Лечение пациентов с аденомами гипофиза в Беларуси

Доброкачественные железистые опухоли гипофиза или аденомы являются широко распространенными новообразованиями головного мозга, склонные к инфильтрации окружающих структур, в частности кавернозного синуса. Несмотря на то, что в настоящее время в лечении различных видов гормонально активных аденом гипофиза более часто применяется медикаментозная и лучевая терапия, хирургические методы их резекции приобретают все большую актуальность. В этом плане обычно используются модификации транскраниального интрадурального и транссфеноидального операционных доступов к опухоли, которые нередко не обеспечивают ее полного удаления. Совершенствование хирургических методик и внедрение современных технологий привели к разработке экстрадурального метода удаления новообразований из кавернозного синуса и к внедрению эндоскопического контроля во время транссфеноидальных операций. Сформировалась также стратегия двухэтапного удаления аденом гипофиза. К преимуществам эндоскопических операций относится широкий обзор операционного поля в условиях хорошей его освещенности, возможность удалять не только эндо-, но и параселлярные отделы опухоли под непосредственным визуальным контролем, что не часто удается при стандартной микроскопической трансназальной операции. Успехи современной фармакологии позволили подойти к альтернативному решению лечения гормонально активных опухолей. Доказана эффективность и безопасность агонистов дофамина и аналогов соматостатина в лечении пролактином и акромегалии. Положительная динамики клинических симптомов заболевания, связанных со сморщиванием аденом, уменьшение содержания в сыворотке крови пациента пролактина и соматотропина нередко позволяют отдать предпочтение их первичному медикаментозному лечению. Стереотаксическая лучевая терапия аденом гипофиза и радиохирургический метод во многих случаях приводят к некрозу новообразований.

С овременный комплексный подход к лечению пациентов с аденомами гипофиза (АГ) требует участия и тесного сотрудничества врачей нескольких специальностей: эндокринолога, нейрохирурга, онколога, лучевого терапевта, невролога. Это позволяет осуществлять точную диагностику локализации и распространенности новообразований, определять в каждом конкретном случае выбор и последовательность медикаментозного, хирургического, лучевого и других видов их лечения. В настоящее время проводится патогенетическая лекарственная терапия различных опухолей гипофиза агонистами дофамина, аналогами соматостатина и другими фармакологическими препаратами. По мере внедрения в медицинскую практику аппаратуры, позволяющей осуществлять прецизионное облучение опухолей с минимумом осложнений, все более весомой становится роль стереотаксической радиотерапии и радиохирургии. При удалении АГ обычно используются модификации транскраниального интрадурального и транссфеноидального доступов к патологическому процессу. Внедряются новые технологии микрохирургической и эндоско- пической транссфеноидальной аденомэктомии, экстрадуральной и двухэтапной резекции гигантских и прорастающих в кавернозный синус АГ. Выбор метода лечения зависит от размеров и локализации опухоли, ее инвазии окружающих анатомических образований, опыта хирурга и технической оснащенности операций.

Опухоли гипофиза составляют от 7 до 18 % всех первичных внутричерепных новообразований. Распространенность их составляет до 20 на 100 тыс. населения. На возраст до 50 лет приходится 75 % опухолей, причем их количество возрастает к 4–5 десятилетию жизни. В 80 % наблюдений они представлены доброкачественными аденомами, реже — анапластическими опухолями и аденокарциномами, в 1,5–2,0 % случаев — опухолями задней доли гипофиза: эпендимомами и нейроэпителиомами. Новообразования, имеющие злокачественный характер, метастазируют в центральную нервную систему, лимфатические узлы и печень. АГ чаще встречаются в зрелом возрасте, у лиц обоего пола и протекают с различными клиническими проявлениями, зависящими от их гормональной и пролиферативной активности [14, 19, 38].

По гормональной активности АГ разделяют на:
– пролактин-гормон (ПРГ) секретирующие, вызывающие гиперпролактинемию с гипогонадизмом и синдром галактореи-аменореи;
– соматотропин-гормон (СТГ) секретирующие, приводящие к акромегалии и/или гигантизму, повышению продукции в печени инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1);
– адренокортикотропин-гормон (АКТГ) секретирующие, проявляющиеся болезнью Иценко- Кушинга и гиперкортицизмом;
– тиреотропин-гормон (ТТГ) секретирующие с развитием тиреотоксикоза.
– активные гонадотропные опухоли (гонадо- тропиномы);
– эндокринологически неактивные опухоли гипофиза.

Более распространенными типами новооб-разований являются пролактиномы и неактивные АГ (каждые наблюдаются в 35 % случаев); СТГ- и АКТГ-секретирующие составляют по 10–15 % от всех АГ; редко встречаются ТТГ-секретирующие. Распространенность неактивных АГ составляет до 90 случаев на 1 млн. населения.

По гистологическим признакам АГ разделяют на хромофобные аденомы (наиболее часто встречаемые и достигающие больших размеров новообразования), медленно прогрессирующие эозинофильные опухоли (приводящие к акромегалии и гигантизму) и базофильные аденомы (проявляюшиеся обычно болезнью Иценко-Кушинга). АГ часто распространяются за пределы турецкого седла. До 90 % этих новообразований растут супраселлярно, вызывая гипопитуитаризм и изменения полей зрения. Они также проникают в крыловидный и кавернозный синусы, в вещество мозга [6]. Частота инвазии опухолей в кавернозный синус в целом составляет 15–25 % и увеличивается при разных видах аденом в следующем порядке: пролактиномы, соматотропиномы, кортикотропиномы, ТТГ-секретирующие опухоли, аденокарциномы [24, 42]. В 30 % наблюдений происходит рост АГ в структуры основания черепа: основную пазуху, носоглотку, решетчатый лабиринт. В 5 % случаев аденомы распространяются в заднюю черепную ямку. Более агрессивно ведут себя гормонально-активные опухоли [2].

АГ по распространению и топографическому расположению подразделяют в одинаковой про- порции встречаемости (по 50 %) на эндоселляр- ные и экстраселярные новообразования (с супра-, пара- или латеро-, ретро-, анте- и инфраселлярным ростом). Различают микроаденомы с размером опухоли менее 10 мм во всех измерениях и макроаденомы с размером новообразования более 10 мм по любому из измерений. Следует отметить, что эндокринологи нередко именуют «микроаденомами» различные по размеру эндоселлярные опухоли, в том числе находящиеся на грани проникновения в кавернозный синус, что может при неуспехе консервативного лечения сделать ее недоступной для радикального удаления.