Вторичная аменорея у подростков: клинический опыт применения препарата «Циклодинон»

Нарушения менструальной функции в структуре гинекологической патологии у девочек-подростков составляют 61–63%. Это связано не только с незрелостью функциональной системы регуляции менструальной функции, но и с высокой чувствительностью к воздействию различных неблагоприятных факторов в период ее становления. Особое значение среди этих факторов в последнее время приобретают внешние, в том числе психосоциальные аспекты.

Пристального внимания заслуживает вторичная аменорея у подростков. Диагноз вторичной аменореи устанавливают при отсутствии менструации в течение не менее 6 месяцев, не связанном с беременностью, лактацией или естественной менопаузой.

Вторичная аменорея является скорее не самостоятельным заболеванием, а симптомом. Причины ее могут быть анатомическими, патологическими, ятрогенными и эндокринными.

За медицинской помощью к подростковому гинекологу, как правило, обращаются в случае первичной аменореи, тогда как вторичную аменорею, гипоменорею, олиго- и опсоменорею подростки и их родители не считают проблемой, требующей немедленного вмешательства, и обращаются к врачу лишь в тех случаях, когда менструация отсутствует 12 и более месяцев. Запущенность данных расстройств в подростковом возрасте может способствовать переходу функциональных нарушений в органические и стать причиной гормонально обусловленных заболеваний в репродуктивном возрасте.

Отдаленными нарушениями при гипоталамической олигоаменорее, связанной с нарушением пищевого поведения и похуданием, являются:

•           Бесплодие. Данная проблема, неактуальная в сознании подростка, тем не менее остро встает в репродуктивном периоде.

•           Анорексия. Длительное течение «диетического поведения» способно перейти в развитие стойких и необратимых психических нарушений.

•           Остеопения и остеопороз. Причины — недостаточное поступление кальция, обусловленное нарушением питания, снижение синтеза витамина D, активация остеокластов, вызванная недостатком эстрадиола, а также снижение анаболической активности остеокластов.

•           Изменение настроения. Отмечается депрессивность, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, обусловленные как общей истощенностью, так и недостаточностью эстрогенов.

Вторичную аменорею можно расценивать как крайнюю форму проявления гипоменструального синдрома. Наиболее частыми формами вторичной аменореи являются:

1.         Гипоталамо-гипофизарная аменорея при стрессе, нарушенном представлении о своем теле (нервная анорексия, булимия, ожирение, психоз).

2.         Гиперандрогенемическая аменорея. Проявляется характерными симптомами гиперандрогенемии (повышение уровня тестостерона, дигидроэпиандростендиона).

3.         Гиперпролактинемическая аменорея. Уровень пролактина более 600 МЕ/мл.

4.         Первичная овариальная недостаточность.

5.         Обменно-эндокринная аменорея при гипотиреозе, гипертиреозе, сахарном диабете.

6.         Опухоли ЦНС и гипофиза.

Наиболее часто развитие гипоменструального синдрома и вторичной аменореи связано с нарушением пищевого поведения, похуданием, высокими энергетическими затратами на фоне хронического стресса и психосоматических расстройств (нарушение представления о своем теле) — гипоталамо–гипофизарная аменорея.

Независимо от вызвавших ее причин гипоталамо-гипофизарная аменорея характеризуется изменением частоты и амплитуды пульсирующей секреции гонадолиберина гипоталамусом и лютеинизирующего гормона гипофизом вплоть до полного ее прекращения.

Нами было обследовано и пролечено 43 подростка от 13 до 18 лет из разных регионов республики, поликлиник г. Минска с жалобами на отсутствие менструации в течение более 6 месяцев. Обследование и лечение проводилось на базе 3-й ГКБ Минска, 6-й и 18-й городских поликлиник Минска.

Изучались анамнестические данные, оценивался уровень физического и полового развития подростков, а также течение беременности, соматическое и гинекологическое здоровье их матерей. Особое внимание уделялось социальному статусу семей, уровню физических, психологических и учебных нагрузок девочек.

В структуре соматической патологии подростков наибольший удельный вес имели хронический тонзиллит (32,5%) и другие болезни ЛОР-органов (хронический ринит, гайморит) (30,2%), заболевания ЖКТ (25,5%), сердечно-сосудистой системы (наиболее частой патологией была вегетососудистая дистония) (20,9%). Более половины подростков (53,4%) имели сочетанную патологию.

31 (72%) девочка отметила, что развитие гипоменструального синдрома и вторичной аменореи связано с сознательным нарушением питания — с «похуданием». Изменения питания были различного характера: от достаточно сбалансированного диетического рациона до полного отказа от пищи, содержащей жиры и углеводы; 6 подростков взяли за основу диеты вегетарианство.

Наблюдалась четкая прямая связь между скоростью снижения массы тела и быстротой развития нарушений менструальной функции – формированием вторичной аменореи.

12 подростков не связывали нарушения в менструальном цикле и развитие олигоаменореи со снижением массы тела.

Среди фоновых психоэмоциональных состояний выделялись повышенные учебные нагрузки – у 16 подростков (51,1%), физические перегрузки, занятия спортом – у 13 (41,9%), неблагоприятная обстановка в семье – у 6 (19,3%), острое нервно-психическое переживание: «безответная» или «неудачная» любовь – у 7 (22,5%), конфликт в коллективе или с близкими – у 8 (25,8%).

Со слов подростков и их матерей, нарушения в менструальной функции они связывали с такими факторами, как острый психоэмоциональный стресс (поступление в вузы, экзамены) – 5 чел. (47,6%), состояние после оперативного вмешательства (негинекологического характера) – 2 чел.(16,6%), перенесенные тяжелые острые инфекционные и вирусные заболевания – 4 чел. (33,3%), состояние после травмы – 1 чел. (8,3%).

Уровень физического и полового развития всех 43 обследованных практически не отличался от средних показателей для детей соответствующего возраста, однако ИМТ был приближен к нижней границе нормы.

Условно подростки были разделены на две группы. В первую вошли девочки с вторичной аменореей на фоне потери массы тела (31 чел.), во вторую — девочки, у которых нарушения менструального цикла возникли без потери массы тела (12 чел.).

Анализ гормонального фона у подростков показал, что прослеживается тенденция к гипопрогестеронемии, гипоэстрогенемии на фоне некоторого снижения уровня ФСГ и ЛГ относительно средневозрастных показателей. В нашем исследовании не выявлено достоверное повышение уровня пролактина, однако имеется тенденция к гиперпролактинемии в группе девочек с потерей массы тела (табл. 1).

Таблица 1. Уровень гонадотропных и половых гормонов у обследованных девочек 

Гормоны	Подростки с аменореей на фоне потери массы тела, n=31	Подростки с аменореей без потери массы тела, n=12
Лютеинизирующий гормон, мМЕ/л	2,9± 0,2	3,95± 0,3
Фолликулостимулирующий гормон, мМЕ/л	3,2 ±0,29	3,5 ±0,4
Эстрадиол, нмоль/л	0,4± 0,9	0,6±0,2
Прогестерон, нмоль/л	12,3 ±2,65	11,5± 2,23
Пролактин, мМЕ/л	395,2± 18,5	380,4± 16,4
Тестостерон, нмоль/л	1,7± 0,7	1,6±0,4

Одним из основополагающих моментов для выбора метода лечения были показатели ультразвукового исследования органов малого таза (табл. 2)

Таблица 2. Данные ультразвукового исследования органов малого таза 

Показатели	Подростки с аменореей на фоне потери массы тела, n=31	Подростки с аменореей без потери массы тела, n=12
Длина тела матки	3,9± 0,02	4,2 ±0,1
Ширина тела матки	3,6± 0,07	3,9 ±0,02
Толщина тела матки	2,4 ±0,08	2,8± 0,06
Объем правого яичника	5,6 ±0,27	6,2 ±0,2
Объем левого яичника	5,7± 0,2	6,4± 0,21
Эндометрий	4,2 ±1,4	5,7 ±1,2

Как видно из таблицы, на фоне снижения массы тела зарегистрировано уменьшение размеров матки и объема яичников у подростков с аменореей. Эти показатели находятся на нижней границе возрастных размеров. Изменений данных показателей относительно средневозрастных в группе подростков без потери массы тела не наблюдалось. Кроме того, у всех девочек размер М-эхо соответствовал I фазе менструального цикла, максимальный размер фолликулярных включений не превышал 11 мм. Другими словами, при потере массы тела и развитии вторичной гипоталамо-гипофизарной аменореи происходят не только гормональные и функциональные нарушения, но и изменения органического характера.

Полученные данные легли в основу разработанной нами методики лечения и реабилитации таких подростков.

Нам пришлось столкнуться с тем, что 38 – 88,3% матерей высказали остро негативное отношение к включению в схему лечения гормональных препаратов. Остальные были готовы при необходимости принимать гормонсодержащие препараты, но только в крайнем случае.

Предложенная нами схема терапии включала:

1.         Выбор сбалансированного режима питания с максимально возможным учетом желаний подростка. Этот момент является, пожалуй, одним из самых сложных при общении с девочкой. Убедить подростка, который потерял желаемые килограммы, почти нереально. Это требует доверительных отношений с подростком и родителями, в ряде случаев необходимо проконсультироваться с гастроэнтерологом, диетологом.

2.         Назначение легких седативных средств, особенно для возбудимых и эмоционально лабильных подростков (экстракт валерианы по 1–2 драже на ночь, успокоительный травяной сбор по 1 чайной ложке на стакан кипятка 2–3 раза в день). При необходимости показана консультация психотерапевта, детского психиатра.

3.         При аменорее на фоне снижения массы тела обязательно назначались:

•           2–3 курса циклической витаминотерапии (токоферола ацетат по 200 МЕ в сутки в течение 2 недель, затем 2 недели фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в сутки + аскорбиновая кислота по 250 мг в сутки);

•           природные адаптогены (экстракт элеутерококка по 15–20 капель утром и днем, настойка женьшеня по 15–20 капель 2 раза в день, настойка лимонника, корня китайского красного женьшеня по 15–20 капель 2 раза в день);

•           ферментные препараты (фестал по 1 драже 3 раза в день во время еды на протяжении месяца);

•           препараты, стимулирующие эндогенную функцию яичников (глютаминовая кислота по 0,25 мг 3 раза в день, метионин по 0,25 мг 3 раза в день 3 недели);

•           нестероидные анаболические препараты (пентоксил 1 табл. 3 раза в день или оротат калия 0,25 мг 3 раза в день на протяжении 4–6 недель);

На первоначальном этапе лечения в предложенную нами схему обязательно включался препарат «Циклодинон» (агнукастон). Его действующим веществом является растение Agnus castus. Данный препарат предназначен непосредственно для подростков и женщин молодого репродуктивного возраста при нарушениях менструального цикла, предменструальном синдроме, первичной и вторичной дисменорее. При назначении циклодинона мы исходили из того, что допаминергическая активность Agnus castus способствует снижению продукции пролактина и нормализации соотношения гонадотропных гормонов, приводит к ликвидации дисбаланса между эстрадиолом и прогестероном, стимулирует собственную продукцию прогестерона яичниками, тем самым «достраивая» вторую фазу менструального цикла. Снижение, даже незначительное, пролактина нормализует секрецию гонадотропинов и ритмичность выработки гонадотропных гормонов.

Девушки и их родители охотно приступали к лечению, узнав о негормональном составе препарата и крайне редко встречающихся побочных явлениях. Это усиливало психотерапевтический эффект от назначаемой терапии.

Циклодинон назначался по 40 капель 1 раз в день или по 1 таблетке 1 раз в день (утром) в течение 6 месяцев без перерыва.

Лечение проводилось под контролем УЗИ органов малого таза каждые 3, при возможности 2 месяца.

Рост эндометрия за первые 3 месяца лечения от + 2 до +7 мм отмечен у всех 43 девочек. У 17 (54,8%) подростков из 1-й группы и у 7(58,3%) подростков из 2-й группы в течение 4 мес от начала лечения произошла менструальная реакция. Пяти подросткам из 1-й группы и трем подросткам из 2-й группы, у которых рост эндометрия составил менее 6 мм, через 3 мес был назначен спиронолактон (верошпирон) по 25 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. У 7 (87,5%) девочек по окончании приема верошпирона произошла менструальная реакция. 7 подросткам из 1-й группы и 1 девочке из 2-й группы, у которых рост эндометрия составил менее 5 мм, а также девочке, у которой не было реакции на прием спиронолактона, через 3 мес от начала лечения был назначен дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день (утром и вечером) в течение 10 дней. Действующим веществом дюфастона является дидрогестерон, обладающий избирательным прогестагенным действием на слизистую оболочку матки. Дидрогестерон практически лишен побочных эффектов, свойственных другим синтетическим прогестинам, даже природному прогестерону, и фактически не влияет на функцию печени, что особенно важно с учетом большого количества девочек-подростков с хроническими заболеваниями ЖКТ. Двум девочкам с выраженной потерей массы тела (более 6 кг) и ростом эндометрия менее 3 мм была рекомендована следующая схема: этинилэстрадиол 20 мкг (прогинова) по 1 табл. раз в день в течение 21 дня и дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день. Менструальная реакция наблюдалась в течение недели у обоих подростков. Проведено три курса такого лечения. Через 6 месяцев все 43 (100%) подростка менструировали. Продолжительность цикла составляла от 26 до 31 дня. У 37 (86%) девочек (26 из 1-й группы и 11 из 2-й группы) менструальный цикл был регулярный, у 7 разбежки составляли от 3 до 6 дней.

 С профилактической целью для регуляции менструального цикла всем подросткам был рекомендован повторный прием трех курсов витаминотерапии и продолжение приема циклодинона на 3 месяца.

При контрольном УЗИ отмечалось увеличение объема яичников, нормальный пофазный рост эндометрия. После лечения выявлено повышение уровня ФСГ и ЛГ, нормализация их соотношения, снижение уровня пролактина, повышение уровня эстрадиола и прогестерона, что свидетельствовало о нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых отношений.

Через 12 мес только две девочки обратились повторно с жалобами на нерегулярную менструацию, однако промежуток между менструациями не превышал 37 дней.

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности препарата «Циклодинон» при включении его в комплексную схему лечения гипоменструального синдрома и вторичной аменореи, в том числе на фоне потери массы тела у подростков.

Применение циклодинона в начале лечения способствовало повышению эффективности проводимой реабилитации и позволило добиться нормализации менструального цикла у 32 (74,4%) девочек без применения гормональных препаратов, назначение которых в подростковой практике должно быть четко обосновано. Гормональные препараты назначены только в 11 (25,6%) случаях.

Таким образом, циклодинон имеет ряд преимуществ:

-является растительным препаратом без синтетических гормонов;

- хорошо переносится (не было отмечено ни одного побочного явления);

-приемлем для долгосрочного применения;

- принимается вне зависимости от менструального цикла.

Результаты проведенного исследования показали, что растительный препарат «Циклодинон» обладает достаточно высокой эффективностью, его использование в подростковой гинекологии представляется достаточно перспективным и требует дальнейшего изучения.

Литература

1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М.: Мед. информ. агентство, 2000.

2. Бурдина Л.М. //Лечащий врач. — 1999. — Октябрь.—С.13–15.

3. Вихляева Е.М. // Гиперпролактинемия и нарушение репродуктивной системы. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: МИА, 1997.— С.343–360.

4. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков / руководство для врачей. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000.

5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии.— М.: МИА, 2001.