, а также системных заболеваний – болезней крови.

Этиология.

Основными этиологическими факторами являются:

- неблагоприятное течение перинатального периода;

- хронические и острые инфекционные заболевания (хроническая тонзилогенная инфекция, заболевания ЛОР-органов, острые вирусные нейроинфекции);

-хронические соматические инфекции (хронические заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы). Особенно следует выделить роль заболеваний печени, так как 90% половых стероидов циркулирует в крови в связанном с белками состоянии. Инактивация и выделение половых стероидов осуществляется преимущественно печенью, поэтому нарушение  белковообразовательной функции печени приводит к нарушениям гормонального гемостаза, и по механизмам обратных связей эти изменения приводят к нарушениям нормального ритма секреции гипоталамо-гипофизарных  гормонов. Кроме того, в печени осуществляется синтез целого ряда плазменных факторов свертывающей системы крови и системы фибринолиза  (факторов VII, X, IX, II, V, XI, протромбина, проконвертина). Нарушения гормонального гомеостаза усугубляются несостоятельностью системы гемостаза.

- нарушения функции эндокринных желез (щитовидной железы);

-детские психогении, стрессы, физические травмы и переутомления;

-гиповитаминозы и алиментарный фактор (нерациональное питание, девиации пищевого поведения, вегетарианство, глистные заболевания, дисбактериозы кишечника);

-вредные привычки (курение, употребление алкоголь-содержащих напитков);

-дисфункции иммунной системы, сопровождающиеся развитием аутоиммунных заболеваний (поливалентная аллергия, бронхиальная астма, нейродермит, псориаз);

- врожденные соединительнотканные дисплазии.

Патогенез.

В основе патогенеза ЮМК лежат нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов на фоне несостоятельности нервно-рецепторного аппарата различных звеньев репродуктивной системы в период ее возрастной функциональной незрелости.

Пусковым механизмом кровотечения являются колебания уровня гормонов, приводящие к нарушениям кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза, вследствие чего начинается неравномерное отторжение эндометрия, клиническим проявлением которого является кровотечение

ЮМК представляют собой,  как правило, ациклические кровотечения чаще по типу атрезии фолликулов, реже – по типу персистенции фолликулов.

Клиническая характеристика ювенильных кровотечений.

- возникают от начала менархе и до 18 лет;

- в анамнезе отсутствие беременности и родов;

- продолжаются более 7 дней;

-повторяются чаще, чем через 21 день;

-объем   кровопотери больше чем при обычной менструации и ведет к анемизации подростка.

 ЮМК могут иметь три варианта  течения:

- обильные, но короткие (5-8) дней, возможно с развитием острой анемии;

- скудные, типа кровомазания, продолжающиеся неопределенный срок (до 1-1,5мес.), приводящие к развитию хронической анемии;

- беспорядочные (скудные, с периодическим прекращением или усилением до кровотечения).

Клинические формы ювенильных кровотечений.

1. Неосложненная – основным проявлением является маточное кровотечение (постгеморрагическая анемия, патологические изменения системы со стороны гемостаза и половой системы отсутствуют).
2. Осложненная  – наличие постгеморрагической анемии, вторичного бактериального эндометрита, вторичных нарушений в системе гемостаза.
3. Сочетанная -  характеризуется появлением маточных кровотечений у девочек с заболеваниями системы гемостаза, специфическими воспалительными заболеваниями половой системы.

Диагностика.

1. Оценка степени развития вторичных половых признаков. Оценка характера становления менструальной функции.
2. Оценка степени физического развития.
3. Анамнез матери (течение беременности и родов), и подростка.
4. Гинекологическое обследование:

- ректо-абдоминальное обследование;

 - УЗИ органов малого таза.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:

- выраженная эстрогенизация,

-незначительное увеличение яичников,

-эхонегативные округлой формы образования от 1,5 до 2,5см в диаметре, с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист характеризуется:

- увеличением яичника;

-эхонегативными образованиями округлой формы, с четкими контурами в одном из яичников от 3 до 6 см. Фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течение 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

5. Лабораторные исследования:

- общий анализ крови, гемостазиограмма,

 - биохимический анализ крови;

 -определение уровня половых гормонов и гормонов щитовидной железы.

6. Инструментальные методы исследования:

 - рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

- ЭЭГ, эхоэнцефалография;

- компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс при подозрении на опухоль гипофиза.

7. Консультации специалистов (невропатолога, гематолога, эндокринолога, окулиста, психиатра).

Дифференциальный диагноз ювенильных кровотечений.

1. С маточными кровотечениями при первичных дефектах в системе гемостаза:

- тромбоцитопении;

- тромбоцитопатии;

- апластические анемии;

- наследственные нарушения гемостаза ( болезнь Виллебранда, гемофилия С и др.);

- геморрагические васкулиты (для этой категории характерно проявление меноррагии уже при первой, второй менструации, носовые кровотечения, множественные подкожные геморрагии в анамнезе).

2. С маточными кровотечениями при органических заболеваниях половой системы:

 - аномалии развития половой системы;

 - генитальный инфантилизм;

- гормонопродуцирующие опухоли яичников, опухоли и опухолевидные заболевания матки, шейки матки, влагалища;

  - генитальный эндометриоз.

3. С маточными кровотечениями при специфических воспалительных заболеваниях половой системы (генитальный туберкулез, гонорея, урогенитальная инфекция).

4. С травматическими повреждениями половых органов.

5. С маточными кровотечениями при беременности.

6. С органическими повреждениями ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса).

 Лечение ЮМК.

1 ЭТАП. Лечение в период кровотечения.

Лечение в период кровотечения у подростков начинается по принципу «от меньшего к большему», и включает симптоматическую терапию, негормонального гемостаз, а при отсутствии положительного эффекта - гормональный гемостаз, и в тяжелых случаях к хирургический гемостаз.

1. Общее лечение:

-постельный режим;

-психотерапия;

-настойка пустырника 15 капель 3 раза в день до еды;

- таблетки валерианы по 0,02 3 раза в день.

2. Симптоматическая гемостатическая терапия:

утеротонические препараты ( окситоцин  по 0,5-1,0 мл 2-4 раза в день или реже внутривенно капельно 1 раз в день в  5-10% растворе глюкозы 400 мл + 5 ЕД инсулина + 5% раствор аскорбиновой кислоты 4 мл; метилэргометрил по 1мл в/м 1 -2 раза в день, ДАО по 1 т 3 раза в день).

препараты для стимуляции коагуляции:

- дицинон по 2,0 мл внутримышечно 1-2 раза в день или по 1-2 таблетки 2-3 раза в день 3-5 дней;

- 12,5% р-р этамзилата натрия внутривенно или внутримышечно до 100 мг в сутки;

-памба по 1 таб. 3 раза в сутки;

- 1% раствор викасола внутримышечно по следующей схеме: 1-й день по 1 мл 3 раза в сутки, 2-й день по 1 мл 2 раза в сутки, 3-й день по 1 мл 1 раз в сутки;

-перитол по 4 мг 3 раза в сутки.

Витаминотерапия:

- аскорбиновая кислота по 0,1г 3 раза в сутки или 5% раствор по 3-5 мл внутримышечно или внутривенно;

- рутин по 1 таблетке 3 раза в день;

-витамин Е по 100-200мг в день;

Фитотерапия:

- крапива, пастушья сумка, тысячелистник, полевой хвощ, кора калины, водяной перец, кукурузные рыльца в сборах и отварах или в настойке.

Физиотерапия:  электрофорез с  хлоридом кальция эндонозальный или на воротниковую зону, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином, иглорефлексотерапия.

Ферропрепараты: ферроплекс, ферро-фольгамма, ферроградумент и другие.

Симптоматическая негормональная гемостатическая терапия назначается продолжительностью 3-5 дней в зависимости от эффективности гемостаза.

Всем подросткам, поступившим с ЮМК на фоне нарушения свертываемости крови и антисвертывающей системы,  таких как болезнь Виллебрандта, тромбоцитопатии, тромбоцитопенические пурпура, геморрагические диатезы, апластические анемии аутоиммунного генеза,  наряду с симптоматической или гормональной терапией, проводится специфическое лечение, согласованное или проводимое совместно с гематологами.

Гормональная гемостатическая терапия.

Показания для гормонального гемостаза.

1. Отсутствие эффекта от проводимой негормональной гемостатической терапии в течение 7 дней (даже при скудном кровотечении и отсутствии анемизации);
2. продолжающееся обильное кровотечение и наличие анемизации (снижение Нв до 90г/л Нt 30-25%);
3. рецидивирующие ювенильные кровотечения;
4. наличие бактериального эндометрита;
5. гиперпластические изменения эндометрия (больше 14 мм по данным УЗИ);
6. наличие в яичниках жидкостных включений (более 16-18 мм по данным УЗИ);
7. наличие выраженных поликистозных изменений яичников по данным УЗИ (размеры яичников более 35 х 25 мм с множеством фолликулов диаметром 7-8 мм и более).

Противопоказания для гормонального гемостаза:

- наличие гиперкоагуляции по данным гемостазиограммы;

- тяжелые нарушения функции печени;

- активная фаза ревматизма.

Варианты проведения гормональной гемостатической терапии

-гемостаз чистыми эстрогенами. Рекомендуется больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических изменений в эндометрии (до 6 мм). Чистый эстрогенный гемостаз проводится редко. Препаратом выбора является микрофоллин форте в дозе ½-2 таблетки в сутки. Продолжительность 10-15 дней. За 1-2 дня до отмены назначаются гестагены (дюфастон по 10мг 1-2 раза в сутки или норколут по 1 таблетке 1 раз в день 10 дней).  В дальнейшем после эстрогенного гемостаза с целью профилактики рецидивов рекомендуется назначение комбинированных гормональных низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов на 2-3 цикла.

- гемостаз чистыми гестагенами. Применяется при наличии гиперэстрогенемии, выраженных гиперпластических изменениях в эндометрии и только при скудных кровотечениях типа «кровомазания». Препаратами выбора являются дюфастон в дозе 10 мг в сутки продолжительностью 6-10 дней. Действующим веществом препарата является дидрогестерон, обладающий избирательным прогестагенным действием на слизистую оболочку матки и лишенный побочных эффектов, свойственных другим синтетическим прогестинам и даже природному прогестерону, дидрогестерон практически не влияет на функцию печени.

Препаратами выбора для проведения гормональной гемостатической терапии для подростков являются комбинированные эстроген-гестагенные монофазные  высоко или низкодозированные препараты (30 мкг этинилэстрадиола).

Использование  низкодозированных препаратов дает врачу больше возможности для индивидуального подбора препарата и возможности получения гемостатического эффекта при минимальных побочных. Клинико-фармакологическим обоснованием для выбора препарата должен служить принцип «максимальный терапевтический эффект при минимуме побочных проявлений».  Выбор препарата осуществляется с учетом входящего в состав гестагена и его фармакологических особенностей.

Варианты назначения препаратов:

1. по 2-3 таблетки комбинированных оральных контрацептивов (содержание этинилэстрадиола 30 мкг) в день до достижения гемостатического эффекта с последующим снижением дозы до 1 таблетки в сутки, продолжительность курса – 21 день; Данная схема используется при обильных кровотечениях и выраженной, но не прогрессирующей анемии;
2. по 2 таблетки комбинированных оральных контрацептивов (30 мкг ЭЭ) в сутки в течение 10 дней.  Применяется у девочек с анемией средней степени тяжести;
3. начиная с 4-х таблеток в сутки высокодозированных (до 50 мкг ЭЭ) препаратов с последующим снижением дозы на ½-1 таблетку в сутки ежедневно в течение 21 дня. Применяется у подростков с обильным кровотечением и нарастающей анемизацией.

Синтетические препараты оказывают ингибирующий эффект на гипоталамо-гипофизарную систему, специфическое воздействие на эндометрий, содействуют активации агрегационной активности тромбоцитов, их адгезии к интиме капилляров.

Использование гормональных препаратов с целью гемостаза даже в высоких дозах, но кратковременными курсами не приводит к осложнениям. Более того, одномоментная блокада гипоталамо-гипофизарной системы может привести к обновлению функций сразу после использования препарата, что в свою очередь содействует нормализации менструальной функции.

Препараты выбора:

 1. высокодозированные - овидон, нон-овлон;

2. низкодозированные -  ригевидон, регулон, марвелон, фемоден.

Микродозированные препараты (содержащие 20 мг этинилэстрадиола и ниже) для гемостатической терапии не используются.

При проведении гормональной терапии необходимо регулярно отслеживать функциональное состояние печени. Рекомендуется назначение желчегонных препаратов и гепатопротекторов (аллохол, холензим, гепатил, корсил, эссенциале по 1 капсуле 2 раза в день и другие).

На период менструальноподобного кровотечения, которое возникает  после курса гормональной терапии, всегда назначается поддерживающая симптоматическая гемостатическая терапия, которая включает в себя препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови, фитотерапию, витаминотерапию, гомеопатические препараты.

Хирургический гемостаз – диагностическое выскабливание полости матки у подростков проводится строго при наличии следующих показаний:

1. обильное кровотечение с анемизацией, угрожающей жизни ребенка;
2. отсутствие эффекта от проводимой комплексной гемостатической терапии;
3. рецидивирующие ювенильные кровотечения;
4. подозрение на органическую патологию полости матки, прервавшуюся беременность.

Оптимальным следует считать проведение у подростка гистероскопии.

 Условиями для производства диагностического выскабливания являются

1. наличие детских зеркал,

2. использование общей анестезии,

3 отсутствие острых воспалительных процессов.

4. только в условиях стационара.

2 ЭТАП – профилактика рецидивов ЮМК.

1. Устранение этиологических факторов.

2.  Соблюдение режима дня, питание, общеоздоровительные мероприятия, психопрофилактика.

3. Негормональная корригирующая терапия.

4. Гормональная корригирующая терапия.

Негормональная корригирующая терапия.

- всем больным с ЮК назначается витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: с 1-го по 14 день фолиевая кислота по 0,001 3 раза в день, с 15 по 28 день глютаминовая кислота по 250 мг 3 раза в день, витамин Е по 100мг в сутки, витамин А по 1 мг в сутки. С 1-го по 20-й день внутримышечно 5% р-р витамина В6 через день чередуя с эндоназальным электрофорезом с витамином В1 № 10.

- девочкам (особенно с гипопластичной маткой) назначается циклическая фитотерапия: с 1-го по 14-й день отвар травы шалфея из расчета 20,0 г на 200 мл воды. Применять по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. С 15-го по 17 день – настой цветов хмеля из расчета 20,0г на 200 мл воды по 1 стакану на ночь. С 18-го по 28-й день – отвар травы чернобыльника из расчета 20,0 г на 200 мл воды – по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 мин до еды.

- седативная терапия (отвар корня валерианы, травы пустырника, пиона по 1/3 стакана 1-3 раза в день 4 недели, «Новопассит» по 10-15 капель 2-3 раза в день 1-2 месяца).

- ноотропные препараты (пирацетам или ноотропил в дозе 0,2-0,4 г 2-3 раза в день 1-1,5 месяца, пантогам по 1 таблетке 3 раза в день1-2 месяца, глицин по 1 таблетке 2-3 раза в день 1 мес,  ацефен по0,1 г 3 раза в день 1 месяца и другие).

Для регуляции менструального цикла можно использовать и комплексные фито-гомеопатические препараты:

- Агнукастон (Циклодинон). Применяется по 15-20 капель 2 раза в день в течение 3-4 циклов. Препарат особенно показан подросткам с кистозными изменениями в яичниках, нерегулярным менструальным циклом.

- Аналогичным действием обладает  мастодинон (по 20-30 капель в день 2 раза 3-5 циклов).

- рефлексотерапия.

- физиотерапия (противопоказана при нарушениях гемостаза). Используются следующие методики: электрофорез брома, новокаина витамина В1 эндоназально или на воротниковую зону, магнитотерапия, гальванизация верхних симпатических ганглиев);

- препараты, улучшающие микроциркуляцию (при наличии сосудистых нарушениях): кавинтон по ½ таблетке 2-3 раза в день 1 месяц, стугерон по ½-1 таблетке 2-3 раза в день 1 месяц, циноризин по ½-1 таблетке 2-3 раза в день 1 месяц или детралекс по 1 таблетке 2 раза в день 1 месяц.

- иммунокорригирующая терапия: настойка элеутерококка по 10-15 капель утром 1 месяц, иммунал по 10-15 капель 2 раза в день 1 месяц.

Всем девочкам с рецидивирующими ЮМК за 2 недели до предполагаемой менструации в качестве профилактики кровотечений  можно рекомендовать следующий комплекс: 1) аскорбиновая кислота 0,25 мг 2 раза в день; 2) настой трав - крапива двудомная 1 ст. ложка + тысячелистник 1 ст. ложка(настоять на 0,5 л воды и принимать по ½ стакана 3 раза в день).

С 1- го дня менструации в первые 2-3 менструальных цикла рекомендуется противорецидивная терапия (викасол, этамзилат, дицинон по 1 таблетке 3 раза вдень 3 дня, настой трав крапивы, пастушьей сумки, лопуха по ½ стакана, настойка водяного перца по  15-25 капель 2-3 раза в день 3 дня).

Выбор назначаемых препаратов и схем лечения при негормональной терапии осуществляется строго индивидуально с учетом этиологических особенностей ЮМК, физических и психологически характеристик ребенка и клинических особенностей заболевания.

Гормональная корригирующая терапия.

Показаниями для назначения гормональной корригирующей терапии являются:

-применение гормонального гемостаза;

-рецидивирующие ЮМК;

-осложненная или сочетанная форма ЮМК. 

Корригирующая гормональная терапия назначается на 3-6 циклов.

Варианты гормональной терапии.

- комбинированные эстроген – гестагенные монофазные контрацептивные препараты;

- комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ;

- циклическая гормональная терапия (назначение чистых эстрогенов в 1-ю фазу цикла и  гестагенов во 2-ю фазу цикла); 

- гестагены.

Терапия чистыми гестагенами назначается  подросткам с предполагаемым или подтвержденным эндометриозом, а также девочкам с гиперплазией эндометрия на фоне низкого уровня прогестерона. Препаратом выбора является дюфастон по 10 - 5 мг 2 раза в день с 5-го по 25 дни цикла 3-6 месяцев, либо с11 –го по 25 день цикла.

Препаратами выбора для корригирующей терапии у подростков являются комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низко или микродозированные препараты, а также препараты для  заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Показаниями для назначения КОК являются:

-склонность к кистообразованию;

- поликистозные изменения в яичниках;

- наличие симптомов гиперандрогении;

- необходимость контрацептивного эффекта.

Оптимальными являются препараты, содержащие  30-20 мкг этинилэстрадиола в сочетании с дезогестрелом.

Дезогестрел  обладает отличительной способностью блокировать фермент альфа - редуктазу, и тем самым снижать уровень тестостерона в крови и является прогестином с минимальными побочными явлениями. Данные препараты особенно показаны девочкам-подросткам, у которых есть явления гиперандрогении.

 Препараты выбора:

-Регулон;

-марвелон;

-новинет;

В некоторых случаях, когда возникают выраженные кровомазания в середине цикла возможен переход на трехфазные препараты (три-регол, триквилар).

В том случае если наблюдается относительно нормальный гормональный гемостаз у подростка, но эффекта от негормональной корригирующей терапии не отмечается, предпочтение следует отдать комбинированным эстроген-гестагенным препаратам для ЗГТ. Препараты для ЗГТ способствуют профилактике кровотечений и восстановлению функции репродуктивной системы. Данные препараты могут назначаться  в тех случаях, когда необходима длительная гормональная противорецидивная терапия, в том числе и непрерывными схемами, но высокие дозы гормонов назначать нежелательно с учетом побочных явлений и отрицательного воздействия на костную ткань, печень, свертывающую систему: ЮМК на фоне эндокринопатий, заболеваний крови, сахарного диабета и другие.

Препаратами выбора являются паузогест, фемостон.

Данный вид заместительной терапии может применяться как в непрерывном режиме (паузогест) и в циклическом (фемостон).

Корригирующая терапия, как контрацептивами, так и препаратами для ЗГТ назначается по стандартной схеме по 1 таблетке 1 раз в день с 5-го по 25 день цикла.